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第二條本辦法所稱的醫(yī)保定點零售藥店，是指經(jīng)市人事勞動社會保障局審查確定，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員提供藥品零售服務的藥店。
第三條醫(yī)保定點零售藥店審查確定原則：保證質量、擇優(yōu)競爭、統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、方便購藥、便于管理。
第四條醫(yī)保定點零售藥店條件
（一）持有《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格，專業(yè)從事藥品零售業(yè)務，開業(yè)時間一年以上。
（二）通過《藥品質量經(jīng)營管理規(guī)范》（GSP）認證，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全和服務質量。
（三）嚴格執(zhí)行國家及本省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格。
（四）建立藥品“進、銷、存”臺帳，并按GSP要求進行電腦管理。及時供應醫(yī)療保險用藥，醫(yī)保備藥率達70％以上。
（五）有2名以上專職藥師（其中至少1名為執(zhí)業(yè)藥師），營業(yè)人員需持證上崗。
（六）具有與藥品經(jīng)營規(guī)模相適應的穩(wěn)定營業(yè)場所120平方米以上、倉庫設施40平方米以上（店址在建制鎮(zhèn)的藥店酌情適當放寬）。
（七）所處地理位置符合定點零售藥店規(guī)劃布局。兩家定點零售藥店原則上應相距300米以上(營業(yè)面積240平方米以上的可適當放寬)。
（八）有1名以上計算機管理工作人員，并配置與醫(yī)保信息系統(tǒng)相配套的網(wǎng)絡設備。
（九）職工應依法簽訂勞動合同并參加社會保險。
第五條具備條件的零售藥店，可攜帶下列材料向市人事勞動社會保障局提出城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點藥店定點申請：
（一）《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本、《藥品質量經(jīng)營管理規(guī)范》（GSP）認證證書。
（二）職工花名冊（注明社會保險參保情況）、藥師資格證書及復印件、營業(yè)員上崗證及復印件。
（三）藥品經(jīng)營品種清單及上年度業(yè)務收支情況。
（四）藥品監(jiān)督部門、物價部門監(jiān)督檢查合格證明。
（五）零售藥店地址、平面圖。
（六）需審查的其他材料。
連鎖經(jīng)營的零售藥店，由各連鎖店單獨申請定點零售藥店資格。
第六條申請程序
（一）零售藥店向市人事勞動社會保障局提交《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點藥店申請書》和第五條規(guī)定的材料。
（二）市人事勞動社會保障局根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料，進行實地考查和資格審查。審查合格的，確定為醫(yī)保定點零售藥店。
（三）醫(yī)保定點零售藥店需每年與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。
（四）統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)保定點零售藥店標牌，并向社會公布。
第七條定點零售藥店的名稱、地址、主要負責人、經(jīng)營范圍等需變更的，應自變更之日起15個工作日內向市人事勞動社會保障局辦理變更手續(xù)。
第八條市人事勞動社會保障局對定點藥店進行年度考核?？己说燃壐鶕?jù)年度考核和不定期抽查情況綜合確定，考核等級分為優(yōu)秀（90分以上）、良好（80分以上）、合格（70分以上）、不合格（70分以下）。
第九條醫(yī)保定點零售藥店有下列行為之一的，由市人事勞動社會保障局取消定點零售藥店資格，3年內不得再次申請定點。
（一）營業(yè)員無證上崗的。
（二）營業(yè)期間無執(zhí)業(yè)藥師在崗的。
（三）采用串換手法用醫(yī)保卡支付非藥字號物品的（包括滋補品、化妝品、生活用品等）。
（四）經(jīng)相關部門查實有銷售假冒偽劣藥品，及藥品監(jiān)督部門考核年度不合格的。
（五）藥師未按規(guī)定審方、驗方，擅自更改執(zhí)業(yè)醫(yī)師所開處方、仿造執(zhí)業(yè)醫(yī)師開方并配處方藥或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方配處方藥的。
（六）年度考核不合格的。
（七）其他嚴重違反城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關規(guī)定，造成基金損失或惡劣社會影響的。
一、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店的對象
在本縣行政區(qū)域內取得《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和GSP認證證書，開業(yè)一年以上，愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險購藥服務的零售藥店。
二、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店的條件
1.遵守《中華人民共和國藥品管理法》，有健全和完善的藥品質量保證制度，能夠確保供藥安全、有效和服務質量。嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格，一年內未發(fā)生藥品質量和藥品價格違法、違規(guī)行為；
2.根據(jù)《藥品零售企業(yè)GSP認證檢查評定標準》的大型企業(yè)規(guī)定，營業(yè)場所面積不低于50平方米，倉庫面積不低于20平方米；
3.能夠滿足參保人員購買基本醫(yī)療保險常用藥品需求；營業(yè)人員經(jīng)過藥品監(jiān)督管理部門培訓合格；營業(yè)時間內，至少有2名藥師在崗指導參保人員購藥；具有24小時提供售藥服務能力；
4.營業(yè)場所附近縣醫(yī)保參保人員至少有300人以上；
5.不屬于勞醫(yī)保〔〕221號文件規(guī)定不得列入定點范圍對象。凡申請基本醫(yī)療保險定點資格的零售藥店應建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，有完善的基本醫(yī)療保險服務管理措施；主要負責人熟悉基本醫(yī)療保險相關政策和管理規(guī)定；配備必要的管理人員和設備，具備計算機管理基礎，有專職操作人員，能夠向參保人員提供結算清單和有效收費發(fā)票。
三、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格應提供的材料
1.定點零售藥店申請書；
2.藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照副本（原件及復印件）；
3.藥學技術人員名冊和職稱證明、藥店營業(yè)員名冊和崗位培訓證書；
4.藥品經(jīng)營品種和藥品進銷清冊；
5.藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6.房產(chǎn)證或房屋租賃合同（原件及復印件）；
7.考核前一年度業(yè)務收支情況。
四、審定基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的辦法及程序
根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局，優(yōu)化資源配置，方便參保者購藥的原則。以提高醫(yī)保服務質量和合理控制醫(yī)療費用增長為需求，規(guī)范定點零售藥店的管理。審定工作每年一次，由縣勞動保障部門組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政、物價等部門以及人大代表、政協(xié)委員共同組成醫(yī)保定點零售藥店考核組進行考核?？己俗裱?、公正、公開的原則，縣紀委派駐縣勞動保障部門的紀檢機構對審定工作進行全過程監(jiān)督。
審定程序：
（一）縣醫(yī)保中心初審：愿意承擔基本醫(yī)療保險定點零售藥店的機構在規(guī)定時間內（由縣勞動保障部門向社會公告）向縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機構提出書面申請，并按規(guī)定要求報送相關材料。縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)零售藥店的申請及報送的材料進行審查，對具備申請基本醫(yī)療保險定點條件的，提交考評、考核。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）考評推薦：縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機構將經(jīng)審查具備申請基本醫(yī)療定點藥店條件的零售藥店名單提交藥店所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務所，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所組織市縣鄉(xiāng)人大代表、政協(xié)委員7—9人進行考評推薦，并將考評推薦結果上報所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府研究審定推薦增設醫(yī)保定點零售藥店名單（不能超過侯縣醫(yī)療保險定點藥店布局方案的增設點數(shù)）。
（三）縣考核：縣醫(yī)保定點零售藥店考核組根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府推薦的零售藥店名單進行現(xiàn)場考核檢查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成員投票贊成通過，即獲得基本醫(yī)療保險定點預備資格。
【關鍵詞】醫(yī)保檔案；規(guī)范化；檔案分類
一、三明市醫(yī)保檔案的現(xiàn)狀與特點
自2012年以來，三明醫(yī)保事業(yè)在不斷探索中前行，通過“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)保事業(yè)迎來了新格局。截至目前，三明市醫(yī)?；厩闆r如下：全市共有參保人數(shù)263.52萬人，其中城鎮(zhèn)職工42.27萬人，城鄉(xiāng)居民221.25萬人，生育保險參保人數(shù)22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業(yè)務檔案330卷。全市檔案從業(yè)人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。
（一）醫(yī)保檔案涉及人員范圍廣。醫(yī)保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫(yī)療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。醫(yī)療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫(yī)、異地安置、特殊用藥備案等。醫(yī)療保險稽核類有現(xiàn)場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復核等等。因此，醫(yī)療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯(lián)系最多、利用最廣，與人民生命健康關系最密切的檔案類型。
（二）醫(yī)保檔案的組成類型多。組成醫(yī)保檔案的有醫(yī)保中心形成的文書檔案及相關的合同協(xié)議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復印件，與單位簽訂的合同等相關材料；住院患者報銷的各種發(fā)票、住院清單、疾病證明書等相關憑證；醫(yī)院、藥店、診所等定點醫(yī)療機構的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關資料；駐醫(yī)院服務站辦理業(yè)務時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫(yī)申請表等；醫(yī)療保險稽核科到定點醫(yī)療機構現(xiàn)場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發(fā)生所在地和就醫(yī)地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復核的反饋單等。
（三）醫(yī)保政策的不斷深入。醫(yī)保政策的制定是隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展與參保人員的需要而不斷發(fā)展變化的，因此，不同時期的醫(yī)保檔案有著不同的特點和側重點。具體表現(xiàn)為：每年住院報銷目錄與比例的調整與變化，參保單位及靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)基本上是每年一調，以及個人賬戶劃撥比例的調整，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業(yè)務所提供的材料也在不斷發(fā)生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫(yī)療保障部門時常調整提供材料的種類），這些政策上的調整，導致醫(yī)保檔案材料在不同時期有不同的側重點。
二、三明市醫(yī)保檔案存在的問題
（一）對醫(yī)保檔案規(guī)范化管理工作重視程度不夠。醫(yī)療保障部門的檔案承載著與醫(yī)保相關的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫(yī)療機構、醫(yī)保中心關系密切，也是地方政府制訂醫(yī)保政策依托的基礎數(shù)據(jù)與材料的主要來源。從醫(yī)保檔案業(yè)務人員的配備、檔案室建設的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫(yī)療保障部門的業(yè)務檔案與三明醫(yī)改差距較大。
（二）信息化建設水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設備未及時更新，室內只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設備、溫度計。從檔案室建設標準要求來看，檔案室還應配有相應的密集架、防磁柜、溫濕度調控系統(tǒng)、防盜監(jiān)控系統(tǒng)等。
（三）檔案從業(yè)人員素質不高。沒有檔案專業(yè)的人從事醫(yī)保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。
三、三明市醫(yī)保檔案管理規(guī)范化路徑
針對三明市醫(yī)保檔案內容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫(yī)保檔案的統(tǒng)一性與可持續(xù)性，必須制定統(tǒng)一規(guī)范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責任制度、檔案設備的維護和使用制度、業(yè)務檔案管理流程制度、業(yè)務檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現(xiàn)檔案管理的專業(yè)特點，又要保持醫(yī)保業(yè)務開展的方便，且做到最大化服務參保人員。
（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據(jù)《福建省社會保險業(yè)務檔案管理辦法（試行）》《福建省醫(yī)療保險業(yè)務檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫(yī)療保險管理中心業(yè)務材料歸檔工作流程操作規(guī)程》，規(guī)定由業(yè)務科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。
（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫(yī)保檔案提供利用水平，也為了更方便服務參保單位和人民群眾的查閱，醫(yī)療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫(yī)保檔案有借有還，防止醫(yī)保檔案的遺失及損壞。
（三）加強醫(yī)保檔案的電子信息化建設。醫(yī)療保障部門需不斷提升醫(yī)保檔案的信息化管理水平，以信息技術對醫(yī)保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費”平臺，利用“閩政通”網(wǎng)上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業(yè)務。
（四）提升檔案從業(yè)人員素質。應加強檔案從業(yè)人員的檔案管理知識培訓及檔案專業(yè)知識培訓，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養(yǎng)培養(yǎng)，促使其認真學習醫(yī)學、法律和信息化技術等相關知識。讓醫(yī)療保障部門的工作人員充分認識到醫(yī)保檔案工作的保密性、重要性，確保醫(yī)保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫(yī)保檔案工作有序進行。醫(yī)療保障部門要形成醫(yī)保檔案工作和崗位責任管理相結合的考評機制，提高醫(yī)保檔案管理效率。
（五）加強檔案庫房建設。建立醫(yī)保檔案專用庫房，嚴格檔案室?guī)旆康慕ㄔO標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設備，并將各項指標落實到位。
四、三明市醫(yī)保檔案分類的探討
三明市醫(yī)療保障部門的業(yè)務檔案分類是在國家、省有關社會保險業(yè)務檔案管理要求的基礎上，根據(jù)三明市醫(yī)保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫(yī)保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫(yī)療保險單位登記材料期限為永久、基本醫(yī)療保險參保關系轉入申請材料及附件期限為100年、基本醫(yī)療保險關系轉出材料期限為100年、職工醫(yī)療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫(yī)保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫(yī)療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫(yī)療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯(lián)網(wǎng)申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務協(xié)議、合同協(xié)議審批單期限為10年。二是醫(yī)療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫(yī)療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫(yī)療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關附件材料，保管期限為10年。五是醫(yī)療保險稽核監(jiān)管類，保管期限為30年，其中定點醫(yī)療機構、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫(yī)療機構功能新開通審批材料期限為永久、定點醫(yī)療機構退出或暫停醫(yī)保定點申請材料期限為永久、定點醫(yī)療機構開通全省聯(lián)網(wǎng)定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫(yī)療機構變更結算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫(yī)療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫(yī)療機構第四批醫(yī)用耗材采購現(xiàn)場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產(chǎn)品信息調整材料期限為30年、藥品（耗材）聯(lián)合限價采購品規(guī)調整登記表期限為30年。七是醫(yī)療保險業(yè)務統(tǒng)計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、居民醫(yī)療保險年報表期限為永久、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、居民醫(yī)療保險季報、月報表期限為10年。
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2005 年年初，王宏偉曾多次找到修武縣衛(wèi)生局負責人，希望能將自己的工作調到縣城。出于好意，衛(wèi)生局局長徐延成便向他提供縣勞保局診所需要醫(yī)生的消息，建議他去試試。隨后，王宏偉便找到當時的縣勞保局副局長岳強，岳強答應他次日即可去診所上班。
上班的當天，勞保局診所負責人便交給王宏偉一些住院病歷：“這些都是已經(jīng)住過院的病人，你把他們的病歷補一補?！蓖鹾陚タ吹?，所有的病歷上，患者姓名、年齡、單位，以及醫(yī)囑單包括病人用什么藥、多少劑量和入出院時間，都已經(jīng)填寫了上去。他所要做的工作就是將病人主述、現(xiàn)病史、既往病史以及整個病情發(fā)展和治療過程補編完成，在所有醫(yī)囑單上“醫(yī)師簽名”欄簽上自己的姓名。“從常規(guī)上來說，因為對病人查訪、檢查等工作的影響，醫(yī)生補編病歷是很正常的事?！蓖鹾陚τ浾哒f。剛開始，他并沒有感覺到什么異常。但后來他發(fā)現(xiàn)，住院病人的病歷越補越多，但很少見到有人住院，偶爾有人白天打打點滴而已?！奥匚腋械叫睦锊惶?，就向人打聽?！币晃恢槿烁嬖V王宏偉，診所補編病歷是為了騙取國家的醫(yī)保金。當他拿著病歷找到內行人詢問后得知，他所編病歷的病人每人每天醫(yī)藥費大都在200元以上。
“沒想到問題這么嚴重，我有些害怕，這是在干違法的事兒?！蓖鹾陚淖约罕粻砍哆M去，就找到診所的負責人，試探著問：“能不能讓我見見病人？”當時，診所負責人的回答含含糊糊。然而沒想到的是，幾天后王宏偉就被診所無故辭退了。
6 月底，王宏偉離開了工作了6個月零4 天的修武縣勞保局診所。這段日子里，王宏偉每月平均編造病歷20份左右，絕大部分病人的“住院時間”都在20 天以上，簽寫處方達幾十本之多?；氐郊依锏耐鹾陚嬍畴y安。思量再三，7 月18日，他向縣衛(wèi)生局局長徐延成反映了相關情況，并把舉報信交給了徐。但是，第二天晚上，修武縣勞保局副局長岳強就帶人找到王宏偉家，勸阻說不要把事情弄大。
“當時我也不想把事情弄大，但有人對我說，騙取醫(yī)保金是要坐監(jiān)獄的。”王宏偉說，他最初的目的只是想洗刷自己的清白，但有關部門對這件事的處理結果讓他感到心寒。
7 月25 日，王宏偉將舉報材料轉送到修武縣政府主管衛(wèi)生工作的副縣長薛志杰手里。
8 月1 日，王宏偉來到修武縣委辦公室，并給縣委書記魏豐收留下了一封舉報信。一周后，縣委辦公室工作人員告訴王宏偉：“魏書記批了，讓縣紀委調查?！? 月27 日，修武縣紀委工作人員通知王宏偉第二天到紀委談情況。但是，當晚就有一陌生的中年女子來到王宏偉家，對他說，“去了以后別多嘴，都是縣城的人，低頭不見抬頭見的，不然對誰都不好?！笔聦嵣希瑥? 月19 日到8 月底，王宏偉家多次有陌生人前去勸告其就此罷休。
9 月13 日，修武縣委辦公室答復王宏偉，縣里已經(jīng)讓該診所停業(yè)整頓。但是，王宏偉對這個簡單的處理結果并不滿意。9 月19 日，王宏偉先后向焦作市公安局、焦作市檢察院、焦作市紀委和焦作市醫(yī)保中心等單位進行了實名舉報，但卻一直沒有結果。
10 月25日，焦作市紀委答復說，該案件已經(jīng)移交到修武縣，由修武縣紀委核實調查。但是，在隨后的修武縣紀委調查時，王宏偉卻拒絕配合，理由是“對縣里信不過”。因為此前，多次到王宏偉家的那位陌生中年女子曾揚言：“所有的情況，包括你去政府說什么話，我都一清二楚。”
“我患病我咋不知道呢”
11月28日，記者拿到了王宏偉提供的《定點醫(yī)療機構病歷審核移交表》（以下簡稱《病歷審核表》）。他說，這個表格是他特意從勞保局診所的報表單上抄下來的，和上報給縣醫(yī)保中心的基本沒有兩樣?！恫v審核表》上89名病人的處方單和醫(yī)囑單都是診所讓其填寫的，病歷都是他親手偽造的。
那么，修武縣勞保局診所給王宏偉提供的這些病人是否存在呢？11月29日至12 月1 日，記者先后走訪了名單上的多位“病人”。
得知自己患有“高血壓”“冠心病”，修武縣方莊鎮(zhèn)二中的張?zhí)嚼蠋煾械绞煮@訝：“方莊鎮(zhèn)老師中就我一個叫張?zhí)?，但我身體一直很好啊。我患病了我咋不知道呢，這肯定是誰瞎編造的?！睆?zhí)秸f，2005 年春天，他曾和勞保局診所打過一次交道，但那是去給母親取治療糖尿病的藥物。因為帶的錢不夠，他的醫(yī)?？ň捅弧把骸痹趧诒＞衷\所。對于《病歷審核表》上的住院和出院時間“05.4.1，05.4.22”，他感到很荒唐：“我上半年總共請過半天假，你可以查我的考勤表”。
與張?zhí)嚼蠋熞粯?，修武縣方莊鎮(zhèn)二中教師焦小景也對自己患有“病毒性心肌炎”感到不可思議。但《病歷審核表》卻顯示，焦小景老師因患此病的住院、出院時間是“05.4.28，05.5.17”。焦小景老師說，2005年初，她丈夫曾用她的醫(yī)保卡在該診所給孩子買過鈣片，可能是錢不夠暫時把醫(yī)保卡“押”在了勞保局診所一段時間。但自己絕對沒有患過“病毒性心肌炎”，沒有去那里看過病，更談不上住院。薛載笑是修武縣郇封鎮(zhèn)藍封小學教師。2005 年上半年，他曾因發(fā)低燒和腸胃不適到該診所治療過?！拔掖蟾糯蛄艘粋€星期的針（點滴），但在中午飯間打完后就回來了?！毖d笑回憶說。但《病歷審核表》卻顯示，薛載笑患“變異性心絞痛”，并住院21 天。
修武縣一中教師黎明（化名）患有乙肝。他在接受記者采訪時卻明確表示，“2005年上半年沒有因為乙肝住過院，可能在那兒住院看心臟病時拿過乙肝藥”。但《病歷審核表》卻注明，今年5 月他因乙肝住院長達22 天。
修武縣縣直幼兒園教師王君曾到該診所看過“頭痛感冒發(fā)燒”，而不是《病歷審核表》上說的什么“盆腔炎”。王君老師氣憤地質問道，“頭痛感冒發(fā)燒和盆腔炎有啥關系呢？”
王宏偉給記者提供的這個《病歷審核表》的真實程度如何？醫(yī)保診所是否真的用這些病歷騙取醫(yī)保金了呢？12 月1 日上午，修武縣勞保局醫(yī)保中心向記者提供了勞保局診所2005 年1至6 月份醫(yī)保結算清單。但是，醫(yī)保結算為何身患高血壓、冠心病、動脈硬化的機關干部們都選擇到這里呢？如果醫(yī)術實在高明，為何王宏偉整理的病歷中連一個農民的影子也沒有？清單上的單位卻變成了“修武縣燒傷?？圃\所”。更讓記者感到吃驚的是，清單
上明確顯示修武縣方莊鎮(zhèn)二中張?zhí)嚼蠋煹尼t(yī)療費用為3407 元，焦小景老師的治療費為3038.50元，兩人的“出院診斷”均為“病情好轉”。郇封鎮(zhèn)藍封小學教師薛載笑自稱花費了180 多元，但是，清單卻顯示其治療費用為4642 元。清單還顯示，修武縣一中教師黎明的乙肝治療費是3109 元；縣直幼兒園教師王君的“盆腔炎”治療費為1943 元。勞保局診所成了燙手山芋在修武縣，接受記者采訪的數(shù)十位居民都認為，勞保局診所就是縣勞保局下屬的醫(yī)院，“診所的位置就在醫(yī)保中心樓下”。那么，修武縣勞保局診所究竟與修武縣勞保局有什么關系呢？
12 月6 日下午，記者就此詢問了修武縣勞保局醫(yī)保中心主任浮艷琴。浮艷琴說，這家診所以前叫修武縣燒傷?？圃\所，是勞保局下屬商貿公司創(chuàng)辦的，2003 年變更為修武縣人民醫(yī)院社區(qū)門診。同年5 月，該診所也由原來的醫(yī)保定點門診改為了定點醫(yī)院?！暗覀冞@里并沒有對它的名稱更改，醫(yī)保金結算單上的填報單位仍是修武縣燒傷?？圃\所。2005 年7 月20 日，停止了對該診所醫(yī)保金的結算?！?/p>
按浮艷琴主任的說法，該診所應該歸屬修武縣人民醫(yī)院。而作為縣人民醫(yī)院主管單位的修武縣衛(wèi)生局卻不這樣認為。
修武縣衛(wèi)生局局長徐延成再三向記者強調，“這家診所不是私人診所，也不是縣人民醫(yī)院的社區(qū)門診，而是縣勞保局所有的勞保局診所?！蓖瑫r，徐延成局長讓該局醫(yī)政股負責人出具了勞保局診所申請注冊和注銷的相關手續(xù)。記者注意到，相關手續(xù)顯示，2003年8 月28日，張娟向縣衛(wèi)生局提供的《河南省醫(yī)療機構分類申請書》，其性質為“集體”，上級行政主管部門是修武縣勞保局，縣勞保局還在“上級行政主管部門意見”一欄上加蓋了公章。
按照審批權限，縣級衛(wèi)生行政主管部門批準成立的醫(yī)療機構不能設立病床。如果設立1 至10 張病床，必須由焦作市衛(wèi)生局審核批準。但是，醫(yī)政股負責人肯定地說“焦作市衛(wèi)生局就沒有核準過這個診所”。按照這位負責人的說法，如果勞保局診所開展了住院病人業(yè)務就屬于違法超范圍。
2003 年9 月18 日，修武縣勞保局下發(fā)《關于張娟同志任命的決定（修勞社[2003]26 號）》，“9 月10 日，經(jīng)局長辦公會議研究決定：張娟同志任修武縣新興街社區(qū)門診部主任，免去王中海同志的診所所長職務?！钡?，在2004 年8 月25日，勞保局診所法人代表張娟向縣衛(wèi)生局提交的《醫(yī)療機構校驗申請書》上，張娟的職務卻是“勞保局診所所長”。
2005 年8 月22 日，修武縣勞保局向縣衛(wèi)生局提出《關于注銷勞保局診所的申請》（修勞社字[2005]40號）。申請注銷的理由是：“由于經(jīng)營不善，診所嚴重虧損，加之醫(yī)務人員流動頻繁，難以保證醫(yī)療質量，因此申請注銷勞保局診所?！庇浾呔蜕鲜銮闆r向修武縣勞保局局長呂國平求證。而呂國平局長的回答讓人頗感意外。“縣勞保局與修武縣勞保局診所沒有任何關系，勞保局醫(yī)保中心只是把房子租給他們，收取房租而已?！眳螄骄珠L肯定地對記者說，他只知道，那里（勞保局診所）可以刷卡買藥、住院，原來是燒傷專科門診，后來成了縣人民醫(yī)院的社區(qū)門診。
至于什么時間變成勞保局診所的、什么時間申報的、什么時間注銷的情況，他一概不清楚。呂國平透露說，2005 年6 月，他曾接到過署名為“你的好朋友”舉報信，了解到情況后，7月他就令醫(yī)保中心取消了該診所的定點醫(yī)療資格。那么，修武縣勞保局下發(fā)的《關于張娟同志任命的決定》，作為局長的呂國平是否知情呢？呂國平表示，應該說任命書應有局長簽字，但他本人沒有簽過字，并堅持稱自己不認識張娟。呂國平同時說，文件和任命書都是縣勞保局原副局長岳強偽造的，當時分管辦公室，辦公室主任礙于情面便給他蓋了公章。價格奇高的診所緣何顧客盈門？
王宏偉說，勞保局診所的具體管理者是修武縣勞保局原副局長岳強的親屬，而且是承包者，而岳強在2005 年10月份退居二線。王宏偉認為，如果不是岳強的作用，他的親屬不可能承包到勞保局診所，勞保局騙取醫(yī)保金的企圖也不可能輕易得逞。
岳強和勞保局診所到底是什么關系呢？
2005 年11 月30 日，就在記者準備聯(lián)系岳強時，一位自稱是勞保局診所大股東的陌生中年女子（后來得知此人叫林玉萍――記者注）要求與記者溝通情況。她說，診所前身是一家燒傷科診所，去年她和溫縣籍女子張娟等人承包后，投資了12萬元。其中，她是最大的股東，出資了5 萬元。之所以讓出資1.9萬元的張娟任法人代表，主要是因為“自己生意多，忙不過來”。她說，岳強副局長的妻子曾在診所上過班，但只是一個普通的工作人員，每個月的工資也就一二百元。勞保局診所位于修武縣城新興街西口路南2 號，七八十平米的醫(yī)藥專柜、診斷室，加上四五間病房就是它的全部家當了。這樣的診所怎么被定為醫(yī)保定點醫(yī)院的呢？修武縣勞保局醫(yī)保中心主任浮艷琴以自己是2004年3月份剛到任，不清楚以前情況為由，沒有正面回答。
河南省修武縣周莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院原副院長王宏偉但一個公認的事實是，勞保局診所在擁有參保人數(shù)僅13400 人的修武縣來說，是惟一被定為醫(yī)保定點醫(yī)院的診所。其他的定點醫(yī)院是三家縣級醫(yī)院和四家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。
但同時讓人很難想象的是，這個貌不驚人的診所，卻有很大的吸引力，很多參保人員樂意前來就診。
耐人尋味的是，在修武縣醫(yī)保中心提供的勞保局診所2005 年1 至6 月份醫(yī)保結算清單里，記者看到，醫(yī)保中心職工薛福琴治療費為3781 元，中心職工宋艷艷治療費是2406 元，中心職工楊云香治療費為2608 元，縣勞動局職工周慧君治療費是3582 元。
那么，是不是因為這個診所的醫(yī)術特別高超呢？細讀這份醫(yī)保結算清單時記者發(fā)現(xiàn)，在100人次的診療活動中僅有3 人出院時為“病情治愈”。其余，均為“病情好轉”。醫(yī)術不高超，卻有人愿意前來，是不是因為這家診所的醫(yī)療價格便宜呢？醫(yī)保結算清單上顯示，100人次合計醫(yī)療費近35.8 萬元，平均每人每次治療費用近3580 元。費用最低的要數(shù)郇封中心校的王君，他的費用也高達1943元。這家醫(yī)術不高、醫(yī)療價格又如此昂貴的診所，為何還有那么多的人前來就診？在并不富裕的修武縣，他們究竟是些什么人呢？
醫(yī)保結算清單寫得很明白，他們大都是縣直各機關的在職或退休干部。應該說，他們是修武縣生活條件較好的人，即使這樣，難道他們真的愿意每次花費3000 多元，住院20 多天，僅僅圖個“病醫(yī)院?調查情好轉”嗎？
更讓記者不解的是，為何身患高血壓、冠心病、動脈硬化的機關干部都選擇到這里呢？如果醫(yī)術實在高明，為何王宏偉整理的病歷中連一個農民的影子也
沒有？
所有這些疑問，恐怕不久將有答案。2005 年12 月6 日，記者見到了以河南省勞動和社會保障廳醫(yī)保處處長劉國柱帶隊的省市醫(yī)保調查組，劉國柱表示調查組正在調查，如果情況屬實，將配合相關部門對修武縣勞保局診所進行嚴肅處理。
記者同時獲悉，修武縣紀檢、檢察部門已經(jīng)介入，正在調查取證。
2005年1月和3月，本刊分別報道了《女大學生之死起疑云》、《黃案一審定音》的醫(yī)院調查，引起了有關部門的高度重視。日前，武漢市中級人民法院做出終審判決：湖北省人民醫(yī)院退還多收患者黃的醫(yī)療費5819.55元。1994 年，少女黃因罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，繼而患上狼瘡性腎炎、尿毒癥。近6 年來，一直在湖北省人民醫(yī)院通過透析治療，維持生命。
2004 年5 月13日，已經(jīng)23歲的女大學生黃因腹部難受被父母送進湖北省人民醫(yī)院腎內科就診。6 月5 日因心臟衰竭而病逝。
2004 年7 月12 日，黃的母親陳玉蓮到醫(yī)院結算女兒的住院費。陳玉蓮發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院僅以“治療費”“診療費”“處置費”名義收取的費用(5819.9 元)就占到了總費用(19474.52 元)的三分之一，院方還拒絕向患者家屬提供這些費用的明細賬單，黃的父母感到女兒的醫(yī)療費有問題。于是，他們對照《武漢市醫(yī)療服務收費標準》，從醫(yī)院的收費單據(jù)上查出11 處問題，涉及項目多達40 項，多收費用高達8950.74元。
2004 年9 月8 日，陳玉蓮向武昌區(qū)人民法院提出訴訟，要求湖北省人民醫(yī)院退還多收亂收的費用。
經(jīng)法院公開審理，認定湖北省人民醫(yī)院對患者黃的醫(yī)療行為，既存在著超標準收費行為，也存在著自立項目的收費行為。依法判決湖北省人民醫(yī)院退還多收患者黃的醫(yī)療費5629.53元。判決后雙方均不服，遂向武漢市中級人民法院提起上訴。
第一條為加強對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）的管理，規(guī)范服務行為，根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險相關政策及《醫(yī)療機構管理條例》、《省新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法（暫行）》等有關規(guī)定，特制定本辦法。
第二條縣衛(wèi)生局、縣勞動和社會保障局依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》及本辦法的規(guī)定，負責對定點醫(yī)療機構的管理與監(jiān)督。
縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站負責對定點醫(yī)療機構的相關業(yè)務實施管理、檢查和指導。
第二章定點醫(yī)療機構的認定
第三條定點醫(yī)療機構的審查認定。
縣衛(wèi)生局負責新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的資格審查認定?？h勞動和社會保障局在縣衛(wèi)生局的配合下，負責城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的資格審查認定。
第四條定點醫(yī)療機構審查認定應當遵循以下原則：
（一）方便就醫(yī)原則。認定定點醫(yī)療機構應當合理布局，優(yōu)先考慮方便參保人員看病就醫(yī)。
（二）結構合理原則。定點醫(yī)療機構的主體應當是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構。符合條件的中醫(yī)院應當認定為定點醫(yī)療機構。
（三）動態(tài)管理原則。對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為、質量和醫(yī)療費用控制等進行定期考核評估，并將考核評估結果作為重新認定其定點資格的依據(jù)。
（四）定點醫(yī)療機構的審查、評估，不得收取費用。
第五條申請定點醫(yī)療機構應當符合下列基本條件：
（一）取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及相關專業(yè)診療技術服務準入許可、專業(yè)技術人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格證件。
（二）實行統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理。
（三）具備與相應級別定點醫(yī)療機構相適應的規(guī)模、功能、技術人員、醫(yī)療設備和技術水平，醫(yī)療服務規(guī)章制度健全，管理規(guī)范。
（四）嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療服務價格政策和收費標準。
（五）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險相關政策、制度和規(guī)定。
（六）具備承擔定點醫(yī)療服務要求的信息化設施（具體標準由縣新型農村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站確定）。
第六條醫(yī)療機構有下列行為之一的，縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局不受理其定點資格申請：
（一）申請材料不齊全或不真實的。
（二）被取消定點醫(yī)療資格未按要求進行整改或整改未到位的。
（三）涉嫌違法違規(guī)行為，正在接受調查處理的。
（四）停業(yè)或歇業(yè)的。
第七條申請新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，應當向縣衛(wèi)生局提出書面申請；申請城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，應當經(jīng)縣衛(wèi)生局同意，向縣勞動和社會保障局提出書面申請。申請醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構應當提交以下材料：
（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（副本復印件）；
（二）醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書；
（三）主要業(yè)務科室和診療項目說明；
（四）近3年的醫(yī)院統(tǒng)計報表和醫(yī)院財務報表；
（五）縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局規(guī)定的其它材料；
（六）上級規(guī)定應當提供的其它資料。
第八條縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局自受理申請之日起20個工作日內，應當組織并完成資料審查與現(xiàn)場考察。經(jīng)審查、評估符合定點醫(yī)療機構基本條件的，由縣衛(wèi)生局或縣勞動和社會保障局行文認定。
第九條經(jīng)認定的定點醫(yī)療機構，應當與縣新型農村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站簽署并遞交相應的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。
縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局對被批準并簽署服務協(xié)議承諾書的定點醫(yī)療機構應當予以公布。
第十條定點醫(yī)療機構有效期限為2年。
定點醫(yī)療機構應當于有效期限到期前3個月申請延續(xù)。逾期不申請延續(xù)或經(jīng)審查、評估達不到定點醫(yī)療機構基本條件的，由原認定的縣衛(wèi)生局或縣勞動和社會保障局取消其定點醫(yī)療機構資格并予以公告。
第三章定點醫(yī)療機構工作要求
第十一條定點醫(yī)療機構應當明確一位分管領導具體負責醫(yī)療保險業(yè)務管理和協(xié)調工作。二級醫(yī)療機構應明確一個科室專門管理，明確專職人員管理醫(yī)療保險工作；其它醫(yī)療機構應明確醫(yī)療保險管理責任科室，并配備熟悉計算機操作及醫(yī)療保險政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員。
第十二條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)院工作制度、診療技術常規(guī)和操作規(guī)程，建立健全規(guī)章制度，確保參保人員享受優(yōu)質、安全、方便、廉價的醫(yī)療服務。
第十三條定點醫(yī)療機構應當對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握醫(yī)療保險的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參保人員及其家屬進行宣傳、解釋、說明。
第十四條定點醫(yī)療機構應當在大門口醒目處公開懸掛醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構標牌，在收費大廳或醒目處設置“醫(yī)療保險費用結算公示欄”、“醫(yī)療保險意見箱”，公布醫(yī)療保險咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當位置公示醫(yī)療保險基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及相關收費標準。
第十五條定點醫(yī)療機構應當將執(zhí)行醫(yī)療保險政策制度情況納入科室和工作人員考核內容，定期進行考核評估，并與目標管理考核和工資福利待遇掛鉤。
第四章規(guī)范定點醫(yī)療機構診療行為
第十六條定點醫(yī)療機構應當堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，正確引導參保病人看病就醫(yī)，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。
第十七條定點醫(yī)療機構應當為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。
定點醫(yī)療機構的臨床科室應當設立住院病人一覽表，并在適當位置標明具體參保種類的標識。
第十八條定點醫(yī)療機構應當認真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的常見疾病診療技術規(guī)范，嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，不得接收不符合住院標準的參保病人，也不得拒收符合住院標準的參保病人。
第十九條定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基本藥品目錄和抗生素使用指導原則等有關規(guī)定，實行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。
定點醫(yī)療機構對參保病人的臨床用藥應當優(yōu)先在基本藥品目錄范圍內選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥物，應當告知病人或其家屬，并經(jīng)本人或其親屬簽字同意。
對超出新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄之外的自費藥品實行限額，目錄外藥品費用占總藥品費用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過5%，縣級醫(yī)院不得超過10%，超過控制比例須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。
定點醫(yī)療機構對城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員目錄外藥品費用占總藥品費用的比例應當控制在10%以下，超過10%必須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。
第二十條定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。
因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。
上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結果報告的，下級醫(yī)院應當予以認可。同級醫(yī)院出具的檢查結果報告視情況予以互認，原則上不得重復檢查。
第二十一條定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員對參保病人采取的治療措施應當在基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本診療項目的自費診療項目或部分報銷的診療項目，應當告知參保病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。
第二十二條醫(yī)療保險基本藥品目錄內的藥品應當按國家有關政策的規(guī)定實行集中招標采購或集中配送。
第二十三條定點醫(yī)療機構對參保病人出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。
第二十四條定點醫(yī)療機構對參保病人因病情需要轉診的，應當執(zhí)行轉診審批制度，具體辦法由縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局規(guī)定。
第五章費用結算管理
第二十五條定點醫(yī)療機構應當采用適當?shù)姆绞?，實行費用一日一清單制度，每日清單應由參保病人或其家屬簽字認可，以方便參保病人查詢及醫(yī)療保險管理機構審核。參保病人出院時，應當出具住院醫(yī)藥費用詳細清單，并經(jīng)病人親屬簽字。
第二十六條定點醫(yī)療機構及其工作人員應當嚴格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關規(guī)定，非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。
第二十七條定點醫(yī)療機構應當安排專人或者確定有關人員負責辦理參保病人醫(yī)藥費用結算，并嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基本藥品目錄、基本診療項目及有關費用補償（報銷）標準，嚴禁擅自提高或者降低補償（報銷）標準。
第二十八條定點醫(yī)療機構應當加強對參保病人醫(yī)藥費用結算的管理，嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據(jù)等任何方式套取醫(yī)療保險基金。
第六章管理與監(jiān)督
第二十九條定點醫(yī)療機構應當按照縣新型農村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗和身份辨認工作，認真核對參保病人的《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口薄、醫(yī)療保險IC卡和醫(yī)療保險手冊等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。
第三十條縣新型農村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站及其工作人員在執(zhí)行職務時，有權行使以下權力：
（一）向定點醫(yī)療機構負責人及當事人詢問與醫(yī)療保險有關的醫(yī)療服務和費用結算等情況；
（二）調閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫(yī)囑、收費清單和收費票據(jù)；
（三）必要時，可以暫時封存參保病人的有關資料。
縣新型農村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站及其工作人員在職責范圍內執(zhí)行職務時，定點醫(yī)療機構應當予以配合，主動提供有關情況和資料。
第三十一條縣衛(wèi)生行政部門及其新型農村合作醫(yī)療管理辦公室、縣勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險基金管理站應當及時了解定點醫(yī)療機構的有關情況，加強日常監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題應當及時處理。
第三十二條定點醫(yī)療機構應當按照縣衛(wèi)生行政部門和勞動保障行政部門的規(guī)定，定期上報有關信息統(tǒng)計報表。
縣新型農村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站應當建立定點醫(yī)療機構服務信息監(jiān)測制度，及時收集、匯總、綜合、分析轄區(qū)內定點醫(yī)療機構參保病人的醫(yī)藥費用情況，并定期公布監(jiān)測信息。
第三十三條縣新型農村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站遇到以下情況，應當開展現(xiàn)場監(jiān)審：
（一）接到有關定點醫(yī)療機構亂檢查、濫用藥，增加參保病人負擔投訴的；
（二）在審查參保病人醫(yī)藥費用時，發(fā)現(xiàn)可報醫(yī)藥費用比例明顯低于同級定點醫(yī)療機構平均水平的；
（三）發(fā)現(xiàn)涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規(guī)套取醫(yī)療保險基金的；
（四）其它有必要進行現(xiàn)場監(jiān)審的。
第三十四條縣衛(wèi)生行政部門和勞動保障行政部門應當每年對定點醫(yī)療機構進行一次全面考核評估；考核不合格的，暫停其定點醫(yī)療機構資格。
第七章違規(guī)處理
第三十五條定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金，按服務協(xié)議進行處罰，取消其定點醫(yī)療機構資格，暫停直接責任人從事醫(yī)療保險服務資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。
（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報告單，為參保人員開具虛假醫(yī)療發(fā)票，騙取醫(yī)療保險基金的；
（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；
（三）將基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務項目、藥品串換成其它服務項目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫(yī)療費用或非醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付的；
（四）為非定點醫(yī)療機構、定點零售藥店提供醫(yī)療保險費用結算的；
（五）幫助參保人員個人帳戶套現(xiàn)的。
第三十六條定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金，按服務協(xié)議進行處罰，取消其定點醫(yī)療機構資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。
（一）未按規(guī)定參加定點醫(yī)療機構年度審查或不按規(guī)定提交相關材料的；
（二）未在規(guī)定時間內與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂或續(xù)簽協(xié)議的；
（三）被衛(wèi)生部門注銷或吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的；
（四）違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生部門或勞動和保障部門責令整改而拒不整改、或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛(wèi)生部門或勞動保障部門的行政處理決定的；
（五）不履行服務協(xié)議承諾的；
（六）發(fā)生其它符合取消定點資格的行為。
第三十七條定點醫(yī)療機構下列行為之一的，除追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金、按定點醫(yī)療與管理部門簽訂的協(xié)議處罰外，由衛(wèi)生部門或勞動和社會保障部門責令整改，可暫停或取消責任人員基本醫(yī)療保險服務資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構負責人及直接責任人給予行政處分；對情節(jié)嚴重的，暫?；蛉∠t(yī)療機構定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（一）不核對醫(yī)保手冊、醫(yī)?？ń釉\參保人員住院治療的；
（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或將本醫(yī)療機構有條件診治的病人推諉給其它醫(yī)療機構的；
（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；
（四）不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開藥的；
（五）不執(zhí)行國家和省、市規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分散收費項目、重復收費的；
（六）醫(yī)療費用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；
（七）將自費藥品與列入基本醫(yī)療保險藥品目錄或將自費藥品變換名稱補償（報銷）的；
（八）基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品備藥率或基本醫(yī)療保險服務項目占已開展的醫(yī)療服務的比例不符合規(guī)定的；
（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；
（十）參保病人自費藥品數(shù)量超過規(guī)定比例的；
（十一）內設科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；
（十二）以醫(yī)保定點的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動的。
第八章舉報與獎勵
第三十八條實行舉報獎勵制度。任何人發(fā)現(xiàn)任何單位或個人有違法違規(guī)行為的，均可向監(jiān)察部門、縣衛(wèi)生行政部門及其經(jīng)辦機構、縣勞動保險保障部門及其經(jīng)辦機構舉報。經(jīng)查證屬實的，給予舉報者一定的獎勵，并為之保密。
第九章附則
第三十九條本辦法所稱的醫(yī)療保險包括新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
第四十條本辦法所稱的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)縣衛(wèi)生行政部門和勞動保障行政部門審查認定，與縣新型農村合作醫(yī)療管理辦公室、縣醫(yī)療保險基金管理站簽訂協(xié)議，為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療衛(wèi)生保健機構。
第四十一條農村合作醫(yī)療村級衛(wèi)生組織及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診點管理參照本辦法執(zhí)行。
第一條為加強社會保險業(yè)務管理工作，規(guī)范和統(tǒng)一業(yè)務操作程序，依據(jù)國家和省有關法規(guī)以及勞動保障部《基本養(yǎng)老保險經(jīng)辦業(yè)務規(guī)程(試行)》、《工傷保險經(jīng)辦業(yè)務管理規(guī)程(試行)》的規(guī)定，結合本省實際，制定本規(guī)程。
第二條本規(guī)程將社會保險經(jīng)辦業(yè)務劃分為社會保險登記、保險關系管理、養(yǎng)老待遇核發(fā)、工傷待遇核發(fā)、失業(yè)待遇核發(fā)、醫(yī)保待遇核發(fā)、生育待遇核發(fā)、財務管理、統(tǒng)計、稽核、業(yè)務復查、內審、咨詢、業(yè)務檔案管理等環(huán)節(jié)。
第三條本規(guī)程適用于*省內各級社會保險經(jīng)辦機構(下稱社保機構)。
第四條各級社保機構要按照本規(guī)程設置經(jīng)辦崗位，明確崗位職責，完善信息管理系統(tǒng)，確保業(yè)務經(jīng)辦的準確、安全、高效。
第二章社會保險登記
第一條社會保險登記，主要依據(jù)國務院《社會保險費征繳暫行條例》、勞動和社會保障部《社會保險登記管理暫行辦法》及我省有關法規(guī)處理。
第一節(jié)參保登記
第二條單位申請參加社會保險時，社保登記環(huán)節(jié)應要求其填寫《社會保險登記表》(有異地分支機構的，還應填寫《所屬分支機構情況表》)，并提供以下資料：
(一)按單位性質不同分別提供以下證件或資料之一：
1．黨政機關提供編制主管部門批準成立的批文。
2．事業(yè)單位提供編制主管部門批準成立的批文和核發(fā)的事業(yè)單位法人登記證。
3．社會團體提供民政主管部門核發(fā)的社會團體法人登記證。
4．企業(yè)單位提供工商行政管理部門核發(fā)的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照。
5．軍隊單位提供軍隊主管部門核發(fā)的軍隊事業(yè)單位對外有償服務許可證。
6．個體工商戶提供工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照；
7．民辦非企業(yè)單位提供民政部門核發(fā)的登記證。
(二)組織機構代碼證書。
(三)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第三條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應在10個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應重點審核單位性質、隸屬關系、行業(yè)類別等，對符合參保條件的單位，在信息系統(tǒng)錄入單位基本信息，確定其社會保險編碼、參加社會保險險種、各險種適用費率等，并打印《社會保險登記證》和《參保單位基本信息核定表》一式二份，一份與《社會保險登記證》一起交申辦人，另一份與《社會保險登記表》、《所屬分支機構情況表》一起歸檔。
第二節(jié)變更登記
第四條參保單位的社會保險登記事項發(fā)生變更，申請辦理社會保險變更登記手續(xù)時，社保登記環(huán)節(jié)應要求其填寫《社會保險變更登記表》，并提供以下證件和資料：
(一)社會保險登記證。
(二)修改單位名稱、單位性質、法人或負責人、主管部門或總機構、單位地址等項目，需要提供有關批準機關同意變更的證明材料。
(三)修改組織機構代碼，需提供新的組織機構代碼證書。
(四)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第五條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應在5個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行一級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員核驗上述表格、資料后，對資料真實齊全、表格填寫準確的，在信息系統(tǒng)中更改相關信息，打印《社會保險變更登記核定表》一式二份交申辦人核對簽名后，一份交申辦人，一份與《社會保險變更登記表》一起歸檔。
涉及登記證信息變更的，在原證上更改相關信息并加蓋社保機構校正章，必要時可重新打印社會保險登記證。
第三節(jié)注銷登記
第六條參保單位發(fā)生營業(yè)執(zhí)照注銷或吊銷、被批準解散、撤銷、終止、跨統(tǒng)籌范圍轉出等情形，申請辦理社會保險注銷登記時，社保登記環(huán)節(jié)應要求其填寫《社會保險注銷登記表》，交回社會保險登記證，并根據(jù)注銷類型分別提供以下證件和資料：
(一)工商行政管理部門的注銷、吊銷通知或法院裁定破產(chǎn)等法律文書。
(二)非企業(yè)單位主管部門批準解散、撤銷、終止的有關文件。
(三)有關部門批準轉出及轉入地社保機構同意接收的證明。
(四)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第七條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應在5個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員核驗上述表格、資料后，應重點核查單位是否有欠費。審核通過的，在信息系統(tǒng)中辦理注銷操作，在《社會保險登記證》上加蓋“注銷”章，并打印《注銷社會保險登記證明》一式二份，一份交申辦人，一份與《社會保險注銷登記表》一起歸檔。對尚未結清社會保險費的，應告知申辦人按規(guī)定清償欠費。
第四節(jié)驗證和補證
第八條社保登記環(huán)節(jié)定期進行社會保險登記驗證，要求參保單位在規(guī)定的時間內填報《社會保險年度檢驗表》，并提供以下證件和資料：
(一)社會保險登記證。
(二)分支機構情況表。
(三)在職職工名冊及變更情況表。
(四)在職職工工資表。
(五)企業(yè)工資總額使用手冊。
(六)各月繳費憑證復印件。
(七)上年度勞動年審合格證。
(八)資產(chǎn)負債表和損益表或其他反映參保單位財務狀況的報表。
(九)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第九條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應在10個工作日內審核完畢。本業(yè)務實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應重點對單位辦理社保登記、參保人數(shù)增減變化、申報繳費工資和繳納社會保險費等情況進行審核。審核通過的，在《社會保險登記證》上加注核驗標記或印章，4年期滿的予以換證。審核不通過的，交稽核環(huán)節(jié)做進一步稽核處理。
第十條參保單位因遺失社會保險登記證，申請補辦手續(xù)時，社保登記環(huán)節(jié)應要求其先通過報紙刊登遺失公告，并提供相關證明。核實無誤后，重新核發(fā)社會保險登記證。
第三章社會保險關系管理
第一條社會保險關系管理，主要依據(jù)國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《*省養(yǎng)老保險條例》及實施細則、《*省工傷保險條例》、《*省失業(yè)保險條例》等法規(guī)處理。
第一節(jié)在職增員處理
第二條新單位參保或單位為新招收、調入的職工辦理參保手續(xù)時，保險關系管理環(huán)節(jié)應要求單位填報《在職職工增員申報表》，并提供新增人員身份證復印件。
第三條受理后，保險關系管理環(huán)節(jié)應在5個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行經(jīng)辦、復核二級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應重點審核申報信息與身份證記載信息是否相符。審核通過的，在信息系統(tǒng)錄入新參保人員信息，確定參保險種，打印《新增參保人員信息核對表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名后與申報材料一起歸檔。
若新增人員身份證號在信息庫中已有記錄，應特別注意信息庫中已記錄的人員與新增人員姓名是否相同，并與申辦人核對是否屬于續(xù)保人員。屬于身份證重號的，應給申辦人出具《身份證重號證明》，請當事人先到公安機關辦理變更手續(xù)后再申報。
第二節(jié)在職減員處理
第四條單位與職工解除、終止勞動關系或因死亡、失蹤等申報減員時，保險關系管理環(huán)節(jié)應要求單位提供《在職職工減員申報表》，并附解除、終止勞動合同通知書或職工處理審批表等減員證明材料。
第五條受理后，保險關系管理環(huán)節(jié)應在5個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員審核有關資料后，在信息系統(tǒng)錄入減員信息，打印《在職職工減員信息核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名確認后與申報資料一起歸檔。
第六條職工被批準享受養(yǎng)老保險待遇或被批準享受工殘津貼的，保險關系管理環(huán)節(jié)應及時對其進行在職減員處理。
第三節(jié)個人歷史信息核定
第七條參保人申請核定出生時間、個人身份、用工形式、參加工作時間、養(yǎng)老保險視同繳費年限、失業(yè)保險視同繳費年限、*年6月底前特殊工種年限等個人檔案記載的歷史信息，保險關系管理環(huán)節(jié)應要求其單位填寫《個人歷史信息申報表》，并附個人檔案原件。
第八條受理后，保險關系管理環(huán)節(jié)應在40個工作日內審理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應審核《個人歷史信息申報表》所填出生時間、參加工作時間與檔案最早記錄是否相符，個人身份、視同繳費年限、特殊工種名稱、時段是否有事實和政策依據(jù)。核定后，在信息系統(tǒng)錄人認定結果，并打印《個人歷史信息核定表》一式三份，其中一份交申請人，一份歸人本人檔案，一份與《個人歷史信息申報表》一起歸檔。如果核定結果與單位申報的不同，經(jīng)辦人員應將檔案中的相關證明材料復印，作為附件歸檔。
第四節(jié)繳費年限與個人帳戶管理
第九條保險關系管理環(huán)節(jié)每月應根據(jù)社保費征收部門提供的各單位和參保人的實際繳費情況，按險種記錄參保人的實際繳費年限和養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險個人繳費情況，并按規(guī)定的比例記錄養(yǎng)老保險個人帳戶和醫(yī)療保險個人帳戶。
第十條保險關系管理環(huán)節(jié)每年應在規(guī)定的時間按個人帳戶記帳利率對養(yǎng)老保險個人帳戶結息一次，并打印一次參保人《養(yǎng)老保險個人帳戶對帳單》，發(fā)給參保人核對。發(fā)放對帳單時應要求領取人簽名，并請單位和參保人在規(guī)定時間內認真核對，同時告知行政復議的權利和時效。
第五節(jié)個人信息變更處理
第十一條參保人申請更正個人信息，保險關系管理環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《更正個人信息申報表》，并附如下資料：
(一)更正姓名、身份證號等信息的，提供申請人身份證原件和復印件或公安部門的證明材料；
(二)更正繳費年限、繳費額、個人帳戶等繳費信息的，提供當時實際繳費憑證的原件和復印件；
（三）更正出生時間、參加工作時間、視同繳費年限、特殊工種年限等個人歷史信息的，提供檔案或其他有效證明的原件和復印件。
第十二條受理后，保險關系管理環(huán)節(jié)應在40個工作日內審理完畢。更正姓名、身份證號的，實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理，更正繳費信息和個人歷史信息的，實行初審、復核、審批三級權限管理。經(jīng)辦人員應對有關資料的真實性進行審核。確需更改的，在信息系統(tǒng)修改有關信息，打印《參保人員信息變更核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。
第六節(jié)保險關系轉出
第十三條參保人員調離本統(tǒng)籌區(qū)，申請轉出養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險關系的，保險關系管理環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《社會保險關系轉出申請表》，并提供以下資料：
(一)申請人身份證(委托他人辦理保險關系轉出手續(xù)的，需提供委托書和受托人身份證)。
(二)轉入地社會保險經(jīng)辦機構同意轉入的證明(養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療經(jīng)辦機構分設的，應分別提供證明)。
(三)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第十四條受理后，保險關系管理環(huán)節(jié)應在20個工作日內審理完畢。本業(yè)務實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員當場檢查申請人是否欠繳養(yǎng)老保險費，所報資料是否完整，填寫是否符合要求。對符合轉出條件的，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，分別打印《基本養(yǎng)老保險關系轉移表》、《失業(yè)保險關系轉移表》、《基本醫(yī)療保險關系轉移表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名確認后與申報資料一起歸檔。
對有欠費記錄的，告知申辦人應先補繳欠費，再辦理轉出。
第十五條月結時，保險關系管理環(huán)節(jié)應生成保險關系轉出人員信息和應轉移的各項基金明細清單，交財務管理環(huán)節(jié)辦理基金轉出手續(xù)。
第七節(jié)保險關系轉入
第十六條原在異地參保的人員要求將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險關系轉入本統(tǒng)籌區(qū)的，保險關系管理環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《養(yǎng)老保險關系轉入申請表》，并提供如下資料：
(一)經(jīng)組織、人事、勞動部門同意調入的，提供調動證明原件和復印件。
(二)申請人身份證原件和復印件。
(三)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
受理后，保險關系管理環(huán)節(jié)應在20個工作日內審理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級權限管理。經(jīng)辦人員對資料進行審核后，對符合轉入條件的，出具《同意社會保險關系轉入證明》一式三份，加蓋業(yè)務專用章后，其中兩份交申辦人，另一份與申報資料一起備查。如不符合轉入條件，告知申辦人理由。
第十七條經(jīng)同意轉入的參保人，在辦理基金轉移手續(xù)后申請接續(xù)社會保險關系時，保險關系管理環(huán)節(jié)應要求申辦人提供以下資料：
(一)轉出地社保機構開具的《基本養(yǎng)老保險關系轉移表》、《失業(yè)保險關系轉移表》、《基本醫(yī)療保險關系轉移表》。
(二)繳費明細記錄或原養(yǎng)老保險手冊。
受理后，保險關系管理環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核二級權限管理。經(jīng)辦人員應對申報資料的真實性進行審查，并與財務管理環(huán)節(jié)確認轉移基金到賬情況。對經(jīng)批準轉入且基金已到帳的，在信息系統(tǒng)中錄入轉入的養(yǎng)老、失業(yè)保險各年度繳費信息和養(yǎng)老、醫(yī)療保險個人帳戶記錄，打印對帳憑證一式二份，其中一份交申辦人，一份與申請人提供的資料一起歸檔。
第八節(jié)機關事業(yè)單位與企業(yè)人員流動處理
第十八條從機關事業(yè)單位流動到企業(yè)的人員，申請財政一次性補貼和個人帳戶中單位劃入部分資金時，保險關系管理環(huán)節(jié)應要求申辦人提供以下資料：
(一)單位申請函。
(二)經(jīng)同級人事部門加具意見的《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》一式四份。
(三)《補繳養(yǎng)老保險費申報表》一式二份。
第十九條受理后，保險關系管理環(huán)節(jié)應及時處理。本業(yè)務實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員根據(jù)該職工*年7月至調離期間的繳費工資、個人繳費和單位劃入部分比例，計算出需要同級財政部門補足個人帳戶單位劃入部分的金額，在《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》的“同級社會保險經(jīng)辦機構意見”欄填上相應數(shù)據(jù)，并加蓋經(jīng)辦機構公章，并按單位進行匯總，填寫《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金匯總表》，加蓋經(jīng)辦機構公章，送交同級財政部門。
第二十條接到財政部門將有關資金劃入社保基金財政專戶的通知后，保險關系管理環(huán)節(jié)應在20個工作日內確認流動者的個人帳戶。確認時實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員根據(jù)單位提交的《補繳養(yǎng)老保險費申報表》，在信息系統(tǒng)中錄入各年度個人帳戶信息，打印《養(yǎng)老保險個人帳戶對帳單》一式二份，其中一份交申辦人。一份與《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》、《補繳養(yǎng)老保險費申報表》等資料一起歸檔。
第二十一條職工由企業(yè)進入未實行養(yǎng)老保險制度的機關事業(yè)單位工作時，保險關系管理環(huán)節(jié)暫按中斷繳費處理其養(yǎng)老保險關系。待其退休后，再按第五章第四節(jié)的程序將個人帳戶中的個人繳費本息一次性發(fā)給本人。
第四章社會保險費征繳管理
第一條社會保險費征繳管理，主要依據(jù)《社會保險費征繳暫行條例》、《*省社會保險費征繳辦法》(粵府[*]l號)、《*省社會保險費征繳辦法實施意見》(粵地稅發(fā)[*]117號)等文件規(guī)定處理。
第一節(jié)繳費工資與應繳額核定
第二條由社保機構核定社會保險費應繳額的地區(qū)，保險關系管理環(huán)節(jié)在辦理在職增員手續(xù)時，應同時核定職工的繳費工資。重點審核單位申報的繳費工資是否符合上限、下限標準。
第三條參保人工作單位沒有變動的，繳費工資一般每年調整一次。有條件的地區(qū)，也可以允許職工實際工資收入有變化時申報調整繳費工資。單位申報調整繳費工資時，保險關系管理環(huán)節(jié)應要求單位提供《職工繳費工資申報表》。
受理后，保險關系管理環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應檢查單位申報的繳費工資是否符合上下限規(guī)定，并將職工繳費工資資料錄入信息系統(tǒng)，按單位打印《繳費工資核定表》一式二份，一份交單位核對，一份與申報資料一起存檔。
第四條月結時，保險關系管理環(huán)節(jié)應根據(jù)各單位的實際參保人數(shù)和繳費工資總額，以及各單位適用的費率，核定各單位各項社會保險費應繳額，并及時將有關數(shù)據(jù)送交社會保險費征收部門。
第二節(jié)補繳社會保險費處理
第五條單位為職工申請補繳應參保而未參保時段的養(yǎng)老、失業(yè)保險費的，保險關系管理環(huán)節(jié)應要求單位填報《補繳社會保險費申報表》，并提供以下資料：
(一)關于補繳社會保險費的說明。
(二)證明該職工與本單位有勞動關系的原始材料。
(三)當?shù)厣绫C構要求提供的其他材料。
受理后，保險關系管理環(huán)節(jié)應在20個工作日內審理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員對申請資料進行審核后，符合條件的，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，計算應補繳金額，打印《補繳養(yǎng)老保險費信息核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報資料一起歸檔。
第六條保險關系管理環(huán)節(jié)應按單位形成補繳數(shù)據(jù)，及時送交社會保險費征收部門。
第五章養(yǎng)老保險待遇核發(fā)
第一條養(yǎng)老保險待遇的審核與支付，主要依據(jù)《*省社會養(yǎng)老保險條例》、《*省社會養(yǎng)老保險實施細則》及有關文件處理。
第一節(jié)養(yǎng)老金核發(fā)
第二條符合正常退休條件或提前退休條件的參保人，以及新參保單位參保前已辦理離退休手續(xù)的人員，按規(guī)定申領遇休養(yǎng)老金時，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫有申請人簽名的《養(yǎng)老保險待遇申領表》，并提供下列材料：
(一)申請人身份證原件。
(二)以申請人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(三)未核定個人歷史信息者，附申請人個人檔案原件。
(四)提前退休者，附勞動保障行政部門準予提前退休的批件原件和復印件(若是因病提前退休，還要附上勞動能力鑒定委員會鑒定結論原件和復印件)。
(五)新參保單位參保前已辦理離退休手續(xù)的人員，需提供原已審批的離退休證明材料原件和復印件。
(六)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第三條受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在40個工作日內審理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應對申請人的證件和資料的真實性進行審核，重點審核申請人是否已達到按月領取養(yǎng)老金的退休年齡和繳費年限條件，申請人填報的個人信息與原已核定的信息是否相符。如果申請人的個人歷史信息未核定，應會保險關系管理環(huán)節(jié)核定其歷史信息。對符合享受養(yǎng)老金條件的，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，計算養(yǎng)老金金額，核定始發(fā)時間和補發(fā)金額，打印《養(yǎng)老保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申辦人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《養(yǎng)老保險待遇申領表》及所附資料一起歸檔。
對尚不符合享受待遇條件的，應出具《不予核定養(yǎng)老保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《養(yǎng)老保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第四條養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按月將領取養(yǎng)老金人員明細清單送交指定的社會化發(fā)放機構，并通知財務管理環(huán)節(jié)及時撥付資金，按時足額發(fā)放養(yǎng)老金。養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應每月定期接收社會化發(fā)放機構的反饋信息，檢查養(yǎng)老金按時足額發(fā)放情況。對社會化發(fā)放不成功的，應查明原因，及時補發(fā)。
第五條單位因離退休人員死亡、失蹤、被判刑收監(jiān)、轉換身份或其他原因申請停發(fā)養(yǎng)老金時，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《停發(fā)離退休人員養(yǎng)老金申請表》，并提供有關證明材料。
受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應即時處理。本業(yè)務實行初審、復核二級權限管理。經(jīng)辦人員應對申報資料的真實性進行審核，核定養(yǎng)老金停發(fā)時間，在信息系統(tǒng)中錄入相關信息，打印《離退休人員停發(fā)待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報資料一起歸檔。對已經(jīng)多發(fā)的養(yǎng)老金，應按有關規(guī)定予以追回。
對因死亡、失蹤而申請停發(fā)但證明材料不全的，應作暫停發(fā)放待遇處理，并記錄在案，跟蹤處理。
第六條離退休人員失蹤重現(xiàn)、刑滿釋放或其他原因申請恢復養(yǎng)老金的，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人提供以下材料：
(一)申請人身份證原件。
(二)恢復發(fā)放養(yǎng)老金的書面申請。
(三)有關證明材料原件和復印件。
受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在10個工作日審理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應對資料的真實性進行審核。對符合條件的，核定重新發(fā)放養(yǎng)老金的起始時間，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，打印《離退休人員養(yǎng)老金恢復發(fā)放核定表》一式二份，將一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
第七條養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應每年組織一次離退休人員領取養(yǎng)老金資格認證工作。對住在同城的離退休人員，可委托街道勞動保障機構進行認證；對異地居住的可委托當?shù)厣绫C構、派出所或居委會協(xié)查認證。
根據(jù)資格認證情況，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)進行相關處理：對去世人員予以停付；對失蹤、被判刑收監(jiān)、勞教等類人員暫停支付；對未按規(guī)定進行資格認證的人員暫停支付，待提供證明符合條件后再予恢復發(fā)放并補發(fā)；對冒領待遇的，及時移交稽核環(huán)節(jié)查處。
第二節(jié)養(yǎng)老金調整
第八條按規(guī)定調整養(yǎng)老金時，社保機構應及時根據(jù)有關規(guī)定，調整信息系統(tǒng)程序，并向參保單位發(fā)文，告知調整養(yǎng)老待遇具體事宜。
第九條養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應給每個調整待遇的離退休人員打印《離退休人員養(yǎng)老金調整對帳單》一式二份，其中一份發(fā)給離退休人員，一份歸檔。同時應將養(yǎng)老待遇調整數(shù)據(jù)錄成光盤存檔。
第十條養(yǎng)老待遇調整工作結束后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時對本次養(yǎng)老待遇調整情況進行總結、分析，擬寫總結報告。
第三節(jié)一次性老年津貼核發(fā)
第十一條達到法定退休年齡但不符合享受長期待遇條件的參保人申請養(yǎng)老待遇，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求其填寫《養(yǎng)老保險待遇申領表》，并提供如下材料：
(一)申請人身份證原件。
(二)以申請人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(三)當?shù)厣绫C構要求提供的其他材料。
第十二條受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應對上述證件、資料的真實性進行審核，并重點審核申請人是否已達到法定退休年齡、申請人填報的個人信息與信息系統(tǒng)記錄是否相符。對確不符合享受定期養(yǎng)老金條件，需要計發(fā)一次性老年津貼的，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，計算一次性老年津貼和個人帳戶金額，打印《養(yǎng)老保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申請人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《養(yǎng)老保險待遇申領表》及所附資料一起歸檔。
第十三條待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)，將一次性老年津貼和個人帳戶總額撥到申請人帳戶中。待遇撥付后，終結參保人的養(yǎng)老保險關系。
第四節(jié)未達退休年齡者清退個人帳戶處理
第十四條未達到法定退休年齡的參保人因出國定居、工殘退休、農民工回原籍、死亡等原因，本人或死者家屬申請清退個人帳戶時，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《清退養(yǎng)老保險個人帳戶申請表》，并根據(jù)不同情況提供以下證件和資料：
(一)出國(境)定居者，提供護照和出境定居證明。
(二)農民工回原籍者，提供本人書面申請、本人身份證或戶口簿原件和復印件，如非本人申請，應提供申請人的有效公證委托書及代辦人身份證原件和復印件。
(三)工殘退休者，提供勞動能力鑒定結論原件和復印件。
(四)未達退休年齡死亡者，提供公安機關或醫(yī)院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。
(五)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第十五條受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時辦理。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應對以上證件的真實性進行審查。對符合條件的，在信息系統(tǒng)中錄入、核對有關信息，計算應退個人帳戶金額，打印《清退養(yǎng)老保險個人帳戶核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
第十六條待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)，辦理個人帳戶支付手續(xù)。待遇支付后，終結參保人的養(yǎng)老保險關系。
第五節(jié)退休死亡待遇核發(fā)
第十七條按月領取養(yǎng)老金的參保人死亡后，單位或其遺屬申領死亡待遇時，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《退休死亡待遇申領表》，并提供以下資料：
(一)公安機關或醫(yī)院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。
(二)死亡人員供養(yǎng)直系親屬申請一次性救濟費的，需提供供養(yǎng)關系證明材料、被供養(yǎng)人身份證或戶口簿原件和復印件。如被供養(yǎng)人是滿16歲但未滿18歲的在校學生，需要提供在校證明。
(三)以待遇領取人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
第十八條受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應對上述資料的真實性進行審查，并重點審查死亡時間、供養(yǎng)關系。審核通過的，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，計算死亡待遇金額，打印《死亡待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
第十九條待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)，辦理死亡待遇支付手續(xù)。對因不及時申報導致多領養(yǎng)老金的，應向其家屬追回多領金額。待遇支付后，終結參保人的養(yǎng)老保險關系。
第六節(jié)信息變更與養(yǎng)老保險待遇重核
第二十條離退休人員申請更改姓名、身份證號、聯(lián)系地址、電話等與待遇水平無關的個人信息的，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《更正離退休人員信息申報表》，并提供申請人身份證。
第二十一條受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應即時受理。本業(yè)務實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員審核后，應在信息系統(tǒng)中更改相關信息，打印《離退休人員信息變更核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。
第二十二條單位或養(yǎng)老保險待遇享受者對社保機構核定的養(yǎng)老保險待遇有異議，在行政復議時效內提出重核申請的，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求其提供如下資料：
(一)重核申請書。
(二)相關證明材料原件和復印件。
受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在40個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級權限管理。經(jīng)辦人員應對相關材料的真實性進行審查，并與初次核定待遇的材料進行核對。發(fā)現(xiàn)有關信息確實有誤，需要更正的，在信息系統(tǒng)中更改相關信息，重新計算待遇，核定應補發(fā)金額，打印《養(yǎng)老待遇重核對帳單》一式二份，一份交申辦人，一份經(jīng)申辦人簽名后與申報材料一起歸檔。應補發(fā)的待遇隨下月養(yǎng)老金一起發(fā)放。
如不同意更改，應出具《不予重核養(yǎng)老保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申報材料一起作短期保存(至少保存兩年以上)。
第七節(jié)養(yǎng)老保險待遇臺帳管理
第二十三條月結時，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項養(yǎng)老保險待遇應付臺帳，經(jīng)財務管理環(huán)節(jié)審核、社保機構負責人審批后歸檔。
第六章失業(yè)保險待遇核發(fā)
第一條失業(yè)保險待遇的核發(fā)，主要依據(jù)《失業(yè)保險條例》、《*省失業(yè)保險條例》、勞動和社會保障部《失業(yè)保險金申領發(fā)放辦法》及有關文件處理。
第一節(jié)失業(yè)保險金核發(fā)
第二條單位在與職工解除勞動關系后，按規(guī)定為失業(yè)人員辦理享受失業(yè)保險待遇備案手續(xù)時，失業(yè)保險待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《失業(yè)人員備案表》。
受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應核查單位是否欠繳失業(yè)保險費，所備案的失業(yè)人員是否已核定個人歷史信息。對有欠費的單位，應告知單位及時補繳欠費；對尚未核定個人歷史信息的原固定職工，應告知單位攜帶該失業(yè)人員檔案原件，按第三章第三節(jié)的規(guī)定到保險關系管理環(huán)節(jié)辦理個人歷史信息核定手續(xù)。
第三條失業(yè)人員申請失業(yè)保險待遇時，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《失業(yè)保險待遇申領表》，并提供以下證件、資料：
(一)失業(yè)證。
(二)單位終止或者解除勞動關系的證明材料原件和復印件。
(三)申請人身份證。
(四)以申請人姓名在指定金融機構開設的儲蓄存折首頁或金融卡帳號頁復印件。
(五)當?shù)厣绫C構要求提供的其他材料。
第四條受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在l0個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級權限管理。審核內容包括：是否屬于非自愿性失業(yè)；是否在規(guī)定時間內提出申請；如果原為固定職工，是否已核定視同繳費年限；單位是否欠繳失業(yè)保險費。對符合條件的，核定失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期限和金額(對未參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，還應核定醫(yī)療補助金)，打印《失業(yè)保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申辦人，一份經(jīng)申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。
對不符合享受失業(yè)待遇條件的，應出具《不予核發(fā)失業(yè)保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第五條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按月將享受失業(yè)保險金人員明細清單送交指定的社會化發(fā)放機構，并告知財務管理環(huán)節(jié)及時撥付資金，按時足額發(fā)放失業(yè)保險金。
第六條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)每月應定期對領取待遇的失業(yè)人員進行資格驗證。驗證時，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求其出示本人身份證和就業(yè)服務機構出具的該失業(yè)人員已求職的證明。有條件的地方，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)可定期從就業(yè)服務機構獲取失業(yè)人員求職、職業(yè)指導、職業(yè)培訓等情況。
驗證完畢，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應對連續(xù)兩次或者累計三次拒不接受當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T或者其指定機構介紹工作的失業(yè)人員，以及連續(xù)兩個月沒有辦理領取失業(yè)保險金資格驗證手續(xù)的人員進行匯總，按管理權限進行復核、審批后，停止支付其失業(yè)保險待遇。
第七條失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間被判刑收監(jiān)執(zhí)行或被勞動教養(yǎng)，刑滿釋放或勞動教養(yǎng)期滿后，需繼續(xù)領取已結轉的期限的，受理人員應要求申辦人提供以下證件和資料：
(一)申請人身份證。
(二)刑滿釋放或勞動教養(yǎng)期滿的證明原件和復印件。
(三)當?shù)厣绫C構要求提供的其他材料。
失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)經(jīng)審核確認后，從次月起恢復發(fā)放其失業(yè)保險金。
第二節(jié)農民工一次性生活補助金核發(fā)
第八條農民合同制工人在終止、解除勞動關系或勞動爭議的裁決、判決生效后，在規(guī)定時效內申領一次性生活補助金的，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《失業(yè)保險待遇申領表》，并提供以下證件、資料：
(一)申請人身份證。
(二)終止或者解除勞動關系的證明材料。
(三)當?shù)厣绫C構要求提供的其他材料。
第九條受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應即時處理。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級權限管理。符合條件的，核定一次性生活補助金額，打印《失業(yè)保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險待遇申領表》一起歸檔。
對不符合享受條件的，應出具《不予核發(fā)失業(yè)保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第十條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理農民工一次性生活補助金支付手續(xù)。
第三節(jié)失業(yè)人員死亡核發(fā)
第十一條失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間死亡后，其家屬申請喪葬補助金和撫恤金時，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《失業(yè)人員死亡待遇申領表》一式二份，并提供以下證件、資料的原件和復印件：
(一)親屬本人身份證以及與死者關系的證明材料；
(二)公安機關、醫(yī)院出具的死亡證明或民政部門出具的火化證明。
(三)以親屬姓名在指定金融機構開設的儲蓄存折首頁或金融卡帳號頁復印件。
(四)當?shù)厣绫C構要求提供的其他材料。
第十二條受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級權限管理。對符合條件的，按規(guī)定計算死亡待遇，打印《失業(yè)人員死亡待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后，與申報資料一起歸檔。
對不符合享受條件的，應出具《不予核發(fā)失業(yè)保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第十三條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按月將享受失業(yè)死亡待遇人員明細清單送交指定的社會化發(fā)放機構，并告知財務管理環(huán)節(jié)及時撥付資金，按時足額發(fā)放失業(yè)死亡待遇。
第十四條辦理失業(yè)死亡待遇手續(xù)時，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應告知其家屬到養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)辦理清退養(yǎng)老保險個人帳戶手續(xù)，到醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)辦理清退醫(yī)療保險個人帳戶手續(xù)。
第四節(jié)醫(yī)療補助金核發(fā)
第十五條對未參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在核發(fā)其失業(yè)保險金時一并核發(fā)其醫(yī)療補助金。
第十六條未參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間患嚴重疾病，到社保機構指定的醫(yī)院住院治療，需申領一次性醫(yī)療補貼的，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人提供以下材料：
(一)本人書面申請；
&nbs,p;(二)出院診斷證明書；
(三)醫(yī)院收費票據(jù)原件和住院醫(yī)療用藥明細清單。
(四)當?shù)厣绫C構要求提供的其他材料
受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在40個工作日內審理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級權限管理。對符合條件的，按規(guī)定核定一次性住院醫(yī)療補貼數(shù)額，打印《失業(yè)人員一次性住院醫(yī)療補貼核定單》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。醫(yī)療補助費隨下月的失業(yè)保險金一起發(fā)放。
第十七條已參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，在領取失業(yè)保險金期間繼續(xù)參加當?shù)氐幕踞t(yī)療保險，有關醫(yī)療待遇按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，不再發(fā)放失業(yè)醫(yī)療補助金和一次性住院醫(yī)療補貼。
第五節(jié)失業(yè)保險待遇轉移發(fā)放
第十八條戶籍不在本地的失業(yè)人員(含在領取失業(yè)保險金期間跨統(tǒng)籌地區(qū)遷移戶籍人員)，如要求回戶籍所在地享受失業(yè)保險待遇的，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《失業(yè)保險轉移申請表》一式二份，并提供如下資料：
(一)戶口簿原件和復印件。
(二)接收地同意轉入的證明和銀行帳號。
(三)當?shù)厣绫C構要求提供的其他材料。
受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在10個工作日內核定完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級權限管理。對符合轉移條件的，核定該失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期限，計算出轉移金額，打印《失業(yè)保險待遇轉移單》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。辦結后，通知財務管理環(huán)節(jié)將應轉移金額轉入接收地帳戶。
第十九條異地失業(yè)的城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員，選擇回戶籍地享受失業(yè)保險待遇的，戶籍地社保機構應要求申辦人提供以下材料：
(一)失業(yè)保險待遇轉移單；
(二)戶口簿原件和復印件。
(三)以申請人姓名在指定金融機構開設的儲蓄存折或金融卡帳號頁復印件。
(四)當?shù)厣绫C構要求提供的其他材料。
受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在10個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級權限管理。經(jīng)財務管理環(huán)節(jié)確認轉移資金到帳后，經(jīng)辦人員將轉入人員個人信息、待遇金額錄入信息系統(tǒng)，打印《失業(yè)保險待遇核定表》一式二份，其中一份交失業(yè)人員，另一份經(jīng)失業(yè)人員簽名后與申請資料一起歸檔。轉人人員失業(yè)保險金發(fā)放與資格審驗與正常失業(yè)者相同。
第六節(jié)失業(yè)保險待遇臺帳管理
第二十條月結時，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項失業(yè)保險待遇應付臺帳，經(jīng)財務管理環(huán)節(jié)審核、社保機構負責人審批后歸檔。
第七章基本醫(yī)療保險待遇管理
第一條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇核發(fā)管理，主要依據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[*]44號)、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務設施范圍和支付標準管理辦法》(粵勞社[*]319號)、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》(粵勞社[*]304號)、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》(粵勞社[*]303號)及國家、省的有關規(guī)定處理。
第一節(jié)就醫(yī)管理
第二條用人單位及職工按規(guī)定參加醫(yī)療保險后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)為首次參保的人員印制、發(fā)放醫(yī)療保險待遇證卡(以下簡稱醫(yī)?？?，作為參保人到指定醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥的憑證。
第三條參保人在定點醫(yī)療機構普通門(急)診就醫(yī)或到定點零售藥店配藥、購藥時，可憑醫(yī)?？ò匆?guī)定記帳，定點機構再集中與社保機構結算。
第四條參保病人經(jīng)定點醫(yī)療機構診斷需住院治療的，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求參保人出示醫(yī)?？?、身份證，提供醫(yī)院診斷證明。經(jīng)辦人員在核對其個人身份、醫(yī)保繳費及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員，出具同意住院記帳的證明。社保機構委托定點醫(yī)院處理此項業(yè)務的，需在服務協(xié)議中明確雙方的權利義務及具體操作流程。
第五條參保人員申請轉院治療的，醫(yī)療待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人提供以下資料備案(急、危重病例可先行轉院，并于5個工作日內補辦轉院備案手續(xù))：
(一)由本人就醫(yī)的定點醫(yī)院機構主診醫(yī)生填寫、定點醫(yī)療機構醫(yī)務部門審核蓋章的《基本醫(yī)療保險參保人員轉院申請表》一式二份。
(二)參保人相關病歷。
醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)審核后，在申請表上加蓋確認章，其中一份交申辦人作為辦理住院記帳手續(xù)或報銷手續(xù)的憑證，一份存檔備查。
第六條參保人員申請門診特定項目治療的，醫(yī)療待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《基本醫(yī)療保險參保人員門診特定項目申請表》，并提供以下資料：
(一)由定點醫(yī)療機構主診醫(yī)生填寫、定點醫(yī)療機構醫(yī)務部門審核蓋章的《基本醫(yī)療保險門診特定項目診斷證明書》一式二份。
(二)參保人醫(yī)?？吧矸葑C。
(三)參保人近期相關病歷。
受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時處理。本業(yè)務實行初審、復核二級經(jīng)辦權限管理。對符合規(guī)定條件的，經(jīng)辦人員應在信息系統(tǒng)中進行登記，并在《申請表》上填寫審批意見、加蓋公章后，一份交申辦人作為享受門診特定項目治療待遇的憑證，一份與申請資料一起存檔備查。
第七條常年在境內異地工作、居住的參保人，申辦異地就醫(yī)手續(xù)時，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《醫(yī)療保險參保人員選擇異地定點醫(yī)療機構登記表》，并附申請人身份證或異地暫住證復印件。
經(jīng)審核符合規(guī)定的，經(jīng)辦人員應在信息系統(tǒng)上錄入相關信息，登記備案。
異地居住的參保人患病住院時，應在規(guī)定時間內向醫(yī)療待遇核發(fā)環(huán)節(jié)報告?zhèn)浒浮?/p>
第二節(jié)醫(yī)療保險個人帳戶核付
第八條參保人在定點醫(yī)藥機構按規(guī)定使用醫(yī)療保險個人帳戶資金時，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應根據(jù)定點機構傳送的數(shù)據(jù)及時記錄參保人醫(yī)療保險個人帳戶基金支出情況。
定點醫(yī)藥機構與社保機構結算時，屬于醫(yī)療保險個人帳戶支出的費用，財務管理環(huán)節(jié)應按規(guī)定從個人帳戶基金中支付。
第九條參保人死亡或在達到法定退休年齡前出國(境)定居、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動，其遺屬或其本人要求清退醫(yī)療保險個人帳戶余額的，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《支取醫(yī)療保險個人帳戶資金申請表》，附參保人醫(yī)?？?，并根據(jù)不同情況提供以下證件和資料：
(一)出國(境)定居者，提供護照和出境定居證明。
(二)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，提供書面申請、申請人身份證原件和復印件，以及相關證明材料。
(三)死亡者，提供公安機關或醫(yī)院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。
(四)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時辦理。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應對以上證件的真實性進行審查。對符合條件的，在信息系統(tǒng)中錄入、核對有關信息，計算應退醫(yī)療保險個人帳戶金額，打印《醫(yī)療保險個人帳戶支取憑證》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
申辦人憑《醫(yī)療保險個人帳戶支取憑證》和醫(yī)?？ǖ截攧展芾憝h(huán)節(jié)或有關銀行支取個人帳戶、注銷醫(yī)?？ā４鲋Ц逗?，終結參保人的醫(yī)療保險關系。
第三節(jié)醫(yī)療費用報銷
第十條參保人患病住院或急診，由于各種原因無法采用記帳方式結算，個人先墊付了醫(yī)療費，要求報銷的，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申請表》，并提供如下資料：
(一)醫(yī)保卡。
(二)醫(yī)療費用收據(jù)和用藥明細清單。
(三)疾病診斷證明。
(四)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第十一條受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應查對申請人是否已按規(guī)定辦理相關審批、備案手續(xù)，其醫(yī)療費用支出是否符合醫(yī)保政策及醫(yī)療規(guī)范。審核后，在《基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申請表》上填寫審核意見，核定統(tǒng)籌基金支付金額和醫(yī)療保險個人帳戶支付金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，打印《基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷核定表》一式三份，其中二份交申辦人，另一份與所申報的資料一起歸檔。
第十二條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理醫(yī)保費用支付手續(xù)。
第四節(jié)與定點機構結算管理
第十三條參保人在定點醫(yī)藥機構發(fā)生屬于醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，定點醫(yī)藥機構先記帳，再定期與社保機構結算。結算時，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求定點醫(yī)藥機構填報《基本醫(yī)療保險結算明細表》和《基本醫(yī)療保險結算匯總表》，并按當?shù)厣绫C構的規(guī)定附相關資料。
第十四條受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在40個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應審核醫(yī)療費用是否符合醫(yī)保政策及醫(yī)療規(guī)范。審核通過的，在信息系統(tǒng)錄入相關信息，打印《基本醫(yī)療基金結算匯總表》、《基本醫(yī)療保險基金結算明細表》各一式三份，一份交定點醫(yī)院，一份交財務管理環(huán)節(jié)，一份與定點醫(yī)院的報表一起存檔。
對未被核準的費用，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應書面通知醫(yī)院。醫(yī)院提供有關依據(jù)后，再重新審核。
第十五條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)。按規(guī)定辦理醫(yī)保費用撥付手續(xù)。
第五節(jié)醫(yī)療保險待遇支付臺帳管理
第十六條月結時，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式匯總、生成各項醫(yī)療保險待遇應付臺帳，經(jīng)財務管理環(huán)節(jié)審核、社保機構負責人審批后歸檔。
第六節(jié)定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理
第十七條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應對具備醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構、零售藥店充分考察，草擬定點醫(yī)療機構、定點零售藥店服務協(xié)議。服務協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法及標準、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協(xié)議有效期限等內容。服務協(xié)議經(jīng)社保機構和定點機構雙方負責人簽署后生效。社保機構應通過傳媒公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店名單，并發(fā)給定點醫(yī)療機構、定點零售藥店證書和標牌。
第十八條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應對醫(yī)保定點醫(yī)療機構、零售藥店進行醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務培訓，包括醫(yī)保政策、收費管理、電腦操作等培訓，并發(fā)放相關宣傳資料。
第十九條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應對簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構、零售藥店的服務進行檢查、監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)服務機構違反醫(yī)療保險政策的，應及時報告領導，并按協(xié)議規(guī)定處理。
第七節(jié)監(jiān)督檢查
第二十條醫(yī)保,待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按規(guī)定對參保人、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行監(jiān)督檢查。開展醫(yī)保監(jiān)督檢查工作時，一般應有兩名工作人員在場。
第二十一條核查享受醫(yī)療保險待遇人員時，經(jīng)辦人員應重點檢查以下內容：確認就醫(yī)、購藥參保人員身份，是否存在冒名現(xiàn)象；參保人員是否按規(guī)定就醫(yī)購藥；參保人是否符合享受異地就醫(yī)相關政策醫(yī)療待遇；參保人員報銷票據(jù)及就醫(yī)資料是否真實和完整等。
第二十二條檢查定點醫(yī)療機構時，經(jīng)辦人員應重點檢查以下內容：
(一)門診患者掛號、就診時是否驗證患者身份證和就醫(yī)憑證；
(二)檢查處方和病歷是否按規(guī)定保管；
(三)是否存在以下現(xiàn)象：
1．將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用列人醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付上報；
2．將應當由個人負擔的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；
3．將不屬于門診特定項目的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；
4．將不符合現(xiàn)行住院標準的病人安排住院治療，或者偽造假病歷掛名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延長病人住院時間；
5．不按規(guī)定限量開藥或者串換藥品；
6．不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術操作規(guī)程，不遵守轉院規(guī)定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查；
7．擅自提高收費標準，擅自增加收費項目收費，分解收費，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定；
8．采取其他不正當手段獲取醫(yī)療保險金。
第二十三條檢查定點零售藥店時，經(jīng)辦人員應重點核查其是否按服務協(xié)議的規(guī)定配備了專(兼)職人員；醫(yī)保藥品的質量、定價是否符合規(guī)定；是否存在品種變換、以物代藥等行為；醫(yī)?；颊哔徦幨欠癜磪f(xié)議規(guī)定辦理。
第八章工傷保險待遇核發(fā)
第一條工傷保險待遇的審核與支付，主要依據(jù)國務院《工傷保險條例》、《*省工傷保險條例》及有關文件處理。
第一節(jié)工傷待遇資格審核
第二條參加工傷保險的職工被認定為工傷或視同工傷，單位為其或其供養(yǎng)親屬申請享受工傷保險待遇資格時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《工傷保險待遇申領表》一式二份，并提供以下證件、資料：
(一)申請人身份證原件。
(二)勞動保障行政部門出具的工傷認定結論。
第三條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在10個工作日內審核完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應審核該職工在發(fā)生工傷時是否已經(jīng)參保、單位是否已按時繳費，參保單位是否在事故發(fā)生或職業(yè)病診斷(鑒定)后的規(guī)定時間內申請工傷認定，以及其他需要審核的內容。審核通過的，在《工傷保險待遇申領表》上簽署同意支付工傷保險待遇的意見，加蓋公章后，送交申辦人。
如不同意支付的，應出具《不予支付工傷保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申報材料一起做短期保存(至少保存兩年以上)。
第二節(jié)醫(yī)療(康復)待遇核發(fā)
第四條工傷職工因傷情需要申請到協(xié)議醫(yī)療機構以外的醫(yī)療機構就醫(yī)的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求其提供有協(xié)議醫(yī)療機構簽署意見、參保單位蓋章的《工傷職工轉診轉院申請表》。符合規(guī)定的，經(jīng)兩個工作人員初審、復核后，在表上加蓋公章，交申辦人。
第五條工傷職工申請進行醫(yī)療、身體機能、心理、職業(yè)等工傷康復的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人提供有協(xié)議醫(yī)療(康復)機構簽署意見、單位蓋章的《工傷職工康復申請表》。符合規(guī)定的，經(jīng)初審、復核、審批后，在表上加蓋公章，交申辦人。
第六條工傷職工評定傷殘等級后需治療（含舊傷復發(fā))的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人提供有協(xié)議醫(yī)療機構簽署意見、單位蓋章、勞動能力鑒定委員會蓋章確認的《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》。符合規(guī)定的，經(jīng)兩個工作人員初審、復核后，在表上加蓋公章，交申辦人。
第七條工傷職工申請報銷工傷醫(yī)療(康復)費用時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人提供以下資料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》。
(二)工傷職工的醫(yī)療(康復)票據(jù)、費用清單。(原件)
(三)醫(yī)療診斷證明書和門診病歷(住院者，提供出院小結)。
(四)經(jīng)同意的《工傷職工轉診轉院申請表》或《工傷職工康復申請表》、《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》。
第八條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員對工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費進行審核。重點審核如下內容：各項檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符合，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規(guī)定，以及其他需要審核的內容。審核后，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第九條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理工傷醫(yī)療(康復)費用支付手續(xù)。
第十條與協(xié)議醫(yī)療(康復)機構直接結算工傷醫(yī)療(康復)費用時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應指派兩名工作人員對醫(yī)囑處方、住院病歷、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單及收費清單、用藥清單等內容進行初核、復核，主要審核是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準及有關規(guī)定。審核通過后，及時通知財務管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理工傷醫(yī)療(康復)費用支付手續(xù)。
第三節(jié)輔助器具費用核發(fā)
第十一條工傷職工申請報銷安裝、配置、更換、維修輔助器具費用的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人提供以下資料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》。
(二)勞動能力鑒定結論原件和復印件。
(三)經(jīng)勞動能力鑒定機構同意的《工傷職工配置輔助器具申請表》。
(四)輔助器具配置協(xié)議機構出具的證明。
(五)費用發(fā)票及清單(原件)。
第十二條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員應按規(guī)定標準計算申請人的輔助器具金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第十三條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)。按規(guī)定辦理輔助器具費用支付手續(xù)。
第十四條與簽訂協(xié)議的輔助器具配置機構直接結算費用時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應指派兩名工作人員按規(guī)定對有關費用進行審核。審核通過的，及時通知財務管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理輔助器具費用支付手續(xù)。
第四節(jié)傷殘待遇核發(fā)
第十五條已評定傷殘等級的工傷職工申請一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費等傷殘待遇，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人提供以下資料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》。
(二)勞動能力鑒定結論原件和復印件。
(三)以申請人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(四)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第十六條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員按照規(guī)定計算工傷職工的一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第十七條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按月將領取傷殘待遇人員明細清單送交指定的社會化發(fā)放機構，并通知財務管理環(huán)節(jié)及時撥付資金，按時足額發(fā)放傷殘待遇。工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應每月定期接收社會化發(fā)放機構的反饋信息，檢查傷殘按時足額發(fā)放情況。對社會化發(fā)放不成功的，應查明原因，及時補發(fā)。
第十八條按月領取傷殘津貼的工傷職工被收監(jiān)執(zhí)行或死亡。用人單位或工傷職工親屬向社保機構報告時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應收下其相關證明材料，核對相關信息，按管理權限復核、審批后，停止發(fā)放傷殘津貼。若因不及時申報而構成冒領工傷保險待遇的，應向待遇領取人追回多發(fā)的待遇，并將情況抄報勞動保障監(jiān)察部門進行查處。
按月領取傷殘津貼的工傷職工服刑完畢要求恢復傷殘津貼時，工傷保險待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求其重新填寫《工傷保險待遇申領表》(備注欄寫明收監(jiān)日期、服刑完畢日期)，并提交服刑完畢的相關證明。受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在10個工作日內處理完畢。按管理權限初審、復核、審批后，在信息系統(tǒng)上進行恢復工傷保險待遇處理，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，將另一份及所申報的資料一起歸檔。
第十九條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在每年6月和12月對按月領取傷殘津貼人員待遇資格進行審驗。審驗時應要求提供享受待遇人員身份證件及生存證明(采取指紋鑒定的地區(qū)，應提供指紋樣本)。審驗完畢，對不符合待遇領取條件或不按規(guī)定提供生存證明者，從下月起暫停支付其待遇。
第五節(jié)工亡待遇核發(fā)
第二十條職工因工死亡，單位或其親屬申領喪葬費、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等工亡待遇時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求其提供以下材料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》
(二)死亡證明材料。
(三)供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關系的證明材料。
(四)以待遇享受人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(五)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第二十一條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員按照規(guī)定計算喪葬費、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第二十二條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按月將領取工亡待遇人員明細清單送交指定的社會化發(fā)放機構，并通知財務管理環(huán)節(jié)及時撥付資金，按時足額發(fā)放相關待遇。
第二十三條工亡職工供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件，用人單位或其親屬向社保機構報告時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應收下其相關證明材料，核對相關信息，按管理權限復核、審批后，停止發(fā)放其撫恤金。若因不及時申報而構成冒領工傷保險待遇的，應向待遇領取人追回多發(fā)的待遇，并將情況抄報勞動保障監(jiān)察部門進行查處。
第二十四條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在每年6月和12月對按月領取供養(yǎng)親屬撫恤金人員待遇資格進行審驗。審驗時應要求提供享受待遇人員身份證件及生存證明(采取指紋鑒定的地區(qū)。應提供指紋樣本)。審驗完畢，對不符合待遇領取條件或不按規(guī)定提供生存證明者，從下月起暫停支付其待遇。
第六節(jié)工傷保險待遇調整
第二十五條傷殘津貼、護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金等長期待遇按規(guī)定每年調整一次，一般與養(yǎng)老待遇年度調整同步進行。按規(guī)定需要調整工傷保險待遇時，社保機構應根據(jù)有關規(guī)定對工傷待遇調整的范圍、方式、幅度、資金需求量等進行測算，確定待遇調整方案，調整信息系統(tǒng)程序，并向參保單位發(fā)文，告知調整工傷待遇具體事宜。
第二十六條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應打印《工傷保險待遇調整對帳單》一式二份，其中一份發(fā)給享受工傷保險待遇人員，一份歸檔。同時應將年度工傷待遇調整數(shù)據(jù)錄成光盤存檔。
第二十七條年度工傷待遇調整工作結束后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時對當年的工傷待遇調整情況進行總結、分析，擬寫總結報告。
第七節(jié)工傷保險待遇重核
第二十八條單位或工傷保險待遇申請人對各項工傷保險待遇核定結果有異議，提出重核時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求其提交重核申請書，說明申請重核的理由和依據(jù)。
第二十九條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級經(jīng)辦權限管理。經(jīng)辦人員對資料進行審核，確需更改的，在信息系統(tǒng)中更改有關信息，計算補發(fā)待遇差額，并打印《工傷保險待遇重核表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。
如不同意更改，應打印《不予更改工傷保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起做短期保留(至少保留兩年)。
第三十條需要補發(fā)待遇時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理相關待遇支付手續(xù)。
第八節(jié)工傷醫(yī)療服務協(xié)議管理
第三十一條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在充分考察、比較的基礎上，提出工傷醫(yī)療、工傷康復、工傷輔助器具配置服務機構候選名單，并分別草擬“醫(yī)療服務協(xié)議”、“康復服務協(xié)議”、“輔助器具配置服務協(xié)議”，報社保機構領導審批后，正式發(fā)函征求總工會、企業(yè)協(xié)會對服務機構候選名單和服務協(xié)議稿的意見。工傷醫(yī)療、康復與輔助器具配置服務協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協(xié)議有效期限等內容。
第三十二條各方如無異議，由社保機構領導與協(xié)議機構負責人正式簽署服務協(xié)議。服務協(xié)議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補充的，雙方應及時協(xié)商議定。簽訂工傷醫(yī)療服務協(xié)議的機構名單應通過本地報紙公布。
第三十三條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應對簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構、康復機構和輔助器具配置機構的服務進行檢查、監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)服務機構違反工傷保險管理政策的，應及時報告領導，并按協(xié)議規(guī)定處理。
第九節(jié)工傷保險待遇臺帳管理
第三十四條月結時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項工傷保險待遇應付臺帳，經(jīng)財務管理環(huán)節(jié)審核，社保機構負責人審批后歸檔。
第九章生育保險待遇核發(fā)
第一條生育保險待遇核發(fā)管理，主要依據(jù)勞動保障部《企業(yè)職工生育保險試行辦法》(勞部發(fā)(*]504號)和有關規(guī)定處理。
第一節(jié)生育保險待遇核發(fā)
第二條已參加生育保險的職工生育或流產(chǎn)后，本人或單位為其申領生育保險待遇時，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求申辦人填寫《生育保險待遇申領表》，并提供以下資料：
(一)《計劃生育服務證》。
(二)嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明。
(三)申請人身份證。
(四)當?shù)厣绫C構要求提供的其他資料。
第三條受理后，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級權限管理。經(jīng)辦人應對以下內容進行審核：申請材料是否真實、申請人是否已按規(guī)定參加生育保險、單位是否已足額繳納生育保險費、是否在規(guī)定的有效期內申報、是否符合計劃生育政策等。審核通過的，在信息系統(tǒng)中錄入有關信息，核定生育醫(yī)療費、生育津貼等待遇金額，打印《生育保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起歸檔。
如不同意支付生育保險待遇的，出具《不予支付生育保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第四條生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理生育保險待遇支付手續(xù)。
第五條實行生育醫(yī)療待遇與定點醫(yī)院結算模式的地區(qū)。參保人到指定醫(yī)院檢查、生產(chǎn)或進行計劃生育手術時，憑記帳憑證與醫(yī)院結算，醫(yī)院再按月與社保機構結算。具體操作程序按當?shù)氐囊?guī)定執(zhí)行。
第二節(jié)生育保險待遇重核
第六條單位或參保人對生育保險待遇核定結果有異議，提出重核時，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應要求其提交重核申請書，說明申請重核的理由和依據(jù)。
第七條受理后，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在20個工作日內處理完畢。本業(yè)務實行初審、復核、審批三級權限管理。經(jīng)辦人員對資料進行審核后，同意重核的，在信息系統(tǒng)中更改有關信息，重新核定相關待遇及應補發(fā)金額，打印《生育保險待遇重核表》一式二份。一份交申辦人，另一份與申報材料及初次核定待遇的材料一起歸檔。
如不同意重核，則出具《不予重核生育保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第八條對需補發(fā)待遇的，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應及時通知財務管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理生育保險待遇支付手續(xù)。
第三節(jié)生育保險待遇臺帳管理
第九條月結時，生育保險待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項生育保險待遇應付臺帳，經(jīng)財務管理環(huán)節(jié)審核、社保機構負責人審批后存檔。
第十章基金財務核算管理
第一條社會保險基金財務核算管理，依據(jù)財政部、勞動保障部《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》及有關規(guī)定辦理。
第一節(jié)社會保險基金收入核算
第二條社保費由地稅部門負責征收的地區(qū)，地稅部門將征收的社會保險費分險種劃入相應的財政專戶后，財務管理環(huán)節(jié)應根據(jù)財政提供的銀行進帳單和地稅劃解各險種明細清單填制記帳憑證，按照一級會計科目進行會計核算。
每月初，財務管理環(huán)節(jié)應將上月地稅劃入社會保險財政專戶的各項社保費與地稅局反饋給社保部門的征收信息(單位和個人繳費信息)進行核對，發(fā)現(xiàn)不符時，應以社保機構名義發(fā)函給同級地稅部門，同時抄送同級財政部門，要求地稅部門予以書面回復。
第三條地稅發(fā)生多收、重收參保單位的社會保險費時，按以下程序辦理退款：
(一)由于社保機構的原因造成多收、重收社會保險費的，經(jīng)保險關系管理環(huán)節(jié)審核確認后，財務管理環(huán)節(jié)應編制《社會保險基金撥付審批表》，按程序審批后生成銀行托付單，委托銀行從支出戶中將款項退給單位，并按規(guī)定進行會計核算。
(二)由于地稅部門的原因造成多收、重收社會保險費的，參保單位需向社保機構提交退款申請函，附地稅部門出具的多收、重收證明和原繳費憑證，財務管理環(huán)節(jié)據(jù)此編制《社會保險基金撥付審批表》，按程序審批后生成銀行托付單，委托銀行從支出戶將款項退給單位，并按規(guī)定進行會計核算。
第四條收到開戶銀行或財政專戶轉來定期存款、債券投資的利息通知單后，財務管理環(huán)節(jié)應及時進行會計核算。
每季度末10個工作日內，財務管理環(huán)節(jié)應將本級基金收入過渡戶、支出過渡戶上一季度的銀行存款利息劃入同級社保基金財政專戶，并及時進行會計核算。
第五條收到同級或上級財政部門撥付的調劑金、儲備金及其它財政補貼時，財務管理環(huán)節(jié)應根據(jù)財政批復及國庫撥款憑證進行會計核算。
第六條收到銀行轉來異地轉入基金到帳憑證后，財務管理環(huán)節(jié)應及時將有關到帳信息逐筆錄入信息系統(tǒng)中，并進行會計核算。對未經(jīng)轉入地社保機構批準轉入的基金，先作暫收科目核算處理，待查明原因后，按程序審批退回轉出地社保機構。
第七條收到下級上解的調劑金、儲備金時，財務管理環(huán)節(jié)應根據(jù)財政部門提供的撥款憑證和銀行進帳單及時進行會計核算。
第八條收到銀行轉來滯納金等其他收入的銀行回單或財政部門提供的收入憑證時，列其它會計科目進行會計核算。
第二節(jié)社會保險基金支出核算
第九條通過社會化方式支付的各項社會保險待遇，財務管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：
(一)月結后，根據(jù)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)提供的各險種社會化發(fā)放人員明細清單，生成《社會保險基金撥付審批表》，按管理權限審核、審批后，從支出戶將資金撥付到負責的金融機構指定帳戶，并將發(fā)放人員名單和電子數(shù)據(jù)送交發(fā)放機構，
(二)以《社會保險基金撥付審批表》和銀行撥款憑證為原始憑證，進行會計核算。
(三)對社會化發(fā)放不成功的銀行退單，財務管理環(huán)節(jié)應根據(jù)銀行的退款憑證做相應的會計沖帳處理，并及時將機構反饋的退款所屬的人員名單轉交給相關的待遇核發(fā)環(huán)節(jié)。相關待遇核發(fā)環(huán)節(jié)更正相關信息并交來補發(fā)待遇名單后，重新按以上(一)、(二)程序處理。
第十條通過參保單位方式支付的各項社會保險待遇，財務管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：
(一)月結后，根據(jù)各險種待遇核發(fā)環(huán)節(jié)提供的委托各單位待遇的人員明細清單，生成《社會保險基金撥付審批表》，按管理權限審核、審批后，按單位生成明細托付單，委托銀行從支出戶將資金撥到單位帳戶。
(二)以《社保基金撥付審批表》和銀行撥款憑證為原始憑證，進行會計核算。
(三)對撥付不成功的銀行退單，財務管理環(huán)節(jié)應根據(jù)銀行退款憑證及時做相應的會計沖帳處理，并及時將銀行退單所屬的單位名單轉交給相關的待遇核發(fā)環(huán)節(jié)。相關待遇核發(fā)環(huán)節(jié)更正相關信息并交來補發(fā)待遇名單后，重新按以上(一)、(二)程序處理。
第十一條對清退個人帳戶等即時支付的社會保險待遇，財務管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：
(一)對待遇核發(fā)環(huán)節(jié)提供的相關待遇核定表復核后，打印《一次性待遇現(xiàn)付通知單》一式二份，一份交申領人作為其到銀行支取現(xiàn)金的憑證，一份留存。
(二)當天業(yè)務終結后，及時與銀行對帳、結算。
(三)以相關待遇核定表、《一次性待遇現(xiàn)付通知單》和銀行回單為原始憑證，進行會計核算。
第十二條發(fā)生基金轉移支出時，財務管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：
(一)根據(jù)保險關系管理環(huán)節(jié)提供的轉移人員清單，匯總填寫《社會保險基金撥付審批表》，按管理權限審核、審批后，將匯款清單及資金交銀行匯款。
(二)以《社會保險基金撥付審批表》和銀行回單為原始憑證，進行會計核算。
(三)對銀行撥付不成功的退單，應及時根據(jù)銀行的退款憑證做相應的會計沖帳處理，并及時將銀行退單復印件送交保險關系管理環(huán)節(jié)。在保險關系管理環(huán)節(jié)更正有關信息，重新提供轉出人員明細清單后，重新按上述(一)、(二)程序處理。
第十三條上級或同級財政撥付給社保經(jīng)辦機構調劑金、儲備金及其它社會保險基金財政補助資金時，財務管理環(huán)節(jié)應根據(jù)相關撥款憑證和銀行進帳單及時進行會計核算。
第十五條發(fā)生經(jīng)財政部門核準具有指定用途的非正常社會保險待遇性質的支出時，財務管理環(huán)節(jié)應及時根據(jù)有關支出憑證進行會計核算。
第三節(jié)其他核算
第十六條財務管理環(huán)節(jié)每月末應及時對各帳戶現(xiàn)金、銀行存款、暫付款、債券投資、臨時性借款、暫收款等資產(chǎn)類、債券類科目進行清理和會計核算。
第十七條財務管理環(huán)節(jié)應按規(guī)定編制上報社會保險基金月份、季度、年度資產(chǎn)負債表和社會保險基金收支表。
第十八條財務管理環(huán)節(jié)應根據(jù)上級主管部門關于年度基金決算編制工作要求，于年末前核對各項收、支帳目，清理往來款，并做好與開戶銀行、社保費征收部門、財政專戶進行對帳，在此基礎上進行年度結帳。根據(jù)本年度各帳戶年終結帳情況。編制年末社會保險基金資產(chǎn)負債表、收支表和年度社會保險基金決算報告，并按規(guī)定的程序報批。
第十九條每年10月底前，財務管理環(huán)節(jié)應會同社保費征收部門，根據(jù)上年度社會保險基金決算收入、支出和結余情況，預測本年度參保人員增減變動及社會保險基金預計收入、支出等情況，合理編制下年度的社保費收入及支出預算。經(jīng)同級勞動保障部門匯總審核并報同級人民政府批準后，于每年的11月20日前分別呈報上一級勞動保障、財政、地稅部門。
財務管理環(huán)節(jié)應根據(jù)同級人民政府批復的社會保險基金預算，每季度檢查基金收支預算的執(zhí)行情況。
因特殊原因需調整預算時，財務管理環(huán)節(jié)應根據(jù)具體情況編制預算調整方案，并按規(guī)定程序報批。
第十一章社會保險統(tǒng)計
第一條社會保險統(tǒng)計工作，主要依據(jù)《統(tǒng)計法》和勞動和社會保障部有關文件處理。
第一節(jié)社會保險統(tǒng)計報表
第二條每月生成業(yè)務臺帳后，統(tǒng)計環(huán)節(jié)應集中提取并存儲統(tǒng)計指標體系指標值，并對指標值進行邏輯性檢查。發(fā)現(xiàn)異常的，應及時查找原因，需要修正的，應及時按信息維護程序進行更正。
第三條每月5日前，統(tǒng)計環(huán)節(jié)應從信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取統(tǒng)計數(shù)據(jù)，按要求編制上月社會保險統(tǒng)計月報表，經(jīng)業(yè)務負責人復核，呈社保機構負責人簽發(fā)后上報電子文檔，紙質報表隨后郵寄上報。
第四條每季季后15日前，統(tǒng)計環(huán)節(jié)應從信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取統(tǒng)計數(shù)據(jù)，按要求編制上季度社會保險統(tǒng)計季報及半年報表，經(jīng)業(yè)務負責人復核，呈社保機構負責人簽發(fā)后上報電子文檔，紙質報表隨后郵寄上報。
第五條次年1月底前，統(tǒng)計環(huán)節(jié)應按要求編制上年度社會保險統(tǒng)計報表，經(jīng)業(yè)務負責人復核，呈社保機構負責人簽發(fā)后上報電子文檔，紙質報表隨后郵寄上報。
第二節(jié)社會保險統(tǒng)計分析
第六條統(tǒng)計環(huán)節(jié)應該定期或不定期對本統(tǒng)籌區(qū)的統(tǒng)計信息進行統(tǒng)計分析。定期統(tǒng)計分析選擇有代表性、能反映社會保險全面或重點情況的指標系列，如參加保險人數(shù)、繳費工資水平、社會保險基金征收、支付、結余等進行分析，時間要求一般為半年為一期。若上一期對某指標統(tǒng)計分析時發(fā)現(xiàn)問題，則下一期應增加該指標作跟蹤分析。不定期的統(tǒng)計分析一般根據(jù)實際工作需要確定具體項目和目標。統(tǒng)計分析具體程序如下：
(一)根據(jù)統(tǒng)計分析的目標確定統(tǒng)計分析方案，包括目標任務、統(tǒng)計分析方法、數(shù)據(jù)所屬期間、分析指標、指標口徑。
(二)從數(shù)據(jù)庫中提取數(shù)據(jù)，整理匯總歷年數(shù)據(jù)及相關指標數(shù)據(jù)，編制統(tǒng)計表、統(tǒng)計圖。
(三)對統(tǒng)計結果作對比、計算，分析社會保險情況，撰寫分析報告。
第七條統(tǒng)計環(huán)節(jié)在進行統(tǒng)計分析過程若發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計結果出現(xiàn)與事實不符等問題，應重新核對數(shù)據(jù)，了解問題出現(xiàn)的緣由，尋求解決辦法。必要時應提交書面意見，并在下幾期作跟蹤對比分析。
第八條統(tǒng)計環(huán)節(jié)應根據(jù)業(yè)務工作的需要，有計劃地進行社會保險發(fā)展預測，經(jīng)業(yè)務負責人審核后，呈社保機構負責人審閱。具體程序如下：
(一)根據(jù)業(yè)務需要確定發(fā)展預測的目標，制定預測方案。包括預測的內容、項目、所需資料、預測方法。
(二)搜集、審核、整理資料。從數(shù)據(jù)庫中提取或從外部搜集數(shù)據(jù)，計算指標現(xiàn)值及預測值。
(三)分析統(tǒng)計資料，選擇預測方法，建立預測模型。
(四)進行分析預測。
(五)計算、分析預測誤差，結合實際情況進行定性分析，評價預測結果是否切實可行。
(六)提交專題報告并提出可行性建議。
(七)追蹤監(jiān)控，修正數(shù)學模型，并作分析說明。
第十二章社會保險稽核
第一條社會保險稽核，主要依據(jù)《社會保險稽核辦法》和國家、省的有關規(guī)定處理。
第一節(jié)舉報稽核
第二條舉報人通過來信、來人、電話等形式舉報單位、個人違反參保、繳費、待遇領取等社會保險法律、法規(guī)和政策規(guī)定的，稽核環(huán)節(jié)根據(jù)不同情況分別按如下辦法處理：
(一)對通過信函舉報的，經(jīng)辦人員應根據(jù)舉報材料，填寫《社會保險舉報情況登記表》，在3個工作日內送業(yè)務負責人批辦,。
(二)對到稽核環(huán)節(jié)當面舉報的，一般應由兩名工作人員接待。接待人員要認真聽取舉報人的陳述，詳細記錄舉報內容，向舉報人收集書面資料，并填寫《社會保險舉報情況登記表》一式二份，經(jīng)舉報人簽名確認后，一份給舉報人，一份在3天內送業(yè)務負責人批辦。
(三)對通過電話舉報的，接話人員應認真填寫《社會保險舉報情況登記表》，在3天內送業(yè)務負責人批辦。
第三條稽核環(huán)節(jié)負責人根據(jù)實際情況決定是否立案。對需要立案的，指定稽核小組成員(兩人以上)、稽核方式；對不符合立案條件的，批轉有關人員草擬《不予稽核立案告知書》，說明不予立案的理由，經(jīng)業(yè)務負責人簽發(fā)后，通知舉報人；對案情重大的舉報案件，應提出擬辦意見，呈社保機構負責人批辦。
第四條稽核經(jīng)辦人員應根據(jù)批辦意見，分析舉報材料，向舉報人了解、核實情況，對照有關政策，草擬稽核行動方案，經(jīng)業(yè)務負責人批準后實施。
第五條實行書面稽核的，按如下程序辦理：
(一)向被稽核對象發(fā)出《社會保險書面稽核通知書》，要求被稽核對象在限期內提供有關稽核所需要的報表、資料。
(二)被稽核對象報送資料后，經(jīng)辦人應對資料進行認真審核。符合要求的，填寫《社會保險稽核調閱資料清單》，由報送人簽名核對后，將第二聯(lián)交報送人，并做好《社會保險稽核工作記錄》：對不符合報送要求的資料、數(shù)據(jù)，應要求被稽核對象補報或重新報送；對關鍵性證據(jù)材料應復印，要求被稽核單位蓋章后留存，其余報送的原件于稽核結案后退回被稽核對象，并履行交接手續(xù)。
(三)根據(jù)需要可對舉報人、被舉報單位有關人員、被舉報人進行詢問，做好筆錄，填寫相關的稽核表格，并要求當事人簽名確認。
(四)發(fā)現(xiàn)單位、個人有違反法律、法規(guī)、規(guī)章行為，稽核環(huán)節(jié)認為有必要的，可采取實地稽核的方式對違法、違規(guī)行為進行稽核。
第六條實行實地稽核的，按如下程序辦理：
(一)根據(jù)案情的需要，實地稽核前3天向被稽核對象發(fā)出《社會保險實地稽核通知書》，將進行稽核的有關內容、要求、方法和需要準備的資料等事項通知被稽核單位，必要時經(jīng)社保機構負責人批準，也可以不事先通知。
(二)實施稽核時，應有兩名以上稽核人員共同進行，出示執(zhí)行公務的證件，向被稽核對象表明身份。
(三)根據(jù)確定的稽核內容，對被稽核單位的勞動用工、工資收入、財務報表、統(tǒng)計報表、繳費數(shù)據(jù)和相關帳冊、會計憑證等與參保、繳費有關的情況、資料或待遇領取人員的出生年月、退休時間、待遇領取情況等進行核查。稽核時應填寫《社會保險稽核工作記錄》，認真做好筆錄。必要時可以通過錄音、錄像、照相和復制、摘錄等方式獲取與稽核事項有關的資料和數(shù)據(jù)。對摘抄、復印的資料或數(shù)據(jù)，應由被稽核單位有關人員的簽字確認及單位蓋章。
第七條通過書面稽核或實地稽核取得有關材料后，經(jīng)辦人員應及時進行整理分析。沒有發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)行為的，草擬《社會保險稽核情況告知書》；發(fā)現(xiàn)存在違法、違規(guī)行為的，草擬《社會保險稽核整改通知書》。其中，《社會保險稽核情況告知書》應在稽核結束后5個工作日內送達，《社會保險稽核整改通知書》應在稽核結束后10個工作日內送達。兩種文書經(jīng)稽核環(huán)節(jié)負責人審核、經(jīng)辦機構領導審批后，加蓋社保機構印章。
第八條《社會保險稽核整改通知書》發(fā)出后，經(jīng)辦人員應及時跟蹤整改情況。被舉報人在限期內如果沒有按規(guī)定整改，經(jīng)辦人員應提出《社會保險提請行政處罰建議書》，經(jīng)社保機構負責人審批后報請勞動保障行政機關依法處罰。
第九條對于稽核后認為不要求被稽核對象整改的案件，發(fā)出《社會保險稽核情況告知書》后可結案；對于稽核后要求被稽核對象整改的案件，被稽核對象在限期內整改的可結案，稽核對象不在限期內整改的，向行政部門發(fā)出《社會保險提請行政處罰建議書》后可結案。對于擬結案的稽核案件，由稽核經(jīng)辦人員填制《社會保險稽核案件結案審批表》，經(jīng)稽核環(huán)節(jié)負責人審批后，將有關資料一起歸檔，并應及時用電話等形式將處理結果告知舉報人。
第二節(jié)日?；?/p>
第十條稽核環(huán)節(jié)應按照上級布置的稽核任務以及本級工作安排，每年適時擬定全年稽核工作的總體計劃，報社保機構負責人審批后實施。稽核工作計劃應明確總體目標、任務安排、完成時限及主要措施。
第十一條實施稽核計劃時，應合理確定被稽核對象?；谁h(huán)節(jié)應對參保單位當年申報的職工人數(shù)、繳費工資基數(shù)以及參保單位、個人提供生存證明等情況進行匯總、分析，對繳費人數(shù)、平均繳費工資下降幅度大或平均繳費工資明顯低于本行業(yè)平均繳費工資的單位，以及沒有及時進行領取待遇資格審驗的單位、個人，應督促其進行自查。在自查的基礎上，應按計劃有針對性、有代表性地選擇確定被稽核對象的具體名單。
第十二條確定稽核對象后，應制定具體稽核行動方案?；诵袆臃桨笐孛鞔_稽核項目、稽核人員、工作步驟和保障措施等。
第十三條制定稽核行動方案后，稽核人員應及時收集有關政策規(guī)定、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和年檢信息等相關資料；了解被稽核單位的單位性質、行業(yè)分類、從業(yè)人數(shù)、單位申報工資基數(shù)等基本情況；了解收集待遇領取可疑人員的有關情況。
第十四條日?；说臅婊撕蛯嵉鼗说某绦颍c舉報稽核的書面稽核和實地稽核程序相同。
第十五條稽核計劃完成后，稽核環(huán)節(jié)應及時撰寫總結分析報告。同時，建立社會保險稽核案件卷宗。
第三節(jié)稽核案件的督辦和轉辦
第十六條收到上級主管部門有關社會保險稽核督辦案件后，稽核環(huán)節(jié)應對督辦案件進行分析，對應由本級直接辦理的案件，由稽核環(huán)節(jié)按照舉報稽核程序進行處理；對屬于應由下級社保機構辦理的，稽核環(huán)節(jié)應擬寫《社會保險稽核案件轉辦(督辦)函》，轉下級社保經(jīng)辦機構辦理，并跟蹤其辦理情況。
第十七條稽核環(huán)節(jié)在稽核實施過程中發(fā)現(xiàn)所受理舉報事項不屬于本部門職責范圍內的，應當及時移送有關部門依法處理，對于舉報人留有聯(lián)系方式的，還應在移送后3個工作日內通過電話、信件等形式告知舉報人案件已移送有關部門處理。
第十三章業(yè)務復查與內部監(jiān)督檢查
第一節(jié)業(yè)務復查
第一條社會保險業(yè)務復查，主要依據(jù)《社會保險行政爭議處理辦法》及有關法律法規(guī)處理。各級社保經(jīng)辦機構應指定一個綜合部門負責本單位的復查工作。
第二條參保人或其單位對社保機構核定其繳費工資、個人歷史信息、社會保險待遇標準有異議，申請復查的，復查環(huán)節(jié)應要求其提出書面復查申請，并提供能反映其本人觀點的證明材料。
對不屬于復查范圍，但屬于行政復議范圍的，應告知申請人到有關復議機構申請行政復議。
第三條對屬于復查范圍的申請，復查環(huán)節(jié)受理人員應審核其申請內容是否完整。完整的復查申請應包括如下內容：申請人的姓名、性別、公民身份號碼、所在單位、聯(lián)系地址、郵政編碼、聯(lián)系電話、請求事項、原行政行為的結論、要求復查的主要事實和理由、申請時間、申請人簽字或者蓋章。如果是口頭提出申請的，經(jīng)辦人員應當場記錄其申請內容，并由申請人簽字或者蓋章。
第四條受理人員收到復查申請后，應交業(yè)務負責人閱批，確定經(jīng)辦人員。復查案件一般在20個工作日內辦結。對于情況復雜，取證確有困難的案件可延長辦結時限，累計最長不超過40個工作日。
第五條經(jīng)辦人員應在接到申請資料后5個工作日內對復查申請進行審查，提出處理意見。復查申請不屬于復查范圍或已超過社會保險行政爭議處理有效期限的，應擬寫《不予復查告知書》，說明不予受理的理由，經(jīng)業(yè)務負責人審核后，加蓋社保機構復查專用章，送達申請人。復查申請符合復查范圍、時效等條件的，經(jīng)辦人員應擬寫《社會保險業(yè)務復查事項調查通知書》，附上復查申請書復印件，經(jīng)業(yè)務負責人審核后，加蓋復查專用章，送達有關單位或原做出具體行政行為的業(yè)務環(huán)節(jié)，請他們就有關情況作出書面說明。
第六條原經(jīng)辦環(huán)節(jié)收到副本后，應在5個工作日內向復查環(huán)節(jié)提供《關于xxxx情況的說明》，對作出被復查行政行為的時間、事實依據(jù)、法律法規(guī)政策依據(jù)和有關情況進行說明，并附上有關材料。
第七條復查環(huán)節(jié)經(jīng)辦人員接到原經(jīng)辦環(huán)節(jié)的情況說明后，根據(jù)有關事實和相關法律法規(guī)及政策規(guī)定，在5個工作日內對有關資料進行審查，草擬《社會保險業(yè)務復查結果通知書》。如果原經(jīng)辦環(huán)節(jié)提供的材料不夠全面的，應調閱職工檔案，或向申請人所在單位調查有關情況。調查時間不計入上述審查時限。
《社會保險業(yè)務復查結果通知書》應載明下列事項：通知的對象(申請復查的單位全稱，申請復查的個人的姓名)，申請復查的時間，復查請求，復查認定的事實和理由，適用的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)范性文件，復查結論，申請人不服復查結論向勞動保障部門申請行政復議的期限，落款，通知日期，抄送單位(如果是個人提出復查申請的，復查結果通知書應抄送其所在單位)。
第八條《社會保險業(yè)務復查結果通知書》經(jīng)社保機構負責人審批后，復查環(huán)節(jié)應在3個工作日內送達申請人及其單位。
第九條復查結論變更原行政行為的，負責管理相關信息的業(yè)務環(huán)節(jié)應在接到復查結果通知書的5個工作日內按復查結論更改相關信息；需重核待遇的，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應在相關信息更改后的5個工作日內為申請人重核待遇，并將重核結果通知申請人。
復查結果的落實情況由復查環(huán)節(jié)負責督辦。
第十條復查環(huán)節(jié)作出復查結論之前，有下列情況之一的，應終止復查程序，并將有關情況記錄在案。
(一)申請人提出撤銷復查申請的。
(二)申請人已向勞動保障行政機關申請行政復議的。
第十一條復查案件結案后，復查機構應當將案件的材料立卷歸檔。
第二節(jié)內部監(jiān)督檢查
第十二條社會保險內部監(jiān)督檢查(簡稱內審)，是指由社保機構負責內審工作的部門(簡稱內審環(huán)節(jié))對各業(yè)務環(huán)節(jié)的業(yè)務管理、經(jīng)辦規(guī)范情況、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行情況、內部控制制度建立以及實施情況的監(jiān)督檢查。
第十三條內審環(huán)節(jié)應在每年年初制定本年度的內審工作計劃，經(jīng)社保機構負責人批準后實施。內審時限一般以本年度為主，必要時可追溯到以前年度；內審可采用全面檢查或重點抽查的方式，內容包括：
(一)社會保險登記、變更、注銷、驗證和補證等情況。
(二)社會保險參保、繳費核定、補繳等情況。
(三)個人帳戶的管理情況。
(四)各項社會保險待遇的辦理、支付、調整情況。
(五)個人歷史信息的建立、審核、更改情況。
(六)基金收入、支出、會計核算和預算的管理情況。
(七)其它需要檢查的事項。
第十四條在實施內審前，內審環(huán)節(jié)應提前7個工作日向被審業(yè)務環(huán)節(jié)發(fā)出內審通知書。通知書的內容應包括：
(一)被審業(yè)務環(huán)節(jié)的名稱。
(二)內審的依據(jù)、范圍、內容、方式和時間。
(三)對被審業(yè)務環(huán)節(jié)配合檢查的具體要求。
(四)檢查組組長及其他成員名單。
(五)落款及簽發(fā)日期。
在特殊情況下，若事前下達內審通知書對內審效果有明顯影響的，經(jīng)社保機構負責人批準，可不提前下達內審通知書。
第十五條內審人員應根據(jù)檢查情況編制工作底稿，做到一事一稿。工作底稿應包括：
(一)內審項目工作底稿的編號。
(二)內審項目的名稱。
(三)內審事項發(fā)生的日期、文件號、憑證號、金額等。
(四)內審事項主要內容的摘錄。
(五)附件的主要內容及張數(shù)。
(六)被審業(yè)務環(huán)節(jié)相關人員簽名。
(七)檢查組制單人、復核人簽名及填制日期。
(八)其他應說明的事項。
第十六條檢查組應在內審結束后10個工作日內(特殊情況可延長到30個工作日以內)，形成內部業(yè)務檢查報告。內審報告應當包括下列內容：
(一)內審的范圍、內容、方式和時間。
(二)對內審項目的基本評價。
(三)認定存在問題的基本事實、造成的后果以及認定依據(jù)、證據(jù)和處理建議。
(四)提出加強業(yè)務管理的建議。
(五)檢查組認為應當報告的其他事項。
(六)檢查組組長簽名。
(七)報告日期。
第十七條檢查組在提交內部業(yè)務檢查報告前，要征求被審業(yè)務環(huán)節(jié)意見。被審業(yè)務環(huán)節(jié)收到報告征求意見稿之日起5個工作日內，提出書面意見或說明；在規(guī)定期限沒有提出書面意見或說明的，視為無異議。檢查組對有異議的問題應進一步核實，如有必要應當修改內審報告。
檢查組在上報檢查報告時，要將被審業(yè)務環(huán)節(jié)書面意見或說明，以及工作底稿一并上報。內審環(huán)節(jié)負責人審核后，報社保機構負責人審批。
第十八條內審報告經(jīng)領導審批后，內審環(huán)節(jié)應及時書面通知被審業(yè)務環(huán)節(jié)，要求被審業(yè)務環(huán)節(jié)按照局領導的批示，對存在的問題限期整改。
第十九條被審業(yè)務環(huán)節(jié)應按內審結論通知的要求，積極進行整改落實，認真研究內審報告提出的管理建議，于1個月內將整改情況上報社保機構領導，并抄送內審環(huán)節(jié)。
第二十條檢查組在實施檢查時，如發(fā)現(xiàn)被審業(yè)務環(huán)節(jié)或個人有違法違紀行為的，應當及時向社保機構負責人報告。
第二十一條內審工作結束后15個工作日內，檢查組要將收集,的有關資料歸檔。
第十四章社會保險咨詢
第一條社會保險咨詢，是指群眾咨詢社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策規(guī)定，檢舉、揭發(fā)社會保險機構工作人員違法、違紀和失職、瀆職行為，對社會保險工作提出意見和建議。主要依據(jù)國務院《條例》和社會保險有關文件處理。
第一節(jié)群眾來信處理
第二條群眾來信按集中管理與分工負責相結合的辦法處理。直接寄給社保機構或社保機構負責人(領導)收的群眾來信，由環(huán)節(jié)處理。直接寄給各業(yè)務環(huán)節(jié)的群眾來信，轉交環(huán)節(jié)登記處理。
第三條經(jīng)辦人員應填寫《群眾來信登記表》，記錄來信人姓名、所在單位、來信日期(以郵戳日期為準)、聯(lián)系地址、電話、反映內容，并編號備查。
第四條交由環(huán)節(jié)處理的信件，經(jīng)辦人員應根據(jù)來信內容提出分辦意見，經(jīng)審批后，轉交有關部門或工作人員辦理：
(一)咨詢、建議、反映情況類的，由環(huán)節(jié)直接辦理。
(二)對社保機構做出的具體行政行為不服的，由復查環(huán)節(jié)按業(yè)務復查程序辦理。
(三)舉報單位存在違反社保法規(guī)行為或舉報冒領養(yǎng)老金的，轉稽核環(huán)節(jié)按稽核程序辦理。
(四)舉報、投訴社保機構工作人員的，轉內審環(huán)節(jié)辦理。
(五)要求辦理社會保險具體事務的，轉有關業(yè)務環(huán)節(jié)辦理。
(六)無聯(lián)系姓名、地址的，暫不處理。
第五條信件轉辦時，經(jīng)辦人員應與有關環(huán)節(jié)做好交接，并在來信登記表上簽名，防止信件丟失。對轉辦的重要信件，經(jīng)辦人員應對辦理情況進行跟蹤。
第六條來信一般應在60日內辦結。來信要求回復的，經(jīng)辦環(huán)節(jié)應予回復。來信中注明聯(lián)系電話和聯(lián)系人的，可電話回復；無聯(lián)系電話但地址、聯(lián)系人清楚的，以便函形式回復，蓋社保機構專用章發(fā)出。
第七條來信辦結后，經(jīng)辦人員應在來信登記表上填寫辦結情況并由辦理者簽名。
第八條來信如有領導批示的，或外單位以公文形式轉來的，按公文處理程序處理。
第九條環(huán)節(jié)應按月匯總群眾來信及處理情況，對來信集中反映的問題進行分析，對領導批辦信件的辦理情況進行反饋。
第二節(jié)群眾來訪來電處理
第十條單位、參保人、群眾到社保機構咨詢社會保險政策和經(jīng)辦程序、反應情況、提出建議、意見，由環(huán)節(jié)負責接待。單位或參保人咨詢涉及自身的參保信息或待遇，由相關業(yè)務環(huán)節(jié)負責接待。申辦人在辦理具體業(yè)務過程中咨詢相關政策和經(jīng)辦程序，按首問負責制的原則，由受理人員負責解答。
第十一條接待群眾來訪或電話咨詢時，能直接解答的，接待人員應當場予以解答。不能當場解答的，應先將有關問題和聯(lián)系電話記錄下來，在10個工作日內予以答復。
第十二條來訪人提交書面材料的，接待人員應予以登記，并按來信處理。
第十三條接待人員發(fā)現(xiàn)情況復雜的，應及時報告業(yè)務負責人，必要時逐級上報。
第十四條各業(yè)務環(huán)節(jié)應按月對來訪、來電反映的問題進行歸集整理。對重要問題或反映較多的問題，應書面報告社保機構負責人。
第十五章業(yè)務檔案管理
第一條社會保險業(yè)務檔案是指各級社會保險經(jīng)辦機構在社會保險業(yè)務工作中形成的，記錄單位和個人繳納社會保險費、社會保險待遇核發(fā)及基金收支情況的，具有保存價值的文字、圖表、數(shù)字信息等原始記錄。社會保險業(yè)務檔案管理主要依據(jù)《*省社會保險業(yè)務檔案管理暫行辦法》(粵社保[*]36號)以及國家和省的有關文件處理。
第一節(jié)業(yè)務檔案的預立卷
第二條各業(yè)務環(huán)節(jié)在辦理日常業(yè)務中，每辦完一項業(yè)務，業(yè)務工作人員應將其所有的社保材料收集齊全，并按核定表放最上面、申報表和附件材料放于其下的要求組成“件”。
第三條各業(yè)務環(huán)節(jié)每月應根據(jù)社保檔案分類方案，將本環(huán)節(jié)收集齊全的“件”進行分類，按業(yè)務辦結時間分年度和月份組成“卷”，并按照業(yè)務檔案管理的要求預先進行整理、排列、編號、裝訂。對每一卷業(yè)務檔案，各業(yè)務環(huán)節(jié)應對照業(yè)務辦理情況檢查各件是否齊全完整后，填寫一式二份的卷內文件目錄，一份裝訂于案卷首頁，一份匯總交與檔案管理環(huán)節(jié)。
第四條各業(yè)務環(huán)節(jié)應定期向本單位檔案管理環(huán)節(jié)移交預立卷的社保檔案。移交時，須詳細填寫《社保業(yè)務檔案移交情況登記表》一式二份，經(jīng)移交人和本業(yè)務環(huán)節(jié)負責人簽名后，交專職檔案人員簽收，業(yè)務環(huán)節(jié)和檔案管理環(huán)節(jié)各存一份。
第二節(jié)業(yè)務檔案的管理
第五條檔案管理環(huán)節(jié)接收業(yè)務檔案的移交必須進行核查和驗收，根據(jù)業(yè)務環(huán)節(jié)填寫的《社保業(yè)務檔案移交情況登記表》和業(yè)務管理系統(tǒng)對照檢查所移交的業(yè)務檔案與實際業(yè)務辦理情況是否一致，業(yè)務檔案預立卷是否符合檔案管理要求。
第六條經(jīng)驗收合格的業(yè)務檔案由檔案管理環(huán)節(jié)進行檔案立卷入庫處理。立卷的檔案須按順序置人檔案盒保存，檔案盒須制作封面和背脊，標明盒內各卷內容。各類檔案按年度編制檔案目錄和立卷說明。
第七條檔案資料進庫或調出，檔案管理環(huán)節(jié)必須進行登記、統(tǒng)計，按規(guī)定填寫《業(yè)務檔案出入庫情況登記表》。
第八條業(yè)務環(huán)節(jié)借閱檔案須在《業(yè)務檔案內部借閱表》上進行登記，并按規(guī)定借閱。
