時(shí)間：2023-03-01 16:32:18
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管理部門組成及職能我院醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理工作由醫(yī)學(xué)工程部門負(fù)責(zé)。臨床試驗(yàn)中心由中心辦公室、研究者組成的專業(yè)技術(shù)組、質(zhì)量控制組、突發(fā)事件應(yīng)急小組和中心器械庫(kù)房組成。組織結(jié)構(gòu)。
1.1醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中心辦公室組成及職能
（1）組成：臨床實(shí)驗(yàn)中心主任由醫(yī)學(xué)工程處副處長(zhǎng)擔(dān)任，另設(shè)副主任1名，負(fù)責(zé)運(yùn)行和管理該中心所有醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)中心進(jìn)行全面管理；具體日常管理工作由醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中心辦公室負(fù)責(zé)，辦公室人員由醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)療器械專業(yè)人員等組成，分別對(duì)人員、項(xiàng)目承接審核、質(zhì)量控制、醫(yī)療器械（包括醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)用耗材）管理、檔案、資料、財(cái)務(wù)等工作進(jìn)行協(xié)調(diào)管理。
（2）職能：①制定并不斷完善機(jī)構(gòu)的各種管理制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、技術(shù)性文件等；②對(duì)外洽談醫(yī)療器械試驗(yàn)工作，對(duì)臨床試驗(yàn)相關(guān)資源進(jìn)行評(píng)估，以決定是否接受該臨床試驗(yàn)；③負(fù)責(zé)各專業(yè)科室試驗(yàn)設(shè)施、搶救設(shè)備的統(tǒng)籌調(diào)配，并與各專業(yè)技術(shù)組協(xié)調(diào)溝通，保證各項(xiàng)工作順利進(jìn)行；④對(duì)臨床試驗(yàn)的各項(xiàng)任務(wù)，在試驗(yàn)前、中、后各階段均按照方案和操作規(guī)程進(jìn)行檢查及監(jiān)督；⑤妥善保存臨床試驗(yàn)記錄和基本文件；⑥組織院內(nèi)專業(yè)人員培訓(xùn)，開(kāi)展臨床研究咨詢及交流；⑦臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件時(shí)，中心辦公室和研究者立即對(duì)受試者采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧皶r(shí)報(bào)告?zhèn)惱砦瘑T會(huì)、通報(bào)申辦者；⑧監(jiān)督各專業(yè)科室完成日常任務(wù)，迎接資質(zhì)認(rèn)定、復(fù)核評(píng)審及相關(guān)的檢查。
1.2專業(yè)技術(shù)組組成及職能
（1）組成：為了保證臨床試驗(yàn)申報(bào)的專業(yè)科室達(dá)到資質(zhì)認(rèn)定水平，中心辦公室對(duì)申報(bào)的專業(yè)科室的發(fā)展?fàn)顩r和人員配備等情況進(jìn)行綜合考察，最終決定將肝膽外科、骨科等11個(gè)在自治區(qū)處于領(lǐng)先水平的重點(diǎn)學(xué)科作為專業(yè)技術(shù)小組開(kāi)展醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)工作。
（2）職能：①試驗(yàn)開(kāi)始前，配合申辦者向倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)，并按規(guī)定遞交相關(guān)材料；②確保足夠數(shù)量的受試者進(jìn)入臨床試驗(yàn)，并在合同約定的試用期內(nèi)，合規(guī)和安全地完成試驗(yàn)；③負(fù)責(zé)招募受試者，與受試者或其家屬、監(jiān)護(hù)人、法定人談話，告知可能的受益和已知的、可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的不良事件，簽訂《知情同意書(shū)》；④確保將臨床實(shí)驗(yàn)中任何觀察與發(fā)現(xiàn)均正確完整地予以記錄，并認(rèn)真填寫病歷報(bào)告等。
1.3突發(fā)事件應(yīng)急小組組成及職能
（1）組成：包括醫(yī)學(xué)工程處應(yīng)急調(diào)配中心人員、各相關(guān)科室責(zé)任工程師、項(xiàng)目研究者等。能夠積極有效地預(yù)防或及時(shí)控制和處理醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中受試者可能出現(xiàn)的各種損害和突發(fā)事件。
（2）職能：①保障突發(fā)事件中醫(yī)用設(shè)備于完好待用狀態(tài)；②應(yīng)急醫(yī)用設(shè)備的安裝、調(diào)試和驗(yàn)收；③應(yīng)急醫(yī)用設(shè)備的維修與技術(shù)指導(dǎo)；④統(tǒng)計(jì)匯總醫(yī)用設(shè)備狀態(tài)、使用情況等信息。建立突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，對(duì)突發(fā)事件和不良事件的管理工作和參加人員做出了明確的規(guī)定。
2倫理委員會(huì)組成及職能倫理委員會(huì)與醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中心
從不同角度保護(hù)受試者，二者既是協(xié)作關(guān)系又是監(jiān)督與被監(jiān)督關(guān)系。
（1）組成：獨(dú)立的臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)由不同性別、不同職業(yè)的8名委員參加，委員中有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，法律工作者，醫(yī)療器械專家及1名臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)以外的代表。
（2）職責(zé)：①審議試驗(yàn)方案及相關(guān)文件，提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權(quán)益；②建立工作秩序并履行職責(zé)，遵守政府管理部門要求；③監(jiān)督臨床試驗(yàn)項(xiàng)目是否按照已批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)方案進(jìn)行實(shí)施和操作；④試驗(yàn)完成后的全部有關(guān)記錄至少保留5年。
3醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中心的硬件設(shè)施建設(shè)
（1）中心辦公室：現(xiàn)有中心辦公室、檔案室、質(zhì)控室、器械庫(kù)房各1間。配備了辦公桌、電腦、電話、傳真機(jī)、會(huì)議桌、文件柜、儲(chǔ)藏架等，并指派專人管理。
（2）專業(yè)技術(shù)組：臨床試驗(yàn)受試者接待室是研究者和受試者討論臨床試驗(yàn)相關(guān)問(wèn)題的重要場(chǎng)所，考慮空間私密性，各臨床專業(yè)組從實(shí)際情況出發(fā)，將科室內(nèi)的小會(huì)議室改造成受試者接待室，配備了開(kāi)展醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)所需的設(shè)施，還配置了心電圖機(jī)、呼吸機(jī)等搶救設(shè)施及與各專業(yè)相符合的急救藥物，并指派各科室器械護(hù)士為試驗(yàn)器械管理員。
4醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的建設(shè)
我院中心辦公室成立了管理制度、設(shè)計(jì)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程編寫小組，實(shí)際工作由中心辦公室負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理。涵蓋了準(zhǔn)備實(shí)施到總結(jié)報(bào)告過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)。根據(jù)每項(xiàng)試驗(yàn)活動(dòng)的不同特點(diǎn)與性質(zhì)，制訂了《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中心工作管理制度》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)運(yùn)行管理制度》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)用器械管理制度》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)人員培訓(xùn)制度》等。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（StandardOperationProcedure，SOP），從醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)、急救預(yù)案和急救、質(zhì)量控制管理、資料保存和檔案管理、不良事件及嚴(yán)重不良事件處理等不同方面建立了具有專業(yè)特色的操作規(guī)程。
5人員培訓(xùn)醫(yī)院通過(guò)各種途徑
有針對(duì)性地為相關(guān)人員創(chuàng)造培訓(xùn)條件，同時(shí)，制定完備的培訓(xùn)制度及長(zhǎng)、短期培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織機(jī)構(gòu)人員、專業(yè)科室、倫理委員會(huì)及相關(guān)輔助科室人員參加培訓(xùn)。在培訓(xùn)內(nèi)容上，既注重人員的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和循環(huán)教育，又注重實(shí)施操作過(guò)程的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，采取考試考核的方式檢查培訓(xùn)效果，從而保證每個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)參與者都能正確執(zhí)行有關(guān)規(guī)程。
6臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制體系的建立
我院建立了專業(yè)科室、項(xiàng)目質(zhì)控員和中心辦公室的三級(jí)質(zhì)量保障體系明確了各級(jí)質(zhì)量控制人員的資質(zhì)要求和工作內(nèi)容，同時(shí)，配合申辦者選派監(jiān)查員的監(jiān)查和醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門的檢查與核查，將質(zhì)量控制工作貫穿于臨床試驗(yàn)全過(guò)程。醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理部門制定完整并符合相關(guān)要求的質(zhì)控計(jì)劃，對(duì)試驗(yàn)前、試驗(yàn)中、試驗(yàn)后的醫(yī)療器械均進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量控制，同時(shí)對(duì)部門質(zhì)量管理人員的數(shù)量、專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、工作態(tài)度、持續(xù)改進(jìn)等進(jìn)行質(zhì)量管理。
7我院醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)中心現(xiàn)承接項(xiàng)目
我院現(xiàn)承接了RHQ系列椎間融合器、可吸收性外科縫線、負(fù)壓傷口敷料3個(gè)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，分別在骨脊柱科、肝膽外科、甲乳疝血管外科進(jìn)行，對(duì)試驗(yàn)產(chǎn)品的有效性、安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。從計(jì)劃安排、臨床試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)、中國(guó)臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表（CRF）的填寫到試驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制，都按照相關(guān)要求進(jìn)行，目前進(jìn)展順利。
8結(jié)束語(yǔ)
本文作者：尚璐璐工作單位：中國(guó)人民第155中心醫(yī)院
基層醫(yī)院臨床藥學(xué)工作存在的問(wèn)題人力資源匱乏:據(jù)調(diào)查，區(qū)縣屬醫(yī)院藥學(xué)人員中大專以上人員較少，藥學(xué)人員學(xué)歷情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)務(wù)人員?；鶎俞t(yī)院藥劑科規(guī)模小，難以吸收到高素質(zhì)人才，與目前的藥學(xué)發(fā)展不相適應(yīng)。藥學(xué)專業(yè)知識(shí)老化:由于長(zhǎng)期以來(lái)重醫(yī)輕藥思想影響，很少安排藥學(xué)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，更新、補(bǔ)充、拓寬提高藥學(xué)基礎(chǔ)理論及相關(guān)學(xué)科知識(shí)。藥學(xué)人員本身忙于應(yīng)付收發(fā)藥品等日常繁雜工作，缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，自學(xué)的主動(dòng)性差，只為晉級(jí)、晉升拼湊材料對(duì)臨床沒(méi)有實(shí)用價(jià)值，很難達(dá)到當(dāng)前臨床藥學(xué)工作的要求［2］。醫(yī)院藥學(xué)功能的移位:市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)把藥劑科推到經(jīng)濟(jì)利益的前沿，藥品采購(gòu)，創(chuàng)收成了第一要?jiǎng)?wù)，而對(duì)藥學(xué)發(fā)展，人才培養(yǎng)、藥學(xué)技術(shù)服務(wù)都重視不夠，以藥養(yǎng)醫(yī)狀況在基層醫(yī)院仍未得到改善。藥品市場(chǎng)的混亂，藥品回扣的泛濫，客觀上阻礙了臨床藥師發(fā)揮作用，基層醫(yī)院既想抓合理用藥，又怕業(yè)務(wù)收入受到影響，處于兩難境地。
端正態(tài)度，提高認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定信心:醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床藥學(xué)工作是落實(shí)我國(guó)藥事法規(guī)的重要內(nèi)容，是21世紀(jì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向。臨床藥學(xué)工作是為臨床用藥安全、有效的保證，也是提高醫(yī)療水平的因素之一。藥師要帶著學(xué)習(xí)的態(tài)度下臨床，積極地與臨床科主任、醫(yī)師進(jìn)行溝通，與醫(yī)師一道共同擔(dān)負(fù)起為患者服務(wù)的任務(wù)，通過(guò)溝通使醫(yī)生了解臨床藥學(xué)的工作性質(zhì)和工作內(nèi)容［3］。學(xué)會(huì)與患者交流:臨床藥學(xué)是面向患者，以患者利益為中心的實(shí)踐科學(xué)，只有面對(duì)面與患者交流，才能獲得第一手資料，同時(shí)患者用量的依從性，藥物使用方法，注意事項(xiàng)等都要靠臨床藥師去解釋，說(shuō)明和指導(dǎo)，才能達(dá)到藥學(xué)服務(wù)目的。醫(yī)保用藥與藥物價(jià)格:現(xiàn)在醫(yī)師除關(guān)心藥物治療效果外，也非常關(guān)心醫(yī)保和藥物價(jià)格。由于現(xiàn)在很多患者所購(gòu)保險(xiǎn)都是門診費(fèi)用不在可保范圍，住院費(fèi)用在可保范圍內(nèi)，為配合臨床醫(yī)師的工作，臨床藥師要多介紹一些藥品醫(yī)保分類與價(jià)格。方便醫(yī)師工作的展開(kāi)，又兼顧患者的利益。注重人才的培養(yǎng):①教育相結(jié)合:提高藥學(xué)人員知識(shí)水平，增強(qiáng)臨床藥學(xué)意識(shí)，在全體藥學(xué)人員中樹(shù)立全員學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)全員通過(guò)多種形式，多種渠道終身學(xué)習(xí)，在此基礎(chǔ)上。以點(diǎn)帶面，形成一支符合自己醫(yī)院需求的臨床藥師隊(duì)伍。②學(xué)習(xí)與使用相結(jié)合:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按各級(jí)行政部門的要求，盡快設(shè)立臨床藥師工作崗位，邊學(xué)習(xí)培養(yǎng)，邊工作實(shí)踐，因各醫(yī)院的人力資源不同，臨床藥師要學(xué)會(huì)因地制宜地開(kāi)創(chuàng)自己工作新局面，取得領(lǐng)導(dǎo)支持，學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員溝通，深入到臨床一線，了解藥物的應(yīng)用情況，帶著問(wèn)題請(qǐng)教臨床醫(yī)師，通過(guò)分析總結(jié)，通過(guò)再學(xué)習(xí)重新認(rèn)識(shí)問(wèn)題，為臨床用藥實(shí)踐所接受，得到醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員及患者認(rèn)可。
臨床藥學(xué)是現(xiàn)代藥學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，是以患者為中心，用藥學(xué)技術(shù)服務(wù)于臨床，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的目的，是醫(yī)院的核心內(nèi)容?；鶎俞t(yī)院臨床藥學(xué)工作要高標(biāo)準(zhǔn)、低起步，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，步步為營(yíng)，循序漸進(jìn)，用事業(yè)造就人才，用環(huán)境凝聚人才，用機(jī)制激勵(lì)人才，用法制保證人才，逐步完善臨床藥師工作機(jī)制，以保證臨床藥師制度的順利實(shí)施，保證臨床藥學(xué)工作在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利展開(kāi)，提高醫(yī)院合理用藥水平。
本文作者：蔣美琴1 譚潔2 作者單位：1東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰2醫(yī)院江陰市人民醫(yī)院
本組16例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)范圍均符合開(kāi)腹根治術(shù)要求，平均切除淋巴結(jié)術(shù)21枚，與開(kāi)腹手術(shù)及文獻(xiàn)［5］報(bào)道相似，尿潴留率6．3%，比王剛等［6］報(bào)道的開(kāi)腹手術(shù)低。本組16例隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，近期療效顯著，因隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。
腹腔鏡手術(shù)的安全性一直以來(lái)，腹腔鏡下腫瘤根治及淋巴清掃術(shù)術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生膀胱、輸尿管、血管、神經(jīng)及腸管損傷、皮下氣腫，術(shù)后防止繼發(fā)感染，盆腔淋巴囊腫及尿潴留、栓塞的發(fā)生［7］。因腔鏡作用，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰、可隨時(shí)電凝止血，由于高科技器械的發(fā)展，把熱損傷減小到最低點(diǎn)，而凝血效果達(dá)到最佳，總出血量明顯減少，本組出血330mL，最少的出血100mL。本組有1例術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫，淋巴囊腫的發(fā)生率與術(shù)中淋巴管凝扎的好壞、術(shù)后引流管的開(kāi)放與管理、引流液的多少有關(guān)。腹腔鏡下清除淋巴結(jié)時(shí)結(jié)扎淋巴管不像開(kāi)腹手術(shù)用絲線結(jié)扎、而要在幾個(gè)關(guān)鍵部位(如髂外、腹股溝深區(qū)和閉孔區(qū))用超聲刀凝切脂肪淋巴組織。術(shù)后每日要活動(dòng)引流管并盡可能多的抽吸盆腔及腹膜后的積液，這樣可減少淋巴囊腫的形成。本組1例淋巴囊腫為本院第1例腹腔鏡下淋巴清掃，為經(jīng)驗(yàn)不足所致;防止輸尿管及膀胱的損傷關(guān)鍵是解剖要清晰，操作要輕柔，盡量銳性分離陰道膀胱間隙，先找到血管并閉合后再切斷，避免出血混淆視野導(dǎo)致電凝傷，在打輸尿管隧道前，盡量在輸尿管遠(yuǎn)端斷開(kāi)子宮動(dòng)脈，并分離動(dòng)脈與尿管間隙，這樣可以把輸尿管、膀胱一起下推到相應(yīng)位置。用超聲刀及百克鉗時(shí)盡量避免在尿管表面燒灼，本組無(wú)一例泌尿系統(tǒng)損傷。清除淋巴時(shí)應(yīng)避免盆底靜脈從及閉孔神經(jīng)的損傷，不可盲目燒灼或拉扯。因手術(shù)范圍大，基本用電凝，創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，放置引流管很重要。本組無(wú)一例高熱，體溫1～4d恢復(fù)正常。對(duì)于年齡大于60歲的患者，在術(shù)中要注意調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)，降低腹腔內(nèi)CO2的壓力，頭低臀高位的角度要＜30°，減少對(duì)患者心肺功能的影響。
腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤的優(yōu)點(diǎn)廣泛全子宮切除加盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)是婦科最大的手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)時(shí)刀口可達(dá)臍上4～5cm，若患者肥胖．則切口大、盆腔深，手術(shù)的徹底性常常受到影響，拉鉤的手術(shù)助手也十分疲勞。腹腔鏡視野廣且清晰，血管的變異及微小的出血都可準(zhǔn)確判斷、快速止血;全部的術(shù)中出血均經(jīng)吸引器吸入瓶中，測(cè)量準(zhǔn)確，有利計(jì)算;切口小，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能及全身體質(zhì)恢復(fù)快，微創(chuàng)減少粘連發(fā)生［8］，同時(shí)無(wú)開(kāi)腹手術(shù)造成的瘢痕，患者樂(lè)于接受，利于患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。梁志清等［4］調(diào)查了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)后宮頸癌患者的心理狀況，表明惡性腫瘤患者均有心理障礙，但腹腔鏡手術(shù)的患者比開(kāi)腹手術(shù)患者心理狀態(tài)好。在腹腔鏡下實(shí)施重大、疑難手術(shù)，需要熟練扎實(shí)的腹腔鏡操作技術(shù)及豐富的腫瘤根治開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)及熟練處理術(shù)中各種并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)。總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練和經(jīng)驗(yàn)積累及內(nèi)鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮惡性腫瘤療效顯著，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得推廣，有望成為婦科腫瘤手術(shù)的常規(guī)方法。
教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容的選擇
1腫瘤病理學(xué)至關(guān)重要惡性腫瘤預(yù)后一般較差，將給病人及家屬帶來(lái)很大的壓力和負(fù)擔(dān)。疾病的病理診斷是腫瘤疾病診斷和治療的依據(jù)。對(duì)于可以手術(shù)的病人通過(guò)手術(shù)切除瘤組織得到病理診斷，如無(wú)手術(shù)適應(yīng)證或者因?yàn)槠渌驘o(wú)法手術(shù)，應(yīng)盡可能通過(guò)穿刺取得活檢送細(xì)胞學(xué)或者組織病理學(xué)診斷，便于明確診斷并判斷疾病的預(yù)后，避免誤診和誤治，以提高腫瘤治愈率和病人生存質(zhì)量。通過(guò)對(duì)腫瘤病理學(xué)的學(xué)習(xí)，將有利于醫(yī)學(xué)生掌握腫瘤細(xì)胞的組織學(xué)特點(diǎn)，也能對(duì)腫瘤疾病的診斷和治療起到積極意義。
2腫瘤的分子生物學(xué)知識(shí)是腫瘤治療方法的基礎(chǔ)目前，人類對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)不再停留在形態(tài)學(xué)上，20世紀(jì)80年代以后，隨著腫瘤多因素致癌理論以及癌基因和抑癌基因的發(fā)現(xiàn)，腫瘤的病理學(xué)發(fā)展到分子水平，腫瘤的診治從而展示出良好的前景，這要求我們必須將教學(xué)深入分子生物學(xué)水平。通過(guò)對(duì)癌基因和抑癌基因、細(xì)胞分化與凋亡、基因表達(dá)失控等知識(shí)的講解可以幫助學(xué)生了解腫瘤相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究的動(dòng)態(tài)及方向。
3治療方式的選擇至關(guān)重要惡性腫瘤四大治療手段分別為手術(shù)、放療、化療、生物治療。但由于3/4左右的腫瘤病人在就診時(shí)已發(fā)展到中晚期，單靠一種治療手段很難治愈腫瘤。目前世界治療腫瘤已進(jìn)入綜合治療的時(shí)代，我們根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨勢(shì)，有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的手術(shù)、化療、放療及生物治療，依照不同病例特點(diǎn)，進(jìn)行有機(jī)組合，以期達(dá)到最佳的治療效果。人們?cè)诰C合治療癌瘤時(shí)，大多先切除原發(fā)病灶，再輔以化療，這不僅有利于病情分期，同時(shí)又可避免錯(cuò)過(guò)那些對(duì)化療不敏感腫瘤手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。
4腫瘤治療的規(guī)范化和個(gè)體化腫瘤性疾病的規(guī)范化治療是腫瘤治療的最佳方法，考慮到病人的個(gè)體化差異，既要體現(xiàn)規(guī)范，又要體現(xiàn)出類似于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證施治的理念。由于我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制，?？漆t(yī)生大多從自身專業(yè)出發(fā)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)?？浦委煹闹匾远雎粤似渌委熓侄蔚暮侠硎褂?。這些問(wèn)題勢(shì)必影響學(xué)生對(duì)腫瘤治療的整體觀念，故應(yīng)在臨床教學(xué)中予以強(qiáng)調(diào)。同時(shí)，現(xiàn)代的腫瘤治療正朝著循證醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。遵循循證醫(yī)學(xué)也要求為病人制定出規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案。強(qiáng)調(diào)腫瘤治療的規(guī)范化和個(gè)體化將有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的辯證思維，也能為病人制定出更加科學(xué)合理的治療方案。
5積極學(xué)習(xí)和探索新技術(shù)，提高病人生存質(zhì)量由于醫(yī)學(xué)界積極探索對(duì)腫瘤治療的新技術(shù)、新方法，尋找更合理的治療模式，腫瘤的治療不斷出現(xiàn)新發(fā)展。現(xiàn)今外科手術(shù)強(qiáng)調(diào)延長(zhǎng)生命、治愈腫瘤的同時(shí)保留器官功能，提高生活質(zhì)量，如:直腸癌近年由于消化道吻合器的廣泛推廣和應(yīng)用，使許多原來(lái)需作腸造口(人工)的直腸癌病人免去了人工的苦惱，提高了病人的生活質(zhì)量;分子靶向治療:在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)(該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段)，來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來(lái)相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞;放療設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)和提高，精確定位、精確放療使正常組織保護(hù)得更好，腫瘤劑量得以提高，提高了腫瘤的局控率。目前腫瘤成為多發(fā)病、常見(jiàn)病，作為醫(yī)學(xué)生，應(yīng)該對(duì)其治療進(jìn)展、新技術(shù)有更多的了解。
教學(xué)方法的選擇與探討
1PBL教學(xué)法PBL
教學(xué)法是20世紀(jì)60年代中期首先由加拿大的麥•克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院推行的一種新教學(xué)模式。該教學(xué)法以疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)。腫瘤從病因方面與基礎(chǔ)及臨床多學(xué)科有廣泛交叉:許多腫瘤的診斷依賴于病理診斷;很多腫瘤可以導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損害，伴隨的臨床癥狀相當(dāng)復(fù)雜;還有的腫瘤發(fā)病機(jī)理與免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，要求醫(yī)生對(duì)免疫學(xué)有深度掌握。臨床腫瘤學(xué)的這些特點(diǎn)更適合應(yīng)用PBL教學(xué)法。
這樣一種教學(xué)模式可以在對(duì)常見(jiàn)的九大惡性腫瘤講述過(guò)程中運(yùn)用，即通過(guò)初步提出問(wèn)題，準(zhǔn)備討論提綱;根據(jù)問(wèn)題預(yù)習(xí)討論提綱，分學(xué)習(xí)小組;課堂啟發(fā)講授;以問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行討論;教師歸納總結(jié)并對(duì)共同性問(wèn)題和爭(zhēng)議大的疑難問(wèn)題進(jìn)行分析;總結(jié)歸納本課程的重點(diǎn)難點(diǎn)這樣一個(gè)過(guò)程來(lái)完成教學(xué)單元任務(wù)。這一過(guò)程不應(yīng)是對(duì)一個(gè)案例進(jìn)行簡(jiǎn)單探討的過(guò)程，而是在醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)過(guò)程中創(chuàng)設(shè)的一種可以讓學(xué)生自己嘗試的安全的環(huán)境?；卺t(yī)療安全的考慮，醫(yī)學(xué)教學(xué)中往往不會(huì)直接讓學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行治療的嘗試。而在PBL模式下，問(wèn)題的設(shè)計(jì)會(huì)喚起學(xué)生的求知欲，學(xué)生通過(guò)控制討論和教師的指導(dǎo)，經(jīng)歷一個(gè)嘗試－失?。邮芊答仯賴L試的過(guò)程，從而被激發(fā)起思考及探索欲望，獲得不同于課堂講授的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。這種教學(xué)方法通過(guò)師生雙向互動(dòng)打破了傳統(tǒng)的單向講授式教學(xué)的模式，能提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，更能深度提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。
2講授示教加多媒體課件法適用于既有理論
又有實(shí)踐的內(nèi)容，理論強(qiáng)的內(nèi)容以講授為主;操作性內(nèi)容以模型示教及課件演示為主。講解時(shí)，有些采用邊講解示教、邊演示課件的方法，有些采用先講授、示教，再課件演示的方法。根據(jù)不同內(nèi)容靈活使用教學(xué)方法。現(xiàn)代高等教育的教學(xué)方式已經(jīng)進(jìn)入多媒體教學(xué)時(shí)代，多媒體教學(xué)是結(jié)合以多媒體、網(wǎng)絡(luò)等計(jì)算機(jī)技術(shù)為核心的綜合技術(shù)。這種教學(xué)方式直觀、高效、內(nèi)容豐富、表達(dá)力強(qiáng)，是臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的最好形式。如解釋腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及一些分子靶向治療藥物的作用機(jī)理，其內(nèi)容抽象復(fù)雜，學(xué)生難以理解和掌握。在教學(xué)中利用多媒體技術(shù)，將腫瘤細(xì)胞的分裂、腫瘤微血管的形成及分子靶向治療藥物作用于腫瘤細(xì)胞靶點(diǎn)后所產(chǎn)生的一系列生化反應(yīng)，以動(dòng)畫的形式在課堂上展現(xiàn)，取得很好的教學(xué)效果。
教學(xué)過(guò)程應(yīng)是從學(xué)生本身出發(fā)，而不是從學(xué)科出發(fā)。講授過(guò)程中的互動(dòng)是必不可少的要素。應(yīng)當(dāng)在教學(xué)中鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行比較、應(yīng)用、分析、綜合，而非僅限于聽(tīng)課和記憶。利用討論、個(gè)案研究、設(shè)定引起其興趣的問(wèn)題并鼓勵(lì)從專業(yè)角度去解決等方式，在講授基本理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)造一個(gè)批判性的學(xué)習(xí)環(huán)境，允許學(xué)生以批判的態(tài)度思考，對(duì)別人的思想提出有探索性的質(zhì)疑，而教師則可以嘗試檢驗(yàn)其推理或質(zhì)疑的質(zhì)量，給予其鼓勵(lì)。學(xué)生能從課堂中獲得學(xué)習(xí)的技巧、態(tài)度、習(xí)慣，比掌握單純的知識(shí)更為重要。
3加強(qiáng)臨床見(jiàn)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生腫瘤臨床工作能力醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，在教學(xué)過(guò)程中，適當(dāng)安排課時(shí)進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)，使學(xué)生直觀地學(xué)瘤疾病知識(shí)，深刻地掌握腫瘤疾病的診斷和治療。一年的臨床實(shí)習(xí)中，如何安排腫瘤病種的臨床實(shí)習(xí)，關(guān)系到學(xué)生能否將學(xué)到的腫瘤學(xué)知識(shí)來(lái)處理腫瘤疾病的關(guān)鍵。常規(guī)的安排忽略腫瘤科的臨床實(shí)習(xí)，尤其是放療科的實(shí)習(xí)，這不利于醫(yī)學(xué)生腫瘤學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和鞏固，不利于醫(yī)學(xué)生在臨床工作中處理腫瘤疾病。只有通過(guò)充分的腫瘤臨床實(shí)習(xí)，才能為將來(lái)的腫瘤臨床工作打好基礎(chǔ)。具體實(shí)習(xí)安排:在經(jīng)過(guò)普內(nèi)科及外科實(shí)習(xí)之后，安排1－2個(gè)月左右的化療科和放療科實(shí)習(xí)，這樣才能鞏固已學(xué)的腫瘤學(xué)知識(shí)，才有可能深刻領(lǐng)會(huì)腫瘤綜合治療的概念，明確腫瘤治療過(guò)程中手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)中藥治療及其他療法的適應(yīng)范圍，正確選擇合理、規(guī)范的綜合治療方案。在1－2個(gè)月的實(shí)習(xí)過(guò)程中主要培養(yǎng)學(xué)生如下幾種能力。
3．1腫瘤的臨床思維能力在學(xué)生進(jìn)入腫瘤科實(shí)習(xí)后，我們用類似導(dǎo)師制的臨床教學(xué)模式，對(duì)每批進(jìn)入我科的實(shí)習(xí)生均固定教師進(jìn)行指導(dǎo)。通過(guò)導(dǎo)師的言傳身教，向?qū)W生傳授腫瘤臨床思維能力。所謂臨床思維能力是指臨床醫(yī)生在疾病的診療過(guò)程中，利用所獲得的有關(guān)疾病的感性材料(如病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及各種器械檢查結(jié)果等)，結(jié)合所學(xué)的理論知識(shí)，用自己的思維方法來(lái)綜合分析，從而達(dá)到正確診斷疾病并提出治療方案的理性思維過(guò)程。
實(shí)習(xí)過(guò)程中，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生作出疾病的判斷與治療方案的選擇，并要求其對(duì)此提供推斷的依據(jù)，這種真實(shí)的任務(wù)往往會(huì)比模擬的情景更能激發(fā)學(xué)生的興趣與探索欲。而導(dǎo)師在此過(guò)程中，不只是評(píng)判其對(duì)錯(cuò)，還需要評(píng)價(jià)學(xué)生的推斷過(guò)程，使其掌握問(wèn)題的實(shí)質(zhì)而非單純的結(jié)果。通過(guò)這種能力的培訓(xùn)，樹(shù)立起臨床診療工作的基本思路和學(xué)習(xí)方法，幫助他們盡快實(shí)現(xiàn)從學(xué)生到臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。
3．2醫(yī)患溝通能力在科室實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)期間，還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生醫(yī)患交流能力的培養(yǎng)，醫(yī)患交流是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)患交流技能的培養(yǎng)，對(duì)臨床學(xué)習(xí)的效果及畢業(yè)后順利進(jìn)入醫(yī)生角色都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。腫瘤患者一般情況之下都要面對(duì)生理及心理的雙重痛苦，需要醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)的關(guān)心。因此，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的心聲，解除他們心理上的負(fù)擔(dān)和生理上的病痛，是腫瘤患者治療過(guò)程中不可或缺的環(huán)節(jié)。通過(guò)指導(dǎo)教師的言傳身教，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，從而使實(shí)習(xí)生形成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)觀念。
3．3腫瘤的綜合治療和跨學(xué)科思維能力在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，教師組織學(xué)生參與病例討論和教學(xué)查房，提出啟發(fā)性的問(wèn)題。如針對(duì)乳腺癌的患者，把腫瘤學(xué)基本原則貫穿整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，可以讓學(xué)生掌握好乳腺癌綜合治療原則、無(wú)瘤原則、腫瘤三級(jí)預(yù)防、臨終關(guān)懷等。同時(shí)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生跨學(xué)科思維能力，理解病人保乳及再造術(shù)中與美學(xué)和整形學(xué)的關(guān)系。另外還可通過(guò)乳腺癌基本理論和手術(shù)方式的變化說(shuō)明循證醫(yī)學(xué)的重要性。通過(guò)這些方面的培訓(xùn)，提高了他們開(kāi)放性思維能力。
完善教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核體系
為保證臨床腫瘤學(xué)授課教師授課質(zhì)量和效果，在課程結(jié)束，我們根據(jù)考試成績(jī)以及教學(xué)質(zhì)量調(diào)查的反饋進(jìn)行教學(xué)分析，認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)方法不能滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)要求。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查反饋信息，學(xué)生普遍反映喜歡PBL教學(xué)模式和臨床實(shí)習(xí)的導(dǎo)師制度，并認(rèn)為:通過(guò)這樣的方式可以提高學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，培養(yǎng)自學(xué)能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，對(duì)今后的科研及臨床工作有較大的幫助。
【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)師；基礎(chǔ)理論；診療技能
Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.
Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中醫(yī)之所以歷經(jīng)兩千多年現(xiàn)仍被有效地運(yùn)用于臨床，主要是由療效決定的，而療效取決于中醫(yī)理論的指導(dǎo)。沒(méi)有正確理論指導(dǎo)的實(shí)踐，是盲目的實(shí)踐，這樣的實(shí)踐就不會(huì)發(fā)展也不會(huì)長(zhǎng)久。近年來(lái)隨著社會(huì)的變遷，人們價(jià)值取向的改變，臨床醫(yī)生能潛心學(xué)習(xí)理論，并將自己治療的醫(yī)案用理論進(jìn)行認(rèn)真分析的人越來(lái)越少。目前中醫(yī)面臨很多問(wèn)題，除有些人的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)外，我們不能不從自身找原因，其中臨床醫(yī)師中醫(yī)理論素養(yǎng)不高導(dǎo)致診療技術(shù)下降，是其中重要原因之一。如何提高臨床醫(yī)師中醫(yī)理論素養(yǎng)，進(jìn)而提高診療能力是值得探討的問(wèn)題，對(duì)此，筆者根據(jù)臨床醫(yī)師目前所面臨的有關(guān)問(wèn)題及如何解決這些問(wèn)題略抒管見(jiàn)：
1注重經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，深挖中醫(yī)精華
中醫(yī)理論博大精深，經(jīng)典著作對(duì)學(xué)中醫(yī)的人來(lái)講非常重要，它是古代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，它是我們祖先為我們留下的寶貴遺產(chǎn)。一般而言精通理論又注重實(shí)踐的醫(yī)師，臨床效果良好，反之，只有理論沒(méi)有臨床，或只有臨床不注重理論學(xué)習(xí)的，在醫(yī)療方面都不會(huì)有很高的造詣。我國(guó)歷代名醫(yī)如張仲景、劉完素、朱丹溪以及明清時(shí)期的溫病學(xué)派等無(wú)不在學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，有所建樹(shù)。就現(xiàn)代名老中醫(yī)而言，他們之所以醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，究其根源，無(wú)不精通《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典著作，對(duì)其中許多有指導(dǎo)性的內(nèi)容能熟練背誦，理解深刻，在臨床對(duì)病因病機(jī)的分析時(shí)往往用經(jīng)文一語(yǔ)中的，治療用方，靈活自如，讓人心服口服。
作為中醫(yī)臨床醫(yī)生，必須熟讀經(jīng)典著作，否則對(duì)疾病只能知其然，不知其所以然。有相當(dāng)一部分人，對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作有一些偏見(jiàn)，認(rèn)為經(jīng)典著作歷時(shí)久遠(yuǎn)，文字晦澀難懂，對(duì)臨床作用不大等等，這種觀點(diǎn)是不正確的。近年來(lái)，名老中醫(yī)呼吁：中醫(yī)精華的部分在經(jīng)典著作中，中醫(yī)臨床、科研均應(yīng)在經(jīng)典著作中找閃光點(diǎn)。事實(shí)也正是如此，比如近年來(lái)對(duì)傳染病的研究，中醫(yī)取得的成效是有目共睹的，而溫病學(xué)為其無(wú)論從理論還是臨床，提供了很好的依據(jù)和素材；近年來(lái)心理疾病越來(lái)越引起人們的重視，抑郁癥，焦慮癥等心理疾病已經(jīng)稱為21世紀(jì)的第二殺手，而兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有有關(guān)郁證的論述，還有專論心身疾病的篇章，為這些疾病的診治預(yù)防指明了方向；再比如亞健康狀態(tài)已經(jīng)成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，而早在《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中就提出“治未病”的思想，并創(chuàng)立了很多行之有效的具體方法。深入學(xué)習(xí)經(jīng)典著作一定能尋找出應(yīng)對(duì)各種疾病的手段和方法。中醫(yī)現(xiàn)已延續(xù)了幾千年，但它的理論并沒(méi)有過(guò)時(shí)，只要深入挖掘，就一定能找出治療疑難雜證的突破點(diǎn)。因此，作為中醫(yī)的臨床醫(yī)師應(yīng)該在百忙中抽一定時(shí)間閱讀經(jīng)典著作，對(duì)其中有指導(dǎo)意義的內(nèi)容做好讀書(shū)筆記，將平時(shí)收集的病例，用經(jīng)典著作中的理論進(jìn)行剖析，不但可以提高自己的理論水平，而且可以提高實(shí)踐技能，更能為臨床論文的撰寫奠定良好的基礎(chǔ)，能夠使醫(yī)生的論文有理有據(jù)，讓人心悅誠(chéng)服?，F(xiàn)有的醫(yī)師臨床療效很好，積累的典型病例不少，但其分析討論比較浮淺，不能從理論上將自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行升華，究其根源，經(jīng)典著作讀得太少，記得太少。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)為中醫(yī)臨床醫(yī)師加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)創(chuàng)造條件，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容每月最少有一次是聘請(qǐng)水平較高的、對(duì)經(jīng)典著作理解深刻、有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家教授進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際的講座；或者是各科室學(xué)術(shù)論文的交流，找出欠缺的理論根據(jù)，提高中醫(yī)臨床醫(yī)師對(duì)經(jīng)典著作學(xué)習(xí)的興趣和自覺(jué)學(xué)習(xí)積極性，提高中醫(yī)理論水平，而理論水平的提高是診療技術(shù)提高的基礎(chǔ)和前提。
2為醫(yī)師提供再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高業(yè)務(wù)水平
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不是一句空話，要落實(shí)在行動(dòng)上，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)制度，臨床醫(yī)師可分期分批到中醫(yī)院校進(jìn)修學(xué)習(xí)。從事臨床工作后很多醫(yī)師因?yàn)楣ぷ魈鲆暳藰I(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致醫(yī)療水平下降。有的甚至只知治病，不懂為什么要這樣治病，從機(jī)理上很難分析清楚。住院病歷、門診病歷書(shū)寫不規(guī)范；有的所記錄的臨床表現(xiàn)，治療大法，與用藥情況不符；有的對(duì)病人提出的問(wèn)題不能自圓其說(shuō)等等，理論知識(shí)的匱乏導(dǎo)致了這些弊端。實(shí)踐證明，在進(jìn)行1～2年臨床工作后再到中醫(yī)院校有選擇性的學(xué)習(xí)一些理論知識(shí)，不但可以加深理解中醫(yī)理論，更能夠活學(xué)活用，提高分析、解決臨床病證的能力。20世紀(jì)80年代各地中醫(yī)院校經(jīng)常舉辦短期中醫(yī)臨床大夫培訓(xùn)班，請(qǐng)理論水平較高的教師講述中醫(yī)理論。歷史的經(jīng)驗(yàn)值得注意，這種“回爐”現(xiàn)象值得借鑒。實(shí)踐－理論－再實(shí)踐，會(huì)使臨床醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和水平不斷提高，應(yīng)對(duì)臨床各種病證的能力大大增強(qiáng)。否則，隨著時(shí)間的推移人們很快就會(huì)將原來(lái)學(xué)到的理論知識(shí)忘記，而沒(méi)有較高理論素養(yǎng)的醫(yī)師，醫(yī)療技術(shù)平平，見(jiàn)到疑難雜證，束手無(wú)策，往往草率行事，將病人打發(fā)了事，這樣做的結(jié)果是降低中醫(yī)威信，失去患者信任，對(duì)中醫(yī)的發(fā)展造成一定影響。
現(xiàn)在有一種現(xiàn)象，基層醫(yī)院派人外出學(xué)習(xí)，基本都是去醫(yī)院學(xué)習(xí)，而不主張，也沒(méi)有人愿意去學(xué)校進(jìn)修學(xué)習(xí)，因?yàn)槿藗兏⒅氐氖菍?shí)用，即快速見(jiàn)成效，什么藥治什么病，只要記住這些，就算有收獲，回去就能當(dāng)好醫(yī)生。這就導(dǎo)致有些人去醫(yī)院學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)了用某方治某病，但為什么能治這種病？不能用理論進(jìn)行深入剖析，不了解中醫(yī)個(gè)體化的診療特點(diǎn)，所以回去后不能把別人的經(jīng)驗(yàn)針對(duì)不同的人靈活運(yùn)用，仍然于事無(wú)補(bǔ)。所以將有1～2年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生派到中醫(yī)院校再有選擇地學(xué)習(xí)非常必要。
中醫(yī)理論是與時(shí)俱進(jìn)的理論，在整個(gè)科技文化轉(zhuǎn)型的時(shí)代中，中醫(yī)理論必然在歷史變革中創(chuàng)造新的價(jià)值體系，發(fā)揮其學(xué)術(shù)生命的原動(dòng)力。在這些問(wèn)題有效解決的同時(shí)將獲得新的理論產(chǎn)出，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)的整體發(fā)展產(chǎn)生推動(dòng)作用，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐產(chǎn)生指導(dǎo)作用，體現(xiàn)實(shí)用性?，F(xiàn)各學(xué)院都在進(jìn)行教學(xué)改革，從學(xué)校畢業(yè)幾年后再回到學(xué)校就會(huì)發(fā)現(xiàn)，教科書(shū)又增添了不少新的內(nèi)容，與臨床更加密切，尤其經(jīng)典著作，幾乎每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)都會(huì)講明它對(duì)臨床的指導(dǎo)作用。教師采用的教學(xué)方法有了改觀，多媒體的運(yùn)用，實(shí)驗(yàn)課的增加，討論課的設(shè)立，師生零距離的接觸，將臨床醫(yī)生從繁忙的醫(yī)療工作中又帶入一個(gè)較以前學(xué)習(xí)不一樣的全新環(huán)境，實(shí)踐證明許多臨床大夫非常珍惜再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，往往都會(huì)滿載而歸。
3正確對(duì)待臨床科研，不能顧此失彼
時(shí)代在進(jìn)步，科學(xué)在發(fā)展，中醫(yī)要站穩(wěn)腳跟，走向世界必須進(jìn)行科學(xué)研究，但目前存在的問(wèn)題是矯枉過(guò)正。當(dāng)然有些問(wèn)題并不在臨床醫(yī)生而是政策的制定者，現(xiàn)無(wú)論教學(xué)、醫(yī)療單位，科研是首務(wù)，課題成為聘崗的首要條件，而且必須是課題主持人。在晉升職稱中，醫(yī)生的醫(yī)療水平，患者就診率等理論上說(shuō)作為考評(píng)的條件，但實(shí)質(zhì)還是拿科研說(shuō)事。眾所周知，職稱是患者衡量一個(gè)醫(yī)生水平高低的標(biāo)準(zhǔn)，職稱問(wèn)題在任何單位均是讓人頭痛的問(wèn)題，醫(yī)療單位更是如此。科研上不去，單位就不能上檔次，領(lǐng)導(dǎo)著急，群眾更著急，很多臨床醫(yī)生為解決職稱，不得不去想盡千方百計(jì)去搞課題，不管是不是自己感興趣或擅長(zhǎng)的，只要上級(jí)能批就好，上上下下大家都在搞課題。申報(bào)課題的大夫上班憂心忡忡擔(dān)心課題不能被批準(zhǔn)，批準(zhǔn)了課題的大夫上班還在想著動(dòng)物實(shí)驗(yàn)效果如何？不理想應(yīng)該如何去彌補(bǔ)？回家大量的時(shí)間花在寫標(biāo)書(shū)，寫論文上，誰(shuí)還有時(shí)間去看書(shū)去學(xué)習(xí)。醫(yī)生們被課題搞的筋疲力盡，被論文搞得暈頭轉(zhuǎn)向。人的精力是有限的，今天這個(gè)病人療效不好，為什么？醫(yī)生很少?gòu)淖约赫以颍掳嗪筢槍?duì)白天看病的結(jié)果去看書(shū)，去查找問(wèn)題的癥結(jié)所在的人寥寥無(wú)幾。
那么，如何解決呢？中醫(yī)的實(shí)驗(yàn)難做，因?yàn)楦F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的模式不同，而“因人制宜”是中醫(yī)一大治療原則，醫(yī)師應(yīng)該把科研的重點(diǎn)放在自己如何運(yùn)用辨證論治規(guī)律，通過(guò)實(shí)施個(gè)體化治療后取得的臨床療效上，運(yùn)用各種現(xiàn)代化手段回訪病人，及時(shí)了解治療效果，及時(shí)完善治療措施，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)師應(yīng)該在自己專長(zhǎng)和喜歡的工作中找課題，而不能為課題而工作。作為醫(yī)院應(yīng)該為臨床醫(yī)師做這些工作提供一定的時(shí)間，上級(jí)組織在審批課題時(shí)也應(yīng)該給予考慮。此外，中醫(yī)評(píng)定職稱也應(yīng)有相應(yīng)的傾斜政策，醫(yī)療水平高，技術(shù)全面，深受患者歡迎的臨床醫(yī)生在評(píng)定職稱時(shí)在同等水平中應(yīng)該作為優(yōu)先考慮的條件，或者發(fā)揮集體智慧，讓理論水平髙者協(xié)助他們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，申報(bào)課題，批準(zhǔn)立項(xiàng)，從根本上調(diào)動(dòng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生的積極性，這對(duì)弘揚(yáng)中醫(yī)有一定促進(jìn)作用。
4治療任何疾病必須突出中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)
中醫(yī)和西醫(yī)都以人為研究對(duì)象，但二者形成的時(shí)代不同，采取的思維方法研究手段各異，形成兩種差異很大的醫(yī)學(xué)理論體系。中醫(yī)之所以歷經(jīng)兩千多年仍被有效地運(yùn)用于臨床，與它的理論的科學(xué)性不無(wú)關(guān)系。中醫(yī)學(xué)在漫長(zhǎng)的歷史過(guò)程通過(guò)古代解剖，通過(guò)長(zhǎng)期對(duì)生理病理現(xiàn)象的觀察，通過(guò)反復(fù)的醫(yī)療實(shí)踐形成獨(dú)具特色的理論體系，正是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下中醫(yī)臨床才能產(chǎn)生卓著的療效。整體觀念，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，是臨床醫(yī)生治療疾病的有力武器，中醫(yī)治病如果失去這兩大法寶，將一事無(wú)成。比如現(xiàn)臨床出現(xiàn)的“三高”癥等，患者最大的心愿是降壓、降糖、降脂。作為中醫(yī)大夫，降糖、降壓等中藥可以運(yùn)用，但不能刻舟求劍。目前中醫(yī)雜志上有很多用辨證論治的方法治療“三高”癥收效良好的報(bào)道，值得臨床醫(yī)生的重視和借鑒，有機(jī)會(huì)應(yīng)該多看中醫(yī)報(bào)刊、雜志，了解中醫(yī)藥的進(jìn)展和研究動(dòng)態(tài)，不斷用中醫(yī)知識(shí)武裝自己充實(shí)自己，這樣才有利于提高自己，在臨床上實(shí)現(xiàn)自我的價(jià)值。
5注重理論研究者和臨床醫(yī)師之間的溝通
團(tuán)隊(duì)精神值得提倡，中醫(yī)理論工作者與臨床工作者之間應(yīng)該建立合作關(guān)系，現(xiàn)全國(guó)各中醫(yī)院校均有相應(yīng)的教學(xué)醫(yī)院，這對(duì)雙方的互相學(xué)習(xí)奠定了良好的基礎(chǔ)，我們應(yīng)該很好的利用這種條件，開(kāi)展對(duì)疑難雜證進(jìn)行會(huì)診的方式。教學(xué)醫(yī)院與教學(xué)單位掛鉤，每周進(jìn)行一次病案討論，理論研究工作者提供理論依據(jù)，對(duì)病證進(jìn)行分析，提供思路，臨床大夫談他們的經(jīng)驗(yàn)，理論與實(shí)踐的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以取得雙贏的效果。
1.1一般資料：
本組108例，男58例，女50例。3組的年齡、病程、肛瘺位置的方差分析P>0.05，3組之間并沒(méi)有明顯性的差異。
1.2手術(shù)方法
肛瘺患者術(shù)前晚口服緩瀉劑，術(shù)前清潔灌腸，對(duì)患者均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常規(guī)消毒周圍會(huì)皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，采用復(fù)雜性肛瘺的術(shù)式探討視、觸、牽拉、染色及探針等方法，確定內(nèi)口和瘺管走行。術(shù)后保持大便通暢，常規(guī)應(yīng)用抗生素3—5天，如大便困難者適當(dāng)給予緩瀉劑，換藥時(shí)生理鹽水沖洗內(nèi)口，引流通暢，常規(guī)換藥至痊愈。
1.2.1切開(kāi)掛線術(shù):
在外口處作1.5cm長(zhǎng)放射狀切口，切口起于外括約肌的外側(cè)向外延長(zhǎng)，為了充分引流，切口長(zhǎng)度要以瘺道深淺大小而定。內(nèi)口兩側(cè)黏膜用絲線結(jié)扎，徹底清潔感染肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管。管道穿過(guò)肛直肌環(huán)側(cè)內(nèi)口處的括約肌用橡皮筋掛線，若內(nèi)口在6點(diǎn)位，用探針尋找后側(cè)齒線處內(nèi)口或可疑肛竇，再與后側(cè)一并切開(kāi)。用彎鉗對(duì)瘺道主管和支管分開(kāi)，食指輕松出入為準(zhǔn)，用刮匙刮除所有壞死及肉芽組織后，用2cm寬的橡皮引流條懸掛，再用凡士林油紗填塞各管腔壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。術(shù)后換藥方便，只需拖動(dòng)乳膠橡皮條，就可將瘺道內(nèi)的壞死組織帶出。
1.2.2瘺管曠置術(shù)：
用手指及探針再次探查明確內(nèi)口部位后，用鐮形刀將內(nèi)口及內(nèi)口處部分瘺道的前壁做縱形切開(kāi)，其長(zhǎng)度自內(nèi)口稍上方至皮膚線為止，深度以切開(kāi)瘺道前壁為宜，用刮匙充分搔刮內(nèi)口部位。再?gòu)耐饪诓迦牍纬?，輕輕搔刮瘺道內(nèi)壁，使之成為新鮮刨面，用生理鹽水反復(fù)沖洗瘺道。將加壓墊放置于瘺管外側(cè)皮膚上，用7號(hào)絲線于瘺道旁皮膚進(jìn)針，繞過(guò)瘺道后壁至對(duì)側(cè)穿出，如此方法等距離每間斷1cm貫穿1針，用縫線將加壓墊加壓固定于瘺道前壁的皮膚上。若半馬蹄型肛瘺則同時(shí)切開(kāi)后問(wèn)隙，搔刮膿腔及管道，修剪瘢痕組織，殘留部分亦應(yīng)作多個(gè)切口，以便使瘢痕軟化，切除兩側(cè)外口多余的皮膚。凡士林油紗填塞內(nèi)口處壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。
1.2.3解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法：
依據(jù)高野正博氏括約肌保存術(shù)基本術(shù)式操作，但腸壁的內(nèi)口部分不切除.對(duì)全馬蹄型或半馬蹄型肛瘺，在完整切除肌間瘺管困難時(shí)，可附加分段對(duì)口引流，引流口掛以橡皮引流線：對(duì)高位肌肉部分位則結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)掛線療法掛以橡皮筋，慢性切割，以防止失禁。但如原外口不在膿腫的最低位，還應(yīng)在膿腫的最低位另外開(kāi)窗引流，以利排膿通暢。
2結(jié)果
療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：肛瘺內(nèi)外口完全閉合，開(kāi)放創(chuàng)面完全修復(fù)，隨訪6月無(wú)復(fù)發(fā)。未愈：肛瘺內(nèi)外口未閉合．管道內(nèi)仍有分泌物流出或6月內(nèi)復(fù)發(fā)。療效：本組病例隨訪6個(gè)月一3年，切開(kāi)掛線術(shù)37例，復(fù)發(fā)2例，平均愈合時(shí)間(20．42士5．25)d；瘺管曠置術(shù)34例，復(fù)發(fā)5例，平均愈合時(shí)間(28．48士10．75)d；解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法38例，復(fù)發(fā)0例，平均愈合時(shí)間(19.22土8.65)d。3討論高位復(fù)雜性肛瘺由于病變部位高，管道彎曲復(fù)雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大。本組病例采用3種術(shù)式，通過(guò)臨床隨訪結(jié)果分析：
（1）切開(kāi)掛線術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，損傷?。灰魍〞?；管腔橡皮曠置，利用自身免疫修復(fù)，并使創(chuàng)面處于有氧環(huán)境以利創(chuàng)面修復(fù)；換藥時(shí)只需拖動(dòng)乳膠橡皮條，就可將瘺道壞死及肉芽組織帶出，減少了換藥時(shí)取填紗布疼痛。因?yàn)榻M織在橡皮筋內(nèi)，疼痛較重往往持續(xù)24h或更久，有異物感。
（2）瘺管曠置術(shù)保留括約肌，減少組織損傷，缺點(diǎn)是瘺道殘留，瘺管及膿腔引流不暢，易復(fù)發(fā)，愈合時(shí)間長(zhǎng)。本組病例中34例行瘺管曠置術(shù)，復(fù)發(fā)5例，其中為對(duì)側(cè)瘺管及引流不暢引起。
（3）解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法結(jié)合了肛瘺的解剖學(xué)根治術(shù)和國(guó)內(nèi)掛線療法使得治愈率和治愈時(shí)間大大地提高，無(wú)復(fù)發(fā)、嚴(yán)重失禁及狹窄等。但是對(duì)技術(shù)要求較高。
同時(shí)筆者認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn)：
（1）準(zhǔn)確找到內(nèi)口，內(nèi)口要引流通暢。
（2）切開(kāi)掛線術(shù)中掛線，盡量保護(hù)好肛管直腸環(huán)，以防失禁；引流通暢，以引流物的多少?zèng)Q定取橡皮條和橡皮筋，避免造成創(chuàng)面愈合不良。
（3）瘺管曠置術(shù)搔刮膿腔及管道要徹底，清除瘺道所有的壞死組織及肉芽。
1.急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)：
1）急性左心衰的癥狀主要有：胸悶，咳嗽并伴有白色或粉紅色的泡沫痰，心悸，胸悶，勞力性呼吸困難，夜晚時(shí)需要直直坐起才能夠呼吸
2）體征：呼吸急促，嘴唇發(fā)紺，血壓偏高，頸靜脈怒張或者充盈，心跳速度過(guò)快，有雜音，兩肺出現(xiàn)哮鳴音及濕羅音，雙下肢浮腫，，，肝偏大。
2.詢問(wèn)病史
1）詢問(wèn)陪同家屬是否存在什么疾病，一般情況下患有如下疾病的可能性居多，如高血壓、先天性心臟病、冠心病、心肌炎、風(fēng)心、瓣膜病及心律失常等。
2）詢問(wèn)陪同家屬由什么因素造成此次心衰，一般可能的原因?yàn)榉尾扛腥?，上呼吸道感染，勞心，輸液過(guò)快，情緒激動(dòng)，心律失常。
3）詢問(wèn)陪同家屬患者是否有VitB1 缺乏，肺栓塞，甲亢或貧血等，來(lái)判斷主要的影響因素為什么。
4）然后需要匯總病人的血常規(guī)，肌鈣蛋白, 心電圖, 生化，D-二聚體, BNP，心肌酶譜，胸片,的結(jié)果。
5）如果想要更加確定此次心衰的原因還需要病人去做胸部 CT，冠脈造影，心超。
3. 急性左心衰竭的基本治療原則
1）讓患者保持半臥位或者坐位，并且兩腿自然下垂。
2）為患者連通吸氧裝置，給患者進(jìn)行吸氧。
3）為患者注射鎮(zhèn)靜藥物。
4）讓患者保持小便的通暢，必要時(shí)可以用一些利尿的藥物。
5）給患者進(jìn)行酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉針靜脈滴注或微泵，以使擴(kuò)充血管。
6）用0.4mg的可地蘭并加入20ml液體緩慢靜脈注射15分鐘，來(lái)強(qiáng)心。
7）對(duì)患者進(jìn)行微泵或氨茶堿靜脈滴注。
8）對(duì)患者的四肢進(jìn)行輪流結(jié)扎。
9）對(duì)患者進(jìn)行靜脈放血200毫升。
10）醫(yī)生應(yīng)該積極的去對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，合理使用抗生素以防止肺部受感染。
4.處理程序
1）讓患者吸氧、讓患者的靜脈流通，并且對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)；
2）應(yīng)該始終幫助患者保持坐位或半坐位；
3）注意患者血常規(guī)、生化、淀粉酶、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、BNP、PT、APTT、乳酸、血?dú)夥治?，D-二聚體的結(jié)果及其變化；
4）觀察留意患者的心電圖。
5）在治療過(guò)程中，應(yīng)該注意讓患者保持小便通暢，降低患者的血壓，解痙，清化患者體內(nèi)的痰，適當(dāng)?shù)氖褂眉に?，加?qiáng)患者的心跳。
6）為患者做胸部 CT及心超。
5.醫(yī)囑
在治療過(guò)程中應(yīng)該注意患者高血壓、急性左心衰竭、糖尿病、房顫等疾病。
1）長(zhǎng)期醫(yī)囑
<1>對(duì)患者進(jìn)行EICU 特護(hù)
<2>按照EICU 護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理
<3>需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)NBP,ECG,HR,R,SP02 的值
<4>可以用進(jìn)食管給病人進(jìn)行一些流質(zhì)食品的注射。
<5>對(duì)患者進(jìn)行尿液的引流。
<6>經(jīng)鼻氣管插管
<7>用呼吸機(jī)輔助患者呼吸
<8>用溫控毯給患者降溫
<9>對(duì)患者進(jìn)行深靜脈穿刺護(hù)理
<10>注意患者的飲食，飲食應(yīng)該低脂低鹽。
<11>吸氧時(shí)注意，吸氧量應(yīng)該控制在 2-8L/min。
<12>臨床常用藥物有：
2）臨時(shí)醫(yī)囑：
<1>在治療過(guò)程中應(yīng)該注意患者是否有支氣管哮喘、肺心病、肺性腦病等。
<2>治療過(guò)程中，應(yīng)該隨時(shí)注意患者的血壓情況，以防患者低血壓和休克。
<3>治療過(guò)程中防止患者顱壓增高、昏迷，以及顱腦疾病。
<4>嚴(yán)重肝腎功能不全的患者治療時(shí)應(yīng)該特別小心。
種中醫(yī)中用針灸治療急癥的方法。
二、中風(fēng)的臨床治療
中醫(yī)治療是中風(fēng)患者的首選治療的方法。中風(fēng)的起病急迫病情嚴(yán)重。如果在初診中處理不得當(dāng)，就會(huì)試治療變得復(fù)雜，從而延長(zhǎng)了治療的過(guò)程，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)愈后不佳的結(jié)果。
1）面對(duì)中風(fēng)患者時(shí)我們首先應(yīng)該判斷他是閉癥還是脫癥，一般情況下患者出現(xiàn)氣促、面赤、無(wú)汗、身熱這些情況，屬于閉癥。而脫癥患者則會(huì)出現(xiàn)氣弱、面白、二便失禁、汗出，甚至汗出如油。不同的癥采取的治療方法也是不相同的。
2）如果為閉癥首選人中、內(nèi)關(guān)二穴，其中人中應(yīng)該用較強(qiáng)的刺激。刺完這兩穴之后，在中沖放血，當(dāng)放血到無(wú)紫血、黑血流出時(shí)為完成。
3）接下來(lái)我們用粗的毫針開(kāi)四關(guān)用合谷、太沖，采用瀉法。但是當(dāng)病人處于半昏迷狀態(tài)時(shí)不可放血。假如閉癥中兼有脫癥或者是即將脫癥，則可配合關(guān)員、足三里用補(bǔ)法。
