時間：2022-12-20 14:25:29
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在三河市人力資源和社會保障局的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。根據(jù)“三河市人力資源和社會保障局關于開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)專項檢查行動實施方案”文件要求，認真自查，現(xiàn)將自查情況匯報以下：
一、高度重視，成立領導小組，部署工作
接到通知要求后，我院立即成立自查整改領導小組，以**院長為組長，組員包括：***。根據(jù)文件指示精神，對比有關標準，特別是依據(jù)附件2“定點醫(yī)院檢查記錄單”和附件3“定點醫(yī)院住院病人檢查記錄單”相關要求，召開專題會議，研究部署，逐項檢查，查找不足，積極整改。
二、全面自查，規(guī)范管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保制度
我院核定床位**張，實際床位數(shù)**張，醫(yī)院職業(yè)機構(gòu)許可證有效，許可證已年檢?？剖以O置與許可證一致，無超科室范圍執(zhí)業(yè)情況，
醫(yī)護人員資質(zhì)齊全，持證上崗。完善和加強醫(yī)療制度建設執(zhí)行和診療執(zhí)行登記制度，嚴格執(zhí)行一日清單制度，建立床頭卡和執(zhí)行輸液記錄單，自查中發(fā)現(xiàn)個別床頭卡及輸液單字跡潦草，不清晰，當場對相關責任人進行批評，并已糾正。護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑并及時簽字，理療項目進行登記并簽字。
三、嚴格住院指證，合理診治，合理收費
參?；颊咦≡簳r嚴格進行身份辨認，無冒名住院現(xiàn)象，無掛名住院、分解住院。嚴格把握病人住院指證，收費標準，貫徹因病施治原則。隨機抽取10份病歷，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保5份：**，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保五份：**。仔細核對醫(yī)囑與費用明細清單，檢查、用藥與臨床診斷相符，無超范圍檢查、用藥情況，無重復收費情況。10份病歷都已簽訂《入院知情同意書》，住院期間未使用自費藥品。均有明確的住院指證，能夠做到合理檢查、合理用藥、合理治療，無拖延住院時間情況。
通過此次自查活動，我們認識到工作中存在的不足，我們將進一步加強管理，嚴格按照相關要求，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務為中心，努力做到建章立制規(guī)范化，服務理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)良、高效、價廉的醫(yī)療服務和溫馨的就診環(huán)境。
自xx年我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度啟動以來，通過完善組織機構(gòu)，落實監(jiān)管機制，加大宣傳力度，農(nóng)民參保情況較好。到目前為止，全市農(nóng)醫(yī)保參保人數(shù)為79.10萬人，參保率81.6%。合計共補償456957人次，其中住院補償23981人次，補償總額3110萬元，門診補償432976人次，補償金額443萬元，基金滾存節(jié)余1205萬元。市業(yè)管中心也在市社保局的領導下，狠抓審核、稽查、財務、檔案管理等工作，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進展總體順利、基金運行安全、平穩(wěn)；信息化方面，今年1月1日，我市開始實行新農(nóng)合信息化系統(tǒng)運作。參保農(nóng)民就診時只要憑卡和本人有效證件就可在定點醫(yī)院刷卡等，出院和門診可當場結(jié)算報銷，大大方便了群眾報銷，更能全程監(jiān)管醫(yī)院的用藥和醫(yī)療服務的收費行為，使新農(nóng)合基金的監(jiān)管更有力。
二、新農(nóng)合基金管理制度建立和運行情況
為加強對新農(nóng)合及各項基金的監(jiān)管力度，市社保局認真執(zhí)行《新農(nóng)合基金財務制度》、《新農(nóng)合基金會計制度》，完善基金審計、報銷及現(xiàn)金管理等相關規(guī)章制度，規(guī)范相關業(yè)務流程，依法進行基金財務管理和核算，將新農(nóng)合基金納入單獨的財政專戶實行收支兩條線管理，每月根據(jù)用款計劃向財政提出申請，經(jīng)財政審核后撥款支付。
三、新農(nóng)合基金審計和監(jiān)督情況
我局建立了較完善的信息公開制度。新農(nóng)合相關政策法規(guī)、業(yè)務流程、各定點醫(yī)療機構(gòu)均次門診費用、均次住院費用和實際補償比等具體信息等通過市社會保障局網(wǎng)站、工作簡報等形式向社會公開。
四、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管情況
我局根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)考核標準》、《定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行日常監(jiān)管。我市定點醫(yī)療機構(gòu)運行總體比較規(guī)范，特別是實行醫(yī)?？ㄐ畔⒒\行以來，對醫(yī)院用藥和醫(yī)療服務收費情況的監(jiān)管更加全面，醫(yī)?；鸨O(jiān)管更加安全。我局工作小組在本次自查過程中，隨機抽查了8家新農(nóng)合醫(yī)療定點機構(gòu)，總體情況較好，未出現(xiàn)違規(guī)操作套取基金等現(xiàn)象。
五、監(jiān)管與自查中發(fā)現(xiàn)的問題及處理措施
1、在檢查中發(fā)現(xiàn)，市內(nèi)定點醫(yī)院結(jié)算清單一欄表中，有部分醫(yī)院缺少院分管領導和經(jīng)辦機構(gòu)領導簽字。
2、一些醫(yī)療機構(gòu)工作人員責任感不強。一些醫(yī)院只要患者出示醫(yī)?？ň涂伤⒖ǎ瑳]有認真核對患者身份；一些醫(yī)院未按規(guī)定輸入病人的病情診斷。
對此，我局采取如下處理措施：
一、醫(yī)療機構(gòu)制劑的正當性
《藥品治理法》第二十三條規(guī)則：“醫(yī)療機構(gòu)配制制劑，須經(jīng)地點地省、自治區(qū)、直轄市人民當局衛(wèi)生行政部分審核贊同，由省、自治區(qū)、直轄市人民當局藥品監(jiān)視治理部分同意，發(fā)給《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證》。無《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證》的，不得配制制劑”。該條目是對醫(yī)療機構(gòu)配制制劑行為的一種規(guī)則，規(guī)則醫(yī)療機構(gòu)配制制劑的前提前提是必需獲得《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證》，不然，不得配制。
《藥品治理法》第二十五條規(guī)則：“醫(yī)療機構(gòu)配制的制劑，該當是本單元臨床需求而市場上沒有供給的種類，并須經(jīng)地點地省、自治區(qū)、直轄市人民當局藥品監(jiān)視治理部分同意后方可配制。配制的制劑必需依照規(guī)則進行質(zhì)量查驗；及格的，憑大夫處方在本醫(yī)療機構(gòu)運用。非凡狀況下，經(jīng)國務院或許省、自治區(qū)、直轄市人民當局的藥品監(jiān)視治理部分門同意，醫(yī)療機構(gòu)配制的制劑可以在指定的醫(yī)療機構(gòu)之間調(diào)劑運用。醫(yī)療機構(gòu)配制的制劑不得在市場發(fā)賣”。
《醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊治理方法（試行）》第五條第二款規(guī)則：“未獲得《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證》……的醫(yī)療機構(gòu)可以請求醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，然則必需還提出托付配制制劑的請求”。
依照上述司法條目的規(guī)則，醫(yī)療機構(gòu)配制制劑必需具有以下前提：一是必需取得相關部分同意，獲得《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證》；二是獲得所配制制劑的同意文號；三是配制的制劑在未經(jīng)同意的狀況下，只能在本醫(yī)療機構(gòu)運用；四是未獲得《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證》，且獲得了中藥制劑同意文號的，經(jīng)同意，可以托付具有受托前提的醫(yī)療機構(gòu)或出產(chǎn)企業(yè)配制中藥制劑。
二、醫(yī)療機構(gòu)制劑的認定
依照相關司法規(guī)則，醫(yī)療機構(gòu)配制制劑必需經(jīng)由同意。而當前，局部醫(yī)療機構(gòu)為添加收益，便利病人，在未經(jīng)同意的狀況下，依據(jù)傳統(tǒng)的秘方配制處了一些膏、丹、丸、散劑，以為其屬于臨方制劑。那么，這些膏、丹、丸、散劑能否應歸入醫(yī)療機構(gòu)制劑治理，作為藥品監(jiān)管人員，對醫(yī)療機構(gòu)制劑的認定尤為主要。
《醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊治理方法（試行）》第三條規(guī)則：“醫(yī)療機構(gòu)制劑，是指醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)本單元臨床需求經(jīng)同意而配制的、自用的固定處方制劑”，第四十五條規(guī)則：“固定處方制劑，是指制劑處方固定不變，配制工藝成熟，而且可在臨床上長時間運用于某一病癥的制劑”。從上述規(guī)則可以得出：醫(yī)療機構(gòu)制劑，就是醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)本單元臨床需求經(jīng)同意而配制的、自用的制劑處方固定不變，配制工藝成熟，而且可在臨床上長時間運用于某一病癥的制劑。
筆者以為臨方制劑，是指依據(jù)大夫?qū)δ骋粋€病人辨證論治后開具的處方的要求,由專業(yè)人員依照相關的工藝將藥物暫時代患者加工成分歧的劑型，是為了知足單個病人的分歧疾病獲得實時、稱心的醫(yī)治而為他們“見機行事”制造出合適小我的狀況的制劑。
三、當時不合法醫(yī)療機構(gòu)制劑存在的首要方式
（一）無《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證》配制制劑。一是未獲得《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證》和制劑同意文號配制制劑；二是獲得了制劑同意文號，但不具有配制前提，未獲得《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證》配制制劑；三是經(jīng)由同意可以托付配制，卻未按要求私自自配制劑。
（二）未經(jīng)同意，私自配制制劑。獲得了《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證》，而未經(jīng)同意，未獲得制劑同意文號配制制劑。
（三）未經(jīng)同意，私自運用其他醫(yī)療機構(gòu)制劑。一是未經(jīng)同意，直接從其他醫(yī)療機構(gòu)購進其制劑進行運用；二是以友愛醫(yī)院、協(xié)作醫(yī)院的方式，直接或變相發(fā)賣制劑，或以免費贈予的方式分配運用。
四、不合法制劑構(gòu)成的緣由
（一）好處的誘導
臨床需求是前提，市場增補是時機。長時間以來，醫(yī)院制劑是在親密連系臨床與總結(jié)臨床理論經(jīng)歷的根底上制成的比擬成熟的制劑，易于改良進步，合用性強，并能實時知足臨床醫(yī)療、科研需求，深受大夫和患者的歡送。但跟著法制治理歷程加速，市場供給才能進步，國度對醫(yī)療機構(gòu)制劑規(guī)范的要求越來越高，局部醫(yī)療機構(gòu)為降低本錢，追求更大的利潤空間，不肯在設備、技能、申報等方面投入更多的資金，隨意配制制劑，使得醫(yī)院制劑的質(zhì)量不克不及獲得有用的保證，給社會形成了必然的平安隱患。
（二）政策的影響
2003年，國度要求換發(fā)制劑同意文號，制止醫(yī)院出產(chǎn)大型輸液，醫(yī)院制劑室出產(chǎn)種類和出產(chǎn)總值急劇下降，有的制劑室封閉，有的制劑室出產(chǎn)總值不及本來的一半,就我市而言，僅有市中醫(yī)院、癲癇病?？漆t(yī)院、仁壽縣中醫(yī)院在取得同意的狀況下從事醫(yī)療機構(gòu)制劑配制，仁壽縣中醫(yī)院大局部工夫都還處于停產(chǎn)形態(tài)。2004年，取得醫(yī)療機構(gòu)制劑同意文號的種類要求進步質(zhì)量規(guī)范，按新的規(guī)范要求申報醫(yī)療機構(gòu)制劑同意文號。2005年，國度藥監(jiān)局先后出臺了《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量治理標準》，《醫(yī)療機構(gòu)制劑答應證驗收規(guī)范》，《醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊治理方法》等系列文件。以上政策性律例文件的出臺，從積極的要素看，增強了對醫(yī)院制劑的出產(chǎn)質(zhì)量，配制前提和配制進程的監(jiān)視治理力度，顯示了國度對醫(yī)院制劑任務治理標準化與法制化建立的要求。但從別的一方面看，因為這些治理文件在制定時未思索中醫(yī)用藥的特點和醫(yī)院中藥制劑的實踐狀況，對一些要害條目要求過高過嚴，加大了醫(yī)療機構(gòu)制劑配制本錢，然后對醫(yī)療機構(gòu)制劑的開展帶來了阻遏效果。
一、領導重視積極安排
委領導高度重視，市首次對市城區(qū)所有的民營醫(yī)院的醫(yī)藥價格進行檢查。立即進行了安排。一是結(jié)合群眾舉報的熱點，重點的價格情況有針對性的開展檢查。二是12月28日組織市城區(qū)的17家民營醫(yī)院主要負責人召開會議，宣布了民營醫(yī)院的藥品及醫(yī)療服務價格應該執(zhí)行的政策；要求被檢單位配合檢查人員的工作，積極提供真實的證據(jù)資料。
二、基本情況
均納入城鎮(zhèn)和居民醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療安全。市衛(wèi)生局以遂市衛(wèi)醫(yī)發(fā)【80號文件對民營醫(yī)療機構(gòu)級別進行了確定，市城區(qū)17家民營醫(yī)院都由市衛(wèi)生局定性為非營利性醫(yī)療機構(gòu)。以遂市衛(wèi)辦發(fā)【172號文件對部分醫(yī)院的等級進行了確定，其中愛德華醫(yī)院、希望醫(yī)院、天府醫(yī)院、天宮醫(yī)院、陽光麗人醫(yī)院、益民醫(yī)院、公信醫(yī)院7家醫(yī)院評定為一級甲等綜合醫(yī)院，協(xié)和醫(yī)院1家評定為一級乙等綜合醫(yī)院，市現(xiàn)代泌尿醫(yī)院1家評定為一級乙等?？漆t(yī)院，愛民醫(yī)院、復康醫(yī)院2家評定為一級無等綜合醫(yī)院，口腔醫(yī)院、肛腸醫(yī)院、生殖醫(yī)院3家評定為一級無等專科醫(yī)院，康福骨科醫(yī)院、華興中醫(yī)外科醫(yī)院2家醫(yī)院建于8月還未定級評等，九九健康體檢醫(yī)院為市本級醫(yī)療保健體檢定點醫(yī)院參照二級醫(yī)院收費規(guī)范執(zhí)行。這次檢查，市、區(qū)兩級多部門聯(lián)合組成1個檢查組，每家醫(yī)院抽查了西藥2030個品種、用量較大的一次性低消耗材料、慣例的醫(yī)療服務價格、局部醫(yī)院抽查了用量較大的中藥價格執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)17家民營醫(yī)院醫(yī)藥價格執(zhí)行情況都存在違規(guī)行為，尤其以藥品價格執(zhí)行情況違規(guī)問題最多最嚴重。
三、檢查存在主要問題
（一）藥品價格方面。一是西藥銷售價格存在問題。其余醫(yī)院在銷售藥品時大部分藥品都逾越國家規(guī)定的15%進銷差率加價，同時也超過我省規(guī)定的掛網(wǎng)零售價，以不超過國家的最高零售價在作價；個別醫(yī)院藥品雖是按15%進銷差率加價，但是該藥品的購進價格高出我省掛網(wǎng)零售價，市公信醫(yī)院、現(xiàn)代泌尿醫(yī)院尤為突出，如加替沙星注射液（規(guī)格0.2/10ml現(xiàn)代泌尿醫(yī)院購進價為44.35元，公信醫(yī)院購進價為22元，而該藥省掛網(wǎng)價為20.30元，而在其它醫(yī)院購進價均為幾元不等。二是抽查的中藥銷售價格存在問題，抽查的中藥品種都超過25%進銷差率加價，局部藥品的銷售價高于購進價4倍多，如益民醫(yī)院銷售的菟絲子購進價為24元/公斤，應銷售價為30元/公斤，實際銷售價為120元/公斤，超標準收取90元/公斤。
（二）醫(yī)用耗材價格方面。這次抽查的醫(yī)用耗材主要是一次性輸液器和一次性注射器（各種型號）愛德華醫(yī)院的一次性輸液器的購銷差率未超過10%銷售外（但該院購進價較高1.45元/支）其余醫(yī)院抽查的品種都逾越規(guī)定購銷差率10%加價銷售。如一次性輸液器購進價大部分醫(yī)院為0.950.98元不等。
（三）醫(yī)療服務收費方面。這次
應收標準為24元/人/天，抽查的醫(yī)療服務主要是床位費、二級護理費和常規(guī)的檢驗項目收費。一是床位費超標準收取如生殖?？漆t(yī)院的二人間床位費向局部病人收取30元/天。超標準收取4元/人/天，陽光麗人醫(yī)院3人間床位費實際收費15元/人/天，應收取13.5元/人/天，超標準收取1.5元/人/天，華興中醫(yī)外科醫(yī)院4人間床位費實際收取10.50元/人/天，應收6.4元/人/天，超標準收取4.1元/人/天。二是檢驗項目收費，局部醫(yī)院存在超標準收取，未按醫(yī)院等級下浮率降低收費規(guī)范；也有醫(yī)院因一個檢驗項目有多個檢驗方法發(fā)生多個收費標準，局部醫(yī)院則打球，未標明使用的檢驗方法都收取高標準費用，如華興中醫(yī)外科醫(yī)院檢驗項目中的血清低密度脂蛋白膽固醇測定均向病人以干化學法收取18元/次（實際按醫(yī)院等級應收16元每次，超標準收取2元每次）該檢驗項目還有其它檢驗方法，收費規(guī)范為4元。
民營醫(yī)院存在價格公示不規(guī)范或不公示的問題。
一、加強基礎設施建設，為新農(nóng)合服務夯實基礎
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以大病住院統(tǒng)籌為主的醫(yī)療合作共濟制度。受條件限制，我院住院病房嚴重不足，設施條件差，不能滿足病人的需要，同時，也是制約醫(yī)院進一步發(fā)展的瓶頸。為此，新一屆院領導班子積極爭取縣領導的重視和支持，在縣局領導和鎮(zhèn)黨委領導的關心下，爭取到雪災項目資金40萬元，自籌資金60余萬元，興建一棟十連三層，開放病床40張，內(nèi)設衛(wèi)生間，并安裝空調(diào)、彩電、太陽能熱水器和病房呼叫系統(tǒng)標準化的住院樓。住院樓的竣工和投入使用，使我院診治環(huán)境得到極大地改善和提高，將大大緩解我鎮(zhèn)患者住院難的問題，同時，使我鎮(zhèn)患者有在農(nóng)村享受城市住院的環(huán)境和條件，讓群眾滿意得實惠。同時，為提高我院整體服務能力，我院在建設資金緊張的情況下，還是投入近十萬元添置了腦電地形圖機、陰道境、波姆光治療儀等醫(yī)療器械，滿足患者檢查需要，為方便新農(nóng)合住院病人結(jié)算，添置了一臺復印機，為患者免費復印資料，深受患者歡迎。
二、制訂醫(yī)院管理考核細則，夯實醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基礎
為迎接和適應國家新的醫(yī)改，強化醫(yī)院質(zhì)量控制管理，促進醫(yī)務人員服務能力的提升，院支部多次召開會議，討論制定出臺了《鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量考核實施細則》，新的考核實施細則的指標和內(nèi)容，是根據(jù)全院各科室不同要求進行量化和細化考核的，考核內(nèi)容包括：工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風、各科執(zhí)業(yè)要求、醫(yī)療文書和操作規(guī)范及相關指標要求共14大項，29小項?？己朔椒òㄈ粘３椴楹兔考径扔煽荚u小組負責組織實施檢查?？己朔治鍌€檔次，優(yōu)秀、良好、一般、較差、差，實行倒扣分制，總分100分，扣完為止。將考核評定作為效益工資之外獎勵部分的核算依據(jù)，對年終超額完成任務的科室，實行全員加分獎勵，特殊貢獻人員和縣局年終評比名列前茅的個人和科室實行加分并給予一定的物質(zhì)和精神獎勵，無經(jīng)濟任務的科室參照同檔一線科室獎勵發(fā)放50-80%。新的管理方案實施更加規(guī)范了醫(yī)務人員的工作行為，明確了服務紀律和方向，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展夯實了堅實的基礎。
三、以“醫(yī)德醫(yī)風建設年”活動為載體，夯實職工素質(zhì)基礎
我院以縣局開展“醫(yī)德醫(yī)風建設年”和“醫(yī)療質(zhì)量管理年”等活動為載體，始終把強化職工學習和日常工作緊密結(jié)合起來。根據(jù)季節(jié)的變換和各自崗位，開展形式多樣和豐富多彩的學習活動。一是開展政治學習，不斷提升醫(yī)務人員的服務意識；二是開展業(yè)務學習，努力提高醫(yī)務人員的服務能力；三是開展演講比賽等各項活動，展示醫(yī)院的良好形象。對這些活動，院領導要求人人當先生，個個是學生，交流學習心得和體會，講述醫(yī)、藥、護、技新知識，特別是今年手足口病和甲型H1N1流感的流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，人人參加學習，個個參與考試，并分專業(yè)對全體醫(yī)務人員進行了開卷和閉卷考試，不斷充實和更新自己所學知識，提高為人民服務的本領。為豐富學習內(nèi)容，檢驗學習成果，在5·12國際護士節(jié)期間，我院開展了以弘揚“南丁格爾”精神、“我為醫(yī)院和青春添光彩”為主旨的演講比賽活動，縣衛(wèi)生局和鎮(zhèn)黨委主要領導親臨了我院演講比賽現(xiàn)場，并給獲獎選手頒發(fā)獎金和證書，前三名獲獎選手并應邀到縣衛(wèi)生局機關會議上進行了演講，得到了局領導的好評，同時，醫(yī)院的形象也得到了提升，全院工作人員的整體素質(zhì)得到了提高。
四、扎實開展病人“回訪”制，夯實基層信息網(wǎng)絡基礎
為貫徹“以人為本”，全心全意為人民服務的宗旨，強化醫(yī)院為社會服務、醫(yī)生替患者著想、醫(yī)療讓群眾滿意的服務理念，進一步提高醫(yī)療服務質(zhì)量，把黨和政府的惠民政策落到實處，根據(jù)就診病人的需要，我院成立了社會服務科，專職兩人從事住院病人的回訪工作，重點對住院病人、孕產(chǎn)婦和部分門診病人開展上門回訪和電話回訪，征求在院住院期間醫(yī)院的服務態(tài)度、服務質(zhì)量和了解疾病恢復情況，并做好詳細回訪紀錄，通過回訪有效溝通了醫(yī)患關系，并根據(jù)反饋回來的信息和建議，及時進行調(diào)整和整改。同時，為完善基層信息網(wǎng)絡機構(gòu)，我們將各村婦聯(lián)主任聘為我院的社會信息員，開展病人回訪和孕產(chǎn)婦情況的了解以及婦女疾病查治工作。今年，在鎮(zhèn)黨委的大力支持下，我們組織了對全鎮(zhèn)各村婦女疾病的查治，按時按質(zhì)量完成婦女疾病查治工作，還成功舉辦了全縣婦女疾病查治工作現(xiàn)場會，得到了縣局好評。
五、加強效能建設，夯實醫(yī)院整體服務功能
按照縣局機關效能建設的要求成立了以院長為組長的效能建設領導小組，制訂了具體實施方案和一系列制度，全面實行行政值班制，上下班簽到制，院長、書記、副院長四人輪流值班，當班人員保證24小時在院，負責院內(nèi)各項日常工作和崗位紀律的巡查，對違紀違規(guī)人員現(xiàn)場處罰和批評教育，杜絕了遲到、早退、脫崗、溜崗、上班打牌賭博的現(xiàn)象，沒有發(fā)生一起醫(yī)療事故糾紛，服務功能得到了充分發(fā)揮，上崗紀律增強了，服務態(tài)度更好了，患者對我院的滿意度也提高了。
六、發(fā)揮支部堡壘作用，夯實醫(yī)院組織基礎
一、對于超標準收費的問題，一是靜脈輸液費我們嚴格按物價標準進行了更改，已無超標準現(xiàn)象，二是手術費和麻醉費超標準收費，我們對相關科室進行了通報批評，按物價收費標準進行了系統(tǒng)維護，并定期進行檢查，嚴防此類情況再次發(fā)生。
二、病例書寫不規(guī)范，我們邀請了市醫(yī)院專家進行了培訓和指導，病例書寫水平有了很大提高。
三、一次性耗材加價率高的情況，檢查發(fā)現(xiàn)后我們及時進行了調(diào)整，嚴格按要求執(zhí)行。
一、 成立安全檢查領導小組，明確責任，狠抓落實。
二、成立以院長為組長，各主管院長為副組長，各科室主任為組員的安全生產(chǎn)領導小
組。組織開展全體職工大檢查動員會，由安全生產(chǎn)領導小組，逐項討論研究涉及安全的各種隱患，明確分工，責任到人，層層落實。按照“誰主管，誰負責”的原則，對自查內(nèi)容進行梳理，將安全責任層層分解，逐一排查。對檢查出來的問題立即整改，整改方案和整改結(jié)果報安全檢查領導小組組長簽字。
三、 各個領域，逐項排查
（一） 醫(yī)療安全。
檢查“首診負責制”、“三級醫(yī)師查房制度”、“疑難病歷討論制度”、“會診制度”、“死亡病歷討論制度”等十五項醫(yī)療核心制度的落實情況，臨床路徑管理情況，檢查各項制度在實施過程中，是否根據(jù)“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”要求，加強細節(jié)管理，從制度完善到職責落實，從技術操作到病歷書寫、從藥物應用到醫(yī)療廢物處理，檢驗、放射、CT、超聲等都做了詳細的排查。其檢查結(jié)果如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理責任明確，科室各項規(guī)章制度、人員職責及工作流程落實到位?？浦魅巫鳛榭剖业谝回熑稳?，能嚴把科醫(yī)療基礎質(zhì)量及手術質(zhì)量、護理質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量、各種檢查等環(huán)節(jié)質(zhì)量，使得一系列醫(yī)療質(zhì)量與安全等核心內(nèi)容得到落實，加強醫(yī)療服務質(zhì)量管理和醫(yī)患溝通，嚴防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。形成了一套較為完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系。
2、規(guī)范醫(yī)療行為，持續(xù)推進臨床路徑管理。各科室能夠嚴格按照臨床路徑管理規(guī)范結(jié)合本科室實際情況下，遵照執(zhí)行的病種治療模式，真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。同時能夠?qū)ψ儺愐蛩剡M行分析，討論導致變異的原因，提出整改意見，修正過程偏差，以達到終末管理向過程管理的轉(zhuǎn)變。
3、醫(yī)技科室制度落實到位，保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷與手術、病理診斷或出院診斷對照資料與統(tǒng)計，機器設備專人負責，維護、保養(yǎng)、檢查、登記記錄在案；醫(yī)學影像科管理符合《放射診療管理規(guī)定》相關要求，醫(yī)技人員相對固定，相關人員持證上崗；檢驗科嚴格執(zhí)行危急值上報制度，出現(xiàn)危急值后嚴格按照危急值處理程序?qū)吮尽吮静杉?、標本運送、標本接收及標本監(jiān)
測進行復核確認，并立即告知臨床，做以詳細的登記。檢驗室嚴格遵照相關質(zhì)控標準進行室內(nèi)、室間質(zhì)控。醫(yī)療廢棄物、廢水有專人嚴格按相關規(guī)定處理。
4、完善優(yōu)質(zhì)護理各項內(nèi)容。優(yōu)化門（急）診服務流程，推行“一站式服務”，能夠?qū)颊咛峁┙】到逃椭笇?，保障患者安全；在病區(qū)推行責任制整體護理工作模式，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。護理人員全面履行護理職責。護士長每天評估科室重點患者，根據(jù)患者病情、護理難度和技術要求等要素，對護士進行合理分工，做到能級對應，同時做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發(fā)生，發(fā)生不良事件及時進行上報；責任護士能夠全面履行包括病情觀察、基礎護理、康復指導和健康教育等職責，在護理過程中，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。積極開展延伸服務，院科兩級能夠堅持對出院患者進行隨訪。
5、嚴格執(zhí)行“抗菌藥物專項整治活動”，積極推進臨床合理用藥。按照2013年抗菌藥物專項整治工作要求及院領導的安排，建立完善了《抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度》等一系列規(guī)章制度，從制度上確?？咕幬镎喂ぷ髀涞綄嵦?。實現(xiàn)了醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師調(diào)劑權(quán)計算機管理，杜絕違規(guī)越級處方的出現(xiàn)。特殊級抗菌藥物的使用實行審批會診制度。嚴格落實處方點評制度，加強了對重點科室和重點病種的用藥合理性點評。
6、醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范有序。醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理委員會，建立健全了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應急預案等一系列規(guī)章制度，并能夠根據(jù)新的要求進行及時的更新、修訂和完善；負責醫(yī)廢收集的人員經(jīng)專業(yè)培訓，能夠熟練掌握醫(yī)廢管理相關要求，醫(yī)療廢物收集專職人員防護設施齊全。醫(yī)療廢物嚴格分類、定點放置，標識醒目。醫(yī)療廢物按規(guī)定雙層包裝、分類收集、密閉運送、規(guī)范處置，污水污物排放符合要求。對感染性疾病科設立了獨立專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室。備有足夠數(shù)量的防護用品，手衛(wèi)生及消毒設施齊全。
7、優(yōu)化服務流程、改善就診環(huán)境，方便患者就診。指導患者就診，有效維持就診秩序。急救綠色通道暢通，標識清楚，急診科急救設備齊全，處于備用狀態(tài)。
(二)毒麻精藥品。
實行五專管理：專人保管，專柜加鎖，專用處方，專賬、專冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專帳，專人負責，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權(quán)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方，按照《處方管理辦法》要求進行開具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規(guī)定進行記錄。
（三）儀器設備。
儀器設備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。設備運行環(huán)境清潔、干燥，房間環(huán)境符合設備使用要求。操作人員經(jīng)崗前培訓后持證上崗。儀器設備有定期性能檢測記錄。
（四）消防安全。
滅火器材和消防安全標志完好情況，緊急疏散通道通暢；消防器材均在有效期內(nèi)，可安全使用。同時保安科到每個科室進行消防知識培訓，講解演示了消防栓、滅火器的使用；火災發(fā)生時如何報警、自救和引導患者疏散；如何撲滅初期火災；強調(diào)消防通道的位置等知識。
（五）鍋爐、壓力容器
鍋爐、高壓蒸汽滅菌器均在安全使用年限范圍，操作人員持證上崗，儀器設備日常保管、使用、登記、檢查與維護專人負責，器械科定期檢查維修，目前所有壓力設備安全有效運行，無安全隱患。鍋爐房內(nèi)通道暢通，無易燃、易爆等雜物堆放。
（六）水、電、氧等。
水、電、氧、電梯等通路檢查合格，無安全隱患，科室應急燈及時充電，擺放到位。
（七）公用車輛。
對我院的公用車輛進行了嚴格的檢查和保養(yǎng)，對急救車輛上的急救設備、急救藥品逐一排查，對過期的藥品進行了更換。嚴格落實我院車輛管理，嚴禁酒后、疲勞駕車。
（九）災害性事件和突發(fā)公共衛(wèi)生事件。
組織全院職工學習災害性應急預案和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理流程，在保證日常醫(yī)療救治工作的同時，確保能夠隨時開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治工作。
通過這次醫(yī)療安全大檢查的全面落實，不僅使我們對全院安全隱患進行了及時的糾正和防范，同時也使我們充分認識到在醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)中應該重點關注和需要持續(xù)改進的問題。只有注重細節(jié)管理，強化細節(jié)標準，防漏補缺，嚴防死守，才能確保醫(yī)療質(zhì)量，確保安全生產(chǎn)，推動我院醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展。
