時(shí)間：2023-03-08 15:33:14
序論：在您撰寫(xiě)社區(qū)醫(yī)生論文時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
高血壓的社區(qū)管理是一項(xiàng)適宜性技術(shù)、是一個(gè)系統(tǒng)工程，應(yīng)當(dāng)有一個(gè)統(tǒng)一的適用性技術(shù)規(guī)范。而現(xiàn)狀是各地涌現(xiàn)出各具特色的管理和服務(wù)模式，即使是同一地市也很難有統(tǒng)一實(shí)施的技術(shù)層面管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，筆者走訪過(guò)不同區(qū)域多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科團(tuán)隊(duì)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和農(nóng)村社區(qū)的村衛(wèi)生室)，當(dāng)問(wèn)及管理高血壓的理論依據(jù)時(shí)答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、國(guó)家心血管病中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟共同制定了基層版的《中國(guó)高血壓防治指南》正式，是我國(guó)第一部面向基層的國(guó)家級(jí)實(shí)用性高血壓防治指南，也是基層醫(yī)生培訓(xùn)的材，我國(guó)先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國(guó)高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師中的掌握和應(yīng)用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國(guó)高血壓防治指南》簡(jiǎn)明扼要，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和可操作性，更易為廣大基層醫(yī)生掌握和應(yīng)用。以往國(guó)內(nèi)的臨床和相關(guān)研究多選用140/90mmHg作為控制達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基層指南，不同高血壓人群的血壓達(dá)標(biāo)應(yīng)有所區(qū)別，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的血壓達(dá)標(biāo)獲益。因此，全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行社區(qū)高血壓管理前技術(shù)培訓(xùn)均應(yīng)該以此基層版指南為理論和操作依據(jù)，高血壓的社區(qū)管理是區(qū)域化管理，區(qū)域范圍內(nèi)全科醫(yī)師實(shí)施高血壓管理的適宜性操作技術(shù)的理論依據(jù)上也應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一的，便于客觀評(píng)價(jià)管理效果。
2高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和血壓的測(cè)量
隨著我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都在積極開(kāi)展慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)施行的首診測(cè)血壓、為轄區(qū)居民建立居民健康檔案，為診斷和發(fā)現(xiàn)高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)就診、單位組織的員工年度體檢也是發(fā)現(xiàn)高血壓患者的重要途徑之一?；颊叩臋z出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過(guò)至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)了“人和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血壓測(cè)量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計(jì)、袖帶聽(tīng)診法是目前間接血壓測(cè)量法的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該法雖有100余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，然而建議明確指出：血壓測(cè)量是執(zhí)行的“最不準(zhǔn)確”的測(cè)量之一，故全科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)和檢出新患者時(shí)一定要嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范操作，準(zhǔn)確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調(diào)高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見(jiàn)血壓值的獲取準(zhǔn)確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級(jí)，同時(shí)也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高血壓的測(cè)量和記錄的質(zhì)控意識(shí)，指式或腕式血壓計(jì)可能不準(zhǔn)確，應(yīng)避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計(jì)，并注意定期監(jiān)測(cè)和更換老舊的血壓計(jì)，對(duì)肥胖的測(cè)量對(duì)象使用加寬加長(zhǎng)袖帶血壓計(jì)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到為血壓計(jì)配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規(guī)格不當(dāng)帶來(lái)的血壓測(cè)值誤差，記錄血壓值時(shí)盡可能避免血壓值尾數(shù)偏好的發(fā)生，鼓勵(lì)動(dòng)態(tài)測(cè)壓和家庭自測(cè)血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對(duì)疑似繼發(fā)性高血壓患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進(jìn)一步明確診斷。
3高血壓患者的社區(qū)群組干預(yù)
高血壓的社區(qū)管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而系統(tǒng)的工作。傳統(tǒng)的高血壓三級(jí)管理模式存在臨床與預(yù)防分離，管理不連續(xù)，患者缺乏主動(dòng)性，未能充分利用社區(qū)資源，使得高血壓的管理效果受到嚴(yán)重影響。2009年我國(guó)全面實(shí)施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生逐步均等化服務(wù)項(xiàng)目，高血壓是該項(xiàng)目中重點(diǎn)管理的慢性病之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開(kāi)展了形式多樣的高血壓社區(qū)綜合管理模式，國(guó)內(nèi)外實(shí)踐表明，在社區(qū)進(jìn)行規(guī)范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。組建全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行群組干預(yù)管理以及實(shí)行家庭醫(yī)師簽約制服務(wù)是目前有益的探索和實(shí)踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個(gè)體化治療為一體的新模式，是對(duì)傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問(wèn)題進(jìn)行溝通交流和學(xué)習(xí)，相互支撐，群組干預(yù)管理也強(qiáng)調(diào)了患者的主體意識(shí)，通過(guò)注重以技能培訓(xùn)為主的健康教育和行為指導(dǎo)，使患者積極地參與對(duì)自身疾病的管理，使高血壓管理由被動(dòng)變主動(dòng)，進(jìn)而提高參與者的自我效能。更能體現(xiàn)效率和效益優(yōu)先。同時(shí)這種群體健康教育和個(gè)體隨訪管理相結(jié)合的綜合干預(yù)模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國(guó)的慢病保健模式不斷發(fā)展和完善，目前美國(guó)高血壓控制率已達(dá)50%，美國(guó)的管理群組由家庭醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國(guó)慢病管理群組大多由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師助理(社區(qū)義務(wù)社工)組成全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，實(shí)行網(wǎng)格化管理。因此，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和患者都是社區(qū)高血壓管理的主體，全科醫(yī)生在管理高血壓患者過(guò)程中要充分調(diào)動(dòng)高血壓患者及其家庭成員的主動(dòng)性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預(yù)，管理才能更有效率和效果。但目前我國(guó)各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡，相當(dāng)?shù)霓r(nóng)村社區(qū)高血壓等慢病管理仍有村醫(yī)承擔(dān)，如何彌合城鄉(xiāng)高血壓管理中的短板，進(jìn)一步擴(kuò)大干預(yù)范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長(zhǎng)效機(jī)制仍是進(jìn)一步研究和探索的方向。
4高血壓患者的社區(qū)治療
就我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)制定了對(duì)高血壓實(shí)施規(guī)范化管理的標(biāo)準(zhǔn)，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關(guān)指標(biāo)，而社區(qū)醫(yī)生在實(shí)際管理過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，比如急于達(dá)標(biāo)凸顯出的不合理用藥、降壓過(guò)急過(guò)快、短期不達(dá)標(biāo)盲目轉(zhuǎn)診等問(wèn)題。應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)、最大限度地減少或避免由于過(guò)度治療或治療不足引發(fā)的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達(dá)標(biāo)率，是全科醫(yī)師在指導(dǎo)高血壓患者合理用藥的根本出發(fā)點(diǎn)。對(duì)確診的高血壓患者納入慢病管理系統(tǒng)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定個(gè)體化的綜合干預(yù)方案并進(jìn)行系統(tǒng)化的管理。全科醫(yī)師要注意到：在藥物干預(yù)過(guò)程中，無(wú)論那一種類型的高血壓，無(wú)論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎(chǔ)和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長(zhǎng)期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說(shuō)服管理對(duì)象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過(guò)運(yùn)動(dòng)和科學(xué)飲食控制體重，力求將體重指數(shù)(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數(shù)直接相關(guān)，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵(lì)高血壓患者進(jìn)行并堅(jiān)持體力運(yùn)動(dòng)，體力活動(dòng)自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者的靜息血壓低于不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者，收縮壓約低3mmHg，以后證實(shí)，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動(dòng)科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見(jiàn)高血壓患者藥的非藥物干預(yù)有非常重要的意義。上述高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因子調(diào)節(jié)，高血壓基層實(shí)用規(guī)范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更要對(duì)不同年齡段、受教育程度、職業(yè)特點(diǎn)、生活環(huán)境不同的高血壓患者實(shí)施門(mén)診、隨訪時(shí)的或群組的有針對(duì)性的健康教育，實(shí)現(xiàn)有效地知信行相統(tǒng)一。對(duì)于非藥物干預(yù)不能達(dá)標(biāo)的高血壓患者，要本著小劑量開(kāi)始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合及個(gè)體化的原則指導(dǎo)患者用藥。選擇藥物干預(yù)要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長(zhǎng)期用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；特別應(yīng)當(dāng)注意到有些患者同時(shí)服用的非常規(guī)降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調(diào)酯藥、硝酸酯類等；針對(duì)單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進(jìn)一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見(jiàn)于年輕肥胖高血壓患者，應(yīng)選擇直接擴(kuò)張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應(yīng)考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和該藥能否改善其預(yù)后及減少心血管事件的發(fā)生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過(guò)程中有重復(fù)或漏服抗高血壓藥的風(fēng)險(xiǎn)，選擇長(zhǎng)效控釋藥物劑型、固定時(shí)間點(diǎn)服藥以及取得監(jiān)護(hù)人配合是切實(shí)可行的；在治療高血壓患者的同時(shí)要重視那些血壓達(dá)標(biāo)但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子；對(duì)于2級(jí)及以上的高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg并伴多種危險(xiǎn)因素的高危人群，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯(lián)合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過(guò)程中，全科醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)安排轉(zhuǎn)診，若發(fā)現(xiàn)降壓后腎功能惡化者要考慮腎動(dòng)脈狹窄的可能，高血壓患者出現(xiàn)胸痛合并無(wú)脈要考慮夾層動(dòng)脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點(diǎn)也是診斷依據(jù)之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對(duì)于初診的高血壓患者合并嚴(yán)重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，隨訪患者中規(guī)律藥物治療2~3個(gè)月，降壓效果不好、血壓平穩(wěn)后再度波動(dòng)且難以控制、出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床癥狀或靶器官損壞、出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對(duì)于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)邊做緊急處理邊聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
5關(guān)注社區(qū)失訪漏管的高血壓患者
由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來(lái)城市化進(jìn)程快速發(fā)展，流動(dòng)人口高血壓管理問(wèn)題越來(lái)越成為突出問(wèn)題。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的2010年全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)1號(hào)公報(bào)指出：居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開(kāi)戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區(qū)內(nèi)人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動(dòng)性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金也是按照居住地戶籍人口數(shù)補(bǔ)助，加上現(xiàn)階段居民醫(yī)保異地結(jié)算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統(tǒng)仍不能互聯(lián)互通，居民健康檔案編號(hào)如同個(gè)人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復(fù)新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)能力而拒絕全科醫(yī)生者、特殊職業(yè)群體如船民等也是社區(qū)高血壓漏管或失訪的關(guān)鍵因素。因此全科醫(yī)生更要本著高度重視的職業(yè)責(zé)任感，關(guān)注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級(jí)各部門(mén)值得關(guān)注的問(wèn)題，全科醫(yī)生要將此作為問(wèn)題積極向上級(jí)主管部門(mén)反映并爭(zhēng)取相關(guān)政策的支持，以及盡快實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的互聯(lián)互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對(duì)于同區(qū)域內(nèi)流動(dòng)的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來(lái)人口的高血壓患者也是全科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。
6管理好高血壓，全科醫(yī)生要加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)
帕特南指出，在社會(huì)資本的三個(gè)基本構(gòu)成要素中，信任是社會(huì)資本的最關(guān)鍵因素，而互惠規(guī)范、公民參與網(wǎng)絡(luò)能夠促進(jìn)社會(huì)信任。社會(huì)信任、互惠規(guī)范以及公民參與網(wǎng)絡(luò)是相互加強(qiáng)的，它們對(duì)于自愿合作的形成以及集體行動(dòng)困境的解決都是必不可少的⑧。紐頓進(jìn)一步分析認(rèn)為，通過(guò)互惠和信任，社會(huì)資本把個(gè)人從缺乏社會(huì)良心和社會(huì)責(zé)任感的、自利的和自我中心主義的算計(jì)者，轉(zhuǎn)變成為具有共同利益的、對(duì)社會(huì)關(guān)系有共同假設(shè)和共同利益感的共同體的一員而構(gòu)成了將社會(huì)捆綁在一起的紐帶⑨?？梢?jiàn)，高信任度會(huì)使人們產(chǎn)生對(duì)未來(lái)良好的心理預(yù)期，使人們基于互惠、互助基礎(chǔ)之上的社會(huì)團(tuán)結(jié)與合作成為可能，進(jìn)而創(chuàng)造出一種無(wú)障礙的、低交易成本的、高合作度的社會(huì)生境。這種社會(huì)生境為和諧的社會(huì)關(guān)系提供了必要前提，其中包括赤腳醫(yī)生和農(nóng)村居民醫(yī)患關(guān)系。梁立智等在北京村落問(wèn)卷調(diào)查表明，在村民對(duì)赤腳醫(yī)生的主要態(tài)度中，信任排在第一位，該項(xiàng)調(diào)查也揭示出相對(duì)于赤腳醫(yī)生的技術(shù)，村民對(duì)赤腳醫(yī)生的人品更為信任⑩。村民對(duì)赤腳醫(yī)生的信任不僅取決于治療效果的彰顯，還取決于對(duì)醫(yī)生本鄉(xiāng)本土資格的認(rèn)定，以及由此引發(fā)的口碑和評(píng)價(jià)11。農(nóng)村居民對(duì)赤腳醫(yī)生的信任大致表現(xiàn)為政治信任、“本地人”身份信任、以及文化技術(shù)三個(gè)方面。在政治信任方面，當(dāng)時(shí)對(duì)赤腳醫(yī)生的選拔條件要求是家庭出身好、政治思想好，尤其優(yōu)先選拔具備上述條件的貧下中農(nóng)子女，村民特別是貧下中農(nóng)對(duì)赤腳醫(yī)生在思想感情上非常信任。在“本地人”身份信任方面，除了醫(yī)患關(guān)系之外，赤腳醫(yī)生和病人之間還具有其他在共同生活的社區(qū)中所形成的多重關(guān)系，如鄉(xiāng)親關(guān)系、鄰居關(guān)系、親戚關(guān)系、熟人朋友關(guān)系等。可見(jiàn)，赤腳醫(yī)生和病人的交往已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了醫(yī)患關(guān)系的范疇，形成復(fù)雜深厚的人情網(wǎng)絡(luò)。在這網(wǎng)絡(luò)中，從己向外推以構(gòu)成的社會(huì)范圍是一根根私人聯(lián)系，每根繩子被一種道德要素維持著12?；卩l(xiāng)土的人情網(wǎng)絡(luò)，村民形成了對(duì)赤腳醫(yī)生傳統(tǒng)角色和身份的習(xí)慣性認(rèn)同。在文化技術(shù)方面，赤腳醫(yī)生時(shí)代的很多農(nóng)村群眾由于自己沒(méi)有進(jìn)過(guò)學(xué)校，沒(méi)有讀過(guò)書(shū)，不識(shí)字，對(duì)醫(yī)生非常相信，對(duì)“公家”選派培訓(xùn)出來(lái)的從醫(yī)者的能力毫不懷疑。當(dāng)時(shí)農(nóng)村普通老百姓對(duì)醫(yī)生（哪怕是只受過(guò)很短時(shí)間的培訓(xùn)、醫(yī)術(shù)極為低級(jí)的人）的相信幾乎近于盲目13。
二、規(guī)范與農(nóng)村社區(qū)醫(yī)患關(guān)系
規(guī)范是人們創(chuàng)造的、用以約束人們相互交流行為的框架。從其構(gòu)成看，它包括正式的約束或制度（如政策、規(guī)則、法律和憲法），以及非正式的約束或制度（如價(jià)值觀念、倫理規(guī)范、道德觀念、風(fēng)俗習(xí)慣和行為方式）。早期關(guān)于社會(huì)資本的內(nèi)涵往往被限定在關(guān)系和關(guān)系網(wǎng)絡(luò)層面，隨著研究的深入，一些學(xué)者認(rèn)為社會(huì)資本還應(yīng)該包括制度、規(guī)則等，把正式制度也納入社會(huì)資本范疇之中。從關(guān)系網(wǎng)絡(luò)到制度規(guī)范，是社會(huì)資本研究?jī)?nèi)涵的一種拓展，也是人們對(duì)社會(huì)資本認(rèn)識(shí)的一種深化和發(fā)展。由于社會(huì)資本研究?jī)?nèi)涵的擴(kuò)展，有學(xué)者就把社會(huì)資本分為關(guān)系型社會(huì)資本和制度型社會(huì)資本，把規(guī)范分為道德性規(guī)范（如輿論、習(xí)俗、道德）、契約性規(guī)范（如組織規(guī)則）和行政性規(guī)范（如法律）三種形式?！盎セ荨睂?duì)于規(guī)范社會(huì)資本具有核心價(jià)值和意義，人們往往用“互惠規(guī)范”代替“規(guī)范”進(jìn)行表述。紐頓認(rèn)為，互惠是社會(huì)資本最重要的形式，是一個(gè)恩惠風(fēng)水輪流轉(zhuǎn)的社會(huì)及其公民的一個(gè)一般化的特征：即個(gè)體為他人提供便利并不是因?yàn)樗Ｍ⒓床⑶乙詫?duì)方曾經(jīng)受益的方式得到報(bào)答；而是如果他有不時(shí)之需，將會(huì)在未來(lái)不確定的時(shí)間被一些不確定的人（很可能完全是一個(gè)陌生人）給予回報(bào)。因此，一般而言互惠包含著一定程度的不確定性、風(fēng)險(xiǎn)和自愿14。埃里克森（Erikson）也認(rèn)為，社區(qū)內(nèi)部成員通過(guò)長(zhǎng)期重復(fù)的博弈互動(dòng)，會(huì)產(chǎn)生互惠合作的規(guī)范：關(guān)系緊密的群體內(nèi)的成員們開(kāi)發(fā)了并保持了一些規(guī)范，其內(nèi)容在于使成員們?cè)谙嗷ブg的日常事務(wù)中獲取的總體福利得以最大化15。由此可見(jiàn)，這種互惠規(guī)范相當(dāng)于“恩惠銀行”，它意味著在建立了長(zhǎng)期互惠關(guān)系的人們中存在某種程度的對(duì)稱性。這種對(duì)稱性的人際關(guān)系不僅有利于抑制人們的利己主義和機(jī)會(huì)主義的動(dòng)機(jī)和行為，克服社會(huì)中的各種社會(huì)困境和集體行動(dòng)問(wèn)題，更為重要的是，它是人際關(guān)系運(yùn)作中信任產(chǎn)生的社會(huì)基礎(chǔ)，可以促進(jìn)“普遍主義信任”觀念，遏制和抵消各種狹隘的、封閉的“特殊主義信任”觀念。這種道德規(guī)范的力量迫使人們把自身的社會(huì)行動(dòng)納入規(guī)范的軌道，促使人們之間普遍信任的形成，最終使得集體行動(dòng)成為可能。正如科爾曼（Coleman）所言：在某些自治體的村莊、公社以及部落社會(huì)中，通過(guò)人們共同遵守的規(guī)范，限制某些行動(dòng)，鼓勵(lì)其他活動(dòng)。規(guī)范的功能是相當(dāng)于法治社會(huì)中法律的作用，社區(qū)實(shí)施的懲罰相當(dāng)于在政府職能完善的社會(huì)中，由政府實(shí)施的合法懲戒行動(dòng)16。從規(guī)范角度觀察赤腳醫(yī)生時(shí)期的社區(qū)醫(yī)患關(guān)系，不難發(fā)現(xiàn)該時(shí)期呈現(xiàn)出的是一種強(qiáng)道德性規(guī)范、弱行政性規(guī)范、以及契約性規(guī)范付之闕如的規(guī)范格局。首先，除了和生產(chǎn)大隊(duì)這一類行政型組織外，該時(shí)期幾乎不存在任何形式的經(jīng)濟(jì)型和社會(huì)型組織，更遑論由后兩類組織制訂的規(guī)則和與服務(wù)對(duì)象達(dá)成的契約。其次，赤腳醫(yī)生是中國(guó)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)情況下主要依靠政治動(dòng)員來(lái)解決農(nóng)村基本衛(wèi)生保健問(wèn)題的一次嘗試17。受政治觀念和政治動(dòng)員的影響，行政性規(guī)范主要體現(xiàn)為一是按照政治觀念選拔和培養(yǎng)赤腳醫(yī)生，二是通過(guò)媒體宣傳和社會(huì)表彰來(lái)鼓勵(lì)和制約赤腳醫(yī)生，使其按照社會(huì)對(duì)自己的要求來(lái)塑造、表現(xiàn)和發(fā)展自身行為。除此之外，缺乏對(duì)赤腳醫(yī)生行醫(yī)條件和行醫(yī)職責(zé)的專門(mén)管理規(guī)范。與之形成鮮明反照的是，赤腳醫(yī)生和村民之間由于受到血緣、地緣關(guān)系的影響而表現(xiàn)為熟人社會(huì)下復(fù)雜的藤蔓關(guān)系。這種藤蔓關(guān)系網(wǎng)中的社會(huì)道德制約因素表現(xiàn)得尤為突出。這種道德性規(guī)范不僅呈現(xiàn)向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。在這種熟人社會(huì)中，赤腳醫(yī)生的服務(wù)不僅獲得一種天然的支持系統(tǒng)（即村民的配合與理解、大隊(duì)和家人的支持），還受到相應(yīng)的監(jiān)督與社會(huì)道德制約18。由于赤腳醫(yī)生和村民之間很可能存在某種親戚關(guān)系，二者之間自然也具備了某種相互的親情與家庭道德情感，這樣赤腳醫(yī)生一方面易于得到親戚的配合與支持，另一方面其行為也會(huì)受到親戚的監(jiān)督和大家庭內(nèi)道德的約束。由于赤腳醫(yī)生和村民是基于村落地緣的鄉(xiāng)親關(guān)系，兩者具有共同的語(yǔ)境、文化和道德背景，這樣既易于形成建立在具體人格、品性、修養(yǎng)的相信和認(rèn)可基礎(chǔ)上的信任關(guān)系，同時(shí)也易于受到村落內(nèi)道德輿論及文化習(xí)俗的約束。赤腳醫(yī)生和村民之間的道德性規(guī)范不僅呈現(xiàn)向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。這種道德性規(guī)范既是天然存在于村落社會(huì)的，也是在赤腳醫(yī)生和村民之間平等的醫(yī)患交往、頻繁的社會(huì)互動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生而來(lái)的。同樣是農(nóng)民出身、半農(nóng)半醫(yī)的赤腳醫(yī)生身份在心理上弱化了與村民之間不平等的勞作地位，同時(shí)赤腳醫(yī)生并不完全支配著病人、治療方式也不完全是由醫(yī)生決定后命令和強(qiáng)加給病人，而是通過(guò)談話讓病人知情，與病人取得了一致性，所以病人對(duì)醫(yī)生給自己的建議都比較樂(lè)意采納并服從，對(duì)治療一般疾病較為滿意。在選擇治療方案和用藥時(shí)，赤腳醫(yī)生不僅僅依據(jù)“必要”，往往還會(huì)考慮“可行”，所以病人感到很“貼心”19。除了醫(yī)患關(guān)系之外，赤腳醫(yī)生和其治療對(duì)象還有其他一些在共同生活的社區(qū)中所形成的人際關(guān)系，病人和醫(yī)生之間在心理上的很容易取得較為平等的認(rèn)同20。
三、社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)與農(nóng)村社區(qū)醫(yī)患關(guān)系
布迪厄（Bourdieu）指出，社會(huì)資本就是實(shí)際的或潛在的資源的集合體，那些資源是同對(duì)某些持久的網(wǎng)絡(luò)的占有密不可分的；這一網(wǎng)絡(luò)是一種體制化的網(wǎng)絡(luò)，是同某團(tuán)體的會(huì)員制相聯(lián)系的，它從集體性擁有資本的角度為每個(gè)會(huì)員提供支持，提供為他們贏得聲望的憑證21。科爾曼延續(xù)這個(gè)思路，把關(guān)系網(wǎng)絡(luò)作為社會(huì)資本的基本內(nèi)涵進(jìn)行研究。在這之后的許多學(xué)者在研究社會(huì)資本時(shí)，也都是強(qiáng)調(diào)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的意義，只不過(guò)有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)正式關(guān)系，而另一些學(xué)者更加強(qiáng)調(diào)非正式關(guān)系。正式關(guān)系是通過(guò)一定的程序、契約等正式的形式在個(gè)人或者組織間形成的一種相對(duì)穩(wěn)定的、具有一定約束力的相互聯(lián)系；非正式關(guān)系則是指?jìng)€(gè)人或組織通過(guò)一些親緣、地緣等因素形成的一種相對(duì)穩(wěn)定、不具備強(qiáng)約束力的相互聯(lián)系。前者是人們?yōu)榱四承┕餐哪繕?biāo)、利益和期望自覺(jué)構(gòu)建而成，而后者則是在人們的生活中自發(fā)形成的。但無(wú)論是正式關(guān)系網(wǎng)絡(luò)還是非正式關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，它們都具有互惠交換、強(qiáng)制信任、價(jià)值內(nèi)化與動(dòng)態(tài)團(tuán)結(jié)這些基本特征，正是這種由于受到理性驅(qū)動(dòng)和文化、規(guī)范驅(qū)動(dòng)而形成的不同特征，使得嵌入于關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的社會(huì)資本的形成具有了特定的基礎(chǔ)22。帕特南認(rèn)為，關(guān)系網(wǎng)絡(luò)可劃分為兩大類：即橫向?yàn)橹鞯年P(guān)系網(wǎng)絡(luò)和垂直為主的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。橫向關(guān)系網(wǎng)絡(luò)把具有相同地位和權(quán)力的行為者聯(lián)系在一起，而垂直關(guān)系網(wǎng)絡(luò)將不平等的行為者結(jié)合到不對(duì)稱的等級(jí)和依附關(guān)系之中。對(duì)共同體而言，橫向關(guān)系網(wǎng)絡(luò)越緊密，其公民就越有可能進(jìn)行為了共同利益的合作，而垂直關(guān)系網(wǎng)絡(luò)無(wú)論多么緊密，無(wú)論對(duì)其參與者多么重要，都無(wú)法威脅社會(huì)信任和合作23。受帕特南的影響，伍爾考克（Woolcock）將社會(huì)資本分成緊密型（bonding）、跨越型（bridging）和垂直型（linking）三種類型。緊密型社會(huì)資本指家庭成員和其他具有緊密關(guān)系的人之間的紐帶，跨越型社會(huì)資本指不同類型的人之間較弱一些聯(lián)系紐帶，而垂直型社會(huì)資本指貧困人員與那些對(duì)他們具有重要影響的人員之間的紐帶24。格蘭諾維特（Granovetter）根據(jù)關(guān)系雙方的互動(dòng)時(shí)間、感情強(qiáng)度、親密（相互信任）度以及互惠交換的表現(xiàn)，將人與人之間的關(guān)系區(qū)分為強(qiáng)關(guān)系、弱關(guān)系和無(wú)關(guān)系。他根據(jù)勞動(dòng)力市場(chǎng)中信息傳遞的過(guò)程和特點(diǎn)提出，主要是弱關(guān)系紐結(jié)而非強(qiáng)關(guān)系紐結(jié)才是信息傳遞的真正橋梁。這是由于弱關(guān)系分布范圍很廣，比強(qiáng)關(guān)系更可能充當(dāng)擴(kuò)約社會(huì)界限的橋梁，弱關(guān)系橋梁為人們提供了接近超越所屬社會(huì)圈子可以利用的信息和資源的通道25。林南（NanLin）進(jìn)一步深化了格蘭諾維特的弱關(guān)系理論，認(rèn)為弱關(guān)系之所以重要，是因?yàn)樗鼈冊(cè)诮愘|(zhì)性關(guān)系上更有優(yōu)越性。異質(zhì)性關(guān)系建立在工具性行動(dòng)（instrumentalaction）的基礎(chǔ)上，大多經(jīng)由弱關(guān)系達(dá)成；而同質(zhì)性關(guān)系建立于情感性行動(dòng)（expressiveaction）的基礎(chǔ)上，多經(jīng)由強(qiáng)關(guān)系達(dá)成26。與弱關(guān)系理論相對(duì)，邊燕杰在中國(guó)特定環(huán)境下提出了強(qiáng)關(guān)系假設(shè)，他認(rèn)為中國(guó)人更經(jīng)常地通過(guò)強(qiáng)關(guān)系而非弱關(guān)系尋找工作渠道，強(qiáng)關(guān)系較之于弱關(guān)系更能找到工作27。通過(guò)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)觀察赤腳醫(yī)生和村民之間的關(guān)系，會(huì)發(fā)現(xiàn)該時(shí)期的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系是一種同質(zhì)性的、以橫向參與網(wǎng)絡(luò)為主的非正式關(guān)系。赤腳醫(yī)生和村民之間的多重關(guān)系除了醫(yī)患關(guān)系，還有鄉(xiāng)親關(guān)系、鄰居關(guān)系、親戚關(guān)系、熟人朋友關(guān)系等具有先在性、穩(wěn)定性和無(wú)強(qiáng)制約束力。從層次劃分來(lái)看，這種關(guān)系屬于個(gè)體社會(huì)資本，是一種以個(gè)人為中心的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。中國(guó)差序格局社會(huì)所形成的農(nóng)村社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是一種基于傳統(tǒng)血緣、地緣、業(yè)緣等初級(jí)社會(huì)關(guān)系的網(wǎng)絡(luò)體系，主要通過(guò)血緣、地緣、家緣、姻親、宗族、家族等網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行溝通和互動(dòng)，中國(guó)人能動(dòng)用的社會(huì)資本其實(shí)也就是這諸多按親疏排列的關(guān)系集合28。赤腳醫(yī)生和村民在這種基于血緣和地緣等編織而成的藤蔓關(guān)系網(wǎng)中，易于形成醫(yī)患間的相互信任、包容與協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧、共識(shí)與共榮。此外，由于赤腳醫(yī)生和村民在身份地位上的相對(duì)平等性，他們之間構(gòu)成了一種橫向關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。橫向關(guān)系網(wǎng)絡(luò)越緊密，人們就越有可能進(jìn)行為了共同利益的合作。就解決集體行動(dòng)困境而言，橫向網(wǎng)絡(luò)要比垂直網(wǎng)絡(luò)的作用大29。因此，這種具有同質(zhì)性的橫向關(guān)系網(wǎng)絡(luò)為赤腳醫(yī)生和村民提供了信任和互惠的基礎(chǔ)，便于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部的合作和協(xié)調(diào)。以社會(huì)資本的三個(gè)基本要素信任、互惠規(guī)范和關(guān)系網(wǎng)絡(luò)來(lái)闡釋和分析我國(guó)赤腳醫(yī)生時(shí)期的社區(qū)醫(yī)患關(guān)系，會(huì)發(fā)現(xiàn)這不僅僅是一個(gè)獨(dú)特的理論視角，而且是一個(gè)具有強(qiáng)解釋力的理論工具。它既是望遠(yuǎn)鏡，使我們能夠觀察到特定歷史時(shí)期農(nóng)村社區(qū)醫(yī)患關(guān)系的真實(shí)情景；它更是顯微鏡，使我們能夠窺見(jiàn)到那些常常為人們忽略的、被歷史塵埃深深掩藏的“寶藏”。
四、赤腳醫(yī)生時(shí)期的社區(qū)醫(yī)患關(guān)系對(duì)當(dāng)代中國(guó)的啟示
王紹光認(rèn)為，學(xué)習(xí)源可以分為兩大類，一是各個(gè)時(shí)期、各個(gè)地方的實(shí)踐，二是系統(tǒng)性實(shí)驗(yàn)。前者包括本國(guó)的政策與制度遺產(chǎn)、本國(guó)內(nèi)部各地區(qū)不同的實(shí)踐和外國(guó)過(guò)往與現(xiàn)實(shí)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)30。在新醫(yī)改背景下，我們發(fā)現(xiàn)中國(guó)改革的決策者和政策倡導(dǎo)者更傾向于學(xué)習(xí)外國(guó)、尤其是西方發(fā)達(dá)國(guó)家的體制與機(jī)制安排，也習(xí)慣于從中國(guó)各地區(qū)的基層實(shí)踐、尤其是一些改革試點(diǎn)的創(chuàng)新舉措中尋找靈感和動(dòng)力源，卻唯獨(dú)相對(duì)忽略了從中國(guó)豐富的歷史資源中挖掘被塵封的、至今仍閃耀著不朽光芒的政策與制度“遺產(chǎn)”。近年來(lái)，隨著醫(yī)患關(guān)系的持續(xù)緊張與不斷惡化，傷醫(yī)、弒醫(yī)案例層出不窮，人們開(kāi)始懷念赤腳醫(yī)生時(shí)代的醫(yī)患關(guān)系，并反思如何讓醫(yī)患關(guān)系回歸正常，如何重塑健康、和諧的醫(yī)患關(guān)系。可以肯定地認(rèn)為，雖然赤腳醫(yī)生制度及相關(guān)制度環(huán)境與當(dāng)前復(fù)雜的改革語(yǔ)境千差萬(wàn)別，但是這并不妨礙我們可以從中探尋出對(duì)當(dāng)前新醫(yī)改、尤其是對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)患關(guān)系重塑具有重大價(jià)值的啟發(fā)。
（一）社會(huì)相似性信任Zucker的信任源理論認(rèn)為，信任產(chǎn)生機(jī)制有三種：一是由聲譽(yù)產(chǎn)生信任根據(jù)對(duì)他人過(guò)去的行為和聲譽(yù)的了解而決定是否給予信任；二是由社會(huì)相似性產(chǎn)生信任根據(jù)他人與自己在家庭背景、種族、價(jià)值觀念等方面的相似性多少來(lái)決定是否給予信任；三是由法制產(chǎn)生信任即基于非個(gè)人性的社會(huì)規(guī)章制度，如專業(yè)資格、科層組織、中介機(jī)構(gòu)及各種法規(guī)等的保證而給予信任31。利用該理論來(lái)分析赤腳醫(yī)生時(shí)期的信任產(chǎn)生機(jī)制，可以發(fā)現(xiàn)村民對(duì)赤腳醫(yī)生的政治信任和“本地人”身份信任直接來(lái)源于社會(huì)相似性信任，而文化技術(shù)信任則是由社會(huì)相似性信任衍生而來(lái)（正是由社會(huì)相似性產(chǎn)生的人格性信任，投射到對(duì)其所擁有的“技”的技術(shù)性信任）。赤腳醫(yī)生與村民的社會(huì)相似性越多，他們之間的信任度也越高。由此可以得出一個(gè)基本判斷：如果社區(qū)醫(yī)生和居民擁有相似或共同的風(fēng)俗習(xí)慣、倫理道德、社會(huì)文化和價(jià)值觀念，那么他們之間也必然具有較高程度的信任。對(duì)這個(gè)判斷作進(jìn)一步的引申，社區(qū)醫(yī)生只有脫胎于并內(nèi)嵌于他們所熟悉的社區(qū)，才能獲得所在社區(qū)居民的習(xí)慣性認(rèn)同和信任，也才能營(yíng)造并維系一種健康、和諧的醫(yī)患關(guān)系。顯然，由社會(huì)相似性所產(chǎn)生的信任也具有以下局限性：（1）信任半徑覆蓋狹窄、信任“圈子”相對(duì)封閉。在“熟人社會(huì)”中，“差序格局”是其社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)最突出的特征。差序格局中的“差序”并不僅僅是由“己家家族”所體現(xiàn)的“血緣差序”，也是由交往程度和心理認(rèn)同程度所體現(xiàn)的“情感差序”。中國(guó)鄉(xiāng)土社會(huì)的信任格局產(chǎn)生于“血緣差序”和“情感差序”兩個(gè)同樣以“己”為中心的“圈子”32。同時(shí)，鄉(xiāng)土社會(huì)的人際關(guān)系發(fā)生在人口密度較小的條件下，是一種“稀薄的人際關(guān)系”。這就決定了赤腳醫(yī)生時(shí)期的人際信任輻射半徑非常有限，也同樣決定了信任只存在于熟人“圈子”之間而不會(huì)發(fā)生在陌生人之間，信任也很難從最具體的人際信任擴(kuò)展到對(duì)社會(huì)客體的更抽象的信任。（2）信任具有濃重感性（或人格化）特征。張康之從歷史的視野劃分出三種類型的信任，它們分別是習(xí)俗型信任、契約型信任和合作型信任。這一時(shí)期的信任是與習(xí)俗一體化的，是一種習(xí)俗型的信任33。正如先生所說(shuō)：鄉(xiāng)土社會(huì)里從熟悉得到信任。鄉(xiāng)土社會(huì)的信用并不是對(duì)契約的重視，而是發(fā)生于對(duì)一種行為的規(guī)矩熟悉到不假思索時(shí)的可靠性34。因而，這種信任是直覺(jué)的、感性的和習(xí)俗性的。（3）信任基礎(chǔ)上的非理性合作。信任是合作的前提和基礎(chǔ)。由于習(xí)俗型信任主要具有濃重感性特征，因而基于這種信任的合作也具有強(qiáng)烈的情感色彩和出于情感需要，屬于滿足情感需要或使情感物化的合作?；诹?xí)俗型信任的合作既是非理性的又是極其脆弱的。一旦合作的一方做出失信的行為，合作行動(dòng)中的另一方會(huì)產(chǎn)生被背叛的感覺(jué)，信任關(guān)系也就隨之解體，合作也就走向了對(duì)立面35。從總體來(lái)看，轉(zhuǎn)型期現(xiàn)實(shí)生活屬于典型的“陌生人社會(huì)”，產(chǎn)生于“熟人社會(huì)”的社會(huì)相似性信任表現(xiàn)出逐漸衰減的趨勢(shì)。但是，在農(nóng)村地區(qū)，社會(huì)相似性信任仍然堅(jiān)守在人際關(guān)系之中,與此同時(shí)也出現(xiàn)了與鄉(xiāng)村社會(huì)新的生產(chǎn)、生活方式及交往方式相對(duì)應(yīng)的若干變化，呈現(xiàn)出更為復(fù)雜多變的差異性特征36。在轉(zhuǎn)型期人際關(guān)系復(fù)雜多變的情況下如何建立起有效的鄉(xiāng)村社會(huì)信任機(jī)制，更具體而言，如何促使農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生和居民信任關(guān)系從“特殊信任”走向“普遍信任”并進(jìn)而建立起“合作型信任”關(guān)系，這一系列新的問(wèn)題有待我們進(jìn)一步的探索。
（二）互惠性社會(huì)道德規(guī)范指出：從社會(huì)觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，道德是社會(huì)對(duì)個(gè)人行為的制裁力，使他們合于規(guī)定下的形式行事，用以維持該社會(huì)的生存和綿續(xù)37。與具有外在限制性的法律不同，道德是社會(huì)輿論所維持的，長(zhǎng)期浸染于某種道德教化之中的人們會(huì)由敬畏而形成合乎規(guī)范的“個(gè)人習(xí)慣”，從而產(chǎn)生傳統(tǒng)社會(huì)的“禮治秩序”。更進(jìn)一步，要使某種道德規(guī)范成為社會(huì)普遍認(rèn)可和具有穩(wěn)定性的社會(huì)規(guī)范，必須要以“互惠”作為人們的基本行為準(zhǔn)則。社會(huì)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，部分依賴于相互之間可能的滿意交換，即作為交換的互惠38。既然互惠構(gòu)成社會(huì)系統(tǒng)穩(wěn)定性的根本性成因，那么互惠就不僅僅只是一種行為策略，即以合作對(duì)合作，以懲罰或威懾對(duì)背叛，它更是一種社會(huì)倫理和道德規(guī)范39?；セ莶皇菃渭兊睦嫠阌?jì)，而是信任、情感、義務(wù)和算計(jì)等要素的混合?；セ菀膊皇菫橹\求即時(shí)的眼前的經(jīng)濟(jì)利益，而是為了在長(zhǎng)期交往中建立強(qiáng)大的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，并且在需要時(shí)得到各種有價(jià)資源與無(wú)價(jià)資源的幫助40。正如科爾姆所說(shuō)：互惠由三種更為根本的要素社會(huì)平衡義務(wù)、愛(ài)的相互作用、利益的相互性推動(dòng)，而這三個(gè)要素本身又是由一系列更為基本的心理要素推動(dòng)的41。由是觀之，赤腳醫(yī)生時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系是由互惠性社會(huì)道德規(guī)范來(lái)維持的。在這種道德規(guī)范模式下，赤腳醫(yī)生時(shí)刻受到來(lái)自患者及周邊村民的輿論壓力，使之不敢逾規(guī)，久而久之逐漸養(yǎng)成了一種自覺(jué)的行為習(xí)慣，使之不致逾規(guī)。與此同時(shí)，赤腳醫(yī)生也獲得了村民們的普遍理解與信任、尊敬與愛(ài)戴、支持與合作。這種基于身份平等性的互惠性道德規(guī)范不但使醫(yī)患雙方均能夠從中受益，而且他們之間情感上的交流與融合事實(shí)上也培育出一種“我為人人、人人為我”的平等互助的社區(qū)精神，這種精神即使是在法治、制度健全的社會(huì)當(dāng)中仍然是不可或缺的。毋庸諱言，赤腳醫(yī)生與村民形成的互惠性社會(huì)道德規(guī)范具有消極性、缺乏制度支撐等局限性。在中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響下，絕大多數(shù)赤腳醫(yī)生以道德完善為人生追求，以博得好名聲為心理滿足。無(wú)論是受媒體宣傳和社會(huì)表彰的“綁架”，還是受父老鄉(xiāng)親明星似的“追捧”，推動(dòng)赤腳醫(yī)生行為的動(dòng)力來(lái)源是外在力量。它促使赤腳醫(yī)生不得不按照社會(huì)對(duì)自己的要求來(lái)塑造、表現(xiàn)和發(fā)展自身的行為，以使自己的表現(xiàn)和社會(huì)期望相符合42。也就是說(shuō)，赤腳醫(yī)生是以“己”為出發(fā)點(diǎn)、以“不逾規(guī)”為基本行為邏輯，它與現(xiàn)代意義上的以“他人權(quán)利”為出發(fā)點(diǎn)、旨在“增進(jìn)他人福祉”的積極性道德規(guī)范要求顯然不相符合，因而是一種原始樸素的消極道德規(guī)范。其次，該時(shí)期的道德規(guī)范明顯缺乏法治和契約等制度性支撐與配合。有研究證明，克服醫(yī)患關(guān)系緊張局面的一個(gè)重要途徑是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民之間建立長(zhǎng)期合同或伙伴關(guān)系（即簽訂預(yù)約服務(wù)），以及居民與團(tuán)隊(duì)醫(yī)生之間的相互信任感43。如果說(shuō)契約性規(guī)范在熟人社會(huì)中還顯得不那么重要，那么隨著利益分化時(shí)代的來(lái)臨，契約應(yīng)該成為構(gòu)建中國(guó)現(xiàn)代互惠規(guī)范的基礎(chǔ)。法治是在各個(gè)自由社會(huì)中始終被當(dāng)作維護(hù)社會(huì)秩序的工具。法治與規(guī)范社會(huì)資本緊密相連，甚至在廣義上被認(rèn)為是規(guī)范的重要構(gòu)成部分。在法治中國(guó)，推動(dòng)法治建設(shè)無(wú)疑是培育規(guī)范社會(huì)資本的必然選擇。唯有當(dāng)法治成為一種扎根于民眾內(nèi)心深處的價(jià)值追求，才能具備頑強(qiáng)持久的生命力，并使規(guī)范社會(huì)資本由手段上升為目的，變成一種非人格的至高主宰44。概括起來(lái)講，社會(huì)道德、契約和法治應(yīng)相互補(bǔ)充、相互支持，從不同層面共同構(gòu)筑成互惠規(guī)范的完整理論體系。
（三）同質(zhì)性橫向關(guān)系網(wǎng)絡(luò)同質(zhì)性關(guān)系是指處于相似社會(huì)位置上的行動(dòng)者之間的聯(lián)系，而異質(zhì)性關(guān)系則是處于不同社會(huì)位置上的行動(dòng)者之間的聯(lián)系。雖然以異質(zhì)性為基礎(chǔ)的弱關(guān)系理論在美國(guó)或西方世界具有很強(qiáng)的解釋力，但是移植到中國(guó)來(lái)卻有很大的局限性或者說(shuō)“失靈”，這揭示出中國(guó)人更經(jīng)常地運(yùn)用同質(zhì)性的強(qiáng)關(guān)系來(lái)采取行動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)他們的自我利益。作為信息和資源流動(dòng)主要渠道的同質(zhì)性關(guān)系，更有可能是人們最主要的物質(zhì)和情感支持來(lái)源45。正是這種同質(zhì)性的橫向關(guān)系網(wǎng)絡(luò)將赤腳醫(yī)生和農(nóng)村居民的利益和情感緊緊紐結(jié)在一起，使他們雙方成為命運(yùn)共同體，為了維護(hù)人們的健康而集體行動(dòng)。這其中的邏輯關(guān)系是：集體情感和集體意識(shí)使人們結(jié)成橫向關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，橫向關(guān)系網(wǎng)絡(luò)有助于實(shí)現(xiàn)社會(huì)團(tuán)結(jié)和社會(huì)合作，社會(huì)團(tuán)結(jié)和社會(huì)合作將會(huì)最大化共同利益，共同利益的最大化將會(huì)充分實(shí)現(xiàn)人們的自我利益。這一邏輯推理的結(jié)果對(duì)于日趨“原子化”和關(guān)系疏離的農(nóng)村社區(qū)而言顯然具有重大意義。也就是說(shuō)，共同情感和集體意識(shí)對(duì)于農(nóng)村社區(qū)建設(shè)而言非但沒(méi)有“過(guò)時(shí)”，反而應(yīng)該著力培育和提升，使之成為現(xiàn)代農(nóng)村社區(qū)建設(shè)的精神紐帶與靈魂。同樣，農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)患關(guān)系重塑也應(yīng)以擴(kuò)大共同利益、培育共同情感、樹(shù)立共同目標(biāo)為方向，為實(shí)現(xiàn)穩(wěn)固持久、協(xié)作共贏的醫(yī)患關(guān)系而努力。赤腳醫(yī)生時(shí)期所形成的同質(zhì)性橫向關(guān)系網(wǎng)絡(luò)有兩大缺失：即個(gè)體意識(shí)的缺失和異質(zhì)性的缺失。中國(guó)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)時(shí)期的一個(gè)顯著標(biāo)志是個(gè)體意識(shí)的隱褪和集體意識(shí)的彰顯。如果說(shuō)在高度同質(zhì)化的社會(huì)中可以依賴強(qiáng)制壓抑個(gè)人意識(shí)從而保持社會(huì)一致性，那么在人們利益和觀念高度分化的當(dāng)代中國(guó)繼續(xù)忽視和抹殺個(gè)體意識(shí)顯然不合時(shí)宜了，這就需要由尊重不同個(gè)體意識(shí)的有機(jī)團(tuán)結(jié)取而代之。其次，雖然同質(zhì)性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)是農(nóng)村醫(yī)患雙方獲取利益和情感支持的最主要來(lái)源，但是不能因此而忽略了異質(zhì)性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的重要性。理論與實(shí)踐均已證明，異質(zhì)性關(guān)系比同質(zhì)性關(guān)系在獲取資源方面更有優(yōu)勢(shì)，行動(dòng)者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的異質(zhì)性越高，所獲得的社會(huì)資源就會(huì)越豐富。只是建立異質(zhì)性關(guān)系會(huì)面臨諸多困難，因而異質(zhì)性關(guān)系被個(gè)人利用的機(jī)會(huì)也比較低。同理，強(qiáng)調(diào)赤腳醫(yī)生和農(nóng)村居民建立同質(zhì)性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)并不意味著異質(zhì)性關(guān)系網(wǎng)絡(luò)可有可無(wú)。相反，建立以農(nóng)村社區(qū)居民為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)可以更好地進(jìn)行健康服務(wù)。這就表明社區(qū)醫(yī)生雖然是農(nóng)村社區(qū)服務(wù)的主體，但是還應(yīng)整合與協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生資源以及社會(huì)、社區(qū)多方面的資源，拓展包括公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的整個(gè)服務(wù)提供體系，以及外部基層行政力量、民辦非營(yíng)利組織等中觀組織和宏觀社會(huì)層面的社會(huì)資本46。
五、結(jié)論與討論
1公路建設(shè)行為特征
空間特征公路是一類線狀構(gòu)筑物，由于其在生態(tài)系統(tǒng)中的鑲嵌，形成了具有線狀特征的路域生態(tài)系統(tǒng)，其空間特性十分明顯［12］．1）在空間結(jié)構(gòu)屬性上，具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性和層次性對(duì)公路自身來(lái)說(shuō)，其主要由路基路面、橋涵、隧道、路線交叉、交通工程及沿線設(shè)施等幾個(gè)部分組成，整個(gè)構(gòu)筑體線性延伸，形成具有連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性的空間結(jié)構(gòu)，并且具有多個(gè)空間層次．同時(shí)，路域自然、社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與特征也隨著公路線狀延伸而在空間上表現(xiàn)出動(dòng)態(tài)、連續(xù)與層次性，并且由于物質(zhì)、能量及信息循環(huán)與交流的空間變化，而形成了公路建設(shè)行為的空間特征本質(zhì)．2）在空間功能屬性上，具有通道和阻隔雙重特征公路建設(shè)行為從空間功能屬性上來(lái)看，沿公路線性分布過(guò)程，具有能量流動(dòng)的通道功能，這種能量流動(dòng)包括行車的能量傳遞，也包括自然生物過(guò)程的能量流動(dòng)；同時(shí)，在橫向方向上，將原有相同的生境類型進(jìn)行了分割，導(dǎo)致能量、物質(zhì)、信息傳遞及流動(dòng)發(fā)生阻隔，因此，公路建設(shè)行為具有通道和阻隔的雙重特征．時(shí)間特征公路建設(shè)行為時(shí)間特征與空間特征是相互關(guān)聯(lián)的，也是和其行為度量相關(guān)聯(lián)的，即在空間變化過(guò)程中，公路建設(shè)行為隨時(shí)間變化也具有一定的特征屬性，具有動(dòng)態(tài)性、異質(zhì)性和衰敗特征．基于此，對(duì)公路建設(shè)行為時(shí)間特征進(jìn)行描述．對(duì)公路而言，隨著公路的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)，其行為在時(shí)間上具有動(dòng)態(tài)屬性，隨著公路建設(shè)行為自身的特征變化而發(fā)展．由于建設(shè)期和運(yùn)營(yíng)期行為特征的不同，在內(nèi)部也表現(xiàn)出較強(qiáng)的異質(zhì)性．在建設(shè)期，其行為主要是修建公路構(gòu)筑物，其工程的強(qiáng)度隨時(shí)間變化而不同；而在運(yùn)營(yíng)期，從公路通車運(yùn)營(yíng)開(kāi)始至公路停止運(yùn)營(yíng)，其行為的強(qiáng)度主要體現(xiàn)在車流量變化上．建設(shè)期，公路建設(shè)行為隨時(shí)間和工程進(jìn)度推移，其施工強(qiáng)度會(huì)逐漸減弱，直至建設(shè)期結(jié)束，工程行為強(qiáng)度逐漸減弱至消除；運(yùn)營(yíng)期，從公路通車運(yùn)營(yíng)開(kāi)始，至公路結(jié)束運(yùn)營(yíng)，呈現(xiàn)一個(gè)先高后低的過(guò)程，具有明顯的衰變特性．常見(jiàn)情況是在公路開(kāi)通運(yùn)營(yíng)至后續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，該路段車流量會(huì)逐漸減少，直至最終該路段運(yùn)營(yíng)結(jié)束．因此，公路建設(shè)行為在時(shí)間特征上，其具有動(dòng)態(tài)性、異質(zhì)性和衰敗等基本特征．
2巖土過(guò)程
巖土過(guò)程生態(tài)功能損益分析巖土過(guò)程在時(shí)間上是建設(shè)期工程施工過(guò)程，涉及到公路施工沿線的地表土地類型的變化以及縱向上土壤結(jié)構(gòu)和性質(zhì)的改變，巖土過(guò)程可分為開(kāi)挖、棄土、填方等3個(gè)子過(guò)程，各子過(guò)程中以開(kāi)挖量、棄土量和填方量等參數(shù)描述，是公路占地范圍生態(tài)損益的一種直接驅(qū)動(dòng)力，在時(shí)間上該影響體現(xiàn)在建設(shè)期，在空間上根據(jù)路段里程不同其影響程度也不同，具有時(shí)間的短暫性和空間的動(dòng)態(tài)性，最終該過(guò)程的影響于建設(shè)期結(jié)束而消除．巖土過(guò)程驅(qū)動(dòng)力直接作用于公路占地范圍動(dòng)物、植物和民眾3個(gè)對(duì)象．就植物來(lái)說(shuō)，巖土過(guò)程在公路占地范圍內(nèi)，將原有植被替換成路堤和路塹，植被覆蓋面積隨該過(guò)程進(jìn)行逐漸減少，同時(shí)植物多樣性和生物量均下降，隨施工時(shí)間推移整個(gè)區(qū)域植物多樣性、覆蓋度和生物量逐漸趨于零；植物生態(tài)損益影響最終體現(xiàn)在生態(tài)服務(wù)功能影響方面，包括：氣候調(diào)節(jié)、原材料、氣體調(diào)節(jié)、土壤形成與保護(hù)、水源涵養(yǎng)、廢物處理、娛樂(lè)休閑、食物生產(chǎn)和生物多樣性［13－14］．公路占地范圍動(dòng)物則隨地表覆蓋類型變化，棲息地受到影響，由于植物覆蓋降低，依賴植物生存的動(dòng)物食物來(lái)源缺乏，使得該區(qū)域動(dòng)物必須遷徙或消亡，最終導(dǎo)致食物鏈斷裂，使動(dòng)物食物生產(chǎn)和生物多樣降低［15］．對(duì)于民眾來(lái)說(shuō)，在該區(qū)域內(nèi)，最主要影響為住宅用地或其他生活用地被占用，該部分民眾一般會(huì)由政府安排搬遷．在該損益度量方面，最終改變的是土地利用類型，以此作為最終生態(tài)損益量化參數(shù)，可從公路建設(shè)項(xiàng)目工程可行性研究的資料整理獲得．巖土驅(qū)動(dòng)路徑巖土過(guò)程分為開(kāi)挖、取土和填土3個(gè)過(guò)程，以棄土量、填方量、取土量和開(kāi)挖量等指標(biāo)進(jìn)行度量，該過(guò)程與工程施工量直接相關(guān)，決定業(yè)主在施工期的投入，在公路———社會(huì)經(jīng)濟(jì)的復(fù)合生態(tài)系統(tǒng)中，業(yè)主經(jīng)濟(jì)損益受該過(guò)程影響．巖土過(guò)程同樣驅(qū)動(dòng)公路占地范圍內(nèi)土地利用類型變化，對(duì)公路占地范圍內(nèi)生態(tài)服務(wù)功能造成直接影響．
3景觀過(guò)程
景觀過(guò)程生態(tài)功能損益分析景觀過(guò)程在公路建設(shè)行為中定義為公路線狀構(gòu)筑物在自然生態(tài)系統(tǒng)中的鑲嵌，在景觀尺度上形成新的路域景觀［16］，景觀過(guò)程主要影響公路沿線生物棲息地形態(tài)和面積．景觀生態(tài)學(xué)的基本理論模型包括綴塊—廊道—基底．公路建設(shè)行為導(dǎo)致綴塊改變包括公路主體占地和公路沿線設(shè)施，從外貌和性質(zhì)上改變?cè)型恋乩妙愋?；廊道改變指公路建設(shè)行為改變了景觀整體基底結(jié)構(gòu)，將原有相同基底的區(qū)域劃分為兩塊，具有廊道的阻隔效應(yīng)；基底改變指公路建設(shè)行為改變了公路沿線原有分布最廣、連續(xù)性最大的背景結(jié)構(gòu)．綴塊、廊道和基底的變化能夠較全面反應(yīng)公路建設(shè)行為導(dǎo)致的景觀變化．以公路路段面積（m2／km）、曲度、里程、路基／橋涵／隧道比等參數(shù)描述整個(gè)公路建設(shè)行為在生態(tài)系統(tǒng)的鑲嵌，這些參數(shù)的變化引起了景觀的改變．景觀過(guò)程對(duì)生態(tài)損益的影響，其驅(qū)動(dòng)本質(zhì)是廊道的形成，造成生境破碎化及連通性降低［17］．景觀過(guò)程表征為對(duì)原有自然景觀，在廊道、基底和綴塊上的改變，在空間上，以里程作為全局動(dòng)態(tài)性衡量參數(shù)，在不同里程路段以面積、路基／橋涵／隧道比、曲度作為度量參數(shù)．其生態(tài)損益影響對(duì)象包括公路沿線動(dòng)植物和民眾；對(duì)于公路沿線動(dòng)物來(lái)說(shuō)，主要受影響的是其生境的連通性，種群受到阻隔，遷移通道阻隔，食物來(lái)源也因此減少；對(duì)于公路沿線植物來(lái)說(shuō)，體現(xiàn)在斑塊破碎化方面；對(duì)于公路沿線民眾來(lái)說(shuō)，受景觀過(guò)程影響主要是道路的阻隔作用致使可通過(guò)性降低．景觀過(guò)程生態(tài)損益驅(qū)動(dòng)過(guò)程如圖2所示．3．2景觀過(guò)程驅(qū)動(dòng)路徑景觀過(guò)程是巖土過(guò)程在自然生態(tài)系統(tǒng)的鑲嵌過(guò)程．該過(guò)程以里程、曲度、面積和路基／橋梁／隧道比等參數(shù)度量，該過(guò)程在運(yùn)營(yíng)期造成公路路域———沿線生態(tài)系統(tǒng)的邊緣效應(yīng)帶生態(tài)服務(wù)功能變化，決定邊緣效應(yīng)帶的生態(tài)損益，最終作用于生態(tài)損益對(duì)象的受益受損者．
4運(yùn)營(yíng)過(guò)程
運(yùn)營(yíng)過(guò)程生態(tài)功能損益運(yùn)營(yíng)過(guò)程指施工過(guò)程完成后公路運(yùn)營(yíng)的一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間尺度生態(tài)影響過(guò)程．運(yùn)營(yíng)過(guò)程生態(tài)影響主要包括：車輛運(yùn)行產(chǎn)生的空氣污染，導(dǎo)致公路沿線影響帶動(dòng)物、植物和人類生存環(huán)境變化；車輛運(yùn)行帶來(lái)的噪聲污染，導(dǎo)致公路沿線一定范圍內(nèi)的聲環(huán)境變化；公路路面材料吸熱和車輛運(yùn)行帶來(lái)的路面熱效應(yīng)，導(dǎo)致公路沿線的小氣候變化，影響生物生存環(huán)境．整個(gè)公路的運(yùn)營(yíng)過(guò)程是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)期復(fù)雜的生態(tài)影響過(guò)程，運(yùn)營(yíng)過(guò)程的原始驅(qū)動(dòng)力來(lái)源于車輛運(yùn)行，如公路在有大量車輛長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行與只有很少車輛通行的情況下，生態(tài)影響程度將有很大差別，整個(gè)公路運(yùn)行過(guò)程生態(tài)影響程度取決于車流量大小，以年車流量（輛／年）作為衡量基本要素．在公路建設(shè)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)期，公路為路域生態(tài)系統(tǒng)，周邊與之相鄰的是各種類型的生態(tài)系統(tǒng)，因此可以引入不同生態(tài)系統(tǒng)間的邊緣效應(yīng)理論進(jìn)行分析．在兩個(gè)或兩個(gè)以上不同性質(zhì)的生態(tài)系統(tǒng)（或其他系統(tǒng)）交互作用處，由于某些生態(tài)因子（物質(zhì)、能量、信息、時(shí)機(jī)或地域等）或系統(tǒng)屬性的差異和協(xié)合作用而引起系統(tǒng)某些組分及行為（如種群密度、生產(chǎn)力和多樣性等）的較大變化，稱為邊緣效應(yīng)．對(duì)于公路與縱向影響帶的邊緣來(lái)說(shuō)，由于公路是一個(gè)線狀結(jié)構(gòu)，其綿延數(shù)百至數(shù)千公里，將沿線的生態(tài)系統(tǒng)進(jìn)行了分割，使生物的生存環(huán)境破碎化［18］，同時(shí)在公路的兩側(cè)也產(chǎn)生了與公路同長(zhǎng)度的兩個(gè)邊緣．與其他的邊緣不同，公路有其自身的特點(diǎn)，具體表現(xiàn)在溫度、光、噪聲和化學(xué)污染等方面．在路域生態(tài)系統(tǒng)與不同生態(tài)系統(tǒng)的邊緣效應(yīng)帶內(nèi)，公路運(yùn)營(yíng)期，由于線狀構(gòu)筑物的形成以及行車過(guò)程直接驅(qū)動(dòng)邊緣效應(yīng)帶的外部環(huán)境變化，這些變化對(duì)公路沿線動(dòng)植物、民眾具有較明顯的影響，主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：溫度公路路面增溫主要由公路路面土地利用類型變化造成，路面范圍內(nèi)土地利用類型變化是路面吸熱增溫的驅(qū)動(dòng)要素．其增溫過(guò)程與日照時(shí)間、路面材質(zhì)、風(fēng)速和氣溫等外界環(huán)境相關(guān)．溫度的邊緣效應(yīng)對(duì)公路沿線邊緣效應(yīng)帶的動(dòng)物、植物和民眾來(lái)說(shuō)，都具有較明顯的影響．首先，在植物方面，溫度是植物生長(zhǎng)的重要條件，溫度變化直接作用于植物的生長(zhǎng)周期．據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，公路路面增溫會(huì)導(dǎo)致喬木類植物具有較明顯增長(zhǎng)，對(duì)草本類植物生長(zhǎng)影響較?。黄浯?，溫度改變作用于動(dòng)物的生存環(huán)境，對(duì)邊緣效應(yīng)帶動(dòng)物種類和數(shù)量具有一定影響，適應(yīng)溫度變化的動(dòng)物數(shù)量在該區(qū)域會(huì)有所增加，對(duì)溫度改變不適應(yīng)的動(dòng)物數(shù)量將在該區(qū)域減少或消失；對(duì)公路沿線民眾來(lái)說(shuō)，溫度變化對(duì)其影響不明顯．溫度邊緣效應(yīng)帶的變化具有以下特征：①路域系統(tǒng)的小氣候有其自身的分布特征，溫度特征主要表現(xiàn)在：投入運(yùn)營(yíng)的路域系統(tǒng)中，位于谷底的中央分隔帶處的氣溫通常高于兩側(cè)邊坡的氣溫，甚至高于能夠代表當(dāng)?shù)刈匀粻顩r的坡頂?shù)目諝鉁囟龋@種特點(diǎn)無(wú)論是在晴天、多云還是雨天，都表現(xiàn)得比較穩(wěn)定［19－20］．②不同下墊面的溫度數(shù)據(jù)分析表明，瀝青路面的溫度在不同測(cè)點(diǎn)都是最高的，路域系統(tǒng)中的植被表面溫度最低，土面和石面介于二者之間，且草面溫度變化和緩，溫度日變化幅度較?。访嬖鰷貙?duì)動(dòng)植物、民眾影響概念性的表示如下式所示．（式略）式中，ETemp為增溫生態(tài)服務(wù)功能影響，EhT為民眾影響，EaT為動(dòng)物增溫影響，EpT植物增溫影響。污染物公路路域范圍內(nèi)的主要污染物為粉塵、汽車尾氣．其中粉塵、尾氣是其特征污染物，其影響面也非常廣．粉塵的來(lái)源非常復(fù)雜，根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，其中主要為：農(nóng)田占19％，建筑粉塵23％，路面粉塵43％，風(fēng)蝕引起的塵土5％，其他約為10％．粉塵不僅對(duì)沿線生物的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不利影響，而且對(duì)司乘人員和沿線其他人員也會(huì)造成不利影響［21］．汽車尾氣，其主要成分為：一氧化碳、二氧化碳、氮氧化合物、硫化物、碳?xì)浠衔铮℉C）和顆粒污染物等．另一類污染物來(lái)源于汽車輪胎磨損，經(jīng)過(guò)降雨沖刷輪胎殘留物進(jìn)入邊緣效應(yīng)帶，對(duì)邊緣效應(yīng)帶土壤和水質(zhì)具有一定影響［22－23］．根據(jù)與路域生態(tài)系統(tǒng)相鄰的不同生態(tài)系統(tǒng)，這些污染傳播的范圍也不同，如路域生態(tài)系統(tǒng)相鄰森林生態(tài)系統(tǒng)和草原生態(tài)系統(tǒng)，粉塵和尾氣在森林生態(tài)系統(tǒng)傳播距離會(huì)遠(yuǎn)小于草原生態(tài)系統(tǒng)，同時(shí)也與不同區(qū)域的氣候特點(diǎn)相關(guān)［24］．污染物邊緣效應(yīng)對(duì)公路沿線的動(dòng)植物和民眾具有一定影響，首先，對(duì)邊緣效應(yīng)帶內(nèi)植物來(lái)說(shuō)，污染物中含有的N類營(yíng)養(yǎng)物，進(jìn)入效應(yīng)帶導(dǎo)致適應(yīng)該變化的植物物種增長(zhǎng)加快，CO2濃度增加提供植物光合作用來(lái)源，但酸性氣體在降水過(guò)程中，產(chǎn)生酸性較強(qiáng)液體會(huì)對(duì)公路邊緣效應(yīng)帶植物帶來(lái)較嚴(yán)重的影響；對(duì)邊緣效應(yīng)帶內(nèi)動(dòng)物來(lái)說(shuō)，污染物導(dǎo)致生存環(huán)境發(fā)現(xiàn)變化，如較多文獻(xiàn)分析高速公路非點(diǎn)源污染問(wèn)題時(shí)，提到的水體水質(zhì)變化致使魚(yú)類生境受到影響；對(duì)邊緣效應(yīng)帶內(nèi)民眾來(lái)說(shuō)，污染物會(huì)導(dǎo)致飲用水質(zhì)變化影響健康，揚(yáng)塵和尾氣致使空氣質(zhì)量和生活家居衛(wèi)生受到影響．運(yùn)營(yíng)污染對(duì)動(dòng)植物、民眾影響概念性的表示如下式所示．（式略）式中，Epollution為運(yùn)營(yíng)污染生態(tài)服務(wù)功能影響，EhP為民眾影響，EaP為動(dòng)物污染影響，EpP植物污染影響．噪聲對(duì)于公路路域生態(tài)系統(tǒng)與其他生態(tài)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，噪聲是其交接邊緣效應(yīng)帶最顯著的影響輸入之一．運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，不同路段噪聲的驅(qū)動(dòng)力來(lái)源車流量，其影響條件還與路面、地形、車速和車距相關(guān)，理論度量采用《環(huán)境影響評(píng)價(jià)技術(shù)導(dǎo)則聲環(huán)境》（HJ／T2．4－1995）中推薦的噪聲預(yù)測(cè)模式進(jìn)行預(yù)測(cè)．噪聲對(duì)動(dòng)物和人類有明顯的影響，目前文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)鳥(niǎo)類研究比較常見(jiàn)，也有部分研究說(shuō)明了公路噪聲影響陸生動(dòng)物遷徙的影響．國(guó)家就人類影響部分指定了相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同區(qū)域和時(shí)間規(guī)定了公路噪聲的聲級(jí)，以及強(qiáng)制性降噪措施和方法．運(yùn)營(yíng)噪聲動(dòng)植物、民眾影響概念性的表示如下式所示．（式略）式中，EN為運(yùn)營(yíng)污染生態(tài)服務(wù)功能影響，EhN為民眾影響，EaN為動(dòng)物噪聲影響，EpN植物噪聲影響［25］．公路沿線影響帶生態(tài)損益驅(qū)動(dòng)過(guò)程如圖3所示．綜合以上分析，公路與沿線不同生態(tài)系統(tǒng)交接帶存在不同寬度的邊緣效應(yīng)帶，由于生態(tài)系統(tǒng)與公路路域生態(tài)系統(tǒng)的邊緣效應(yīng)帶受外界環(huán)境影響程度不同，這些邊緣效應(yīng)帶生態(tài)影響程度也不同．因此，這些邊緣效應(yīng)帶的生態(tài)損益計(jì)算，可以根據(jù)不同影響的范圍和程度進(jìn)行分析，但目前生態(tài)學(xué)發(fā)展程度很難清晰的說(shuō)明這些影響會(huì)帶來(lái)多大的生態(tài)損益．本研究以逆向度量方法，消除環(huán)境層次的影響源，以此度量生態(tài)損益，該部分影響以生態(tài)補(bǔ)償價(jià)值量法進(jìn)行計(jì)算，用經(jīng)濟(jì)價(jià)值直接體現(xiàn)其影響程度．運(yùn)營(yíng)過(guò)程驅(qū)動(dòng)路徑運(yùn)營(yíng)過(guò)程是公路建設(shè)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)期的公路生態(tài)影響過(guò)程，其驅(qū)動(dòng)力來(lái)源于線狀構(gòu)筑物形成及車流量，決定路段上小氣候、重金屬、空氣污染、水土流失、噪聲和廊道連通性等生態(tài)影響的程度，以車流量指標(biāo)度量運(yùn)營(yíng)過(guò)程，是公路—社會(huì)經(jīng)濟(jì)復(fù)合生態(tài)系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)期自然生態(tài)損益影響的主要驅(qū)動(dòng)力．車流量同時(shí)作用于業(yè)主收入和政府經(jīng)濟(jì)收益，是公路—社會(huì)經(jīng)濟(jì)復(fù)合生態(tài)系統(tǒng)運(yùn)營(yíng)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響的主要驅(qū)動(dòng)力，最終作用于生態(tài)損益對(duì)象的受益受損者．
5生態(tài)損益驅(qū)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)
綜上所述，巖土過(guò)程最終影響對(duì)象是公路占地范圍生態(tài)損益和業(yè)主經(jīng)濟(jì)損益，景觀過(guò)程最終影響對(duì)象是公路沿線生態(tài)損益，運(yùn)營(yíng)過(guò)程最終影響對(duì)象是公路沿線生態(tài)損益、業(yè)主經(jīng)濟(jì)損益和政府經(jīng)濟(jì)損益，如圖4所示．從時(shí)間和空間特征來(lái)看，在建設(shè)期，巖土過(guò)程驅(qū)動(dòng)起主導(dǎo)作用，其主要驅(qū)動(dòng)源是工程強(qiáng)度，包含開(kāi)挖量、填方量和棄土量3個(gè)驅(qū)動(dòng)度量參數(shù)，工程量作用在公路占地范圍內(nèi)生態(tài)系統(tǒng)損益和業(yè)主經(jīng)濟(jì)損益對(duì)象上，對(duì)這兩個(gè)對(duì)象在建設(shè)期的損益起主導(dǎo)作用；景觀過(guò)程根據(jù)巖土過(guò)程隨時(shí)間推移開(kāi)始運(yùn)行，在建設(shè)期其生態(tài)損益由于時(shí)間較小，其驅(qū)動(dòng)力不明顯．在運(yùn)營(yíng)期，運(yùn)營(yíng)過(guò)程起主要作用，運(yùn)營(yíng)過(guò)程的驅(qū)動(dòng)源是車流量，車流量對(duì)沿線影響帶和行政單元范圍內(nèi)，生態(tài)服務(wù)功能、政府、業(yè)主和民眾福祉均起主導(dǎo)驅(qū)動(dòng)作用［26］，是運(yùn)營(yíng)過(guò)程中最顯著的驅(qū)動(dòng)要素；景觀過(guò)程在運(yùn)營(yíng)期，其驅(qū)動(dòng)要素包括曲度、里程和路基／橋涵／隧道比，影響整個(gè)運(yùn)營(yíng)期公路沿線邊緣效益帶的生態(tài)服務(wù)功能．
綠道的分類
FabosJG在主持建設(shè)新英格蘭綠道網(wǎng)絡(luò)的規(guī)劃中，將綠道劃分為3種類型：生態(tài)型綠道、游憩型綠道以及文化歷史保護(hù)型綠道。LittleCE根據(jù)綠道的形成條件及其不同的功能將綠道分為以下5種基本類型：城市河邊的綠道、以道路為特征的娛樂(lè)型綠道、重要的生態(tài)廊道綠道、風(fēng)景或者歷史線路綠道，綜合的綠道系統(tǒng)或者網(wǎng)絡(luò)。FábosJ提出綠道可分3類：一種是具有生態(tài)意義的走廊以及自然系統(tǒng)的綠道；一種是娛樂(lè)型綠道；還有一種是具有歷史遺產(chǎn)以及文化價(jià)值的綠道。AhernJ認(rèn)為，按照面積尺度的大小劃分，綠道可分為市區(qū)級(jí)(1-100km2)、市域級(jí)(100-10000km2)、省級(jí)(10000-100000km2)、區(qū)域級(jí)(>100000km2)4種類型；而綠道按照功能作用又分為生物多樣性綠道、休閑娛樂(lè)綠道、水資源保護(hù)綠道、歷史文化資源保護(hù)綠道等4種類型。
俞孔堅(jiān)教授系統(tǒng)地總結(jié)了中國(guó)綠道的規(guī)劃發(fā)展以及演變歷史。他提出中國(guó)按照綠道的形式與功能劃分，存在著3種類型的綠道，一種是沿著河道或者水域邊界分布的濱河綠道；一種是公園道路綠道或者具有交通功能的道路綠道；還有一種是沿著田園邊界分布的田園綠道。這些分類有助于我們進(jìn)一步了解綠道形成的不同形式，方便對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一化的管理。而現(xiàn)實(shí)中各種類型的綠道常常交叉混合，怎樣劃分依賴于對(duì)它們特征的認(rèn)可程度。
國(guó)內(nèi)外綠道的研究和實(shí)踐
19世紀(jì)60年代，美國(guó)就開(kāi)始了一定規(guī)模的公園路以及公園系統(tǒng)的規(guī)劃和實(shí)踐；之后就倡導(dǎo)有機(jī)疏散以及區(qū)域的規(guī)劃和實(shí)踐；接著出現(xiàn)了生態(tài)規(guī)劃理論；直到20世紀(jì)80年代，運(yùn)用景觀生態(tài)學(xué)的觀點(diǎn)，進(jìn)行了尺度較大的綠道系統(tǒng)規(guī)劃；1990年，LittleCE在《GreenwayofAmerican》中對(duì)美國(guó)的綠道進(jìn)行了歸納總結(jié)，介紹并分析了16個(gè)綠道的規(guī)劃實(shí)例。之后景觀設(shè)計(jì)師們對(duì)美國(guó)48個(gè)州范圍內(nèi)的綠道網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了綜合的研究及規(guī)劃。還有部分學(xué)者對(duì)不同類別的綠道網(wǎng)絡(luò)運(yùn)用景觀生態(tài)學(xué)理論進(jìn)行了分析和評(píng)價(jià)。綠道最早的建設(shè)實(shí)踐也是在美國(guó)展開(kāi)的，比如世界聞名的新英格蘭綠道等等。
綠道在歐洲的發(fā)展史則不是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，它最早以林蔭大道出現(xiàn)在法國(guó)，然后才是英國(guó)的綠帶。由于受美國(guó)綠道思潮的影響，歐洲于20世紀(jì)90年代后進(jìn)行了一系列的綠道研究和實(shí)踐，綠道網(wǎng)建設(shè)現(xiàn)在正逐步向跨國(guó)合作發(fā)展。中國(guó)目前對(duì)綠道的理論研究還處于起步階段，僅有少量的相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)此有論述。俞孔堅(jiān)等對(duì)綠道和綠道的發(fā)展歷史、設(shè)計(jì)原則、網(wǎng)絡(luò)分類等方面進(jìn)行了研究。王海珍等則運(yùn)用斑塊、廊道結(jié)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的分析評(píng)價(jià)了綠道網(wǎng)絡(luò)，蔡蟬靜等探尋了城市綠道景觀格局定量研究的方法。而在當(dāng)前河流、道路、鐵路等兩側(cè)綠化獲得了一定成果的基礎(chǔ)上，必然要求綠道建設(shè)向更深入的方向發(fā)展，這就要求對(duì)綠道有更深層次的研究。廣東省率先提出實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，建立資源節(jié)約型以及環(huán)境友好型社會(huì)的目標(biāo)，廣東省建設(shè)廳提出在區(qū)域綠地劃定保護(hù)的基礎(chǔ)上，率先在整個(gè)珠三角區(qū)域展開(kāi)綠道的規(guī)劃與建設(shè)工作。綠道的推廣與實(shí)踐代表了一種生態(tài)主義理念的回歸，也代表了地方城市建設(shè)的一種新趨勢(shì)。
綠道的生態(tài)設(shè)計(jì)方法探索
綠道作為兼顧生態(tài)保護(hù)與居民休閑使用的開(kāi)敞空間，其設(shè)計(jì)方法是多種因素的疊加，除生態(tài)性以外，綠道的景觀性、文化性、游憩性等不同因素也應(yīng)在考慮范圍內(nèi)，其規(guī)劃設(shè)計(jì)要因地制宜，體現(xiàn)各地方的特色，雖然由于場(chǎng)地及規(guī)劃的側(cè)重點(diǎn)不同，但整體的設(shè)計(jì)方法框架可總結(jié)如下：
1現(xiàn)狀調(diào)查分析，確定區(qū)域內(nèi)的資源要素
根據(jù)國(guó)內(nèi)外綠道建設(shè)的理論和經(jīng)驗(yàn)，得出主要影響綠道規(guī)劃設(shè)計(jì)的資源要素包括區(qū)域內(nèi)的自然生態(tài)要素、人文要素、現(xiàn)狀道路布局等等。因此，對(duì)區(qū)域內(nèi)水資源、自然資源、物種多樣性等進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)是規(guī)劃設(shè)計(jì)綠道的前提。分析和明確區(qū)域內(nèi)山體、河流、田園和海岸的物種分布情況和生態(tài)作用，根據(jù)各自的特點(diǎn)確定敏感地帶，確定綠道設(shè)置的主題內(nèi)容以及綠道的選線，構(gòu)成綠道框架系統(tǒng)，因?yàn)樗鼈兪仟?dú)特景觀、生物多樣性的集中地帶，也是人們休閑向往的地帶。
2根據(jù)綠道的現(xiàn)狀系統(tǒng)，確定綠道網(wǎng)選線布局
密度以及游憩項(xiàng)目開(kāi)發(fā)程度根據(jù)建設(shè)地現(xiàn)狀、用地性質(zhì)和地區(qū)服務(wù)功能等需求，分析區(qū)域內(nèi)綠道潛在性游憩價(jià)值以及已開(kāi)發(fā)項(xiàng)目對(duì)區(qū)域內(nèi)的生態(tài)影響。通過(guò)綠道網(wǎng)慢行密度控制確定合理的綠道容量，并用容量控制方法降低具有生態(tài)危害的游憩項(xiàng)目開(kāi)發(fā)使用頻率和活動(dòng)范圍，減少一些生態(tài)危害大的游憩活動(dòng)，微調(diào)綠道走向，形成人為活動(dòng)干擾的緩沖區(qū)。
3提高綠道的連接質(zhì)量，加強(qiáng)綠道網(wǎng)與其他交通系統(tǒng)的接駁
依據(jù)區(qū)域內(nèi)生態(tài)環(huán)境敏感性程度及自然生態(tài)類型、級(jí)別，確定綠道的連接線路。先連接景觀質(zhì)量較高的部分，特別是重要的棲息地斑塊，觀察棲息地節(jié)點(diǎn)圖的節(jié)點(diǎn)，探索抗拒力最小的路線。充分考慮區(qū)域綠道與道路交通、軌道交通及靜態(tài)交通的銜接，加強(qiáng)城市交通系統(tǒng)、慢行交通系統(tǒng)與城市綠道網(wǎng)的接駁，并建立一個(gè)完善、持續(xù)的機(jī)制來(lái)解決其相互之間的沖突。
4優(yōu)選綠道網(wǎng)串聯(lián)的節(jié)點(diǎn)和綠道的邊界確定
對(duì)綠道網(wǎng)中的各節(jié)點(diǎn)進(jìn)行重要性評(píng)價(jià)，挑出最具有開(kāi)發(fā)價(jià)值的自然人文節(jié)點(diǎn)、城鄉(xiāng)居民點(diǎn)以及城市公共空間，并盡可能串聯(lián)更多有關(guān)自然及人文要素的節(jié)點(diǎn)，以充分展現(xiàn)該區(qū)域的自然生態(tài)景觀和歷史文化底蘊(yùn)，提高綠道的開(kāi)發(fā)效益和吸引力。綠道的控制邊界的確定以各類生物生態(tài)習(xí)性及外界干擾的影響程度為依據(jù)，確保綠道生物走廊的最低寬度。
綠道的生態(tài)學(xué)意義
綠道建設(shè)是以綠為脈，以道為媒，串聯(lián)各生態(tài)空間要素，完善城市自然生態(tài)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，維護(hù)生態(tài)安全和格局，保護(hù)和挖掘城市特有歷史文化資源，改善人居環(huán)境為目的。其生態(tài)學(xué)意義是多方面的，可以從不同角度，不同層次去分析和理解。
1從生態(tài)完整性分析
生態(tài)系統(tǒng)中的生物具有適應(yīng)環(huán)境變化的能力。生物的適應(yīng)性，即生物在一定環(huán)境下的演化過(guò)程中逐步發(fā)展起來(lái)的生物學(xué)特性，它是生物與環(huán)境互相作用的結(jié)果。生物的生產(chǎn)能力,能夠修復(fù)受到干擾的生態(tài)系統(tǒng)，以維持生態(tài)系統(tǒng)的波動(dòng)平衡。任何一個(gè)生態(tài)系統(tǒng)要保持健康、完整，必然要多要素相互作用，而不是簡(jiǎn)單的多個(gè)物種疊加。單個(gè)要素生態(tài)功能之和小于整體的生態(tài)功能，因?yàn)楦鱾€(gè)要素按照一定的規(guī)律組織起來(lái)就具備了綜合性的功能，這是各個(gè)要素獨(dú)立存在時(shí)所不具備的。綠道規(guī)劃不是替代其他規(guī)劃，而是其它非線狀風(fēng)景園林規(guī)劃的重要補(bǔ)充，通過(guò)連接其他非線狀重要風(fēng)景園林系統(tǒng)，從而形成綜合性的整體，以達(dá)到保護(hù)的目的，對(duì)保持生態(tài)系統(tǒng)的完整性具有重要意義。
2從生物多樣性保護(hù)分析
生物多樣性是維護(hù)生態(tài)系統(tǒng)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)條件，也是區(qū)域生命支持生態(tài)系統(tǒng)的核心，還是支持區(qū)域穩(wěn)定及其發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。綠道在生物多樣性的保護(hù)中具有重要作用，它可以提高斑塊間物種的遷移率，使不同斑塊中的同一物種個(gè)體之間的更方便，從而使小種群免于近親繁殖而退化，保護(hù)了基因多樣性。綠道通過(guò)促進(jìn)斑塊間各物種的擴(kuò)散，提高了種群的增長(zhǎng)以及斑塊中某一種群滅絕后外來(lái)種群侵入的速度，從而對(duì)保護(hù)和提高物種的數(shù)量發(fā)揮積極作用。另外，由于綠道方便物種的遷移，某一景觀或斑塊中的干擾對(duì)物種的威脅就明顯降低了。
根據(jù)島的生物地理學(xué)平衡理論得出，島的面積大小，影響著島上的物種豐富度。烏利萬(wàn)(Vulli-van)和謝弗(Shaffer)一致認(rèn)為，島嶼物種數(shù)量的2個(gè)最主要影響因素是面積與距離。保護(hù)區(qū)之間的距離決定了物種的侵入或引入，自然保護(hù)區(qū)在平衡時(shí)的物種豐富度則決定于遷移速率和滅絕速率。由于殖民化的物種源是遷移和滅絕速率的依賴，所以整體隔離非常危險(xiǎn)。確保有一個(gè)足夠大的生境用來(lái)保護(hù)內(nèi)部殖民化的物種源是保護(hù)區(qū)內(nèi)物種不滅絕的唯一辦法。一般而言，斑塊是非常重要的生境，綠道則是非常重要的遷移通道。因此，對(duì)于破碎化的生境來(lái)說(shuō)，將各生境島嶼通過(guò)綠道連接在一起，特別是連接較大的自然斑塊，可以減少甚至抵消因景觀破碎化對(duì)生物多樣性造成的影響，對(duì)于野生物種多樣性的提高具有重要意義。
3從生態(tài)廊道內(nèi)涵分析
生態(tài)廊道，即具有生物多樣性的生物能流、物流的通道，是動(dòng)物棲息或遷徙、植物基因流動(dòng)的走廊，它是維護(hù)生物多樣性的基本條件。而綠道是有不同寬度、保持區(qū)域生物多樣性、并連成網(wǎng)絡(luò)狀的生態(tài)走廊系統(tǒng)，綠道使孤立的生境斑塊連接成為一個(gè)整體，促進(jìn)了生境的連接性。
1．1院感管理方法（1）結(jié)合院感安全生產(chǎn)的要求，不斷細(xì)化院感質(zhì)量管理措施，減少職業(yè)暴露。根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求，不斷完善醫(yī)院感染的質(zhì)量控制與考評(píng)制度，細(xì)化醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)綜合目標(biāo)進(jìn)行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患，為保證院感安全，切實(shí)抓好院感重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理工作，減少職業(yè)暴露。同時(shí)，制定重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進(jìn)行督查和指導(dǎo)，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。（2）根據(jù)傳染病的管理要求，不斷加強(qiáng)傳染病的院感防控。不斷加強(qiáng)傳染病的院感防控，在手足口病、H7N9禽流感流行期間，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)檢分診臺(tái)、兒科門(mén)診、內(nèi)科門(mén)診、發(fā)熱門(mén)（急）診等重點(diǎn)場(chǎng)所的管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)手足口病、甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，規(guī)范工作程序，特別是對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員以及工勤人員，加強(qiáng)手足口病、甲型H1N1流感等傳染病的防治和自身防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)了院感防控和個(gè)人防護(hù)措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關(guān)部門(mén)，共同做好疫情防控工作。（3）不斷加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌及手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。為規(guī)范全院各項(xiàng)消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，要不斷加強(qiáng)院感采樣監(jiān)測(cè)，對(duì)全院各科室進(jìn)行了消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、胃鏡室、口腔科、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并反饋。此外，對(duì)全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)不合格及時(shí)更換。（4）不斷優(yōu)化臨床合理使用抗生素，加強(qiáng)對(duì)抗生素使用的管理。為加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用的管理，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)、分線管理制度，各臨床科室結(jié)合自身實(shí)際情況，制定具體落實(shí)措施。醫(yī)院感染管理部門(mén)積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的督查。（6）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，規(guī)范消毒藥械及一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用。醫(yī)院感染管理部門(mén)不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并反饋。并對(duì)工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。常規(guī)督查及定期抽查，定期從臨床各科室采樣，到藥械科索證，不斷規(guī)范消毒藥械及一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的管理。（7）不斷加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)及考核，相關(guān)結(jié)果和其績(jī)效掛鉤。制訂醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施方案和具體措施，對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。通過(guò)培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染工作的重要性，掌握醫(yī)院感染的基本知識(shí)和技能，促進(jìn)醫(yī)院感染的有效控制。針對(duì)全體工作人員定期開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，參加人員包括全院醫(yī)務(wù)人員及工勤人員，重點(diǎn)做好院感基礎(chǔ)知識(shí)、工勤人員的職業(yè)防護(hù)及消毒隔離知識(shí)、H7N9流感的院感控制及消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)，定期抽查考核，相關(guān)考核結(jié)果和其績(jī)效掛鉤。
1．2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1實(shí)施醫(yī)院感染管理前后對(duì)待院感的態(tài)度情況比較實(shí)施醫(yī)院感染管理工作后認(rèn)為由于感染管理工作非常重要和不重要的人數(shù)和實(shí)施前相比有顯著差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而認(rèn)為重要的人數(shù)在實(shí)施管理前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1．
2．2實(shí)施醫(yī)院感染管理前后院感得分情況比較實(shí)施醫(yī)院感染管理后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員在管理與監(jiān)測(cè)、消毒滅菌、抗菌藥物使用、醫(yī)療廢物管理、隔離技術(shù)、手衛(wèi)生、傳染病院感防控、無(wú)菌物品管理和職業(yè)防護(hù)等方面的得分和實(shí)施前相比有顯著差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2．
3討論
1.1缺乏有效的管理
管理問(wèn)題是制約CME發(fā)展的一大障礙。大多數(shù)CHS機(jī)構(gòu)沒(méi)能根據(jù)本社區(qū)的現(xiàn)狀和人員培訓(xùn)的需求，制定符合CHS發(fā)展需要的、具有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格付諸實(shí)施。對(duì)于人員培訓(xùn)，缺乏有效的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，即使制訂了相應(yīng)的制度也未能嚴(yán)格執(zhí)行，使培訓(xùn)在某種程度上流于形式，未能真正起到培訓(xùn)的作用。作為全科醫(yī)師繼續(xù)教育較好的上海，針對(duì)該市盧灣區(qū)、靜安區(qū)、閘北區(qū)、虹口區(qū)、青浦區(qū)、金山區(qū)共15所CHS中心的252名全科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)16.3％的調(diào)查對(duì)象從未參與CME項(xiàng)目培訓(xùn)，44.4%的人員對(duì)現(xiàn)有的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目持“基本滿意”態(tài)度，38.1%“不太滿意”，13.5%“不滿意”［10］。究其原因，缺乏有效的管理制度是重要的一方面，因此加強(qiáng)有效的管理，將CME的完成情況與人員職稱聘任、人才的優(yōu)先培養(yǎng)相掛鉤，以及加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門(mén)缺乏有效的監(jiān)督，每年上級(jí)部門(mén)對(duì)學(xué)分登記進(jìn)行檢查是非常重要的。
1.2培訓(xùn)形式及內(nèi)容仍不滿足需求
目前CHS機(jī)構(gòu)主要培訓(xùn)方式有網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)講座、會(huì)議等，其中以理論培訓(xùn)為主，技能實(shí)踐培訓(xùn)為輔，但這樣的模式不能滿足CHS人員的繼續(xù)教育需求。目前“你講我聽(tīng)”為特點(diǎn)的灌輸式教學(xué)模式雖然能夠在短期內(nèi)增加知識(shí)，但是否能夠真正地應(yīng)用于社區(qū)服務(wù)人員的臨床實(shí)踐尚待商榷［11］。雖然網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)省時(shí)省力，但普及率低。姚衛(wèi)光等［12］對(duì)廣東省CHS人員培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CHS中心人員培訓(xùn)仍然采用傳統(tǒng)的脫產(chǎn)（24.3%）、半脫產(chǎn)集中授課（47.6%）和自學(xué)為主（20.4%）的培訓(xùn)模式，課程仍主要為臨床診療知識(shí)，缺乏對(duì)健康教育、醫(yī)患溝通技巧、社區(qū)健康管理、心理學(xué)、人文醫(yī)學(xué)等方面課程的培訓(xùn)。因此進(jìn)行繼續(xù)教育需要CHS人員真正參與進(jìn)來(lái)，調(diào)研他們感興趣的培訓(xùn)內(nèi)容，征集繼續(xù)教育選題和形式，積極調(diào)動(dòng)、全體參與對(duì)調(diào)動(dòng)CHS人員參加CME的積極性非常重要。
1.3經(jīng)費(fèi)投入不足及資源分布不均
長(zhǎng)期以來(lái)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地區(qū)CHS服務(wù)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)投入也不盡相同，總體上來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比于經(jīng)濟(jì)差的地區(qū)投入較大。衛(wèi)生行政主管部門(mén)和CHS機(jī)構(gòu)重視程度是影響CME經(jīng)費(fèi)投入的另一個(gè)重要因素，CME經(jīng)費(fèi)的投入不足，CHS機(jī)構(gòu)人員很少能有機(jī)會(huì)參加針對(duì)性培訓(xùn)或參加高水平的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。資源分布不均主要表現(xiàn)在進(jìn)修培訓(xùn)的醫(yī)院、高校等主要集中在大城市，而且高級(jí)別的培訓(xùn)班也主要在大城市舉辦。
2對(duì)策
2.1加強(qiáng)宣傳教育，轉(zhuǎn)變觀念
CME是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在校學(xué)習(xí)向終身學(xué)習(xí)發(fā)展的一種新的教育制度，是培養(yǎng)和造就掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)技術(shù)人才的關(guān)鍵［13］。因此，衛(wèi)生行政主管部門(mén)、CHS管理人員、CHS服務(wù)人員應(yīng)從根本上認(rèn)識(shí)到其重要性，轉(zhuǎn)變“重治病、輕其他”、“醫(yī)學(xué)教育只是復(fù)習(xí)和補(bǔ)課”等觀念，應(yīng)積極引進(jìn)高學(xué)歷人員、改善人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)，同時(shí)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)、轉(zhuǎn)變觀念、加強(qiáng)宣傳教育。積極鼓勵(lì)和支持CHS人員參加CME培訓(xùn)，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，對(duì)認(rèn)真完成CME的CHS人員，尤其是仔細(xì)完成學(xué)習(xí)筆記、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并積極與實(shí)踐相結(jié)合的人員，設(shè)置專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)［14］，使CHS人員能從思想上高度重視、踐行終身醫(yī)學(xué)教育的理念，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，積極參與各種形式的CME培訓(xùn)，并認(rèn)真對(duì)待，而不能讓培訓(xùn)流于形式。
2.2加強(qiáng)機(jī)構(gòu)管理，提升管理水平
CHS機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)管理人員管理知識(shí)的培訓(xùn)，以提高機(jī)構(gòu)管理水平。應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分登記制度，做好學(xué)分登記工作，并以此為依據(jù)，將機(jī)構(gòu)每年的CME完成情況與政府對(duì)機(jī)構(gòu)的投入相掛鉤，實(shí)行獎(jiǎng)懲相結(jié)合的機(jī)制，對(duì)于完成較好的社區(qū)增加投入，并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。而且還應(yīng)將社區(qū)CME的完成情況作為CHS機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的重要考核指標(biāo)，與CHS機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的待遇相掛鉤。同時(shí)個(gè)人CME完成情況還應(yīng)與績(jī)效考核、職稱晉升、聘任相掛鉤，并將其作為人才培養(yǎng)的考核重要指標(biāo)。此外，還需嚴(yán)格培訓(xùn)考核制度，保障CME的培訓(xùn)質(zhì)量，采用筆試、操作、筆試與操作相結(jié)合，寫(xiě)心得體會(huì)等方式，促進(jìn)人員掌握各項(xiàng)培訓(xùn)知識(shí)和技能，以達(dá)到繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)［15］。
2.3加大CME經(jīng)費(fèi)投入，合理配置培訓(xùn)資源
CME經(jīng)費(fèi)來(lái)源單一也是造成參與積極性不高的原因之一。因此，經(jīng)費(fèi)的投入是CME順利開(kāi)展的重要保障。目前社區(qū)服務(wù)人員的教育培訓(xùn)費(fèi)用主要由CHS機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，經(jīng)費(fèi)有限。因此，在加大經(jīng)費(fèi)投入的同時(shí)，我們還應(yīng)合理地分配和運(yùn)用經(jīng)費(fèi)，使有限的經(jīng)費(fèi)發(fā)揮最大的功效。各社區(qū)應(yīng)針對(duì)具體的實(shí)際情況，制訂符合CHS發(fā)展需求的年度培訓(xùn)計(jì)劃，有目的、分批次、有針對(duì)性地選派人員參加各類學(xué)習(xí)。根據(jù)經(jīng)費(fèi)的多寡，安排相應(yīng)形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，如進(jìn)修、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等。
2.4拓寬CME渠道，豐富培訓(xùn)內(nèi)容
隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們不僅僅關(guān)注疾病的治療工作，而是加大了對(duì)疾病的預(yù)防和防治等方面的關(guān)心。醫(yī)學(xué)的宗旨是預(yù)防疾病，保障人們的健康，可大多數(shù)人卻認(rèn)為醫(yī)學(xué)的最終目的就是治療疾病，最終達(dá)到治愈的目的?？傮w來(lái)講，這種說(shuō)法是不科學(xué)的，對(duì)于某些慢性疾病，我們的目的不僅是治愈，更重要的是如何預(yù)防，可見(jiàn)，加強(qiáng)健康教育十分重要，臨床醫(yī)學(xué)不僅要關(guān)注治療還要實(shí)行為病人講解預(yù)防知識(shí)等相關(guān)服務(wù)措施。在公共衛(wèi)生方面，由于其重視程度不夠存在很多問(wèn)題，例如教育不夠?qū)е鹿残l(wèi)生的人才較少，缺少了對(duì)公共衛(wèi)生工作普及，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)面過(guò)于狹窄，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)了解甚少，不能有效的將臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生相結(jié)合。
2社區(qū)公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)整合的必要性
在我國(guó)公共衛(wèi)生方面主要是通過(guò)預(yù)防為主，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防和治療的方法落實(shí)工作，所有的工作人員也都在實(shí)行。對(duì)于整個(gè)衛(wèi)生事業(yè)來(lái)講，臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生是一體的，單純認(rèn)為預(yù)防是公共衛(wèi)生的范疇，治療是臨床醫(yī)學(xué)的范疇，這樣的思想是不正確的。為了加強(qiáng)人民的保健措施，我們要將公共衛(wèi)生的知識(shí)融入臨床醫(yī)學(xué)，使資源可以得到充分的利用。近幾年來(lái)，公共衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，其主要內(nèi)容主要是預(yù)防、保健、基本醫(yī)療等，以上服務(wù)和人們的日常生活息息相關(guān)，真正的為患者解決了許多難題，可見(jiàn)在公共衛(wèi)生中加入基本的醫(yī)療方面知識(shí)，能有效的改善人們的生活質(zhì)量。在臨床醫(yī)學(xué)中加入少量的預(yù)防知識(shí)也能減少某些疾病的發(fā)生率，由此可見(jiàn)，將社區(qū)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)行整合具有重要的作用和意義。
3討論
3.1增強(qiáng)社區(qū)公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)整合的作用
公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)整合的相關(guān)機(jī)構(gòu)就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成立我們關(guān)注的焦點(diǎn)之一。為了使社區(qū)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)整合的作用發(fā)揮到最大功能，我們要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的措施，可以在醫(yī)院、社區(qū)等各個(gè)地方加強(qiáng)人們對(duì)公共衛(wèi)生學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。對(duì)于慢性疾病的管理等，我們要在社區(qū)內(nèi)加強(qiáng)各種慢性疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)和教育宣傳，使更多的人們了解并知道如何做好預(yù)防。讓人們意識(shí)到醫(yī)療也是公共衛(wèi)生體系的一部分。
3.2加強(qiáng)全方面人才的培養(yǎng)
一直以來(lái)，公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)的教育存在分離現(xiàn)象，所以很多人的知識(shí)具有局限性，不能滿足現(xiàn)狀，為了將公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)更好的結(jié)合，可以加強(qiáng)全方面人才的培養(yǎng)，充分開(kāi)拓醫(yī)務(wù)人員的眼界，增加對(duì)公共衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的教育和培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員在疾病的預(yù)防、保健、基本醫(yī)療等多方面提高自己，培養(yǎng)出具有綜合性的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)代人才。
3.3加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急能力，構(gòu)建綜合性衛(wèi)生體系
對(duì)于突發(fā)的公共衛(wèi)生事件要求各部門(mén)同時(shí)發(fā)揮作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為核心機(jī)構(gòu)，是控制突發(fā)事件防控的關(guān)鍵。為了實(shí)現(xiàn)綜合性衛(wèi)生體系的構(gòu)建，我們進(jìn)行信息收集、應(yīng)急指揮中心、綜合處理站以及現(xiàn)場(chǎng)處理等公共衛(wèi)生應(yīng)急平臺(tái)，所有部門(mén)均可從此平臺(tái)獲知最新消息，實(shí)現(xiàn)信息共享，避免了信息的浪費(fèi)。
3.4加強(qiáng)社區(qū)的管理，預(yù)防慢性疾病的發(fā)生
很多慢性疾病我們不能一下根治，只能暫時(shí)的緩解癥狀，為了減少慢性疾病的發(fā)生，我們加強(qiáng)了公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)的整合，實(shí)施社區(qū)綜合性管理。針對(duì)不同的人群進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)管理，定期為社區(qū)老年人進(jìn)行血壓和血糖的測(cè)定，開(kāi)展老年人俱樂(lè)部，加強(qiáng)老年人的鍛煉，增強(qiáng)其免疫力。定期開(kāi)展講座，為老年人講解某些慢性病的相關(guān)知識(shí)和預(yù)防方法。
4小結(jié)
