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序論：在您撰寫醫(yī)療保險制度時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
按照廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，形成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)門診費用的機制，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。
第二條（目的依據(jù)）
為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，擴大醫(yī)療保險制度受益面，切實滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省勞動保障廳、省財政廳《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（川勞社發(fā)〔20*〕22號），省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔20*〕425號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實際，制定*市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）暫行辦法。
第三條（適用對象）
（一）*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員；
（二）*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
第四條（資金渠道）
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員不再享受門診定額補助。
第五條（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險將病情常見、費用較高、治療周期長的多發(fā)病、慢性病、常見病、重特大疾病等類疾病的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，具體病種、報銷標(biāo)準(zhǔn)按《*市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔20*〕467號）執(zhí)行。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診費用在定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算。應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付的，由參保人員現(xiàn)金支付。
第六條（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇和結(jié)算）
（一）支付范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用：
1.診療項目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿。
2.符合*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。
（二）服務(wù)機構(gòu)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)按戶籍所在地或居住地在全市定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含公立和民營）范圍內(nèi)選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，一年內(nèi)不得變更。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本條第一款、第二款規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金按30％的比例支付，一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的門診醫(yī)療費累計不超過200元。
（四）結(jié)算管理。定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)按門診統(tǒng)籌的管理要求，建立門診醫(yī)療費用實時結(jié)算報銷系統(tǒng)。參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化水平不能滿足門診統(tǒng)籌管理需要前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按總額控制、定額包干、人頭付費相結(jié)合的方式進(jìn)行費用結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)撥一定比例的周轉(zhuǎn)金。
第七條（定點醫(yī)療機構(gòu)管理）
勞動保障和衛(wèi)生部門根據(jù)門診就醫(yī)特點，建立對開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)管理考核機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診服務(wù)管理協(xié)議。
第八條（個人違規(guī)責(zé)任）
參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中報銷的醫(yī)療費用，由勞動保障部門按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；
（二）偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統(tǒng)籌的；
（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報或冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險待遇的；
（四）其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。
第九條（定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責(zé)任）
定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中套取的費用，由勞動保障部門責(zé)令整改，按城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定予以行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障部門取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格并在新聞媒體上予以曝光；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）未按規(guī)定查驗身份證明、社會保險卡，導(dǎo)致他人冒名辦理門診統(tǒng)籌的；
（二）經(jīng)核實《門診病歷》上無記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的；
（三）采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；
（四）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。
第十條（勞動保障部門和經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)責(zé)任）
勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員、、，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十一條（部門職責(zé)）
市勞動保障部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算。
市財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理。
市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)建設(shè)，強化對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)督與管理工作，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心的考核激勵機制。
市級食品藥品監(jiān)管、審計、監(jiān)察、物價、信息等相關(guān)部門要按照各自職責(zé)，協(xié)調(diào)配合，共同做好門診統(tǒng)籌的相關(guān)工作。
第十二條（政策調(diào)整）
城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)機構(gòu)，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。
第十三條（解釋機關(guān)）
本辦法具體實施中的問題由市勞動保障局負(fù)責(zé)解釋。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；制度；改革
[中圖分類號]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（b）-122-02
隨著我國改革開放30年的深入進(jìn)行、經(jīng)濟的高速發(fā)展、物質(zhì)和精神文明的不斷提升，尤其是人們對健康的迫切需求，以及國家的2020年“健康中國”計劃[1-2]的層層推進(jìn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革勢在必行。按照黨的十七大精神，為建立有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、提高全民健康水平，國家發(fā)改委、中科院、北京大學(xué)、北京師范大學(xué)、中國人民大學(xué)和麥肯錫等知名大學(xué)、科研機構(gòu)和公司先后提供10個版本的醫(yī)改方案，其各有特色和利弊?？v觀中國歷史，醫(yī)改沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以借鑒，只能是邊進(jìn)行邊摸索，但可以通過橫向比較，從國外醫(yī)保制度中學(xué)習(xí)成功經(jīng)驗，避免失敗之處。
1國外的醫(yī)療保險制度
國外的醫(yī)療保險制度，其形式各種各樣，無論哪一種醫(yī)保模式都與其國家的社會制度、經(jīng)濟政策、科學(xué)和文化發(fā)展水平分不開，都有一定的政治、經(jīng)濟和歷史背景。事實上，正是由于醫(yī)療保障制度所依賴的社會經(jīng)濟背景的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險制度本身才會隨著這些發(fā)展而不斷變化。
1.1 美國
自費醫(yī)療保險[3]。美國是沒有全民保險制度的國家，其醫(yī)療制度，無論是財源確保方式還是醫(yī)療供給方法都是以私營為主。個人醫(yī)療保險，除個人單獨購買的保險外，主要是雇主自發(fā)地給雇員及其扶養(yǎng)者提供的群體性健康保險。
1.2 加拿大
全民醫(yī)療保險[4]。在加拿大，國民可以參加醫(yī)療保險計劃。保險計劃包括各項醫(yī)療服務(wù)、診金、住院和手術(shù)等費用，但不包括藥費。如果需要住院，不論手術(shù)大小及一切化驗，全部由醫(yī)療保險計劃負(fù)責(zé)。
1.3 英國
全民免費醫(yī)療服務(wù)[5]。政府舉辦和管理醫(yī)療機構(gòu)，居民免費獲得醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療經(jīng)費80%以上來自政府的稅收，其余來自私人醫(yī)療保險。
1.4 德國
社會保險提供平等待遇[6]。醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險機構(gòu)繳費，保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)(公立、私立)簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。
1.5 日本
公費負(fù)擔(dān)國民全體保險[7]。日本通過社會保險制度的醫(yī)療保險和基于國家財政的公費負(fù)擔(dān)這兩個途徑，對國民實施醫(yī)療保險。
2 對我國醫(yī)療保險制度改革的建議
中國的醫(yī)療保險制度與日本的醫(yī)保制度形式比較相似，因此，中國的醫(yī)療保險制度改革可以借鑒日本醫(yī)療保險制度：
2.1 醫(yī)療費應(yīng)由國家、用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)
我國是吸取日本及其他國家的經(jīng)驗教訓(xùn)，建立起由國家、用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費的機制。長期以來，國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費用，缺乏自我保護(hù)意識，財政和企業(yè)不堪重負(fù)。醫(yī)療保險由用人單位和職工個人雙方共同繳納，可以解決目前職工醫(yī)療費用缺乏合理的籌措機制和穩(wěn)定來源的問題，使職工基本醫(yī)療待遇更有保障。更重要的是，通過建立這一機制，可以增強職工個人的自我保障和節(jié)約意識。
2.2 建立醫(yī)療保險個人賬戶
作為發(fā)展中國家，如果現(xiàn)在不進(jìn)行醫(yī)療保險基金的預(yù)籌積累，將來醫(yī)療保險基金必然會出現(xiàn)支付困難的狀況。因此，應(yīng)建立起醫(yī)療保險個人賬戶，建立自我約束和儲蓄積累機制。個人賬戶歸個人所有，可促使職工個人節(jié)約醫(yī)療費用，促進(jìn)職工年輕健康時為年老多病時積累醫(yī)療保險基金。
2.3 控制醫(yī)療費用的過度增長
我國面臨著醫(yī)療費用增長過快的問題。1978年全國職工醫(yī)療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年增長率為19％；而同期的財政收入只增長了6．6倍，年增長率為11％。據(jù)有關(guān)部門的調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費用開支占總開支的20％～30％。因此，必須建立有效的費用制約機制，控制醫(yī)療費用的過快增長，杜絕浪費[8]。
2.4 加強醫(yī)療機構(gòu)改革
醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的供方，是控制醫(yī)療費用的源頭，醫(yī)療機構(gòu)的行為直接決定醫(yī)療費用的增減。要對我國的醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革，必須配套改革醫(yī)療機構(gòu)：①要實行醫(yī)、藥分開核算，分別管理，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，控制藥品費用；②實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，并制定科學(xué)合理的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；③明確醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，不符合藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費用，不在基本醫(yī)療保險的支付之列。
2.5 對“一老一小” 給予適當(dāng)?shù)恼疹?/p>
對“一老一小” 即老人、兒童的醫(yī)療保險待遇給予適當(dāng)?shù)恼疹?。?yīng)借鑒日本的經(jīng)驗，在醫(yī)療保險制度改革中，充分考慮老人、兒童的特殊情況，給予一些優(yōu)惠。
3 討論
醫(yī)療保障增多，群眾看病的擔(dān)憂就會減少。建設(shè)覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是醫(yī)改最重要的內(nèi)容，抓住了解決群眾當(dāng)前看病就醫(yī)的難題和醫(yī)療費用虛高不下的癥結(jié)。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達(dá)1.94億人，新農(nóng)合制度已覆蓋全國農(nóng)村地區(qū)90％以上的人口[1]，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點也已在200多個城市推行，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度也基本建立。做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，有條件的地區(qū)要采取多種方式積極探索、建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體系。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。
隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的逐步確定和實施，受惠的必將是廣大的人們?nèi)罕姟Ｈ巳讼碛谢踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)明顯減輕，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。
[參考文獻(xiàn)]
[1]黃奕祥,曾益新,匡莉,等.“健康中國2020”衛(wèi)生籌資總體方案階段性目標(biāo)預(yù)測與政策選擇[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2008,27(5):9-12.
[2]匡莉,任娜,黃奕祥,等.“健康中國2020”衛(wèi)生籌資總體方案的循證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2008,27(5):5-8.
[3]張群.美國的醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀及引發(fā)的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2007,26(6):79-80.
[4]李國鴻.加拿大醫(yī)療保險模式及其發(fā)展評析[J].國外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟分冊,2005,22(1):5-11.
[5]劉海燕,石大璞.英國的醫(yī)療保險制度[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,1992,12(10):46-48.
[6]于廣軍,喬薈,馬強,等.德國醫(yī)療保險制度改革及趨勢分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2003,3:45-47.
[7]李艷芳.日本的醫(yī)療保險制度[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(7):517.
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，資源分配
目前，我國社會醫(yī)療保險制度主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保險制度組成，但該體系呈現(xiàn)“碎片化”的局面，制度分設(shè)、管理分離、資源分散，在籌資渠道、繳費標(biāo)準(zhǔn)、補償水平以及基金管理等方面都存在明顯差別，影響了人力資源的流動和城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度已成為完善全民醫(yī)保、促進(jìn)經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的必然要求。韓國醫(yī)療保險制度的建立也經(jīng)歷了從分散到整合的完善過程，可以為我國完善全民醫(yī)保提供借鑒。
1韓國醫(yī)療保險制度建立的過程及特征
1．1逐步擴大覆蓋面，注重保障公平
韓國醫(yī)療保險制度建立得比較晚，1963年，樸正熙政府才開始制定《醫(yī)療保險法》，但是，由于財政緊張，并沒有強制推行，參加醫(yī)保的人員寥寥無幾。從20世紀(jì)60年代中期起，韓國經(jīng)濟迅猛發(fā)展，但社會保障滯后，引起民眾的極大不滿，樸正熙政府不得不于1977年7月正式實施職場醫(yī)療保險。職場醫(yī)保最初在500人以上的大企業(yè)強制實施，隨后逐步擴大覆蓋范圍，到20世紀(jì)80年代中期，職場醫(yī)保和公務(wù)員、教師保險已經(jīng)覆蓋了總?cè)丝诘拇蠹s44％［1］。但是，5人以下的小企業(yè)勞動者、農(nóng)民、城市自營業(yè)者（個體工商戶）等人員沒有資格參加醫(yī)療保險。隨著經(jīng)濟的持續(xù)、快速增長，政治民主化浪潮日益高漲，全斗煥政府于1988年1月在農(nóng)村地區(qū)開始實施醫(yī)保，1989年7月城市地區(qū)也開始全面實施醫(yī)保。此時，韓國醫(yī)保覆蓋率達(dá)到90．39％［2］。由此可見，韓國用12年的時間，從雇員保險擴大到全民醫(yī)保，實現(xiàn)了人口的全面覆蓋。韓國政府還選擇了低水平廣覆蓋策略，一是繳費率低，醫(yī)保統(tǒng)一之前，繳費費率一般在3％～6％，統(tǒng)一之后，繳費率為3．9％，企業(yè)和家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕，有利于擴大保險覆蓋面；二是實行差額繳費制度，低收入者可以免除10％～30％的保費，65歲以上老年人或殘疾人最高可以免除30％的保費［3］。由此可見，韓國的醫(yī)療保險制度充分體現(xiàn)了公平性原則。
1．2政府部門發(fā)揮了良好的宏觀調(diào)控作用
韓國醫(yī)療保險制度的建立及快速發(fā)展與政府部門在立法、政策制定和科學(xué)管理方面發(fā)揮的重要作用密不可分。立法在韓國醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展中起到了先導(dǎo)作用，1963年，樸正熙政府為了穩(wěn)定政局，制定了《醫(yī)療保險法》和《工傷保險法》，雖然由于財政緊張，這一法律沒有得到很好地貫徹執(zhí)行，卻為醫(yī)療保險制度的建立奠定了基礎(chǔ)。1977年7月，正式實施職場醫(yī)療保險，也是通過制定法律在500人以上的大企業(yè)強制實施的，加快了醫(yī)療保險的人口全覆蓋。因此，法治建設(shè)對促進(jìn)韓國醫(yī)療保險制度的建立、發(fā)展和完善起到了重要作用。韓國政府在經(jīng)濟發(fā)展的不同階段及時制定的一系列政策對韓國醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展也起到了重要作用。20世紀(jì)60年代中期后，樸正熙政府實行了一系列促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展的政策，韓國經(jīng)濟獲得快速發(fā)展，1977年人均GDP達(dá)到1042美元，是1963年的10倍［4］，這一年開始實施強制性職場醫(yī)療保險，同年針對低收入群體，建立了醫(yī)療救助制度。1986年～1988年，年均增長速度超過10％，1989年人均GDP達(dá)到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力為非正式部門的地區(qū)醫(yī)保提供財政補助，這一年實現(xiàn)了醫(yī)療保險人口全覆蓋?？梢姡?jīng)濟的高速增長是社會保障制度建立和發(fā)展的基礎(chǔ)。此外，政府部門對醫(yī)療保險進(jìn)行科學(xué)、高效的管理。政府部門通過頒布法律、制定政策進(jìn)行宏觀管理，通過非營利組織國家健康保險公司管理全國健康保險的各項事務(wù)，非營利性組織保險監(jiān)督機構(gòu)對其進(jìn)行監(jiān)督，各主體之間分工明確，醫(yī)保系統(tǒng)運作高效。
1．3醫(yī)療保險制度經(jīng)歷了從分散到整合的過程
韓國醫(yī)療保險制度由雇員保險和地區(qū)保險兩部分組成，參保對象分為兩部分，一是雇員參保人，指企業(yè)雇員、公務(wù)員、學(xué)校教職工及其被撫養(yǎng)人，2010年，占總?cè)丝诘谋壤?4．0％；二是地區(qū)參保人，指農(nóng)民、漁民、城市自營業(yè)者等人員，2010年占總?cè)丝诒壤?2．7％，其他無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險的低收入人群依法享受醫(yī)療救助，占總?cè)丝诘?．3％［4］。韓國醫(yī)療保險機構(gòu)不僅數(shù)量多，而且管理分散，1998年之前韓國共有367個醫(yī)療保險社團，并且自主經(jīng)營、獨立管理。這種管理方式存在許多弊端：一是籌資不公平，雖然不同保險社團的成員都能得到相同的保險待遇，但他們的保險費率不同，低收入居民繳納的保險費用占其收入的比例較高。二是農(nóng)村地區(qū)基金壓力大。伴隨著城鎮(zhèn)的發(fā)展，許多年輕人移居到城鎮(zhèn)生活，農(nóng)村人口日益減少，且老齡人口多，參保人員的醫(yī)療需求多，籌資能力弱，因此地區(qū)醫(yī)療保險社團普遍缺乏資金。三是保險社團多造成保險資金分散，不僅增加了管理成本，而且減弱了抵抗疾病風(fēng)險的能力。針對上述問題，金大中政府于1998年開始對醫(yī)療保險進(jìn)行整合，把將近400種醫(yī)療保險組合合并到一起，由國民健康保險公團管理，到2000年，全國所有的醫(yī)療保險基金合并到一起［2］。目前，醫(yī)療保險覆蓋了約96％的人口，其余4％的人口由政府醫(yī)療補助負(fù)責(zé)。制度整合后，由于統(tǒng)一了保險費率，解決了籌資不公平的問題，增強了抵抗疾病風(fēng)險的能力，降低了管理成本［4］。
1．4醫(yī)療保險費用個人自負(fù)比例較高
保險費的繳納根據(jù)參保對象的不同而有所區(qū)別。在雇員參保者中，公務(wù)員和一般勞動者繳納的保險費由雇主和雇員各負(fù)擔(dān)50％，私立學(xué)校教職工由雇員、雇主和政府分別負(fù)擔(dān)50％、30％和20％，繳費標(biāo)準(zhǔn)計算公式是：月保險費＝標(biāo)準(zhǔn)月酬數(shù)×保險費率（在月工資的8％以內(nèi)，目前為4．31％）。在地區(qū)參加者中，年收入超過500萬韓元的家庭，根據(jù)收入和財產(chǎn)確定繳納比例，年收入在500萬韓元以下的家庭，根據(jù)性別、年齡和財產(chǎn)等確定繳納比例，家庭成員共同負(fù)擔(dān)保險費，繳費標(biāo)準(zhǔn)計算公式是：每戶保險費＝標(biāo)準(zhǔn)收入點數(shù)×金額／點（目前每點126．5韓元）［5］。同時，政府也為地區(qū)參保者提供20％的醫(yī)療費用，韓國醫(yī)療保險費一般占個人工資的3％～8％。在各種醫(yī)院住院，參保者都自負(fù)住院費用的20％。在門診看病，個人自負(fù)比例不同，綜合醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費用的50％，小型醫(yī)院個人負(fù)擔(dān)40％，診所個人負(fù)擔(dān)30％。由此可見，在醫(yī)院門診看病的自負(fù)比例要高于診所，從而引導(dǎo)病人多去診所看病。目前，在衛(wèi)生費用方面韓國個人的自負(fù)比例仍然比較大，2009年，韓國衛(wèi)生總費用占GDP的6．5％，其中個人自付比例為35％，高于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）國家20％的平均水平。
1．5承保范圍從治療領(lǐng)域擴展到預(yù)防領(lǐng)域
韓國醫(yī)療保險的承保范圍不僅包括傳統(tǒng)的疾病診療等服務(wù)，而且還包括預(yù)防、保健等項目。注重疾病的預(yù)防，為參保人定期提供健康檢查；為殘疾人購買醫(yī)療設(shè)備提供補助；當(dāng)殘疾人購買輪椅、手杖、助聽器等醫(yī)療設(shè)備時，可以享受80％的價格優(yōu)惠。
2韓國醫(yī)保制度對我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的啟示
2．1制度設(shè)計要不斷凸顯公平性
韓國社會保險制度不僅逐步擴大覆蓋面，而且對低收入者減免保費，醫(yī)療保險的公平性日益增強。目前雖然我國已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，但總體上還處于較低水平，醫(yī)療保險制度沒有充分體現(xiàn)公平性原則，主要表現(xiàn)在：（1）公共醫(yī)療資源供給不公平；（2）籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平不公平［6］；（3）參保機會不公平；（4）目前我國一些醫(yī)院還存在過度檢查等問題。因此，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，要以公平正義為出發(fā)點，加強醫(yī)療保險的制度創(chuàng)新。第一，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障范圍，報銷部分門診費用。第二，適當(dāng)提高報銷比例，逐漸提高醫(yī)療保障水平。第三，對少數(shù)特別困難的貧困人群減免醫(yī)保費用。
2．2逐步整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度
韓國在1989年開始建立全民醫(yī)療保險制度，但這一制度是分立式的，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，財力的增強，2003年醫(yī)保體系才整合到一起。目前，我國雖然已初步建成覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，但該制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成許多不利影響，如增加了管理成本，影響了人力資源的自由流動，不利于統(tǒng)一管理醫(yī)療保險。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度可以根據(jù)各地實際情況，分階段、有步驟地推進(jìn)。第一，統(tǒng)籌管理部門。三項醫(yī)療保險制度由社會保障部門管理。第二，統(tǒng)籌醫(yī)保機構(gòu)。首先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險合并，統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)，建立新的社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，進(jìn)而與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度合并。第三，統(tǒng)籌醫(yī)保層次。先推進(jìn)市級統(tǒng)籌，再進(jìn)行省級統(tǒng)籌。逐步建立全國統(tǒng)一、檔次有別的醫(yī)療保障制度，此時，全國范圍內(nèi)建醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)，每個參保者都有一張以身份證為編號的可在全國通用的醫(yī)療保險卡，實現(xiàn)醫(yī)療保險“一卡通”［7］。
2．3政府充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用
在韓國醫(yī)療保險制度建立過程中，政府部門在政策制定、資金投入、立法和監(jiān)督等各方面都起到了良好的宏觀調(diào)控作用。我國政府部門在推動統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度中也應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。第一，加強宏觀調(diào)控。盡快制定統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的整體規(guī)劃，建立近期、中期、遠(yuǎn)期目標(biāo)，盡快出臺指導(dǎo)意見、明確統(tǒng)一管理的基本原則、主要內(nèi)容等。第二，增加對非正規(guī)部門人員的財政補助。第三，加快醫(yī)療保險法制建設(shè)，保證城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的順利銜接。第四，突出公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性。為弱勢群體提供更多的醫(yī)療保障。
參考文獻(xiàn)
［1］李蓮花．醫(yī)療保障制度發(fā)展的“東亞道路”：中日韓全民醫(yī)保政策比較［J］．河南師范大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版，2010，37（1）：1－7．
［2］李蓮花．后發(fā)地區(qū)的醫(yī)療保障：韓國與臺灣地區(qū)的全民醫(yī)保經(jīng)驗［J］．學(xué)習(xí)與實踐，2008（10）：144－151．
［3］丁雯，張錄法．韓國醫(yī)療保險制度借鑒［J］．國際經(jīng)濟，2010（9）：57－59．
［4］孫菊．全民覆蓋視角下的韓國醫(yī)療保險制度研究［J］．武漢大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版，2013，66（6）：83－89．
［5］金鐘范．韓國國民健康保險［J］．中國醫(yī)院院長，2014（11）：80－81．
［6］申曙光，吳昱杉．我國基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵問題分析［J］．中國醫(yī)療保險，2013（6）：33－35．
摘 要 為對當(dāng)前中國醫(yī)療保險制度改革的焦點問題有一個清晰的認(rèn)識，作者分別檢索國內(nèi)國外知名學(xué)術(shù)期刊和雜志，對在醫(yī)療保險制度改革中遇到的相關(guān)問題進(jìn)行分類和綜述。綜述的問題有：如何評價當(dāng)前中國的醫(yī)療保險制度，醫(yī)保制度改革不成功的原因，進(jìn)一步改革的方向，探索新農(nóng)合的最佳補償模式等。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險制度 效率 公平 市場機制 政府干預(yù)
2010年3月21日，美國眾議院以219票贊成、212票反對艱難通過去年參議院通過的醫(yī)療改革案版本。與此同時，中國也在經(jīng)歷醫(yī)療保險制度的改革。目前針對該問題的相關(guān)文獻(xiàn)非常豐富，作者主要對前人的研究作出梳理，以對我國醫(yī)療保險制度的改革作出積極的啟示。
一、對當(dāng)前醫(yī)療保險制度的評價
顧昕（2005）指出，中國的醫(yī)療體制改革是不成功的，這集中體現(xiàn)為醫(yī)療費用的超長快速增長、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等。
左學(xué)金、胡蘇云（2001）首先肯定了新醫(yī)保制度取得了一定成效，表現(xiàn)為：屬地范圍的醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌在很大程度上改變了單個企業(yè)抗風(fēng)險能力弱的問題，新的醫(yī)療保險制度還在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的競爭與市場化進(jìn)程。
封進(jìn)、宋錚（2007）通過構(gòu)建異質(zhì)性個體的消費――醫(yī)療支出決策模型，計算了現(xiàn)行中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度對于參與率、費用功夫比例以及福利效應(yīng)等三方面的影響，結(jié)果表明，在現(xiàn)行的制度設(shè)計和繳費水平下，參與率可以再75%以上，最高可以達(dá)到92%，健康狀態(tài)較差的窮人是這個保障體系最大的受益者。
二、我國醫(yī)療體制應(yīng)選擇什么樣的制度
顧昕（2005）在參閱有關(guān)文獻(xiàn)對醫(yī)療體制進(jìn)行分類所依據(jù)的主要維度――醫(yī)療籌資和服務(wù)遞送的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步構(gòu)造了一個二維類型學(xué)，把籌資這一維度分為5種亞類型，把服務(wù)提供這一維度分為3種亞類型；由此，共構(gòu)造出15種理想類型（參見表1）。
左學(xué)金、胡蘇云（2001）認(rèn)為，在理論上，醫(yī)療保險籌資機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)按其公立或私立的性質(zhì)可以有四種不同的組合：1.公立保險機構(gòu)籌集資金，公立醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)；2.公立保險機構(gòu)籌集資金，私營的醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)；3.私營保險機構(gòu)籌集資金，公立醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)；4.私營保險機構(gòu)籌集資金，私營醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)。他們研究認(rèn)為，中國目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，采取的是第一種模式，也是市場化程度最低的一種模式。
三、我國醫(yī)療體制進(jìn)一步改革的方向
顧昕（2005）通過梳理世界各國醫(yī)療體制改革的方向，得出如下結(jié)論：雖然各國的改革存在諸多差異，但兩大共同趨勢依然可辨，（1）醫(yī)療保障體系走向普遍覆蓋；（2）醫(yī)療服務(wù)遞送體系走向“管理型市場化”。他進(jìn)一步指出，對大多數(shù)發(fā)達(dá)國家來講，走向普遍覆蓋這一公平性已經(jīng)不成問題；而對于發(fā)展中國家和轉(zhuǎn)型國家來說，它依然是艱巨的任務(wù)。
高春亮、毛豐付、余暉（2009）得出如下結(jié)論：財政約束、路徑依賴和利益集團是深化醫(yī)療制度改革的限制因素，他們主張通過矯正激勵機制、引入競爭降低成本、統(tǒng)籌社會保障體制和完善社會醫(yī)療保險來推進(jìn)下一步的醫(yī)療體制改革。
封進(jìn)、宋錚（2007）則認(rèn)為，原有的文獻(xiàn)往往在收入可觀測或同質(zhì)個體的假設(shè)基礎(chǔ)上尋找最優(yōu)的醫(yī)療保障制度，而他們提出在收入不可觀測的異質(zhì)性個體模型中尋找“最優(yōu)”的保險費、費用分擔(dān)規(guī)則和政府補貼政策，并認(rèn)為這是最優(yōu)醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向。
如前所說，醫(yī)患雙方契約失靈在醫(yī)療服務(wù)的供給方誘導(dǎo)出新的制度安排：非營利性醫(yī)療服務(wù)提供者是一種選擇，而國家直接接管醫(yī)療服務(wù)提供則是另一種選擇。在討論如何對中國的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行改革，引入競爭機制，提高醫(yī)療服務(wù)的效率、降低成本的問題時，左學(xué)金、胡蘇云（2001）提出四點建議：第一，應(yīng)鼓勵不同所有制的醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。第二，鼓勵不同組織形式的醫(yī)療機構(gòu)的競爭，尤其是鼓勵能有效地提供醫(yī)療服務(wù)、節(jié)約成本的醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。第三，進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)保險的作用。第四，可以通過由三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、一級醫(yī)院簽訂合約實現(xiàn)業(yè)務(wù)合作的方式，或組建醫(yī)保一體化的醫(yī)療保險集團的方式，來形成我國的管理型醫(yī)療服務(wù)組織，提高我國醫(yī)療服務(wù)資源的利用效率。
參考文獻(xiàn)：
[1]封進(jìn),李珍珍.中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的補償模式研究.經(jīng)濟研究.2009(4).
[2]封進(jìn),宋錚.中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度:一項基于異質(zhì)性個體決策行為的理論研究.經(jīng)濟學(xué)季刊.2007(3).
[3]封進(jìn),余央央.補貼需方還是補貼供方:醫(yī)療改革中的政府作用.中國改革.2008(3).
[4]顧昕.全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢.中國社會科學(xué).2005(6).
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險制度; 基金繳費; 作用
社會醫(yī)療保險是指由國家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育暫時喪失勞動能力后因治療和生活問題,而給予經(jīng)濟幫助的一種社會保障制度。
加快醫(yī)療保險制度改革,保障職工基本醫(yī)療,是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。在認(rèn)真總結(jié)近年來各地醫(yī)療保險制度改革試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,國務(wù)院決定,在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。
縱觀20世紀(jì)90年代以來,我國各地方對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項措施。
一是在保險體系上,將原來單一的醫(yī)療保險制度改為多層次的醫(yī)療保險體系:基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療互助及社會醫(yī)療救助。
二是在基本保險的覆蓋面上,將原來主要限于城鎮(zhèn)國有企業(yè)和集體企業(yè)職工及退休人員改為城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工及退休人員,以至城鎮(zhèn)個體工商戶及其幫工和自由職業(yè)者。
三是在基本保險費用的承擔(dān)上,將原來全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)改為個人也要負(fù)擔(dān)一部分。
四是在基本保險基金的構(gòu)成上,將原來的勞動保險基金、勞動保險調(diào)劑金、勞動保險總基金相結(jié)合改為社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。
我國對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的這些改革,有利于相對減輕企業(yè)和政府的負(fù)擔(dān),分散個人和企業(yè)在醫(yī)療方面的風(fēng)險,更好地保障城鎮(zhèn)職工在基本醫(yī)療方面的需求,促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。
為了維護(hù)企業(yè)職工醫(yī)療的基本權(quán)益,使職工看病有去處、費用有保障,實行醫(yī)療費用由企業(yè)和個人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障機制,根據(jù)財政部《職工醫(yī)療保險基金財務(wù)制度》、《職工醫(yī)療保險基金會計核算辦法》,地方醫(yī)療改革制度以及集團公司職工醫(yī)療保險實施辦法,本單位特制定《汾西礦業(yè)集團公司職工醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度與會計核算辦法》。醫(yī)療保險基金實行獨立核算,專戶存儲,?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險基金按照“以收定支,收支平衡,略有節(jié)余”的原則進(jìn)行籌集和使用。
一、財務(wù)管理制度
第一,職工醫(yī)療保險基金是指依照國家法律、法規(guī)和企業(yè)制度的規(guī)定向用人單位和職工個人收取的,以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫(yī)療的專項基金。
第二,在集團公司醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組的領(lǐng)導(dǎo)下,設(shè)立醫(yī)療保險統(tǒng)籌中心,具體負(fù)責(zé)組織醫(yī)療保險實施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實施,醫(yī)保中心內(nèi)部若干業(yè)務(wù)科室,以便有效開展工作。醫(yī)保中心在各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立辦事處,負(fù)責(zé)對各定點醫(yī)療機構(gòu)轄區(qū)內(nèi)參保人員的服務(wù)和監(jiān)督管理。
第三,醫(yī)保中心的職工醫(yī)療保險基金要納入醫(yī)保中心在銀行開設(shè)的專戶管理,?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占和挪用。醫(yī)療保險基金存款按規(guī)定的利率計息。
第四,醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度,醫(yī)保中心和各定點醫(yī)療機構(gòu)要簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議合同,明確雙方權(quán)利和義務(wù),定期辦理費用結(jié)算。
第五,為方便職工報銷,便于同定點醫(yī)院結(jié)算,醫(yī)保中心(辦事處、代辦處)可在當(dāng)?shù)劂y行開設(shè)專戶,委托各用人單位財務(wù)部門代辦結(jié)算報銷業(yè)務(wù)。
第六,職工醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險基金和大病醫(yī)療保險基金。
第七,基本醫(yī)療保險基金繳納標(biāo)準(zhǔn):
用人單位繳納比例:在冊職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。
個人繳費比例:在冊職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。
退休人員參加基本醫(yī)療保險,個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
二、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞,難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。實踐證明,建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
第一,制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際上最近流行用經(jīng)濟學(xué)的評估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。例如,甲藥單價貴,但見效快,病人很快可以康復(fù)上班;乙藥單價便宜,但見效慢,病人需要休養(yǎng),影響工作。如僅看單價成本,乙藥看起來屬“基本醫(yī)療”,但對兩種藥物進(jìn)行成本效果比較后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險的報銷范圍了。所以,基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題,更是經(jīng)濟學(xué)上的問題,可以預(yù)計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
第二,實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)賬結(jié)合方式。即個人賬戶和統(tǒng)籌基金之間割斷聯(lián)系,實行獨立分別運作、分別核算、風(fēng)險各自負(fù)責(zé)。個人賬戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個人賬戶用完后全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門診大病醫(yī)療服務(wù),個人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”賬戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人賬戶,加強個人對小病的自我保障責(zé)任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風(fēng)險的能力;最后,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”,醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理重點放在費用高又較容易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
第三,改變基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能支付醫(yī)療費用的規(guī)定,劃出一小部分預(yù)防疾病。按國務(wù)院文件規(guī)定,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金只能支付起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的醫(yī)療費用,不能用于包括健康檢查在內(nèi)的預(yù)防開支?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張對疾病“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進(jìn)行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發(fā)病率高的疾病相關(guān)的項目。經(jīng)費擬采用各級地方財政撥一點,醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一點,企業(yè)與個人出一點的方式來籌集。這樣做雖然會增加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的部分開支,但從長遠(yuǎn)來講可降低慢性病的發(fā)病率或減輕慢性病的發(fā)病程度,大大節(jié)省醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于醫(yī)療費用的開支。同時,也有利于提高公民的生命質(zhì)量,減輕個人及其家庭的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)和親屬照顧的壓力。
三、建立健全醫(yī)療保險制度的作用
第一,醫(yī)療保險制度的建立和實施,集聚了企業(yè)單位和個人的經(jīng)濟力量,加上政府的資助,對患病的勞動者給予物質(zhì)上的幫助,提供基本醫(yī)療保障,其社會化程度高,有利于勞動力流動,減輕企業(yè)社會負(fù)擔(dān),促進(jìn)企業(yè)體制改革,建立現(xiàn)代企業(yè)制度,適應(yīng)市場經(jīng)濟體制要求。與此同時,還可以解除勞動者的后顧之憂,激勵勞動者積極工作,有助于消除社會不安定因素,穩(wěn)定社會秩序,從而對經(jīng)濟體制改革的進(jìn)行和社會主義市場經(jīng)濟體制的建立,起到保證作用。
第二,在我國社會主義制度下,個人消費品的分配實行“按勞分配”原則,勞動者及其家庭的生活,主要依靠勞動報酬維持,而健康的體魄又是勞動者獲取勞動報酬的前提條件。勞動者一旦患病,不能從事勞動,正常收入中斷或減少,勢必會影響勞動者本人及其家庭的經(jīng)濟生活。醫(yī)療保險制度的實施,可使患病的勞動者從社會保險獲得必要的物質(zhì)幫助,盡快恢復(fù)身體健康,重新從事勞動,取得經(jīng)濟收入,從而可以有效地幫助患病的勞動者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來,并能在社會生產(chǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷改善和提高其物質(zhì)文化生活。
第三,醫(yī)療保險制度的建立,可以有效地依靠國家、單位和個人的經(jīng)濟力量,籌集衛(wèi)生費用,積極發(fā)展各類衛(wèi)生保健事業(yè),加強重大疾病的防治,改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的全球衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo),從而對提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國家富強發(fā)揮重要作用。
第四,醫(yī)療保險制度的實施,可以有效地保障勞動者身體健康,提高勞動者素質(zhì),從而對于提高勞動生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展發(fā)揮重要作用。勞動力是社會生產(chǎn)力中最活躍的因素,是首要的生產(chǎn)力。因之,疾病的醫(yī)療是勞動力再生產(chǎn)的必要條件,醫(yī)療費用是勞動力再生產(chǎn)的必要費用。醫(yī)療保險制度的實施,為勞動者減少疾病,生病得到及時治療,恢復(fù)身體健康,并以健康的體魄投入生產(chǎn)勞動提供了重要保證。
第五,在我國社會主義市場經(jīng)濟條件下,要堅持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現(xiàn)效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。醫(yī)療保險,對于勞動者來說,雖然在考慮其勞動狀況,如工齡的長短、勞動條件的差異和貢獻(xiàn)大小等時有所差別,但它并不與勞動者的勞動數(shù)量、勞動質(zhì)量直接掛鉤,而是保障勞動者在患病后有均等的就醫(yī)機會,依據(jù)其病情提供基本醫(yī)療服務(wù)、給予必要的醫(yī)療保障。因而有助于合理調(diào)節(jié)社會分配關(guān)系,實現(xiàn)效率與公平的結(jié)合和統(tǒng)一。
第六,醫(yī)療保險制度的建立和實施,對于培育全民自我保障意識,實行自我積累,增強自我醫(yī)療保障能力,控制醫(yī)療費用,有效利用衛(wèi)生資源,以及提倡適度醫(yī)療消費,發(fā)揚互助共濟精神,乃至社會主義精神文明建設(shè),都有著重要作用。
1.1醫(yī)療保險覆蓋率不高，人群待遇差距較大，個人負(fù)擔(dān)重。
近年來，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋面在逐步擴大。基本醫(yī)療保險規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自負(fù)額，在基本醫(yī)療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫(yī)療的比重。醫(yī)療救助的能力很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。
1.2適應(yīng)流動性方面不足。
醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分。不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生變化時醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。異地就醫(yī)問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險待遇。
1.3醫(yī)療費用上漲過快。
根據(jù)調(diào)查，2000年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金。出為124.5億元，2009年達(dá)180.2億元，增長了將近15倍。醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥，從相關(guān)統(tǒng)計資料顯示，醫(yī)療衛(wèi)生消費檔次提高，藥品價格的提高，醫(yī)療機構(gòu)成本的提高和高新醫(yī)療手段的應(yīng)用以及出于利益驅(qū)動導(dǎo)致醫(yī)療費用逐年大幅攀升，可見現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費用過度上漲的趨勢。
2進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保險制度的措施
2.1提高醫(yī)療保險覆蓋率，逐步做到全民醫(yī)保，實現(xiàn)全覆蓋首先要做到。
度上的全覆蓋，即制度本身不歧視任何人。在將關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，爭取統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。全覆蓋更應(yīng)是人群的全覆蓋，同時還要探索在各醫(yī)療保險之間留有相互接口，實現(xiàn)轉(zhuǎn)接或續(xù)接，逐步縮小醫(yī)療保險待遇的差別，提升公民享有的醫(yī)療保險待遇水平。按照全民醫(yī)保的目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長期參保的機制，減少有病參保、無病退保的逆向選擇。
2.2提高并均衡醫(yī)療保險待遇水平，保障人民群眾基本醫(yī)療。
一是提高頂線。二是提高住院醫(yī)療費報銷比例，考慮均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距，促進(jìn)社會公平。三是進(jìn)一步降低大病、重病患者個人負(fù)擔(dān)。四是拓寬保障范圍。
2.3實行醫(yī)藥分開核算，解決藥品價格過高的問題。
一是完善醫(yī)院的自我約。束機制。二是加強患者和社會保障機構(gòu)對醫(yī)院的評議監(jiān)督。要堅決杜絕醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費的暗箱進(jìn)行不平等競爭，我國應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進(jìn)入市場，就應(yīng)遵循市場上最基本的“公平、公開、公正”的原則。反對藥品流通關(guān)節(jié)的暴利，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)院、藥店的藥品流通環(huán)節(jié)。加強藥品價格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。
3結(jié)語
我國于1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這是為國有企業(yè)改革解困而出臺的一項配套措施，在當(dāng)時的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺覆蓋廣大農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割運行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。
1．覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺的新農(nóng)合的覆蓋對象是廣大農(nóng)村居民，2007年出臺的居民醫(yī)保的覆蓋對象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。可見，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的。
2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫(yī)保采用個人繳費與單位繳費結(jié)合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個人繳費與財政補貼相結(jié)合的方式。從繳費年限來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度屬于在職繳費，達(dá)到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保，并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。2010年全國城職醫(yī)保的人均籌資額為1666．51元，城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③?？梢?，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財政補助，但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補助不高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保。
3．保障范圍?？紤]到我國的經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初，都強調(diào)了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”。相比較而言，城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險模式，城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費用可以通過統(tǒng)籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經(jīng)實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障?？梢?，目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應(yīng)，城職醫(yī)保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫(yī)療保險制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫(yī)療保險的保障水平。醫(yī)療保險的名義保障水平主要體現(xiàn)為報銷比例，城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費用報銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫(yī)療保險“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此，有學(xué)者指出，用實際補償比，即就醫(yī)者獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比，來衡量醫(yī)療保險的真實保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實際補償比為66.2%，城居醫(yī)保實際補償比為49．2%，新農(nóng)合實際補償比為為34．6%④?？梢?，與籌資水平相對應(yīng)，城職醫(yī)保的名義保障水平和真實保障水平均遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保，后二者的保障水平相對比較接近。
5．基金模式。從基金模式來看，城職醫(yī)保設(shè)立了統(tǒng)籌基金和個人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個人賬戶。城職醫(yī)保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫(yī)療保險費組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。個人賬戶相當(dāng)于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫(yī)療費用。因此，醫(yī)療個人賬戶與醫(yī)療保險的不同點在于:醫(yī)療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進(jìn)行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡，而醫(yī)療個人賬戶則是在個人的現(xiàn)時消費與將來的醫(yī)療消費之間進(jìn)行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫(yī)保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。
6．統(tǒng)籌層次。城職醫(yī)保設(shè)立之初規(guī)定“原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位”;新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”;城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進(jìn)地級統(tǒng)籌”(人社部［2009］35號)，總體上看，城居醫(yī)保實行的是地級統(tǒng)籌?？梢?，目前三大制度的統(tǒng)籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫(yī)保的統(tǒng)籌層次高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。從以上分析可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫(yī)保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會醫(yī)療保障體系向全民醫(yī)保目標(biāo)推進(jìn)過程中將遇到的主要困難。
醫(yī)保制度分割所造成的問題
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城職醫(yī)保制度所存在的較大差異，造成了我國社會醫(yī)療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問題，使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無法適應(yīng)全民醫(yī)保的要求，對目前社會經(jīng)濟的運行也帶來了負(fù)面影響。
1．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了社會公平。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度在保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫(yī)療服務(wù)利用不公平，導(dǎo)致健康水平的差距。較低的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用可能抑制城鄉(xiāng)居民合理的醫(yī)療服務(wù)需求，使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期，增加了患大病的風(fēng)險，負(fù)擔(dān)了高昂的后期治療成本。相對而言，城職醫(yī)保的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用率較高，醫(yī)保制度能更多地為參保人分擔(dān)疾病風(fēng)險、降低疾病負(fù)擔(dān)，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保分離的現(xiàn)狀使得社會保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對城職醫(yī)保而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所覆蓋的人群在經(jīng)濟能力、社會地位等方面處于弱勢地位，而現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平卻低于城職醫(yī)保的保障水平。社會醫(yī)療保險是保證社會成員公平享有基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)全民健康水平提高的重要工具，但醫(yī)保制度的差異，造成社會醫(yī)療保險在收入再分配上呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉(zhuǎn)移的“逆向分配”情況，嚴(yán)重?fù)p害了社會公平。
2．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了效率。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割將影響社會醫(yī)療保險制度的實際保障效果。這種分割違背了“大數(shù)法則”，影響了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性和使用效率，從而影響了社會醫(yī)療保險制度的實際保障水平。由于目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不統(tǒng)一，參保人在社會醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換時的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜、實際繳費年限認(rèn)定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規(guī)就業(yè)部門和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)時，其醫(yī)療保險權(quán)益的享有將受到影響，損害了社會醫(yī)療保險的實際保障效果。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割損害社會醫(yī)療保險基金的使用效率。社會醫(yī)保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數(shù)法則”，不利于通過社會互濟來分散風(fēng)險、保持醫(yī)療保險基金財務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害醫(yī)?；鹗褂眯?。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設(shè)計，又導(dǎo)致了制度的運行效率不高，特別是導(dǎo)致參保對象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財務(wù)可持續(xù)性。第三，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割還造成管理效率低下。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經(jīng)辦體系和運行機制，導(dǎo)致管理效率低下。兩種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺、信息系統(tǒng)和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，也導(dǎo)致財政重復(fù)投入，加大了管理和運作成本。最后，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于提高有賴于勞動力流動的經(jīng)濟效率。農(nóng)村居民進(jìn)城務(wù)工和城鎮(zhèn)居民從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)是我國在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)經(jīng)濟一體化過程中必然出現(xiàn)的社會現(xiàn)象，在這一過程中參保人在不同地區(qū)不同職業(yè)間流動將是常態(tài)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度不統(tǒng)一，將主要影響參保人發(fā)生職業(yè)轉(zhuǎn)換時的醫(yī)療保險權(quán)益，為經(jīng)濟發(fā)展中人員流動帶來困難，影響社會經(jīng)濟發(fā)展，也影響醫(yī)保制度本身的效率。
3．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其一，新農(nóng)合和城居醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補助大額醫(yī)療費用或住院費用的保障方式容易引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險，造成醫(yī)?；鸬睦速M，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其二，各制度參保人數(shù)較少，難以充分利用“大數(shù)法則”來分散風(fēng)險，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險調(diào)劑能力和抗風(fēng)險能力較弱，不利于社會醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。其三，各項制度信息系統(tǒng)不能對接和共享，重復(fù)參保問題嚴(yán)重，不僅加大了個人的繳費負(fù)擔(dān)，還加大了各級政府的財政負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金的壓力。
4．城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割阻礙了全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)。城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分割成為阻礙社會醫(yī)療保險制度向全民醫(yī)保目標(biāo)邁進(jìn)的重大困難。全民醫(yī)保是指由政府組織實施并承擔(dān)最終責(zé)任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標(biāo)就是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。其核心內(nèi)涵至少包括兩個層次:一是建立起全國相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個人都能平等地從這一制度中受益。全民醫(yī)保的制度體系至少應(yīng)當(dāng)滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性、保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化⑥。而城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割使得現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度無法滿足全民醫(yī)保的要求。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫(yī)保的要求，無論是在政策制度規(guī)定層面，還是在貫徹執(zhí)行層面，都要將所有國民納入醫(yī)保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫(yī)療保障。參保機會僅與國民身份相聯(lián)系，以實現(xiàn)制度的準(zhǔn)入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。按現(xiàn)行規(guī)定，城職醫(yī)保和城居醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的。但是，隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整，勞動力職業(yè)轉(zhuǎn)移更加頻繁，導(dǎo)致兩大險種之間的參保對象存在不同程度的交叉，給制度的實施帶來一系列問題。尤其是保險關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，導(dǎo)致在正規(guī)就業(yè)部分和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)的群體無所適從，遺漏參保與重復(fù)參?，F(xiàn)象并存，這使得全民醫(yī)保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實現(xiàn)。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對籌資和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)公平性的要求。全民醫(yī)保要求實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險分?jǐn)?。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫(yī)療保險費，相同支付能力的人繳納相同的醫(yī)療保險費，從而實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險分?jǐn)偂Ｍ瑫r，全民醫(yī)保也要求實現(xiàn)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性，即實現(xiàn)低收入家庭的醫(yī)療費用支出占總支出的比值應(yīng)與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集主要來自個人繳費和財政補貼，城職醫(yī)保的資金籌集主要來自個人和單位繳費。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，個人繳費能力較差，且財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼還未能彌補城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在個人繳費水平上的差距，這導(dǎo)致全民醫(yī)保所要求的籌資公平未能實現(xiàn)。另外，根據(jù)以上對實際補償比的分析可知，城職醫(yī)保參保人就醫(yī)時所獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用的比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，于是城職醫(yī)保參保人實際支付的醫(yī)療費用占全部醫(yī)療費用的比例低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而全面醫(yī)保對費用負(fù)擔(dān)公平性的要求是，低收入家庭醫(yī)療費用支出占總支出的比值應(yīng)等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫(yī)保參保人的收入水平高于城鄉(xiāng)居民參保人的收入水平。可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)上的差異并未滿足全民醫(yī)保的要求。再次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的要求。全民醫(yī)保要求最終實現(xiàn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化。首先，建立起醫(yī)療保障水平調(diào)整機制，隨著醫(yī)療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調(diào)整。其次，實現(xiàn)醫(yī)療保障水平的均等化，強調(diào)每個人都有權(quán)利享受基本的保障水平，同時，每個人都能夠機會均等地獲得相同的醫(yī)療資源和質(zhì)量。全民醫(yī)保還要求實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利用的均等化，基本醫(yī)療服務(wù)的提供主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，即無論病人個體的社會經(jīng)濟狀況如何，只要具有相同的基本醫(yī)療保障需求，就能獲得同等的基本醫(yī)療服務(wù)，也就是所謂的同需同治。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平來看，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫(yī)保。以新農(nóng)合為例，目前新農(nóng)合的報銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設(shè)置了很多門檻，最終導(dǎo)致農(nóng)民所得到的實惠不多。因此，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障水平上的差異并不能實現(xiàn)全民醫(yī)保所要求的“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。從醫(yī)療服務(wù)利用的均等化來看，一般而言，城職醫(yī)保參保人比城鄉(xiāng)居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達(dá)最近醫(yī)療點的時間大大短于農(nóng)村居民。
制度整合的路徑構(gòu)想
城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割造成了不同制度在繳費期限、保障對象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續(xù)性等方面的問題，影響全民醫(yī)保目標(biāo)的進(jìn)一步推進(jìn)。因此，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將是未來社會醫(yī)療保險制度改革的重要方向。因此，我們根據(jù)全民醫(yī)保的目標(biāo)，結(jié)合以上理論思考，提出城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰(zhàn)略重點及戰(zhàn)略步驟與任務(wù)。⑦
1．總體思路
根據(jù)我國社會醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的實際情況，各全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)不可能一蹴而就，必須做到統(tǒng)籌謀劃、加強協(xié)調(diào)，分階段、有步驟的推動全民醫(yī)保的實現(xiàn)，即走一條漸進(jìn)改革與發(fā)展的全民醫(yī)保之路⑧。同樣地，應(yīng)該在完成城居醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的基礎(chǔ)上，再對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保進(jìn)行整合，不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保制度在費率和待遇支付水平上的差異，最終建立區(qū)域性的統(tǒng)一國民醫(yī)療保險制度，確保實現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo)，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距存在明顯不同，戶籍制度改革進(jìn)展也不一樣，各地應(yīng)該結(jié)合自身情況，因地制宜地向全民醫(yī)保推進(jìn)。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復(fù)雜，制度的完全統(tǒng)一不可能一步實現(xiàn)。因此，對于城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分考慮本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平，因地制宜，逐步推開，既不強求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以率先整合;目前還不具備條件的地區(qū)，適宜先穩(wěn)定現(xiàn)狀，同時創(chuàng)造條件，選擇合適的時機再進(jìn)行制度整合。
2．戰(zhàn)略重點
根據(jù)前面幾部分的分析，城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異主要包括以下幾個方面，一是城職醫(yī)保的退休人員不繳費，只要滿足一定繳費年限后便可在退休期間享受基本醫(yī)療保障，而除一部分地區(qū)的財政對老年參保人的保險金進(jìn)行全額補助外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人在退休后仍需繳納保險金才可享受基本醫(yī)療保障。二是城職醫(yī)保采用設(shè)立個人賬戶的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則不設(shè)個人賬戶。三是城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補助。以上三個方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統(tǒng)籌待遇都是社會醫(yī)療保險制度的關(guān)鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的戰(zhàn)略重點。首先，由于城職醫(yī)保規(guī)定必須滿足一定繳費年限后，退休人員可享受基本醫(yī)療保障，因此，在銜接和整合城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時，應(yīng)妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實際繳費年限認(rèn)定和折算問題以及城職參保人轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時所積累權(quán)益的計算問題。這一問題的解決不僅關(guān)系到制度整合中參保人權(quán)益的合理轉(zhuǎn)移，還關(guān)系到制度整合的質(zhì)量，應(yīng)重點關(guān)注。其次，城職醫(yī)保采用統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則只設(shè)統(tǒng)籌基金。社會醫(yī)療保險基金的合理使用和妥善管理，是實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎(chǔ)。因此，為降低制度整合中的基金風(fēng)險，實現(xiàn)制度的平穩(wěn)過渡，保障參保人權(quán)益，制度整合時應(yīng)重點處理好個人賬戶問題以及統(tǒng)籌基金在不同制度間的轉(zhuǎn)結(jié)問題。最后，城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補助，且目前城職醫(yī)保的籌資水平明顯高于城鄉(xiāng)居民的籌資水平。實現(xiàn)籌資公平才能更好地保障社會醫(yī)療保險保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的實現(xiàn)。因此，制度整合中還應(yīng)重點解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實現(xiàn)全民醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。
3．戰(zhàn)略步驟與任務(wù)
