時間：2023-01-31 02:19:00
序論：在您撰寫等級醫(yī)院評審匯報材料時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
一、指導(dǎo)思想
認(rèn)真按照2012年省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，切實做好各項工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性有明顯進(jìn)步，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級評審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機制，提升醫(yī)院整體實力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、組織保證
（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。
組長：
副組長：
成員：
（二）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，地點設(shè)在醫(yī)務(wù)科。由任辦公室主任，由、任辦公室副主任，辦公室成員：全院各科室主任。辦公室負(fù)責(zé)等級評審具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達(dá)標(biāo)所需的各種報表和其他相關(guān)資料。
（三）全院分為7個工作督導(dǎo)組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，做好各組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。
（四）全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟的完成本科室的評審達(dá)標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。
三、目標(biāo)任務(wù)
1.順利通過省衛(wèi)生廳對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審。
2.通過評審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理的科學(xué)長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平位于省內(nèi)同級醫(yī)院前列，
3.以評審迎檢為契機，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程評審，開展三好一滿意、人大工作評議、治庸問責(zé)等活動。
四、工作步驟及要求
（一）宣傳動員階段
1.月22日下午召開全院動員大會，宣講二甲醫(yī)院評審工作對我院生存與發(fā)展的重要性，制定實施方案明確各階段的工作安排和工作要求，成立評審達(dá)標(biāo)工作督導(dǎo)組，明確分管責(zé)任人，簽訂責(zé)任狀，以書面形式責(zé)任到人，營造評審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。
2.各工作督導(dǎo)組按照實施方案制定評審工作計劃、具體工作安排及落實措施，召開會議，作好宣傳發(fā)動，組織學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會評審達(dá)標(biāo)的重要性，增強信心。
3.評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、各工作督導(dǎo)組、各科室適時召開會議，研究制定工作方法，總結(jié)分析工作進(jìn)度。
（二）自查整改階段
1.各工作督導(dǎo)組、各科室要反復(fù)對照評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項分析，查找存在問題，認(rèn)真落實實施計劃與具體措施。科室有條件能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題報職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各專業(yè)都無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。
2.各工作督導(dǎo)組、各科室對照等級評審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自查評分，得分情況及分析于9月24日上午11點之前交至領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。并根據(jù)自查評分情況進(jìn)一步查漏補缺。
3.領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室收集、整理全套自查資料，報領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向衛(wèi)生行政主管部門遞交評審申請書、自查評分表及相關(guān)材料，此項工作于9月25之前完成。
（三）迎檢階段
1.全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實的迎檢匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。
2.領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員，制定接待方案。
五、考核落實
（一）評審工作資料完善與準(zhǔn)備工作重點，以2012年綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。各科室要將規(guī)定時間內(nèi)下發(fā)的文件、通知等文字材料按照規(guī)范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室協(xié)調(diào)辦理。
評審共分三個階段
一次醫(yī)院等級評審由幾個階段構(gòu)成？
首先是準(zhǔn)備階段，按照本次評審規(guī)定要提前半年提交評審申請。提交申請后醫(yī)院自己先做內(nèi)部準(zhǔn)備和相關(guān)建設(shè)，在這一過程中要不斷地對照評審標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)進(jìn)行自評，在預(yù)定的評審日期前一個多月的時間把自評的材料提交上去。
接下來是檢查階段，收到上報自評材料后，醫(yī)院等級評審小組會下發(fā)安排檢查的通知。檢查一般持續(xù)兩天半。檢查結(jié)束后，現(xiàn)場不公布評審結(jié)果。
第三個是評審后階段，專家將結(jié)果匯報衛(wèi)生廳，衛(wèi)生廳將最終的結(jié)果進(jìn)行公示，公示期為6個月，在此期間醫(yī)院會被持續(xù)關(guān)注。公示期無異議后，衛(wèi)生廳正式授牌。整個評審過程大約需要一年時間。濟醫(yī)附院在評審中是如何經(jīng)歷這幾個階段的？
我們在2011年7月啟動評審準(zhǔn)備工作，經(jīng)過近半年的準(zhǔn)備，在2011年12月14日～15日迎接評審。評審后需要經(jīng)過半年的公示期，這半年中會接受社會的評價，以及會針對檢查當(dāng)中反饋的問題進(jìn)一步核實。在2012年5月，山東省衛(wèi)生廳報請衛(wèi)生部同意后，向我們發(fā)放了三級甲等綜合醫(yī)院的匾牌。
準(zhǔn)備階段：如何拆分和梳理任務(wù)是關(guān)鍵
在評審的準(zhǔn)備階段，濟醫(yī)附院做了哪些工作？
我院邀請了醫(yī)院管理方面和臨床管理方面的專家來院講課、指導(dǎo)，解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)怎樣理解標(biāo)準(zhǔn)、怎樣準(zhǔn)備迎評等。理解和掌握了評審的要點及關(guān)鍵環(huán)節(jié)后，我們反復(fù)對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自評，針對自評結(jié)果不斷調(diào)整完善。在這個階段，信息中心還要做好材料的準(zhǔn)備。我們從科室及專業(yè)建設(shè)、日常工作記錄、信息系統(tǒng)建設(shè)、規(guī)劃材料、規(guī)章制度以及規(guī)章制度執(zhí)行情況的證明資料等不同方面展開任務(wù)。
想必這個過程是非常繁瑣的，您覺得如何把握才能化繁為簡？
的確非常繁瑣，但是我們的心態(tài)把握得很好，沉下心來分析、拆解評審條目，比如信息系統(tǒng)建設(shè)方面由哪幾人負(fù)責(zé)項目申請、方案論證、招標(biāo)、實施，由哪幾人負(fù)責(zé)對系統(tǒng)進(jìn)行改造，有哪幾人準(zhǔn)備文字材料的歸集等。在經(jīng)過第一次自查后，將存在的問題一一梳理，把針對問題的整改任務(wù)再次分配。經(jīng)過信息科內(nèi)多次自查后，我們會將材料交到醫(yī)院三甲辦，他們往往能更加全面地考慮評審中可能面臨的問題，通過他們的角度再做檢查，根據(jù)建議再予以完善。
現(xiàn)場檢查：重在應(yīng)用和落實
現(xiàn)場檢查的過程是怎樣的？
現(xiàn)場檢查由第一天晚上的夜查開始，專家在晚間實地考察門急診的工作情況；第二天早晨護(hù)理組的專家會參加病房護(hù)理早交班。在集中聽取完醫(yī)院的工作匯報后，專家分為醫(yī)療、儀器、護(hù)理、管理、信息和感染專業(yè)等六個小組，分部門檢查。各組專家會利用一天半左右的時間結(jié)合自評材料進(jìn)行評級的核查。
評審專家會關(guān)注信息化的哪些方面？
采用怎樣的形式進(jìn)行檢查？
信息組的專家會根據(jù)自評上報的材料和省衛(wèi)生廳調(diào)取的上報信息，對醫(yī)院的病案首頁信息進(jìn)行了數(shù)據(jù)質(zhì)量分析，特別關(guān)注的是分析高風(fēng)險死亡患者、危重患者病歷中用藥、檢查、病情改變情況。管理組專家會考察門診大廳、收款處、掛號處，了解系統(tǒng)的使用情況，并通過對不同人員訪談，考察對制度的理解，考證真實性和可行性。在信息中心核查文件材料時，也會訪談信息中心人員，全面了解信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)院結(jié)構(gòu)、機房及信息系統(tǒng)安全等。醫(yī)療及其他組的專家對信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的可得性、及時性和一致性也十分關(guān)注。
如何評定信息化建設(shè)是否合格？
其實這項工作每家醫(yī)院都有自己的理解。比如標(biāo)準(zhǔn)要求“加強醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)”，具體每一項都需要有對應(yīng)的文件材料來證明。專家核查材料的同時，還會追蹤落實情況。例如要求“有信息安全應(yīng)急演練”，不但要求設(shè)有安全應(yīng)急演練制度，還需要提供應(yīng)急演練記錄。
例如像移動醫(yī)療這種很多醫(yī)院都沒有做的項目，應(yīng)該如何應(yīng)評？
這要看怎樣去理解它。如果要是從一般的理解來講，移動醫(yī)療一定要床邊手持設(shè)備、無線網(wǎng)才能實現(xiàn)。但細(xì)則中只寫了要求有“患者床邊系統(tǒng)”。醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房工作站就設(shè)在床邊，患者的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)直接傳到工作站。如果這樣理解，已經(jīng)符合了要求。
這樣的理解并非“牽強附會”，而是建立在對評審主旨的深入理解之上。重落實是看醫(yī)院在現(xiàn)實工作中是否做到評審條目中要求的內(nèi)容，而非硬性規(guī)定要通過什么方式實現(xiàn)。
充分利用評審效應(yīng)
有沒有一些新項目借此次評審得以發(fā)展壯大？
的確有。因為科室的需求和領(lǐng)導(dǎo)的決心是建設(shè)新系統(tǒng)的啟動力。借評審的壓力，督促領(lǐng)導(dǎo)和科室快速轉(zhuǎn)變觀念，向更高水平看齊。比如手術(shù)麻醉和重癥管理信息系統(tǒng)，我們原來申請過兩三年，但是這項工作因為各種原因一直沒有落實下來。2011年三級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作開展時，我們解讀評價標(biāo)準(zhǔn)后再次申請建設(shè)這個項目，院領(lǐng)導(dǎo)也覺得這個項目既符合評審要求，又符合醫(yī)院的發(fā)展要求，因此給予了很大支持。我院的手術(shù)麻醉和重癥管理信息系統(tǒng)得以建設(shè)成功。
信息中心要對信息化建設(shè)有自己的思路和規(guī)劃，要和醫(yī)院的整體發(fā)展相結(jié)合。借等級評審的“東風(fēng)”，有計劃且理性地推行一些立刻見效的新系統(tǒng)，對醫(yī)院的未來發(fā)展和順利通過評審都是事半功倍的事情。
從一個評審親歷者的角度出發(fā)，您能分享一下評審工作對醫(yī)院規(guī)范化管理方面所起的作用嗎？
我認(rèn)為三級評審幫我們把很多工作的思路理順了，管理工作細(xì)化了、規(guī)范了。許多工作醫(yī)院原先都在做，但哪些工作以什么樣的形式固化下來、持續(xù)做下去，也明確了哪些工作不僅做了還應(yīng)該怎樣進(jìn)行記錄、整理和分類等，通過資料的歸集，留下工作的痕跡，既方便工作的追蹤也利于改進(jìn)工作。這次評審的標(biāo)準(zhǔn)，讓我們明確知道在管理體系當(dāng)中應(yīng)該具有什么樣的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)在評審的要求下還需做怎樣的完善。
這次評審加入了PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念，您能介紹一下醫(yī)院該如何應(yīng)對這項新要求嗎？
【關(guān)鍵詞】 等級醫(yī)院評審；護(hù)理質(zhì)量管理；重癥醫(yī)學(xué)科
醫(yī)院等級評審是衡量醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段，是全方位、多角度、涵蓋各層次的評價體系[1]。其中， 護(hù)理工作涉及評審內(nèi)容的方面， 具有舉足輕重的作用[2]。作為重癥醫(yī)學(xué)科的一名護(hù)理管理者， 面臨的不僅是如何迎接新一輪的醫(yī)院評審工作， 更重要的是如何應(yīng)用新的護(hù)理管理理念， 提升管理水平， 進(jìn)一步規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科的各項護(hù)理工作。
2012 年， 我省開展了等級醫(yī)院評審工作， 青島市海慈醫(yī)療集團認(rèn)真對照《山東省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》， 結(jié)合實際情況， 采取了一系列措施以加強護(hù)理質(zhì)量管理， 并在2012 年9月省衛(wèi)生廳組織三級甲等醫(yī)院復(fù)審工作中得到了護(hù)理專家的好評， 順利通過醫(yī)院復(fù)審。結(jié)合創(chuàng)建達(dá)標(biāo)經(jīng)驗， 現(xiàn)將重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理迎評工作的體會總結(jié)如下。
1 醫(yī)院概況
本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的綜合性醫(yī)院。1994年被評為國家三級乙等醫(yī)院， 于2012 年通過山東省衛(wèi)生廳三級甲等醫(yī)院復(fù)評。目前， 開放病床1396 張， 設(shè)有58個臨床科室、50個護(hù)理單元。護(hù)理人員共897 名， 其中副主任護(hù)師10名、主管護(hù)師234名、護(hù)師237 名、護(hù)士381名；本科學(xué)歷199名、大專學(xué)歷613名、中專學(xué)歷79 名。
2 護(hù)理迎評工作
積極響應(yīng)護(hù)理部號召， 制訂重癥醫(yī)學(xué)科迎評方案；護(hù)理迎評工作共分六個階段， 分別是學(xué)習(xí)動員， 安排部署階段、梳理標(biāo)準(zhǔn)， 自我完善階段、嚴(yán)格自評， 持續(xù)改進(jìn)階段、專家試評， 查疑補漏階段、準(zhǔn)備迎評階段、現(xiàn)場評審階段。
2. 1 學(xué)習(xí)動員， 安排部署階段 2011年初， 全院召開了中層干部評審達(dá)標(biāo)會議， 明確創(chuàng)建目標(biāo)， 為迎評工作做了全面部署。重癥醫(yī)學(xué)科迅速成立迎評核心小組。成員均為護(hù)理骨干。由護(hù)士長組織精讀評審標(biāo)準(zhǔn)， 匯總護(hù)理相關(guān)條款， 制定迎評推進(jìn)計劃， 責(zé)任到人。將責(zé)任劃分到每一名護(hù)士， 做到全體動員、人人參與， 調(diào)動全體護(hù)理人員的工作積極性和主動性， 為迎評營造了濃厚氛圍。
2. 2 梳理標(biāo)準(zhǔn)， 自我完善階段 有護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)《山東省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》， 分析標(biāo)準(zhǔn)， 找出現(xiàn)有工作的不足， 層層完善， 請教院內(nèi)護(hù)理專家， 咨詢參評過的醫(yī)院， 制定《重癥醫(yī)學(xué)科三級中醫(yī)醫(yī)院評審護(hù)理核心指標(biāo)與達(dá)標(biāo)要求》， 并將其作為等級醫(yī)院評審護(hù)理工作的綱領(lǐng)性文件執(zhí)行。同步制定了 “迎評周工作計劃”、“每日一制度學(xué)習(xí)計劃”等相關(guān)內(nèi)容， 一步步推進(jìn)中醫(yī)院迎評工作。迎評材料也從標(biāo)識、目錄、內(nèi)容以及需要的支撐材料都做了統(tǒng)一要求。
2. 3 嚴(yán)格自評， 持續(xù)改進(jìn)階段 成立科室內(nèi)護(hù)理評審小組， 模擬專家檢查思路、評審辦法， 并結(jié)合本院實際， 安排多次自評， 不斷總結(jié)自評過程中發(fā)現(xiàn)的問題， 為有效整改奠定了基礎(chǔ)。在護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)考核方面；做到反復(fù)練習(xí)， 人人達(dá)標(biāo)， 培訓(xùn)的同時， 鍛煉護(hù)理人員應(yīng)對檢查的能力。
2. 4 專家試評， 查疑補漏階段 邀請院內(nèi)護(hù)理專家指導(dǎo)工作， 模擬評審場景進(jìn)行試評， 增加督查的客觀性和嚴(yán)格性。匯總專家意見、建議， 逐項整改。追蹤整改效果。同時， 利用統(tǒng)計手段把目標(biāo)量化， 實施統(tǒng)計評價， 用詳實的數(shù)據(jù)測量出目前達(dá)到的水平以及存在的不足。根據(jù)專家提出的整改意見， 查缺補漏， 提升各條款的等級水平。
2. 5 準(zhǔn)備迎評階段 這是迎接評審工作的沖刺準(zhǔn)備階段， 從接待評審專家設(shè)定檢查路線， 以及護(hù)士長向評審專家簡要的介紹科室特色（靈活掌握）， 以及迎評辦公室內(nèi)的布局， 迎評當(dāng)日的人員安排等均做好周密準(zhǔn)備。召開工休座談會， 坦誠告訴患者及家屬醫(yī)院迎評檢查的真實性， 征求他們對病區(qū)管理及健康教育等工作的意見， 積極溝通解釋， 取得配合， 做好迎評前患者及家屬的培訓(xùn)。
2. 6 現(xiàn)場評審階段 現(xiàn)場評審的時間大約是2～3 d 時間， 實際流程有以下幾個方面： 評審前1 d， 醫(yī)院要準(zhǔn)備好相關(guān)的資料備查。評審第1天， 評審專家參加病區(qū)早交班， 參加醫(yī)院匯報會， 訪談院長及分管院長， 訪談護(hù)士長， 訪談病區(qū)責(zé)任護(hù)士， 訪談實習(xí)護(hù)士， 訪談科主任及醫(yī)生， 訪談患者及家屬， 查看病區(qū)治療室及急診急救流程等環(huán)節(jié)。評審第2 天， 評審專家到供應(yīng)室、手術(shù)室、新生兒室等科室現(xiàn)場查看工作流程和護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士長考核、病區(qū)質(zhì)量管理情況。評審第3 天， 專家組反饋醫(yī)院評審意見。
評審第1天， 八個評審小組其中的六組分別陸續(xù)來到了重癥醫(yī)學(xué)科， 對醫(yī)療、護(hù)理工作做了全面的檢查、評估。全科醫(yī)護(hù)人員熱情地接待了評審專家， 以良好的精神風(fēng)貌， 精湛嫻熟的技能水平獲得了評審專家的一致好評。
本院的等級評審工作結(jié)束了， 縱觀護(hù)理評審的整個過程， 我們深切體會到了參加醫(yī)院評審不僅是對護(hù)理工作進(jìn)行的一次認(rèn)真、細(xì)致的全面大檢查， 也是利用外力推動護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的有效方法[3]。只有及時把握新的評審理念， 與時俱進(jìn) ， 解放思想， 才能找準(zhǔn)發(fā)展方向 ， 提升核心競爭力， 將護(hù)理工作推進(jìn)新的階段。
參考文獻(xiàn)
[1] 齊文中， 周乃忠. 適應(yīng)醫(yī)療市場， 促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展. 臨床醫(yī)藥實踐， 2004， 13（3）：239.
【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0884-02
仔細(xì)解讀2011版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則》不難看出，此次醫(yī)院等級評審更注重醫(yī)院的管理與內(nèi)涵建設(shè)，如何在短短幾天了解一所醫(yī)院的管理與內(nèi)涵，除了實際查看現(xiàn)場和進(jìn)行訪談外，查閱有關(guān)檔案資料就成為一種必不可少的有效手段。通過檔案資料可以探尋醫(yī)院發(fā)展的軌跡和規(guī)律，因此順利通過三甲復(fù)審，檔案資料的充分準(zhǔn)備，尤其檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理顯得尤為重要。
1 醫(yī)院評審檔案的特點
1.1 涉及的評審檔案資料種類多樣化
據(jù)2011版?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則?顯示，評審標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及醫(yī)院管理等共6章67節(jié)342條636款，涉及到醫(yī)院工作的方方面面。不但有一般的管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、醫(yī)療文書檔案、照片檔案、病歷檔案、人事檔案等，還涵蓋了各種檢查影像圖文檔案及各種設(shè)備圖文檔案、聲像檔案、計算機磁盤檔案、計算機數(shù)據(jù)檔案等。
1.2 評審檔案資料載體形式多樣化
評審檔案資料種類的多樣化決定了評審檔案形式的多樣，主要有冊、文字、圖、卡片、實物等?！皟浴敝父鞣N法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急流程等編印成冊。“文字”是指在醫(yī)療服務(wù)活動中形成的各類文字材料，主要有醫(yī)療文書、護(hù)理文書、各種管理文書、各種合同協(xié)議等，這部分材料數(shù)量大、種類多，是評審檔案的主要組成部分?！皥D”是指根據(jù)實際需要繪制的各類平面圖、示意圖、流程圖、警示圖、設(shè)備原理圖等?！翱ㄆ笔侵父鶕?jù)需要制作的內(nèi)容濃縮、檢索方便的各類卡片，包括設(shè)備保養(yǎng)卡、固定資產(chǎn)登記卡、設(shè)備維修記錄卡、各種醫(yī)療標(biāo)識卡等。“實物”是指各類膠片、影像光盤、磁盤等。
1.3 評審檔案具有較強的動態(tài)性
醫(yī)院隨時都在運營，且在不斷持續(xù)改進(jìn)，在運營與持續(xù)改進(jìn)過程中相對應(yīng)的事及人的文件材料也要不斷地補充添加到檔案中去，從而形成評審檔案的一個顯著特點――較強的動態(tài)性。
2 醫(yī)院評審檔案收集整理的要求
評審的理念是以患者為中心，持續(xù)改進(jìn)、建立長效機制的理念，評分機制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實現(xiàn)的過程，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式，A是優(yōu)秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不適用，判定原則是要達(dá)到“B―良好”，必須先滿足“C―合格”檔的要求，要達(dá)到“A―優(yōu)秀”，必須先滿足“B―良好”檔的要求。
2.1 真實有序性
為充分體現(xiàn)其真實性，要求原材料中沒有或不充分的不允許后期補造，只要在以后的工作中進(jìn)行不斷改進(jìn)并加以完善即可；在檢查過程中，評審專家需要查看近兩年來的各種資料，為方便查閱，材料整理要求橫向按事情發(fā)生的前因后果的順序收集整理；縱向按表述方式由C到B，由B到A的順序收集整理。
2.2 關(guān)聯(lián)交叉性
專家采取實地追蹤法檢查，查看醫(yī)院整體系統(tǒng)化管理及各部門溝通協(xié)作水平。如發(fā)生全院停電事件，專家到臨床某一科室詢問是否停過電？何時停的？有無記錄？停電時如何應(yīng)對的？然后到后勤相關(guān)部門查看與臨床的記錄內(nèi)容是否相符。因此收集整理材料時，全院各科室要有一致的停電記錄、相同的停電培訓(xùn)記錄。即臨床科室設(shè)備使用記錄本不但要有設(shè)備正常使用情況記錄，還要有停電時的設(shè)備工作記錄；設(shè)備科的維護(hù)記錄中要反映出停電時設(shè)備的運行狀況，這就要求臨床人員與后勤人員要相互溝通，密切配合，相互聯(lián)動，全院各科室像一部精密的儀器，齒輪結(jié)合，共同運動前進(jìn)。
2.3 完整差異性
評審檔案的整理即要方便專家查閱又能全面的反映各條款的內(nèi)容。如：員工知曉停電時的應(yīng)急流程及職責(zé)，這一條款的關(guān)鍵點是“員工”與“知曉”，首先需要注意不同崗位員工培訓(xùn)內(nèi)容的差異性；其次需要注意“知曉”材料檔案的準(zhǔn)備內(nèi)容必須包括：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)時間、地點、參加培訓(xùn)人員簽名）、培訓(xùn)內(nèi)容的課件、考核記錄、培訓(xùn)結(jié)果及總結(jié)分析等，這就需要對照條款仔細(xì)解讀，按A、B、C表述方式準(zhǔn)備支撐材料，列出每檔材料的目錄加以匯總。
2.4 連續(xù)延續(xù)性
為體現(xiàn)建立為患者服務(wù)的長效機制這一評審理念，材料的準(zhǔn)備要求事事有因、有過程、有結(jié)果。要求每位員工嚴(yán)格按照各項標(biāo)準(zhǔn)，干所想的，記下所干的，事事有標(biāo)準(zhǔn)，事事有記錄。體現(xiàn)以標(biāo)準(zhǔn)管事，以制度管人的評審理念，不因事的變化與人的變動而改變，保持連續(xù)性與延續(xù)性。
3 目前評審檔案材料存在的問題及影響
3.1 虛假性
由于平時工作中的疏忽或者缺乏收集觀念，對照評審條款時發(fā)現(xiàn)缺少大量材料，于是臨時加班添補甚至編造，造成虛假材料產(chǎn)生。虛假材料不但浪費了大量時間，而且不能真實反映醫(yī)院運營軌跡，如采用追蹤法檢查，容易漏洞百出，給評審專家留下不良印象。
3.2 不關(guān)聯(lián)性
許多評審條款相互滲透，要求醫(yī)院多部門密切配合共同完成。如模擬演練發(fā)生網(wǎng)癱如何應(yīng)對？此條款涉及到醫(yī)院所有使用計算機的部門，要求全院各科室都應(yīng)知曉網(wǎng)癱時的應(yīng)急預(yù)案及各自處置程序。如果科室之間缺乏有效溝通，致使各科室演練記錄、時間、內(nèi)容不統(tǒng)一；或培訓(xùn)不到位，部分員工掌握不熟練，容易暴露出在醫(yī)院管理或科室之間配合等方面存在的問題。
3.3 不完善性
對評審條款內(nèi)容理解的差異，造成檔案材料的不完善。根據(jù)PDCA的評審理念，由于準(zhǔn)備的材料不完整或準(zhǔn)備的材料不足以說明此項條款的內(nèi)涵，容易造成本應(yīng)達(dá)“A”的條款，直接回到“D”。
4 產(chǎn)生以上問題的主要原因
4.1 思想認(rèn)識上的原因
醫(yī)院評審是世界各國對醫(yī)院管理、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全綜合評價的國際慣例。我國在1994年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中，明確規(guī)定在我國實行醫(yī)院等級管理和等級評審制度。同時，醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進(jìn)行日常監(jiān)督管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)的基本手段，是醫(yī)院尋求自身發(fā)展，可持續(xù)性發(fā)展的必然要求，也是向社會公眾證明其服務(wù)能力和服務(wù)水平的一項重要標(biāo)志。因此要使職工從思想上充分認(rèn)識三級醫(yī)院評審的理念，消除虛假材料的產(chǎn)生。
4.2 工作方法上的原因
在檔案收集過程中科室之間缺乏有效溝通，密切配合的理念，收集不全面；有許多工作雖然做了，但沒有及時記錄，造成資料缺失；有時因工作忙碌，檔案歸檔不及時；檔案整理不規(guī)范，在檔案整理過程中存在著類別不清、卷內(nèi)目錄與實際整理內(nèi)容不相符等問題，特別是文書檔案中醫(yī)院經(jīng)營活動分為多個子系統(tǒng)，而基層或部分人員上交檔案出現(xiàn)子系統(tǒng)相互交叉，劃分不準(zhǔn)。
4.3 人員素質(zhì)上的原因
對于三級綜合醫(yī)院評審，檔案材料的準(zhǔn)備是集于醫(yī)院各項工作活動中形成的各種載體和門類齊全的檔案，是一項紛繁復(fù)雜，數(shù)量巨大的工程，需要集全院的各方面力量來完成。參加檔案收集整理工作的有護(hù)士、大夫、行政職能部門管理人員、后勤職工等，文化水平不一，理解能力不同，沒有受過有關(guān)檔案專業(yè)知識的培訓(xùn)；有些重要檔案，由于檔案整理人員不可能參與每一項醫(yī)院的經(jīng)營活動，導(dǎo)致重要檔案不能及時歸檔現(xiàn)象，時間一長，甚至有丟失的可能。
5 加強醫(yī)院評審檔案管理工作的主要措施
5.1 成立專門機構(gòu)，強化組織領(lǐng)導(dǎo)
醫(yī)院成立三級甲等綜合醫(yī)院評審工作領(lǐng)導(dǎo)組，設(shè)立了醫(yī)院評審綜合辦公室，具體負(fù)責(zé)三甲評審工作的組織、督導(dǎo)、協(xié)調(diào)和宣傳等工作。領(lǐng)導(dǎo)組分設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、行政、財務(wù)、后勤等五個工作小組，各小組層層簽訂責(zé)任書，并將其納入科主任年度考核中。
5.2 制定嚴(yán)格考核制度，靠制度規(guī)范
檔案管理是一項長期工作，要使各級嚴(yán)格把關(guān)，責(zé)任到人，還須建立相應(yīng)的考核機制。將此內(nèi)容納入科室管理責(zé)任書之中，將三甲評審檔案收集管理與科主任工作業(yè)績、考核、獎懲掛鉤，明確科主任為科室三甲評審檔案收集管理工作的第一責(zé)任人，要求科主任抓好科室歸檔材料的收集、整理，促進(jìn)了檔案管理的規(guī)范化。
5.3 強化全員培訓(xùn)，提高工作標(biāo)準(zhǔn)
一是按要求重新制定整理適用于本院的、較為健全的管理制度和各級各類人員崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等，印刷成冊，方便學(xué)習(xí)；走出去，請進(jìn)來，組織部分人員到兄弟醫(yī)院學(xué)習(xí)、外出參加有關(guān)三甲醫(yī)院評審的培訓(xùn)班、開展全員培訓(xùn)與科室培訓(xùn)相結(jié)合等形式，提高各類人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，采取邀請各專業(yè)專家講課，熟悉各種評審方法，深刻理解評審條款內(nèi)涵；每科選派一名三甲評審聯(lián)絡(luò)員，專門負(fù)責(zé)與評審辦公室及各科聯(lián)系協(xié)調(diào)，協(xié)助科主任完善檔案材料收集管理；為保證評審材料的準(zhǔn)確無誤及完整性，各小組輪流互查，現(xiàn)場觀摩學(xué)習(xí)經(jīng)驗，查找不足；同時開展評審大講堂活動，安排每位組長為大家授課，傳授評審工作中的經(jīng)驗與思路，二是各種文字材料一律使用標(biāo)準(zhǔn)型A4紙，統(tǒng)一配發(fā)檔案盒，盒面及盒脊背同樣提出統(tǒng)一的字體及格式要求。三是卷內(nèi)材料根據(jù)盒面所注內(nèi)容做出材料目錄，進(jìn)行依次排列，要求分類科學(xué)、標(biāo)題簡明、整齊美觀，從而保證檔案材料的完整性和系統(tǒng)性。
為了進(jìn)一步加強公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，為實施基本醫(yī)療保險做準(zhǔn)備，現(xiàn)就重新認(rèn)定公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)問題通知如下：
一、現(xiàn)承擔(dān)本市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，遵守公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險各項管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，符合公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審條件（附件1），可提出重新認(rèn)定公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請。
二、市、區(qū)縣勞動保障部門與同級衛(wèi)生、財政部門成立定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室，堅持公開、公正、公平的原則，嚴(yán)格執(zhí)行評審標(biāo)準(zhǔn)，杜絕各種不正之風(fēng)。
三、按照“屬地申報、區(qū)縣初審、市級復(fù)審”原則，申請及審批定點醫(yī)療機構(gòu)需按照以下要求辦理：
（一）愿意申報的醫(yī)療機構(gòu)需在2000年6月15日前，向所在區(qū)縣勞動保障局提出書面申請（附件2）并遞交有關(guān)材料（附件1）。
（二）區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室在2000年7月15日前，在審查申報材料和核查醫(yī)療機構(gòu)管理情況（附件1）的基礎(chǔ)上，提出公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的初審意見。
（三）市定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室在2000年7月30日后，在復(fù)審區(qū)縣意見基礎(chǔ)上，分期分批公布公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單，市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
四、有關(guān)具體問題
（一）審核不合格的醫(yī)療機構(gòu)，三個月后可重新申報，區(qū)縣、市定點醫(yī)療機構(gòu)評審辦公室進(jìn)行復(fù)檢。對復(fù)檢后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定點資格。
（二）院外分支機構(gòu)（包括各級各類醫(yī)療機構(gòu)的分院、聯(lián)合體、協(xié)作體、外租病房等）須單獨履行定點資格的申報、審批手續(xù)。
（三）其它愿意承擔(dān)本市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可按照本規(guī)定在7月15日前提出書面申請并遞交有關(guān)材料，審查認(rèn)定時間另行公布。
（四）這次定點資格認(rèn)定工作，不涉及公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險享受人員個人定點醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)整。
五、這次認(rèn)定的醫(yī)療機構(gòu)定點資格，實施基本醫(yī)療保險后仍繼續(xù)有效。
六、本通知由北京市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
附件1：公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)評審條件
一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
二、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)。
三、遵守國家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
1．制訂并執(zhí)行符合市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見病診療常規(guī)；
2．有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料管理制度和醫(yī)療統(tǒng)計、病案管理、財務(wù)管理制度；
3．準(zhǔn)確提供門急診、住院、單病種等有關(guān)資料。
四、嚴(yán)格執(zhí)行國家及本市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)市、區(qū)縣物價部門檢查合格。
五、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員及設(shè)備。
1．根據(jù)業(yè)務(wù)量配備合理數(shù)量專（兼）職管理人員，一級（含）以上醫(yī)院要設(shè)置由主管院長負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險辦公室；
2．根據(jù)需要配置必需的計算機等設(shè)備，滿足醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的要求；
3．使用醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)，及時準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費用的有關(guān)資料和報表；
4．執(zhí)行醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；
5．參加醫(yī)療保險藥品管理的監(jiān)測網(wǎng)。
六、嚴(yán)格控制門診人次費用、住院人次費用、日均住院費用、平均住院日等。公費醫(yī)療和大病醫(yī)療保險享受單位、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)評議合格的。
七、駐京軍隊醫(yī)院須符合經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準(zhǔn)可以開展對外有償服務(wù)，取得《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》的醫(yī)院（具體名單由總后衛(wèi)生部提供）。
申報定點醫(yī)療機構(gòu)須提供的材料
一、申請報告；
二、按規(guī)定填寫的《北京市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書》；
三、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；
四、軍隊醫(yī)療機構(gòu)須提供經(jīng)各總部、軍兵種和軍區(qū)后勤（聯(lián)勤）部批準(zhǔn)對外有償服務(wù)證明，包括《中國事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》；
五、醫(yī)療機構(gòu)評審的合格材料及復(fù)印件；
六、藥品和物價部門監(jiān)督檢查的合格證明材料；
七、大型醫(yī)療儀器設(shè)備（單價收費200元以上）清單及價格；
八、市物價局單獨批準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)（《市物價局、市衛(wèi)生局統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》外）收費價格證明材料。
對申請定點醫(yī)療機構(gòu)核查的主要內(nèi)容
一、醫(yī)療機構(gòu)公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理工作的書面匯報。
二、公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理情況
1．管理機構(gòu)及人員情況。
2．各項管理制度。
（1）就醫(yī)管理制度（專用處方、病歷、結(jié)算單、掛號驗證）；
（2）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理制度；
（3）內(nèi)部考核制度（包括病歷、處方核查制度，獎懲制度）；
（4）使用大型醫(yī)用設(shè)備、貴重藥品及醫(yī)用材料的審批制度。
3．控制醫(yī)療費用措施
單病種費用管理，大額醫(yī)療費用核查。
4．信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及計算機配置情況。
（1）醫(yī)療保險辦公室計算機設(shè)備配置；
（2）醫(yī)療機構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況；
（3）參加醫(yī)療保險藥品管理監(jiān)測網(wǎng)條件。
5．公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險費用結(jié)算。
（1）使用醫(yī)療保險專用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)管理情況；
（2）提供患者醫(yī)療費用清單情況；
（3）實行住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法的準(zhǔn)備情況；
（4）醫(yī)療費用單獨建帳管理情況。
三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理情況
1．醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案、財務(wù)等管理制度；
2．常見病診療和護(hù)理常規(guī)。
四、對公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險合同單位的管理情況。
北京市公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書
申請單位：
申請時間 年 月 日
北京市勞動和社會保障局印制
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整，內(nèi)容真實。
二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其它類別醫(yī)療機構(gòu)（如門診部、醫(yī)務(wù)所等）不填寫。
三、“申請內(nèi)容”一欄，由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。
四、科室設(shè)置及病床數(shù)，要求填寫到專業(yè)科室情況（如神經(jīng)內(nèi)科等）。
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｜單位名稱 ｜ ｜
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｜機構(gòu)代碼 ｜ ｜法人代表｜ ｜
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｜所有制形式｜ ｜機構(gòu)類別｜ ｜
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｜醫(yī)院等級 ｜ ｜郵政編碼｜ ｜
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｜單位地址 ｜ （區(qū)縣） ｜
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｜執(zhí)業(yè)許可證號碼 ｜ ｜
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｜單位開戶銀行及賬戶｜ ｜
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｜公費、大病醫(yī)療保險管理部門 ｜ ｜
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｜主 任｜ ｜聯(lián)系電話｜ ｜編制人數(shù)｜ ｜實有人數(shù)｜ ｜
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｜配置計算機數(shù)｜ ｜主管院長｜ ｜聯(lián)系電話｜ ｜
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｜ ｜人員分類｜總?cè)藬?shù) ｜高級職稱｜中級職稱｜初級職稱 ｜
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｜衛(wèi)生 ｜醫(yī)生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技術(shù) ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人員 ｜護(hù)士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜構(gòu)成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情況 ｜醫(yī)技人員｜ ｜ ｜ ｜ ｜
關(guān)鍵詞：醫(yī)院等級復(fù)審；病案管理；病案質(zhì)量
Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management
TAO Run-ying
（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）
Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.
Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality
我院是一所軍隊三甲醫(yī)院，開展床位800張，參加了去年軍隊三級綜合醫(yī)院等級復(fù)審，在迎接醫(yī)院等級復(fù)審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規(guī)章制度，改善了軟硬件條件，改進(jìn)了工作做法，提高了病案書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量，使醫(yī)院病案質(zhì)量達(dá)到了規(guī)定的水準(zhǔn)，實現(xiàn)了病案管理制度化和規(guī)范化，通過了等級醫(yī)院評審?，F(xiàn)將體會概述如下：
1對照評審要求，完善規(guī)章制度，提高軟硬條件
1.1修訂并落實各項規(guī)章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復(fù)印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責(zé)等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時明確工作人員崗位，優(yōu)化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規(guī)范每項工作。
1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質(zhì) 由于各種原因，在評審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質(zhì)控組有2名退休老專家，存在嚴(yán)重缺編情況。根據(jù)病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于50∶1，門診、急診日均診療人數(shù)與病案管理人員的合理配比不應(yīng)少于100∶1[1]。根據(jù)此要求，院領(lǐng)導(dǎo)給我們增加了工作人員，增加至病案組8人，質(zhì)控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協(xié)會組織的各類學(xué)習(xí)班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫(yī)生認(rèn)真準(zhǔn)確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時病案管理人員積極參加醫(yī)院組織的各種醫(yī)學(xué)講座，通過不同途徑獲得新知識，新理論，新技術(shù)，完善自身知識結(jié)構(gòu)，在工作中不斷提高自身素養(yǎng)和管理水平。病案管理人員素質(zhì)實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。
1.3改善硬件設(shè)施，加強物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊醫(yī)院，隨著國家對退伍軍人的惠民政策實施，曾經(jīng)在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現(xiàn)實意義。隨著醫(yī)院的發(fā)展，患者數(shù)量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對狹小，醫(yī)院重新擴建了病案庫房，根據(jù)庫房規(guī)范化要求，購置了空調(diào)機、除濕機、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標(biāo)準(zhǔn)化。隨著病案服務(wù)范圍的擴大，為增加服務(wù)效率，醫(yī)院給病案室每位工作人員配置一臺微機，使病案管理計算機化，實現(xiàn)全院信息聯(lián)網(wǎng)與資料共享，從而對全院醫(yī)療、教學(xué)、科研起著快速、高效的作用。
2以復(fù)審為契機，抓出院病案歸檔率、病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)病案質(zhì)量提高
2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關(guān)系到病案的整理、編碼、質(zhì)量監(jiān)控、歸檔能否按時完成；也關(guān)系到有關(guān)國家統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)能否及時上報；更關(guān)系到患者復(fù)印病案、醫(yī)保費用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時提供[2]。根據(jù)病案流通管理要求，出院轉(zhuǎn)院患者病案應(yīng)當(dāng)于患者出院、轉(zhuǎn)院后的3個工作日內(nèi)歸檔，死亡患者的病案應(yīng)當(dāng)于患者死亡后的7個工作日內(nèi)歸檔。長期以來，由于缺乏管理力度，醫(yī)生對病案的重視不足，書寫不規(guī)范，不完整等各種原因，導(dǎo)致病案嚴(yán)重延期歸檔。醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實際存在問題，主要采取了以經(jīng)濟處罰代替管理的辦法，每個月的5號由病案室統(tǒng)計并上報上一個月未按時歸檔病案的科室及醫(yī)生名單，以及延遲歸檔天數(shù)。醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公示，然后按遲歸天數(shù)給于科室及醫(yī)生經(jīng)濟處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時歸檔率達(dá)到了98%。
2.2實施病案書寫質(zhì)量各病區(qū)自查、病區(qū)間互查、病案室檢查，提高病案書寫質(zhì)量
2.2.1各病區(qū)自查 各個病區(qū)成立質(zhì)控小組，由科室主任、護(hù)士長和1名質(zhì)控員（主治醫(yī)師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內(nèi)容，再到病案的工整程度和用字的規(guī)范程度，發(fā)現(xiàn)問題及時督促或問責(zé)，確保每一份病案的質(zhì)量[3]。
2.2.2病區(qū)間互查 環(huán)節(jié)質(zhì)控是一種現(xiàn)場檢查和控制，可及時發(fā)現(xiàn)并阻止或干預(yù)病案缺陷的發(fā)生[4]。病案室質(zhì)控組專家利用電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)實時監(jiān)控網(wǎng)對臨床科室醫(yī)生的運行病案進(jìn)行檢查。重點檢查各項內(nèi)容書寫是否及時、規(guī)范，加強運行病案的質(zhì)量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時每月不定期抽取各病區(qū)運行和終末病案各10份，由各病區(qū)質(zhì)控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對全院運行病案和終末病案進(jìn)行抽查，每月收集統(tǒng)計質(zhì)控檢查結(jié)果，并形成書面文字材料向醫(yī)務(wù)處匯報。其結(jié)果納入個人及科室的常規(guī)績效考評，通過每月的質(zhì)量管理通報和質(zhì)控員會議，落實和促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。
2.2.3病案室檢查 病區(qū)終末病案交病案室歸檔前，由病案室質(zhì)控人員再檢查。檢查病案首頁各項填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫(yī)生手寫簽字有無遺漏、醫(yī)囑對應(yīng)各項輔助檢查報告單是否缺項以及護(hù)理文書是否有缺陷；檢查及檢驗有醫(yī)囑及收費而又無相應(yīng)的檢查及檢驗報告等。對歸檔病案一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，立即要求主管醫(yī)生補充書寫，做到所有缺陷項目基本消滅在歸檔之前。
總之，醫(yī)院的等級評審是促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)與自身發(fā)展。醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一是醫(yī)療質(zhì)量，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。因此，我院在院領(lǐng)導(dǎo)和各病區(qū)及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強病案管理意識，從思想上、行動上認(rèn)識到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量達(dá)到了評審要求，促進(jìn)了病案管理的全面發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：19.
[2]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，5.
[3]孫薔，郭家亮.認(rèn)真書寫病案培養(yǎng)良好的行醫(yī)習(xí)慣[J].中國病案，2011，12（7）：11.
1、范圍
適用于本單位各項事故應(yīng)急工作
2.組織機構(gòu)（見俯表）
2.1應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組
組長：趙連學(xué)
副組長：陳善春孫興海包奎
成員：韓峰孫巖李蒼宇王海峰胡浩
2.2醫(yī)療應(yīng)急急救工作小組
組長：陳善春
副組長：梁麗
成員：懂紅麗竇艷麗郭丹丹
2.3應(yīng)急救援工作小組
組長：韓峰
成員：崔彥賓胡浩、孫巖、魯新河安新建
應(yīng)急搶險車輛：
黑e-37101黑e-10011
聯(lián)系電話：4684653手機：13904597959
3.應(yīng)急工作人員職責(zé)
3.1組長職責(zé)
3.1.1審批應(yīng)急行動程序，審定應(yīng)急工作計劃，督促應(yīng)急工作計劃的貫徹落實。
3.1.2主持召開應(yīng)急工作會議，分析解決應(yīng)在急工作中存在的問題，確定應(yīng)急行動工作的總則及處理方案。
3.1.3根據(jù)公司（站）隊?wèi)?yīng)急辦公室提供的險情通報，組織應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組召開緊急會議，分析險情，確定進(jìn)入應(yīng)急反應(yīng)狀態(tài)。調(diào)動應(yīng)急搶險救援隊參加應(yīng)急搶險和救助行動，指揮總體事故處理應(yīng)急行動。
3.1.4定期組織有關(guān)人員開展應(yīng)急預(yù)案的演練工作。
3.1.5外出時，指派副組長總指揮職務(wù)。
3.2副組長職責(zé)
3.2.1協(xié)助應(yīng)急指揮領(lǐng)導(dǎo)小組組長開展應(yīng)急指揮工作，在組長外出期間，經(jīng)指派或自動承擔(dān)應(yīng)急總指揮職責(zé)。
3.2.2組織制定應(yīng)急工作計劃，向公司匯報應(yīng)急工作開展情況。
3.2.3落實應(yīng)急工作行動程序，督促各部門搞好培訓(xùn)、演練，檢查應(yīng)急裝備的配備情況，不斷提高整體的應(yīng)急能力水平，對檢查出的安全隱患，提出必要的改進(jìn)措施和解決辦法，參與應(yīng)急工作的決策。
3.2.4組織評審各部門年度應(yīng)急工作的落實情況，參與組織總體應(yīng)急演練。
3.3應(yīng)急值班人員職責(zé)
3.3.1應(yīng)急值班人員采用24小時值班制，當(dāng)值人員負(fù)責(zé)收集各部門的險情匯報、上級和有關(guān)部門的險情通報以及異常氣象信息資料，填寫保存各種記錄和資料。
3.3.2將收集到的各種應(yīng)急信息，及時向應(yīng)急辦公室匯報，并迅速傳達(dá)應(yīng)急辦公室的有關(guān)指令。
3.3.3在應(yīng)急行動中，嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急辦公室的各項指令，并及時向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報險情的發(fā)展動態(tài)。
4.應(yīng)急行動實施程序
4.1火災(zāi)事故應(yīng)急實施程序
4.1.1當(dāng)發(fā)生火災(zāi)或爆炸事故時，發(fā)現(xiàn)火情的第一人應(yīng)及時發(fā)出險情的信號，并迅速通知現(xiàn)場負(fù)責(zé)人或本單位值班人員，由現(xiàn)場負(fù)責(zé)人或值班人員負(fù)責(zé)人向應(yīng)急小組匯報并發(fā)出火災(zāi)或爆炸警報，應(yīng)急救援隊10分鐘內(nèi)趕赴出事現(xiàn)場，落實火災(zāi)地點、火勢大小，同時斷開著火區(qū)電源開關(guān)，在有可能的情況下用滅火器撲救并將火災(zāi)或爆炸區(qū)域無關(guān)的人員迅速疏散到安全區(qū)域，劃定危險區(qū)域。
4.1.2應(yīng)急救援隊迅速通知現(xiàn)場決策人，說明情況，由決策人根據(jù)險情決定采取幾級應(yīng)急行動。
4.1.3現(xiàn)場決策人根據(jù)情況下達(dá)滅火命令并組織分工撲救。
4.1.4在人員集合的同時，現(xiàn)場決策人迅速組織經(jīng)過消防培訓(xùn)的人員，趕往現(xiàn)場撲救，急救人員準(zhǔn)備急救用具待命，后勤人員應(yīng)準(zhǔn)備足夠數(shù)量的滅火器做好滅火器供應(yīng)工作。當(dāng)火情較大時，應(yīng)撥打火警電話請求支援，并說明著火地點，火情類型，行車路線。并采取控制或隔離的方法等候?qū)I(yè)消防隊員來滅火。
4.1.5發(fā)生重大、特大火災(zāi)事故應(yīng)向鄰近單位進(jìn)行聯(lián)系增援，鄰近單位迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，展開救援工作。
4.1.6當(dāng)火勢被撲滅確認(rèn)安全方可接通電源；
4.1.7清理火災(zāi)現(xiàn)場，填寫火災(zāi)事故報告；
4.1.8若第一決策人不在時，可由第二決策人替代指揮，若第二決策人不在時，可由第三決策人替代指揮。
4.1.9若事故升級時，應(yīng)急行動由上一級應(yīng)急辦公室指揮實施，緊急情況下，可向政府、軍隊請求應(yīng)急支援。
4.2.0滅火器材的選用
火災(zāi)等級
著火原因與材料（例子）
使用
a級
固體材料：木頭、水、布、紙等
水、泡沫，
b級
可燃液體：碳?xì)浠衔?、油類?/p>
粉末、泡沫、二氧化碳
c級
可燃?xì)怏w：甲醇、丁烷等
粉末、二氧化碳（不用泡沫）
d級
因電起火：設(shè)備、電線等
粉末、二氧化碳（不用水/泡沫）
注：使用適合火災(zāi)等級的滅火器類型。
在背風(fēng)向?qū)嵤缁稹?/p>
晃動滅火器并拔出滅火器的栓子。
豎直抓住滅火器、將噴頭對準(zhǔn)火苗底部慢慢地連續(xù)覆蓋燃燒區(qū)域。
在確定背后的火不能重燃后再向前撲救。
不要面對煙火時間太長。
5.中毒、傳染病發(fā)生的應(yīng)急實施程序
1、中毒事故應(yīng)急行動程序
1.1發(fā)現(xiàn)職工事物或氣體中毒后，應(yīng)立即終止其接觸毒物，并送醫(yī)療急救小組進(jìn)行急救；
1.2如果本單位急救工具、設(shè)備、車輛不夠可以向鄰近單位進(jìn)行求援。
1.3如毒物是由食道進(jìn)入，應(yīng)緊急清洗病人的胃腸道，必要時，可進(jìn)行倒瀉；
1.4如果毒物是由呼吸道或皮膚侵入，應(yīng)立即將病人撤離中毒現(xiàn)場，轉(zhuǎn)移到空氣清新的地方，脫去污染毒物，清洗接觸毒物部位；
2.醫(yī)療緊急救援程序
2.1一旦發(fā)生人員受傷事故，傷者或目擊者立即要大聲疾呼“受傷了”，發(fā)出急救信號，并通知現(xiàn)場負(fù)責(zé)人并采取必要的醫(yī)療措施。
2.2醫(yī)生立即趕赴受傷現(xiàn)場，執(zhí)行救護(hù)車的司機啟動車輛做好護(hù)送準(zhǔn)備，同時應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組人員要趕赴現(xiàn)場；
2.3醫(yī)生檢查受傷情況并采取必要的救護(hù)，同時決定采取何種應(yīng)急救護(hù)措施。填寫好事故應(yīng)急報告；
2.4用電話與急救中心或醫(yī)院聯(lián)系通報傷者情況、姓名、出事地點、時間、傷情等，通知對方作好急救準(zhǔn)備；
2.5救護(hù)車運送傷員途中，要與急救小組時刻保持聯(lián)系，隨時報告?zhèn)叩牟∏楹途唧w行車位置，同時應(yīng)急小組及時向地方醫(yī)療機構(gòu)通報最新病情，以便作出充分準(zhǔn)備。
3.觸電事故應(yīng)急實施程序
3.1發(fā)現(xiàn)觸電現(xiàn)象時，立即切斷電源開關(guān)；
3.2采用絕緣物品，將觸電人與電源隔開；
3.3心臟停跳者，立即進(jìn)行胸外按壓；
3.4應(yīng)急小組應(yīng)立即聯(lián)系就近的醫(yī)院，同時安排應(yīng)急救援車輛護(hù)送傷者去醫(yī)院；
3.5運送傷員土中要與應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組隨時保持聯(lián)系，隨時報告?zhèn)叩牟∏楹途咧?，同時應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組還應(yīng)與高一級醫(yī)院取得聯(lián)系，以便在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法處理時及時轉(zhuǎn)治；
3.6填寫好應(yīng)急救護(hù)報告，由應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長將事故情況上報上級應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組；
4.交通事故應(yīng)急實施程序
4.1當(dāng)發(fā)生交通事故時，現(xiàn)場當(dāng)事人視現(xiàn)場情況立即通知站應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組并保護(hù)好事故現(xiàn)場；
4.2站應(yīng)急救援隊立即前往事故現(xiàn)場；
4.3現(xiàn)場當(dāng)事人應(yīng)與急救救援隊時刻保持聯(lián)系，隨時報告事故現(xiàn)場情況和具體的事故發(fā)生位置，同時應(yīng)急小組及時向地方醫(yī)療機構(gòu)取得聯(lián)系，以確保傷員及時得到救援。
4.4若事故現(xiàn)場出現(xiàn)人員受傷情況時，應(yīng)立即啟動醫(yī)療緊急救援程序（詳情見本預(yù)案7.4）；
4.5若事故現(xiàn)場出現(xiàn)財產(chǎn)損害情況時，應(yīng)立即啟動財產(chǎn)損害應(yīng)急行動程序（詳情見本預(yù)案7.8）
