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關(guān)鍵詞 護(hù)理程序 護(hù)生 臨床帶教
中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
The Role of Clinical Teaching as Nursing Program at the Core in
Improving the Professional Ability of Nursing Students
CAI Chenggong[1]， QI Jiling[2]， LV Jianmin[1]
（[1] Nursing Dpartment， Cangzhou Medical College， Cangzhou， Hebei 061001；
[2] Hebei Province Cangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine， Cangzhou， Hebei 061001）
Abstract Objective： To investigate the application of nursing process in clinical teaching. Methods Hospital nursing students to establish internship file， in accordance with the nursing process to assess the aspects of nursing students in professional quality， knowledge utilization， operating capacity； raise problems； develop one to one teaching plans and measures to be phased final evaluation. Conclusion： nursing program at the core clinical teaching model to improve the professional competence of nursing students played a positive role.
Key words nursing process； nursing students； clinical teaching
1 目的
臨床帶教是指臨床護(hù)士幫助護(hù)理實習(xí)生，將學(xué)校學(xué)到的醫(yī)學(xué)、護(hù)理基礎(chǔ)知識及有關(guān)疾病治療、護(hù)理理論與臨床護(hù)理的操作技能相結(jié)合，獲得從事護(hù)理工作所必備的專業(yè)及個人技能、態(tài)度和行為的過程。①護(hù)生臨床實習(xí)的過程是理論和實踐相結(jié)合，由知識向能力轉(zhuǎn)化的過程。②大部分的護(hù)理工作必須通過臨床實踐才能掌握。③隨著臨床實習(xí)護(hù)生帶教任務(wù)的繁重，實習(xí)生帶教層次多樣化，對臨床帶教的要求也越來越高。④為了保證帶教質(zhì)量，提高帶教水平，把護(hù)理程序運用到帶教中，旨在提高護(hù)生的職業(yè)綜合能力。
2 方法
2.1 醫(yī)院護(hù)理部重視，努力打造優(yōu)秀的帶教團(tuán)隊
作為教學(xué)醫(yī)院，臨床教學(xué)是護(hù)理工作的重要組成部分。醫(yī)院成立由護(hù)理部主任掛帥，科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長三級教學(xué)保證體系。⑤帶教老師的選拔嚴(yán)格把關(guān)，根據(jù)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、理論技能、個人素質(zhì)、職業(yè)道德、教學(xué)意識、能力結(jié)構(gòu)等進(jìn)行綜合評價，擇優(yōu)選拔，避免對學(xué)生產(chǎn)生負(fù)面影響。⑥
2.2 護(hù)理程序在帶教中的具體應(yīng)用
醫(yī)院為護(hù)生建立實習(xí)檔案。護(hù)生入科后，帶教老師首先對護(hù)生進(jìn)行理論知識、護(hù)理操作水平、溝通能力等方面測試，填寫護(hù)生評估表，找出存在的問題，制定相應(yīng)的教學(xué)計劃和措施，然后進(jìn)行一對一的施教，最后做出階段性評價，完成一項考核一項，在學(xué)生出科前帶教老師填寫鑒定評價表，提出存在的問題和不足，即完成一個帶教程序。接下來與下一科室的帶教老師交接，實施下一個教學(xué)程序。依此類推，使整個的護(hù)理帶教過程始終處于一種動態(tài)的良性循環(huán)中。
2.3 重視護(hù)生心理護(hù)理能力的培養(yǎng)
隨著社會的發(fā)展，健康的概念已不僅僅局限于軀體的健康，更關(guān)注患者的心理健康。⑦護(hù)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的是理論上抽象的敘述，沒有與病人溝通的經(jīng)歷。老師通過介紹環(huán)境設(shè)施；人員概況；工作流程；各科病種及護(hù)理常規(guī)；人文關(guān)懷服務(wù)理念等方式消除他們的陌生和緊張情緒。⑧教育她們對不熟悉的工作多聽、多看、多觀察。如新入院患者由于對環(huán)境的陌生，再加上疾病的困擾，出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理。帶教老師通過入院宣教、帶領(lǐng)學(xué)生查房，填寫住院首頁等具體工作，拉近與患者的關(guān)系。經(jīng)常與患者拉家常，以溫柔、自然的態(tài)度與患者交談，及時掌握患者的心理活動并給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。老師的工作方法直接影響學(xué)生的工作作風(fēng)。⑨她們的言傳身教能縮短學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)的適應(yīng)期，對護(hù)理教學(xué)工作有很大的促進(jìn)作用。⑩
3 結(jié)論
3.1 臨床帶教中護(hù)理程序的滲透對學(xué)生樹立現(xiàn)代護(hù)理觀起到積極的作用
整體護(hù)理是形成現(xiàn)代護(hù)理學(xué)基本概念的基礎(chǔ)，它始終貫穿于研究和發(fā)展的護(hù)理理論以及相關(guān)的護(hù)理概念的過程中，也是我們解決復(fù)雜的健康問題的指導(dǎo)思想。這種模式運用到護(hù)理實踐教學(xué)中，使學(xué)生形成護(hù)理的對象不僅是病人，而且包括健康人，護(hù)理服務(wù)的范疇不僅在醫(yī)院，而且還包括家庭和社區(qū)的大衛(wèi)生觀相適應(yīng)的大護(hù)理觀。對學(xué)生樹立現(xiàn)代護(hù)理觀起到積極的作用。
3.2 臨床帶教中運用護(hù)理程序，促進(jìn)了學(xué)校教學(xué)質(zhì)量的提高
護(hù)理程序在臨床帶教中運用，啟發(fā)了教師教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變。改變以往教學(xué)方法，圍繞護(hù)理程序進(jìn)行教學(xué)，組織學(xué)生觀看《人與自然》，參觀醫(yī)院等方法，幫助學(xué)生理解護(hù)理的四個基本概念，理解護(hù)理程序的概念、步驟。操作時，按照護(hù)理程序的步驟組織教學(xué)，注重培養(yǎng)學(xué)生靈活運用護(hù)理程序的思維方法。并將床上檫浴、口腔護(hù)理等安排到病房見習(xí)，加深了護(hù)生對護(hù)理程序的理解，與臨床帶教在方法和形式上相互對應(yīng)，為今后臨床工作奠定了堅實的理論、實踐基礎(chǔ)。在考核方法上，改變了一味強(qiáng)調(diào)學(xué)生熟記操作步驟，按操作步驟機(jī)械地完成護(hù)理操作過程的做法。注重學(xué)生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，將實踐考核成績提高到占總成績的50%以上，技能考核采用隨機(jī)抽簽的方法選擇考核內(nèi)容。無菌操作強(qiáng)調(diào)無菌觀念，非無菌操作強(qiáng)調(diào)流程的熟練程度。
3.3 臨床帶教中運用護(hù)理程序，對護(hù)生職業(yè)能力的提高起到了積極的作用
通過一年的實習(xí)，護(hù)生能夠熟練掌握臨床護(hù)理技能，把在學(xué)校學(xué)到的理論知識和模糊的概念在實際工作加以印證，技術(shù)掌握得更牢固；老師的工作方法直接影響學(xué)生的工作作風(fēng)，使他們形成良好的職業(yè)認(rèn)同感，老師的言傳身教使他們樹立起堅定的為護(hù)理事業(yè)獻(xiàn)身的精神。護(hù)理程序貫穿在整個護(hù)理帶教過程中讓學(xué)生掌握了護(hù)理工作的真諦――觀察、分析、解決問題的能力。真實的工作環(huán)境使她們感受到什么是護(hù)理工作，如何工作。因此，護(hù)理程序在護(hù)理臨床帶教中的應(yīng)用對護(hù)生職業(yè)能力的提高起到了積極的作用。
注釋
① 劉化俠.全國高等職業(yè)技術(shù)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材.護(hù)理管理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2006.1（4）.
② 崔霞，戴冬梅.全方位管理臨床實習(xí)護(hù)生的做法及成效[J].護(hù)理雜志，2002.19（4）：60.
③ 王秀明，鄧曉寧，孫梅.新型帶教模式在護(hù)理實習(xí)帶教的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2011.8（2）：72-73.
④ 張聯(lián)蓉，符秀臨.床教學(xué)中護(hù)理安全問題與防范[J].云南中藥雜志，2004.25（6）：34.
⑤ 李彩俠.臨床護(hù)理帶教質(zhì)量的影響因素及對策[J].齊魯護(hù)理雜志，2006.12（8A）：1487.
⑥ 張麗華.臨床護(hù)生帶教中存在的問題與對策[J].中外健康文摘，2013：28.
⑦ 王森芹，張莉.人文素質(zhì)教育在現(xiàn)代護(hù)理教學(xué)中的運用[J].四川省衛(wèi)生干部管理學(xué)校報，2006.25（1）：73.
⑧ 王潔，李慧玲，楊曉莉.高職護(hù)生實習(xí)期多元化人文素質(zhì)的培養(yǎng)與探索[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008.23（13）：1169-1170.
⑨ 賈啟艾.護(hù)理教育的人文定位[J].護(hù)理研究，2010（9）：2351-2352.
1.課程模式在探索中發(fā)展和變化。
隨著職業(yè)教育觀念的變化和發(fā)展，我國護(hù)理專業(yè)臨床課程模式也取得了歷史性的發(fā)展和進(jìn)步。在課程模式的探索和發(fā)展過程中，護(hù)理教育逐漸尋求脫離醫(yī)療專業(yè)教育的歷史性影響，課程模式經(jīng)歷了由“純醫(yī)療教育模式”向“醫(yī)療—護(hù)理教育模式”的轉(zhuǎn)變的過程?！凹冡t(yī)療教育模式”的課程內(nèi)容編排順序是：先介紹疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、轉(zhuǎn)歸，然后介紹疾病的診斷（輔助檢查）、治療，最后介紹疾病的護(hù)理要點或者護(hù)理措施；而“醫(yī)療—護(hù)理教育模式”的課程雖然引進(jìn)了護(hù)理程序概念，把部分醫(yī)學(xué)知識排進(jìn)了護(hù)理程序的步驟之中，但是護(hù)理程序并未在課程中完整和完善地表達(dá)出來。
2.現(xiàn)行護(hù)理教育課程模式的不足。
現(xiàn)行的護(hù)理教育課程模式，雖然把部分醫(yī)學(xué)知識，通過科學(xué)的護(hù)理程序，運用到了臨床實踐過程中，但是由于護(hù)理程序在課程結(jié)構(gòu)中，缺乏完整性，因而，使得課程中，部分醫(yī)療知識在課程中仍然相對獨立。同時，由于沒有采用護(hù)理程序的完整步驟，導(dǎo)致護(hù)理的學(xué)科知識缺乏完整性。
3.到目前為止，尚難以找到可以普遍推廣實用的“工作過程系統(tǒng)化”的標(biāo)準(zhǔn)課程模式。
隨著職業(yè)教育研究的不斷深入和發(fā)展，結(jié)合現(xiàn)代職教理念而改革和完成的新型課程模式，其種類繁多幾，乎數(shù)不勝數(shù)。但是還很難找出一種能夠被復(fù)制和拷貝的、能夠廣泛推廣、具有普遍適用性的新型課程模式。這一現(xiàn)象充分說明，護(hù)理職業(yè)教育的課程模式，仍然處在探索之中。一種具有普適性、科學(xué)、系統(tǒng)化的專業(yè)課程模式，正在成為護(hù)理職業(yè)教育者追求解決的課題。
二、工作過程系統(tǒng)化的課程構(gòu)建策略
課程改革的關(guān)鍵不在于課程的宏觀結(jié)構(gòu)，而在于其內(nèi)容的設(shè)計與編排。以護(hù)理程序的完整步驟為序，構(gòu)建護(hù)理臨床專業(yè)課程，是實現(xiàn)工作過程系統(tǒng)化課程目標(biāo)的最佳途徑。
1.理論依據(jù)。
根據(jù)工作過程的概念，工作過程是“在企業(yè)里為完成一件工作并獲得工作成果而進(jìn)行的一個完整的工作程序”，是“一個綜合的、時刻處于運動狀態(tài)的，但結(jié)構(gòu)相對固定的系統(tǒng)”。工作過程的要素內(nèi)涵：第一，工作過程是“綜合的”；第二，工作過程“時刻處于運動狀態(tài)之中”；第三，工作過程是一個固定的結(jié)構(gòu)。根據(jù)護(hù)理程序的概念：護(hù)理程序以系統(tǒng)理論為基本框架，包含了“評估、診斷、計劃、實施、評價”等五個工作順序的步驟，是為患者提供全身心的、整體服務(wù)的基本工作順序，是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的方法，是綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。根據(jù)工作過程概念，毫無疑問，護(hù)理程序是經(jīng)過高度概括和總結(jié)的、具有系統(tǒng)性和科學(xué)性的工作過程。
2.實施方法。
構(gòu)建工作過程系統(tǒng)化的護(hù)理專業(yè)課程，必須思考兩個重要因素：一是如何選擇課程的內(nèi)容，二是如何排序課程的內(nèi)容，這兩個因素考慮成熟了，課程構(gòu)建的難題就自然解決了。
（1）課程內(nèi)容的選取。以護(hù)士職業(yè)資格證考核的知識節(jié)點為基本標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合當(dāng)代護(hù)理臨床實踐的范圍和崗位特點，以護(hù)理臨床實踐中應(yīng)用的有關(guān)護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃和護(hù)理評價等策略和護(hù)理實施的經(jīng)驗習(xí)得為主，以適度夠用的醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)概念和原理為輔，選取課程內(nèi)容。
（2）內(nèi)容的排序。以護(hù)理程序的五個步驟為序排列課程內(nèi)容，把醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床知識、藥物學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)知識等，分別貫穿到護(hù)理程序的評估、診斷、計劃和實施、評價之中。即根據(jù)護(hù)理臨床實踐，針對某一個具體的疾病對象，運用護(hù)理程序的評估步驟，完成學(xué)生對疾病的癥狀、體征以及可能伴隨的輔助檢查結(jié)果等的認(rèn)識過程。在護(hù)理診斷這一步驟中，讓學(xué)習(xí)者掌握分析評估資料、給疾病對象提出正確的護(hù)理診斷和相關(guān)健康問題以及潛在并發(fā)癥等的學(xué)習(xí)過程。對于護(hù)理程序中的計劃與實施步驟，課程可以這樣理解和處理：護(hù)士對于未來即將采取的行為，如果用語言表達(dá)出來它就是護(hù)理計劃，如果用動作表達(dá)，它就是護(hù)理實施。因此，課程中可以把護(hù)理計劃與實施集中放在一起編排。其內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括執(zhí)行醫(yī)囑———醫(yī)療知識體系中的“治療”內(nèi)容，護(hù)理干預(yù)的方式與手段———護(hù)理措施，疾病的發(fā)生與進(jìn)展的預(yù)防與控制、保持健康和維持健康的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論宣教———健康教育內(nèi)容，以及實施護(hù)理計劃的具體方案等等。最后的護(hù)理評價，是依據(jù)護(hù)理計劃實施后的結(jié)果，應(yīng)該是護(hù)士在給予患者實施護(hù)理計劃以后，對患者的健康狀況進(jìn)行的評價。
（3）重點與難點。課程的重點是課程內(nèi)容的選取，必須以職業(yè)資格考試為基準(zhǔn)，結(jié)合市場調(diào)查，依據(jù)護(hù)理人才的職場范圍、崗位任務(wù)以及應(yīng)用能力要求等，科學(xué)地選取。難點之一，首先是如何從實質(zhì)和內(nèi)涵上去理解護(hù)理程序的工作過程特點，然后科學(xué)地、合理地將醫(yī)學(xué)知識貫穿于護(hù)理程序的每一個步驟之中，從而不疏漏、不改變現(xiàn)行護(hù)士執(zhí)照考試的知識節(jié)點，不忽視臨床實踐的每一個技術(shù)環(huán)節(jié)。難點之二，是改變教學(xué)方式和方法，真正實施工作過程為導(dǎo)向的專業(yè)課程的教學(xué)。難點之三，教學(xué)人員完全接受、正確理解和準(zhǔn)確把握新課程教學(xué)思想，這往往需要經(jīng)歷一個現(xiàn)對較長的轉(zhuǎn)變過程，而且常常需要配合良好的培訓(xùn)過程。
（4）不足之處。課程構(gòu)建過程中有兩個不足之處：一是“護(hù)理計劃與實施”的課程內(nèi)容中，是否需要寫進(jìn)“護(hù)理目標(biāo)”值得繼續(xù)探討。二是關(guān)于護(hù)理評價。為了護(hù)理程序的完整性，需要護(hù)理評價，可是，護(hù)理工作過程中的評價常常是針對實施護(hù)理計劃后的結(jié)果進(jìn)行的效果評價。課程中的這一步驟如何處理，有待進(jìn)一步探討和研究。
三、新課程模式的意義
以護(hù)理程序的完整步驟為序構(gòu)建護(hù)理專業(yè)課程，對護(hù)理教育和學(xué)科發(fā)展將發(fā)揮積極的推動作用。
1.實現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)課程的“工作過程系統(tǒng)化”目標(biāo)。
工作過程系統(tǒng)化課程模式的本質(zhì)含義應(yīng)該是強(qiáng)調(diào)其科學(xué)性、普適性特點。護(hù)理程序是一種大家公認(rèn)的、經(jīng)歷了歷史（實踐）和哲學(xué)的（理論）考量的、系統(tǒng)化的工作過程，由于它具有固定的步驟順序這一結(jié)構(gòu)性特點，使得依據(jù)其步驟構(gòu)建的課程模式具有一定的穩(wěn)定性，可拷貝，可復(fù)制，可以不受條件限制地推廣和使用，因為具有普遍適用性，這一普遍適用性特點，正是其科學(xué)性的具體體現(xiàn)。
2.促進(jìn)現(xiàn)代職業(yè)教育觀念和方法的形成。
課程始終處在人才培養(yǎng)的核心地位，它是教育目標(biāo)的具體表現(xiàn)。課程內(nèi)容的不同排序方式，直接影響著學(xué)習(xí)者知識體系構(gòu)建的過程和結(jié)果。工作過程系統(tǒng)化的課程模式，結(jié)合護(hù)理臨床實踐過程，減少了對理論性知識的陳述過程，對涉及護(hù)理工作經(jīng)驗與工作策略性的“過程性知識”，直接將其融入到“護(hù)理程序的五個步驟”的主線之中，使其活化，促進(jìn)學(xué)習(xí)者在熟悉護(hù)理工作過程的學(xué)習(xí)過程中，自動完成職業(yè)經(jīng)驗、知識以及職業(yè)態(tài)度等職業(yè)能力的構(gòu)建過程。其整個教學(xué)過程在工作過程中完成，對教學(xué)雙方的思維方式都是一種觀念的更新。
3.促進(jìn)學(xué)習(xí)者職業(yè)能力的成倍增長。
依據(jù)完整的工作過程構(gòu)建的課程模式實施的教學(xué)過程，是把護(hù)理職業(yè)知識、技能和態(tài)度置于實踐過程之中，是一個由整體求局部的過程[5]，是一個科學(xué)處理系統(tǒng)與要素之間關(guān)系的過程。在這個過程中，知識、技能、態(tài)度是要素，工作過程是系統(tǒng)。根據(jù)系統(tǒng)理論，系統(tǒng)的功能大于各個要素功能之和，因而這是一種能夠舉一反三、有利于職業(yè)能力成倍增長的課程模式。
4.突出醫(yī)學(xué)知識的護(hù)理功能。
護(hù)理學(xué)以自然科學(xué)和社會科學(xué)理論為基礎(chǔ)，研究維護(hù)、促進(jìn)、恢復(fù)人類健康的護(hù)理理論、知識、技能及其發(fā)展規(guī)律，是一門綜合性應(yīng)用學(xué)科。醫(yī)學(xué)知識為人類的健康服務(wù)，具體通過醫(yī)療和護(hù)理兩個領(lǐng)域的應(yīng)用來實現(xiàn)。當(dāng)它被醫(yī)療人員用來通過診斷、治療等方法應(yīng)用于實踐的時候，它實現(xiàn)的是“診療功能”，它就成為了醫(yī)療知識體系中不可或缺的組成部分；而當(dāng)它被護(hù)理人員應(yīng)用于實現(xiàn)其“減輕痛苦、恢復(fù)健康、維持健康、增進(jìn)健康”的服務(wù)功能時，它卻又成為了護(hù)理學(xué)知識體系中不可或缺的組成部分了。醫(yī)學(xué)知識與醫(yī)療和護(hù)理的這種密切關(guān)系，也充分說明了醫(yī)療和護(hù)理需要相互依賴、共同合作才能實現(xiàn)人類健康的最終目標(biāo)。
四、結(jié)語
【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合;整體觀念;護(hù)理程序
【中圖分類號】R2-031【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)14-015-2
TCM作為祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),在形成和發(fā)展的過程中,不斷地吸收中國古代樸素唯物主義的哲學(xué)知識,并將它運用到診療實踐中?！罢w觀念”來源于古代中國的哲學(xué)思想,是異源同構(gòu)及普遍聯(lián)系思維方法的具體表達(dá)。它要求在治療疾病時必須注重人體各臟腑之間的功能聯(lián)系,將其看成一個整體。同時還應(yīng)看到人體與自然社會環(huán)境之間的統(tǒng)一性和聯(lián)系性,把“整體觀念”與TCM的養(yǎng)生、保健、防治等結(jié)合起來?！叭种?七分養(yǎng)”的TCM“整體觀念”與現(xiàn)代的整體護(hù)理模式有著互通之處,因而也應(yīng)成為護(hù)士臨床護(hù)理需要貫徹的護(hù)理方針。本文簡要論述了中西醫(yī)結(jié)合有關(guān)“整體觀念”對臨床護(hù)理程序的芻議,望能對臨床護(hù)士提供借鑒和為以后的研究提供參考。
1TCM“整體觀念”的內(nèi)涵
TCM“整體觀念”是指TCM關(guān)于人體自身的完整性以及人與自然、社會環(huán)境的統(tǒng)一性的認(rèn)識。
2TCM“整體觀念”的主要特點
2.1人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性
TCM認(rèn)識到人與周圍的環(huán)境是一個緊密聯(lián)系的有機(jī)體,如果自然環(huán)境發(fā)生了變化,可以直接和間接地影響人體健康。它體現(xiàn)在自然環(huán)境對人體生理、病理的影響、以及自然環(huán)境與疾病防治的關(guān)系。TCM提出的三因制宜和護(hù)理程序講求個體性、動態(tài)性、科學(xué)性遙相呼應(yīng),因而也是臨床護(hù)理程序中需要堅持的指導(dǎo)原則。
2.2人與社會環(huán)境的統(tǒng)一性
TCM認(rèn)為人與社會環(huán)境的統(tǒng)一在于人不僅具有自然屬性,更有社會屬性。社會環(huán)境的好壞,對人體健康產(chǎn)生重要的影響,可以影響人的七情和臟腑功能以及邪正轉(zhuǎn)歸。而在護(hù)理程序中也講求護(hù)理活動是以增加和恢復(fù)人類健康為目標(biāo),其互動性、普遍性、目標(biāo)性本身也強(qiáng)調(diào)了人與社會環(huán)境的相互協(xié)調(diào),因而它也是臨床程序護(hù)理應(yīng)當(dāng)貫徹的護(hù)理方針。
2.3人體是一個有機(jī)整體
TCM將人體看成是一個相互聯(lián)系的有機(jī)整體,并深刻認(rèn)識到人體是一個內(nèi)外聯(lián)系、自我調(diào)節(jié)和自我適應(yīng)的統(tǒng)一體。運用古典哲學(xué)的整體與部分之間的思想,TCM認(rèn)識到人體的各個臟腑形體官竅的結(jié)構(gòu)和功能都是作為人體一部分而存在的,通過非常注重人體自身的統(tǒng)一性、完整性及與自然界的相互關(guān)系,TCM把整體觀念有機(jī)的與護(hù)理程序的有計劃、系統(tǒng)而全面的整體護(hù)理相輔相成。TCM“整體觀念”講求人體的各個組成部分之間,在結(jié)構(gòu)上是不可分割的,功能上是相互調(diào)節(jié),相互作用的。通過TCM“整體觀念”的運用,可以更好地把握病情的實質(zhì),作出正確的診斷。
3護(hù)理程序的概念和特征
3.1護(hù)理程序的概念
護(hù)理程序(nursing process)是一種有計劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法,目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對象對現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)。同時它也是一個綜合、動態(tài)、決策和反饋性的思維及實踐過程,是以增進(jìn)和恢復(fù)人類健康為目的一系列活動,包括評估服務(wù)對象的健康狀況,列出護(hù)理診斷,制定護(hù)理計劃和對護(hù)理效果進(jìn)行綜合評價。
3.2護(hù)理程序的特征
3.2.1護(hù)理程序的“目標(biāo)性”要求其以識別和解決患者的健康問題和反應(yīng)為特定目標(biāo),全面計劃及組織護(hù)理活動。護(hù)理人員要本著幫助病人減輕痛苦,提高其生存質(zhì)量,以求達(dá)到最佳健康狀態(tài)。
3.2.2護(hù)理程序的“個體性”要求其以患者的具體情況和需求來設(shè)計護(hù)理活動,要注意患者的健康問題、預(yù)期目標(biāo)、病情不同而采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
3.2.3護(hù)理程序的“系統(tǒng)性”要求其以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ),并以此來指導(dǎo)護(hù)理工作的各個步驟系統(tǒng)而有序的進(jìn)行。護(hù)理人員要把每一項護(hù)理活動都作為系統(tǒng)中的一個環(huán)節(jié),保證護(hù)理活動的連續(xù)性。
3.2.4護(hù)理程序的“科學(xué)性”要要求護(hù)理人員以現(xiàn)代護(hù)理的理論觀點,并運用其它學(xué)科的相關(guān)理論,如控制論、需要論等學(xué)說為理論基礎(chǔ)。
3.2.5護(hù)理程序的“動態(tài)性”要求其不限于特定的時間,而是隨著服務(wù)對象反應(yīng)的變化隨時進(jìn)行。當(dāng)服務(wù)對象情況變化時,護(hù)理診斷、護(hù)理計劃應(yīng)隨之改變。
3.2.6護(hù)理程序的“互動性”要求其在護(hù)理過程中,需要護(hù)理人員與患者、同事、醫(yī)生及其他人員密切合作,以全面滿足服務(wù)對象的需要。
3.2.7護(hù)理程序的“普遍性”要求其適合在任何場所、為任何患者安排護(hù)理活動。通過這種有目的、有計劃的科學(xué)工作方法,為實施整體護(hù)理和提高護(hù)理質(zhì)量提供了保證。
4中西醫(yī)結(jié)合“整體觀念”的現(xiàn)代護(hù)理學(xué)內(nèi)涵
TCM“整體理論”非常重視疾病與飲食調(diào)節(jié)、心理因素、環(huán)境和氣候改變之間的辯證關(guān)系,提出“扶正祛邪,治病求本”、“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”的護(hù)理防護(hù)思想,這些基本思想可以更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理程序的開展。通過發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢,可以將TCM“整體理論”的養(yǎng)生保健之道更好地運用到臨床護(hù)理程序中,提升臨床護(hù)理的質(zhì)量和水平。
5中西醫(yī)結(jié)合TCM“整體觀念”在護(hù)理程序中的應(yīng)用
5.1TCM“整體理論”的現(xiàn)代護(hù)理學(xué)內(nèi)涵
TCM很早以前就提出“不治已病治未病,不治已亂治未亂”的未病先防論和“整體觀念,辨證施護(hù)(治)”的人文整體論。并指出“陰平陽秘,精神乃治”,才能達(dá)到“正氣存內(nèi),邪不可干,病安從來”的健康目的。TCM“整體理論”以天人合一,身心統(tǒng)一,臟腑經(jīng)絡(luò)為核心的整體觀,闡述了人與自然環(huán)境、人與社會環(huán)境以及人體本身的有機(jī)統(tǒng)一性、三因制宜的辯論施護(hù)等。這些理論可以更好地指導(dǎo)護(hù)士臨床程序護(hù)理地開展,提高診療水平。
5.2TCM“整體觀念”指導(dǎo)護(hù)理程序
TCM“整體觀念”力求用整體觀來辨病求因,認(rèn)識到通過人體部分與整體的關(guān)系,辯證施護(hù)。因此,護(hù)士需把病情資料分類歸納:若為七情所傷,則注意作好護(hù)理程序的動態(tài)性護(hù)
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理;若為六所致,則以護(hù)理程序的科學(xué)性為指導(dǎo)做好養(yǎng)生保健。同時在強(qiáng)調(diào)護(hù)理程序要人與自然界的統(tǒng)一性時,也應(yīng)該注意到護(hù)理程序要人與社會相統(tǒng)一和人體自身的統(tǒng)一。
5.3TCM“整體觀念”應(yīng)用于臨床護(hù)理程序
以“整體觀念”為指導(dǎo)的TCM,在多年的生活生產(chǎn)與臨床實踐中,摸索了一些獨特的治療方法,如針灸、推拿等。這些方法不僅成本低,簡單而易于操作,同時也是治療一些疑難病癥行之有效的方法。依據(jù)程序護(hù)理的目標(biāo)性和互動性的要求,這些方法的操作就需要護(hù)士應(yīng)熟悉人體經(jīng)絡(luò)循行走向和分布狀況,熟練掌握這些方法技巧,發(fā)揮中醫(yī)中藥的特色,做到中西醫(yī)結(jié)合,去解除病人的疾苦。
5.4TCM“整體觀念”指導(dǎo)病人出院后的調(diào)理
TCM強(qiáng)調(diào)“天人合一,分經(jīng)論治”的整體觀,因而十分重視以“三分治七分養(yǎng)”為核心的中醫(yī)頤養(yǎng)。中醫(yī)頤養(yǎng)內(nèi)容極其豐富。在出院指導(dǎo)時,護(hù)士除了將已解決的問題給病人詳細(xì)闡述之外,更重要的是對未解決和可能發(fā)生的問題進(jìn)行健康指導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)出院病人作到因時、因季起居作息適宜和飲食禁忌與營養(yǎng)調(diào)理等,指導(dǎo)病人順應(yīng)四時之變,以達(dá)到“天人合一”,益壽延年。
5.5TCM“整體觀念”對病人的心理護(hù)理
5.5.1對入院病人,護(hù)士要積極引導(dǎo)病人適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境,配合臨床護(hù)理與治療,要看到病人邪正、陰陽、寒熱等的變化和完整性,調(diào)暢病人情志,制定正確的護(hù)理措施。
5.5.2對出院病人,護(hù)士要細(xì)心叮囑,鼓勵病人繼續(xù)堅持院后治療,每天保持愉悅心情,積極克服不良情志,并致以美好祝福,讓病人感到溫暖的同時,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。
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關(guān)鍵詞：護(hù)理；護(hù)士；畢業(yè)設(shè)計；指導(dǎo)
反思性教學(xué)是20世紀(jì)80年代以來，在歐美教育界興起的一種教師培訓(xùn)理論。我國學(xué)者熊川武采擷眾家之長，將反思性教學(xué)定義為：教學(xué)主體借助行動不斷研究與解決自身和教學(xué)目的以及教學(xué)工具等方面的問題，將“學(xué)會學(xué)習(xí)”與“學(xué)會教學(xué)”統(tǒng)一起來，努力提升教學(xué)實踐的合理性而使自己成為學(xué)者型教師的過程[1]。通過指導(dǎo)123級大專護(hù)理班學(xué)生的畢業(yè)設(shè)計論文中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生撰寫這個畢業(yè)設(shè)計論文時，非常艱難。所有的指導(dǎo)老師感覺特別辛苦，畢業(yè)設(shè)計的內(nèi)容學(xué)生在校都學(xué)過，為什么會出現(xiàn)這樣的狀況？我們應(yīng)該反思教學(xué)中存在的問題。
一、發(fā)現(xiàn)問題，是“反思性教學(xué)”的首要任務(wù)
2014年湖南省教育廳下文，對高職院校123級學(xué)生畢業(yè)之前要求撰寫畢業(yè)論文。護(hù)理學(xué)院護(hù)士班學(xué)生畢業(yè)設(shè)計的論文題目是“護(hù)理程序在護(hù)理患者中的應(yīng)用”。護(hù)理程序是指護(hù)理人員以滿足護(hù)理對象的身心需要、促進(jìn)和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)地確認(rèn)護(hù)理對象的健康問題，有計劃地為護(hù)理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的一種護(hù)理工作方法[2]。護(hù)理程序分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。通過指導(dǎo)123級大專護(hù)理班學(xué)生的畢業(yè)設(shè)計論文中，發(fā)現(xiàn)90%的學(xué)生對“護(hù)理程序”的概念不明白，步驟不清楚，為什么會出現(xiàn)這樣的問題？老師們應(yīng)該要反思。2012年學(xué)生入學(xué)的第一學(xué)期，學(xué)生開設(shè)了《護(hù)理學(xué)導(dǎo)論》這門課程，課時為26節(jié)，其中“護(hù)理程序”這一章課時為6節(jié)課，而“護(hù)理程序”的內(nèi)容都是有關(guān)患者病例的具體臨床表現(xiàn)、反應(yīng)及護(hù)理。因此存在的問題是：①對于沒有醫(yī)學(xué)、護(hù)理和臨床基礎(chǔ)知識的新生，開設(shè)這門與臨床相關(guān)的科目，為時過早，給師生雙方都帶來了一定的難度，而且課后學(xué)生沒有實踐和撰寫，所以她們也很難記住護(hù)理程序的內(nèi)容。②護(hù)理學(xué)生于2014年4月-2015年1月下到各臨床醫(yī)院實習(xí)，據(jù)學(xué)生反饋醫(yī)院里的帶教老師沒有按照“護(hù)理程序”的工作方法和步驟指導(dǎo)學(xué)生實習(xí)，學(xué)生在醫(yī)院里也沒有系統(tǒng)的實踐過“護(hù)理程序”的工作模式，所以她們對“護(hù)理程序”的概念還是很茫然。
二、嘗試改進(jìn)，促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成
對學(xué)校老師和臨床帶教老師而言，經(jīng)常進(jìn)行教學(xué)反思才能從根本上提高教學(xué)質(zhì)量和效果。2015級學(xué)生馬上就要入學(xué)，新的教學(xué)又要開始，如何改變這種狀況，共同反思。教師個體反思更多的是個人對解決問題的假設(shè)，如果能與同事進(jìn)行磋商，共享反思，教師之間便能相互促進(jìn)，共同提高[3]。嘗試改進(jìn)是在搞清了教學(xué)的問題所在后，教師對自己教學(xué)中存在的問題所進(jìn)行的主動尋求原因，并嘗試改進(jìn)、糾正和調(diào)節(jié)的過程。這一過程主要表現(xiàn)在教師對教學(xué)各環(huán)節(jié)的用心體會，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題尋求問題出現(xiàn)的原因，并據(jù)此有針對性地及時調(diào)整自己的教學(xué)活動，嘗試使用新的教學(xué)方法或補(bǔ)救措施，使課堂教學(xué)達(dá)到最佳效果。我們要求在上每一節(jié)課時，對自己要講什么內(nèi)容、為什么要講這些內(nèi)容、沿著何種思路進(jìn)行講授這些內(nèi)容等都要有清醒的認(rèn)識。這種認(rèn)識不僅表現(xiàn)在教學(xué)過程的組織與管理中，還表現(xiàn)在課堂教學(xué)之前的計劃與準(zhǔn)備以及教學(xué)結(jié)束后的回顧。例如，“護(hù)理程序”中的“護(hù)理診斷”是教學(xué)中的難點，每一個患者疾病的癥狀、反應(yīng)不同，護(hù)士提出來的“護(hù)理診斷”就不同，怎樣解決這個問題?①調(diào)整教學(xué)計劃和時間安排?！蹲o(hù)理學(xué)導(dǎo)論》這個科目原本屬于《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》的前部篇幅，但因為牽涉理論的部分太多，所以將其分為兩本書編寫和開課，但其中“護(hù)理程序”這一部分內(nèi)容屬于臨床學(xué)科知識，學(xué)?？煞窨紤]延遲到第二學(xué)期開《護(hù)理學(xué)導(dǎo)論》這門課，待新生接觸醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識后再來學(xué)就容易學(xué)懂，學(xué)習(xí)這一章的內(nèi)容課時計劃適當(dāng)調(diào)整增加。②教師悉心與學(xué)生溝通。例如，學(xué)完這一章后要求學(xué)生寫一個完整病歷的護(hù)理計劃，規(guī)定時間上交，作為平時成績計算，批閱完學(xué)生的作業(yè)后再反饋教學(xué)目標(biāo)是否明確、是否從學(xué)生實際出發(fā)、教學(xué)方法是否得當(dāng)?shù)确矫孢M(jìn)行分析，與學(xué)生多交流和溝通，從而提高理論教學(xué)的效果。我們也可以通過當(dāng)堂提問、隨堂學(xué)習(xí)以及通過角色扮演來理解“護(hù)理程序”的概念和步驟。③學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)院實習(xí)，在實綱里面提出要求：醫(yī)院帶教老師按照“護(hù)理程序”的工作模式指導(dǎo)學(xué)生實習(xí)，通過對患者的全程親身護(hù)理學(xué)生才能理解“護(hù)理程序”的概念，才能真正懂得評估病人從哪方面開始，護(hù)理診斷怎樣提合適，護(hù)理計劃怎樣制定合理，護(hù)理評價什么時候開始，護(hù)理記錄那些內(nèi)容，學(xué)生只有將理論知識融合到實踐當(dāng)中去才能真正的掌握?？傊?，通過理論和實踐教學(xué)的多方位反思，加強(qiáng)教學(xué)的改革，讓學(xué)生認(rèn)識到畢業(yè)設(shè)計的重要性，從根本上減輕學(xué)生的論文撰寫難度和老師的艱辛，提高教學(xué)的效果，促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成.
作者:龍亞香 單位:湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院
參考文獻(xiàn)：
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創(chuàng)傷控制骨科 (damage control orthopaedics，DCO)目的是救命、保全傷肢、控制污染、避免生理潛能進(jìn)行性耗竭、為計劃確定性手術(shù)贏得時機(jī)[1]，可提重多發(fā)傷病人的生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。自2007年以來，我們以DCO概念為指導(dǎo)，制訂了嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救護(hù)理程序，應(yīng)用于實際工作中，效果良好，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
我院自2007-2009年應(yīng)用DCO概念救治了58例嚴(yán)重多發(fā)傷的患者，其中男41例，女17例，年齡16～68歲，平均36歲。58例均合并創(chuàng)傷、失血性休克，29例骨折，其中13例多發(fā)性骨折，12例合并顱腦外傷，9例合并胸部損傷，27例合并腹部閉合性損傷。創(chuàng)傷嚴(yán)重評分ISS(injury severity score)[2]20～54分。ISS評分是將身體劃分為6個區(qū)域，分別是頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢、骨盆的損傷。多處創(chuàng)傷時，計算3個最嚴(yán)重創(chuàng)傷區(qū)的最高AIS (abbriviated injury scale)值的平方和，即為ISS總分，分值越高、創(chuàng)傷區(qū)域越多、死亡率越高，ISS>16分為危重傷。本組58例按創(chuàng)傷嚴(yán)重評分ISS 20～25分25例、>25分21例、≥40分11例、54分1例。
2 護(hù)理
根據(jù)此類患者病情復(fù)雜及骨科DCO概念，制定了科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理急救程序，即ABC制護(hù)士搶救配合分工程序圖，通過規(guī)范化的分工，預(yù)見性的搶救程序，在搶救患者時忙而不亂，行之有效，為搶救患者的生命贏得寶貴時間。
2.1 A護(hù)士的職責(zé) 負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)管理。搶救過程中位于患者頭部。
2.1.1 快速評估傷情 患者入急診科，A班護(hù)士主動迎接，邊問邊看邊檢查[3]，看即觀察面色、表情、傷處情況等;問：受傷史、傷后時間、處理情況等;檢查：①意識狀態(tài)、瞳孔;②在5～10s內(nèi)看、聽、感覺患者有無呼吸;③監(jiān)測脈搏和指端溫濕度;④監(jiān)測生命體征，迅速掌握有無危及生命的情況，明確處理重點，對清醒的患者予以心理安慰。
2.1.2 保持呼吸道通暢 觀察患者呼吸的深淺度、頻率，有無呼吸困難，胸廓運動是否對稱等。頭偏向一側(cè)，盡快清除口鼻腔內(nèi)分泌物、血塊等異物。防止誤吸，解除呼吸道梗阻，持續(xù)吸氧，及時吸痰，必要時使用簡易呼吸器。
2.1.3 協(xié)助開放性顱腦損傷患者的止血，用無菌紗布覆蓋加壓包扎止血，若病情允許可將頭部抬高以減少出血量。
2.2 B護(hù)士的職責(zé) 負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)、生命體征的管理。
2.2.1 維持有效循環(huán) 護(hù)士以最快速度用靜脈留置針開放2條或3條靜脈通道，補(bǔ)充血容量。保持室溫，使用復(fù)溫輸液裝置，使患者恢復(fù)熱平衡。研究表明，加溫至36～37℃液體用于靜脈輸液安全、可靠和舒適，尤其是已存在休克和低溫的患者，輸注加溫的液體可盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量[4]。作相關(guān)藥物過敏試驗，留取血標(biāo)本查血常規(guī)、血型、備血、生化、出凝血時間、動脈血氣等。
2.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 連接心電監(jiān)護(hù)儀，觀察患者的心電圖、血壓、心率變化，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行除顫。觀察意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、出血量、尿量以助判斷傷情。留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄尿量，以便觀察組織灌注量，作為調(diào)整輸液的依據(jù)之一。
2.2.3 協(xié)助控制出血、妥善固定 外傷出血傷員每延遲搶救10min，傷員生存率下降10%[4]。密切觀察患者出血情況，迅速處理活動性出血，創(chuàng)面廣泛出血者可用無菌紗布覆蓋或填塞后繃帶加壓包扎止血，較淺血管破裂出血可直接結(jié)扎止血。四肢開放性骨折大動脈損傷、皮膚撕脫傷者可現(xiàn)場緊急壓迫止血，并用夾板妥善固定骨折肢體，抬高患肢，盡量少搬運患者。做各種檢查必需搬運患者時，患肢應(yīng)保持功能位，輕抬輕放，減少局部出血，減輕疼痛。
2.3 C 護(hù)士的職責(zé) 負(fù)責(zé)病情記錄，對外聯(lián)系，術(shù)前準(zhǔn)備。位于急救治療車旁。
2.3.1 病情記錄 對急救護(hù)理全過程記錄要完整、準(zhǔn)確、及時，如病情變化、出血量、用藥、治療及血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔及執(zhí)行口頭醫(yī)囑等。提供可靠的法律依據(jù)。給患者佩戴腕帶，快速識別并核對患者。
2.3.2 盡快做好手術(shù)前的一切準(zhǔn)備 如備皮、留置胃管、手術(shù)通知單等，對危及生命的臟器損傷保證手術(shù)及時進(jìn)行。
2.3.3 后勤保障 提供藥物和搶救用物，如導(dǎo)尿包、靜脈切開包、氣管插管、氣管切開、環(huán)甲膜穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、心包穿刺、胸腔閉式引流、血管結(jié)扎等。聯(lián)系相關(guān)科室查急診心電圖、B超、X線、CT或MRI，準(zhǔn)備氧氣枕等物品，聯(lián)系陪送員;請相關(guān)科室會診，及時通知麻醉科準(zhǔn)備手術(shù)。
2.3.4 負(fù)責(zé)與相應(yīng)科室的聯(lián)絡(luò)及護(hù)送患者進(jìn)入ICU病房，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者DCO完成后應(yīng)立即送入ICU處理。通知ICU病房做好準(zhǔn)備工作，做好交接工作。經(jīng)ICU治療，在病情允許時，轉(zhuǎn)回?？菩写_定性手術(shù)和后續(xù)治療。
3 結(jié)果
58例嚴(yán)重多發(fā)傷患者2例死亡，56例治愈，對嚴(yán)重多發(fā)傷患者運用DCO概念制定并應(yīng)用護(hù)理急救程序，充分調(diào)動了護(hù)士工作主動性、準(zhǔn)確性，縮短了搶救時間，提高了搶救效率和搶救成功率。搶救成功率顯著提高，從82.6%提高到96%。
4 討論
4.1 嚴(yán)重多發(fā)傷骨科DCO概念的應(yīng)用，是嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治思想的重大進(jìn)步，而護(hù)理急救程序的應(yīng)用是保障骨科DCO概念在臨床實施成功的有力措施。本組58例多發(fā)傷患者均在2min內(nèi)完成傷情評估，5min內(nèi)通知醫(yī)生入搶救室、開放氣道、建立靜脈通道、留置導(dǎo)管，15～20min內(nèi)固定傷肢、止血、完成備血和術(shù)前準(zhǔn)備。
4.2 應(yīng)用骨科DCO概念初期采取救命措施的同時要配合醫(yī)生止血、清創(chuàng)、固定，這就要求護(hù)士在現(xiàn)場能快速作出反應(yīng)，及時采取有效措施，這無疑對護(hù)士的自身素質(zhì)和?？扑刭|(zhì)都有很高的要求。由于搶救程序合理，護(hù)士分工明確，措施果斷，效果明顯，為搶救患者生命贏得了寶貴的時間。
參考文獻(xiàn)
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“護(hù)理程序”是1955年由美國的莉迪亞·霍爾(LydiaHall)首次提出，tl〕現(xiàn)已經(jīng)被整個護(hù)理界所接受，(包括我國的護(hù)理界)并_}_1.被J“泛地應(yīng)用到對個體、‘家庭和社l犬的護(hù)理實踐Ll，。Hall提l}}的護(hù)衛(wèi)l)程序主要由I，g個步驟組成:評估(Asses，sment)、計劃(Planning)、實施(Implementat一ion)和評價(Evaluation)。按照這個程序，在實行任何護(hù)理工作之前，首先要了解被服務(wù)對象的狀況，通過收集有關(guān)的情況，找出需要護(hù)理的問題。第二步是根據(jù)存在的問題，制訂出解決問題的計劃和方案。第三步依據(jù)制定好的方案去實施護(hù)理措施。最后一步是評價護(hù)理效果是否達(dá)到了預(yù)期的目的.護(hù)理程序的具體步驟各國略有不同.如我國目前實行的是四步，而美國則執(zhí)行五步法，即在評估之后，增加了“診斷”這一步，雖然具體分步不同，但基本概念和程序是一致的。護(hù)理程序是一個不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的循環(huán)過程。評價原有問題是否解決的同時又可以發(fā)現(xiàn)新的問題。通過不斷地反饋，調(diào)整措施，縮小目標(biāo)差，來達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。護(hù)理程序是科學(xué)的信息論、控制論和系統(tǒng)論在護(hù)理領(lǐng)域的具體應(yīng)用，也是科學(xué)的解決問題的方法在護(hù)理實踐中的體現(xiàn)。因此，護(hù)理程序這一概念的出現(xiàn)，被認(rèn)為是護(hù)理領(lǐng)域的一次革命?！咽棺o(hù)理工作成為一系列有目的、有計劃、有控制的行為.是護(hù)理工作走上專業(yè)化、科學(xué)化發(fā)展道路的重要步驟之一。
二、何潤“護(hù)理診斷”(NursingDiagnosis)
“護(hù)理診斷”1953年由美國的V·Fry首先提出，但直到70年代才引起護(hù)理界的重視.1973年，美國成立了“全國護(hù)理診斷分類組”。此后每兩年在美國的圣路易斯召開一次會議，討論制定和修改護(hù)理診斷。1982年第五次會議上，由于加拿大代表參加而改名為“北美護(hù)理診斷學(xué)會(NorthAmerieanNursingDiagnosisAssociation簡稱NA一NDA)。至1988年第八次會議已提出了97條護(hù)理診斷。
護(hù)理診斷的定義是:“對個人生命過程中的生理、心理、社會文化、發(fā)展及精神方面健康問題的說明。’〔幻其特點是:①說明個人當(dāng)前健康狀況所需要的護(hù)理。②與醫(yī)療診斷有所區(qū)別.③根據(jù)不同的護(hù)理范圍進(jìn)行一定的分類。④明確指出所需具備的護(hù)理知識。
護(hù)理診斷是從護(hù)理的角度，提出病人或服務(wù)對象現(xiàn)存的和潛在的健康問題。包括心身各方面同健康有關(guān)的問題。它是一系列的診斷性名稱或標(biāo)題，其目的是為了說明護(hù)理的范圍的。所以常是一組體征和癥狀的概括性描述。通常由2一3個部分組成。即健康問題(Problem)、病因(Etiology)、癥狀或體征(SignsorSymptoms)又稱PES公式。實際在臨床上常習(xí)慣用PSE表示。如:排便異常(P):便秘(S):由于生活方式改變引起(E)。目前的趨勢是簡化為二部分:即P+E或者是S+E.如:焦慮(P):由于醫(yī)療診斷不清引起(E)。脫水(S):由于腹瀉引起(E)。每一個診斷都有明確的定義。
護(hù)理診斷的提出是護(hù)理專業(yè)化的另一次吃躍。它有利于護(hù)理界統(tǒng)一護(hù)理問題，便于交流和總結(jié)經(jīng)驗及計算機(jī)化管理，有助于強(qiáng)化護(hù)理知識的整體性和學(xué)科的發(fā)展，更有利于護(hù)理教育.可以說，護(hù)理診斷是80年代以來，護(hù)理理論和知識體系的重大發(fā)展和進(jìn)步。
三、護(hù)理程序和護(hù)理診斷對護(hù)理教育的影晌
這些概念的出現(xiàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化了護(hù)理模式從單純的護(hù)理疾病向護(hù)理整體人的轉(zhuǎn)化。護(hù)理工作不再局限于醫(yī)療診斷的“疾病”的護(hù)理.這一變化對護(hù)理教育的影響是十分深刻的。主要反映在以下三方面:
1.對護(hù)理教育指導(dǎo)思想和培養(yǎng)目標(biāo)的影響
從傳統(tǒng)上來說，護(hù)理教育始終注重培養(yǎng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行臨床護(hù)理操作的實用型人才。而護(hù)理程序在臨床上的廣泛應(yīng)用，要求護(hù)士不僅會干，更要會思考。因此，護(hù)理程序已經(jīng)成為許多學(xué)校設(shè)置課程的基礎(chǔ).要求學(xué)生掌握系統(tǒng)地收集資料的方法;準(zhǔn)確地找出現(xiàn)存的問題，選擇解決問題的方案，具體執(zhí)行這些措施以及根據(jù)目標(biāo)來評價措施的結(jié)果。因此更注重培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的、邏輯的和實事求是的思維方法，系統(tǒng)地收集資料的能力，分析問題和解決問題的能力，組織計劃的能力和控制、評價的能力?！?〕這些能力的培養(yǎng)，對于學(xué)生畢業(yè)后在實際工作中夯析和處理問題是十分有好處的。目前我國許多護(hù)校、護(hù)理系也在教學(xué)過程中貫穿了護(hù)理程序的應(yīng)用，并且要求學(xué)生必須掌握。
2.對課程設(shè)置模式的影響
傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，使大多數(shù)護(hù)理課程設(shè)置基本上都是以生物醫(yī)學(xué)知識大主。臨床課講課順序多是:疾病病因;病理生理改變;臨床癥狀和體征，治療原則:愈后和護(hù)理.護(hù)理不僅在順序上為最后，內(nèi)容和時間都最少。這種課程設(shè)置很難突出護(hù)理專業(yè)的特點和重要性，使不少學(xué)生輕護(hù)理、重醫(yī)療.而護(hù)理程序和護(hù)理診斷概念的出現(xiàn)，使傳統(tǒng)的課程設(shè)置模式發(fā)生了變化。如1986年，美國密蘇里州大學(xué)護(hù)理系開創(chuàng)了以北美護(hù)理診斷學(xué)會(NANDA)提出的護(hù)理診斷目錄來設(shè)置課程的新模式.t4〕這種模式不再按照各系統(tǒng)疾病來安排課程，而是以護(hù)理診斷來組所有的臨床課程.如內(nèi)一外科護(hù)理學(xué)，以“呼吸功能改變”、“活動無耐力”、“排泄功能改變”等護(hù)理診斷組織原來許多疾病的內(nèi)容。如“氣體交換障礙”這一護(hù)理診斷中，包含了所有原因造成的缺氧的疾病，介紹了各種可能引起缺氧的疾病的病理生理改變，臨床癥狀及護(hù)理措施.如心臟疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，胸外傷(包括手術(shù))神經(jīng)系統(tǒng)疾病等等。因為從醫(yī)療的角度來說，許多系統(tǒng)的疾病都會有缺氧的癥狀，但病因，治療方法和預(yù)后可能是不同的。
而從護(hù)理的角度出發(fā)，許多不同疾病造成的同樣癥狀卻可以有相同的護(hù)理措施。這種課程設(shè)置模式從根本上改變了護(hù)理單純依附于醫(yī)療的觀念，突出了護(hù)理專業(yè)的特點，強(qiáng)調(diào)了人是一個整體的觀念，減少了不必要的重復(fù)，也培養(yǎng)了學(xué)生全面分析問題和綜合應(yīng)用各學(xué)科知識的能力。這種模式雖然出現(xiàn)的時間尚短，但必將會繼續(xù)影響到護(hù)理教育領(lǐng)域的各個方面。我國目前還沒有完全按照這種模式來設(shè)置全部臨床課程，但許多護(hù)理系，護(hù)理大專班以及北京市成人自學(xué)高考護(hù)理專業(yè)都要求學(xué)生按照護(hù)理程序完成護(hù)理病歷，并要求提出護(hù)理診斷。(考慮到我國的實際情況及文化背景與西方不同，目前也有采用護(hù)理問題來替代護(hù)理診斷‘)預(yù)計在不遠(yuǎn)的將來，我國也會出現(xiàn)以護(hù)理診斷來安排部分護(hù)理課程的嘗試。
論文摘要：本文論述了高校護(hù)理健康教育的概念，高校護(hù)理健康教育的必要性，高校護(hù)理健康教育的內(nèi)容，高校護(hù)理健康教育的程序與方法;指出了護(hù)士在高校護(hù)理健康教育過程中學(xué)習(xí)理論的重要性.
1高校護(hù)理健康教育的概念
1.1護(hù)理健康教育的概念。健康是一個相對的、動態(tài)的概念，因為隨著時代的變遷，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對健康的認(rèn)識總是在不斷深化。1948年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在其《》中提出了人類健康的“三維觀”，即:“健康不僅是沒有疾病和不虛弱，而是身體的精神的健康和社會適應(yīng)良好的完滿狀態(tài)”。1990年，WllO在有關(guān)文件中對健康的定義又加以了補(bǔ)充，認(rèn)為健康應(yīng)包括四個方面:軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好、道德健康。健康教育是有計劃、有組織、有系統(tǒng)、有評價的教育活動，其實質(zhì)是一種干預(yù)措施川圖。護(hù)理健康教育是護(hù)理學(xué)和健康教育學(xué)相交叉的一門綜合應(yīng)用學(xué)科，它的發(fā)展來自兩方面的激勵和支持:一是社會的需要，二是專業(yè)自身的發(fā)展。正是這兩方面的原因，使得護(hù)理健康教育成為了護(hù)理學(xué)專業(yè)最受矚目的學(xué)科之一。
護(hù)理健康教育也是一個十分寬泛的概念，按教育場所可分為:醫(yī)院護(hù)理健康教育，社區(qū)護(hù)理健康教育，家庭護(hù)理健康教育。按目標(biāo)人群可分為:兒童護(hù)理健康教育，青少年護(hù)理健康教育，婦女護(hù)理健康教育，老年護(hù)理健康教育等;此外還有按教育目的或內(nèi)容進(jìn)行分類的方法。
1.2高校護(hù)理健康教育是健康教育大系統(tǒng)中的一個分支。它是以校區(qū)醫(yī)療部門的護(hù)士為行為主體，以高校教職工及學(xué)生為服務(wù)對象所開展的具有護(hù)理特色的健康教育活動。
2高校護(hù)理健康教育的必要性
護(hù)理健康教育的人群特征與人群健康密切相關(guān)。高校教職工是一個特殊群體，他們面臨激烈的競爭，時常處于緊張無序的腦力勞動狀態(tài)，沒有時間進(jìn)行體育鍛煉，教職工身心健康問題已引起有關(guān)部門的高度重視。最近，廣東省教育工會對我省高校教師健康狀況進(jìn)行了專題調(diào)研，并形成了書面報告。報告顯示，有大約110的人處于基本健康狀態(tài)，約1乃的人處于各種疾病狀態(tài)，而剩下約7l0的人則處于亞健康狀態(tài)，這些數(shù)據(jù)意味著高校教師具有發(fā)生某些疾病的危險因素和條件，一旦因為某些不良外因刺激，如:短期過度勞累，長期超負(fù)荷工作，精神緊張或心理創(chuàng)傷，營養(yǎng)不合理或生活不安即可導(dǎo)致某種嚴(yán)重疾病發(fā)生。如果這樣，不但妨礙了個人奮斗目標(biāo)的實現(xiàn)，而且妨礙了整個學(xué)科建設(shè)和學(xué)科發(fā)展。
護(hù)理健康教育是運用教與學(xué)的理論，增進(jìn)人們的健康意識，從而使人們自愿采取健康的生活行為，有效利用現(xiàn)有的衛(wèi)生保障資源，最后達(dá)到改善人們的健康狀況，提高生活質(zhì)量，防患于未然的目的。因此對高校教職工進(jìn)行護(hù)理健康教育至關(guān)重要。
3高校護(hù)理健康教育的內(nèi)容
根據(jù)高校教職工健康狀況的特點，如心血管疾病從40歲開始明顯增加，消化系統(tǒng)疾病從30歲開始就已經(jīng)有明顯增加，以及在高校中3040歲是亞健康的高發(fā)年齡等等，進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理健康教育。主要內(nèi)容包括以下幾方面:
3.1心理指導(dǎo):處于疾病狀態(tài)和亞健康狀態(tài)的人都可能或多或少存在這樣或那樣的心理健康問題，護(hù)理健康教育的首要任務(wù)就是要幫助他們克服這些問題。使他們生活中保持輕松愉快的情緒，減輕心理壓力，因為長期的精神緊張，極易導(dǎo)致神經(jīng)—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失常。
3.2飲食指導(dǎo):合理適當(dāng)?shù)娘嬍硨⒂兄诩膊〉暮棉D(zhuǎn)、康復(fù)。如高血壓患者宜多吃富含鈣、鉀、纖維的食物，盡量多吃一些新鮮蔬菜、水果，少吃高蛋白、高脂肪、高鹽飲食，少飲酒。
3.3作息指導(dǎo):不宜長時間超負(fù)荷工作或短期過度勞累，保持每日有6小時以上的睡眠習(xí)慣，注意調(diào)整工作、鍛煉、休息與睡眠的關(guān)系。
3.4用藥指導(dǎo):應(yīng)經(jīng)常告戒病人謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時服藥，同時應(yīng)策略地講清有些藥物可能出現(xiàn)的副作用，嚴(yán)重時及時與醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)系。
3.5行為指導(dǎo):護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者掌握一定的自我護(hù)理或促進(jìn)健康的行為方法，這也是護(hù)理健康教育的重要內(nèi)容。
4高校護(hù)理健康教育的程序與方法
4.1程序(步驟)。應(yīng)用護(hù)理程序開展健康教育，使健康教育工作有別于以往的衛(wèi)生知識宣教，從而使健康教育不僅作為一種宣傳手段，而且成為一種護(hù)理和治療手段。要實現(xiàn)這一目的，應(yīng)正確應(yīng)用護(hù)理程序。高校護(hù)理健康教育程序與應(yīng)用護(hù)理程序開展臨床護(hù)理一樣，包括以下五個基本步驟[z]:
評估:系統(tǒng)地收集受教育者學(xué)習(xí)需求的資料和信息，進(jìn)行一個總體評估。
診斷:對病人及其家屬所需健康知識和幫助的判斷。
計劃:對將要開展的健康教育活動作出具體的安排。
實施:將計劃中的各項措施落實到實處。
評價:對教育效果作出判斷，必要時進(jìn)行重新評估。
4.2方法(手段)。護(hù)理健康教育的方法多種多樣，譬如有講授法、談話法、演示法、讀書指導(dǎo)法、咨詢法、墻報法等等。其中護(hù)士在為教職工做護(hù)理操作時進(jìn)行交流是開展健康教育的最好時機(jī)，其教育效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于專門時間進(jìn)行說教。因為對方并不需要也不可能系統(tǒng)地學(xué)習(xí)護(hù)理知識，他們的學(xué)習(xí)往往來自于自身不適的需要。在與他們的接觸特別是進(jìn)行護(hù)理操作時，進(jìn)行必要的講解會使他們感到放心且得到安慰。因此，與教職工任何接觸的時間都是進(jìn)行健康教育的好機(jī)會。當(dāng)然，這并不排除其它方法的可行性。
5高校護(hù)理健康教育工作中理論的重要性
護(hù)士要成為一個稱職的教育者，其自身的受教育程度是不可缺少的，因為要給別人一桶水，自己就必須要有兩桶水或更多的水，不然就難以勝任或遭遇尷尬。所以，要成為一名優(yōu)秀的護(hù)士就必須重視理論學(xué)習(xí)，就必須不斷地刻苦努力學(xué)習(xí)。高校護(hù)理健康教育工作還剛剛起步，尚需各方各面的支持與通力合作。而護(hù)士堅實的理論基礎(chǔ)是做好護(hù)理健康教育的保證。一個護(hù)士不但要成為稱職的操作者，而且要成為稱職的教育者，要能夠像打針、輸液那樣嫻熟地開展病人健康教育工作，使病人在就醫(yī)過程中不但獲得身體健康，還要獲得知識上的增加。
參考文獻(xiàn)
