時間：2023-02-12 06:49:23
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本文作者：彭玉娜工作單位：天津第一中心醫(yī)院手術(shù)中心
(1)臨床實踐,即腹腔鏡手術(shù)配合。腹腔鏡?？?/a>護士利用其在手術(shù)配合領(lǐng)域的知識、專長和技術(shù)為手術(shù)患者提供高質(zhì)量的護理服務。(2)護理研究,腹腔鏡?？谱o士著重解決和研究腹腔鏡手術(shù)配合護理問題,并提出解決方法。(3)護理教學,腹腔鏡?？谱o士對新人科即進修實習人員提供?？祁I(lǐng)域的信息和建議,指導和幫助其提高護理質(zhì)量,進行一對一的?？茙Ы?。(4)護理會診,腹腔鏡?？谱o士協(xié)助工作伙伴解決工作中遇到的難題,為其提供有價值的指導性意見,提高其解決問題的能力,并促使不同?？浦g的相互交流。(5)護理管理及變革,腹腔鏡?？谱o士在推動護理新模式、新業(yè)務、新技術(shù)的發(fā)展,制定護理規(guī)章制度、計劃和標準、改進護理質(zhì)量、提高患者滿意度。
護長任總指導,高年資的護師或副高職稱以上人員任組長,負責制定本組?？谱o士的培訓計劃,并組織實施,協(xié)調(diào)管理同時進行考核效果評價。工作五年的護師是手術(shù)的中堅力量,采取分階段?？婆嘤枴５湍曩Y的護士是新生力量,在抓好基礎培訓的前提下再進行?？婆嘤枴Ｅ嘤柲繕送ㄟ^培訓使?？平M的護士能做到(l)掌握腔鏡的理論和?？剖中g(shù)的配合技能。(2)掌握儀器設備的使用、保養(yǎng)、維護、消毒方法,能排除故障。(3.)掌握工作職責、工作制度、工作流程。(4)具有發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、處理突發(fā)事件的能力。(5)具有良好的心理素質(zhì),高度的責任心,嚴謹科學的工作作風,具有良好的協(xié)調(diào)溝通能力和教學指導能力。(6)具有基礎科研能力的論文撰寫能力。培訓內(nèi)容由?？谱o士組長講授腔鏡護士的基本要求、職責,介紹各種腔鏡器械的名稱,構(gòu)造、性能、原理、操作步驟、使用注意事項及故障排除方法,常見腔鏡手術(shù)所需的器械,工作流程及手術(shù)配合,術(shù)后儀器設備的清洗消毒滅菌方法,特殊感染器械的處理,個人防護措施,電外科技術(shù)的注意事項。另外聘請有關(guān)專家講解心理學、社會學、管理學和護患溝通知識。采取理論講課和操作技能培訓相結(jié)合的教學模式,采用多種培訓方法,如多媒體演示、情景教學、一對一帶教、小講座,護理查房等方法。多媒體教學:將一些常規(guī)操作如腔鏡的手術(shù):配合步驟、器械清洗流程,術(shù)中儀器器械之間連接等以規(guī)范化操作技能制作成配音錄像,讓學員反復模仿。情景教學:采用角色扮演、模擬訓練相結(jié)合,上課時讓護士扮演角色,如讓專科護士扮演巡回護士和患者,演示從術(shù)前訪視、術(shù)中查對、麻醉配合、安置,物品清點及供應,儀器的連接、啟動、病情觀察。術(shù)后整理,通過模擬手術(shù)情景中手術(shù)者的站立方法,各護士相互模仿操作,以正確而快捷方式傳遞給不同方位的醫(yī)生。一對一教學:由?？平M長根據(jù)已定的教學計劃進行帶教,以手術(shù)配合為中心圍繞術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后整理進進行解。在?？平M長的直接指導下,參與臨床手術(shù)配合,指導老師擔任副手角色由?？谱o士具體操作,老師給予協(xié)助指導堅持放手不放眼的原則,先從簡單手術(shù)開始,將流程概念引進教學和培訓,按要求配合流程圖完成各項操作,在短時間內(nèi)重復多次配合同類?？剖中g(shù)提高護士配合手術(shù)的熟練程度。小講座:每月一次大型專題講座,請相關(guān)科室醫(yī)生對專業(yè)手術(shù)的最新發(fā)展和動態(tài)進行授課,邀請廠家技術(shù)人員對新引進腔鏡器械及儀器講授有關(guān)配合保養(yǎng)知識。護理查房:護士長交班前進行晨間提問,主要是應急預案,由?？谱o士回答,?？平M長補充。也可結(jié)合個案進行討論,組織護理查房,激發(fā)護士參與的積極性?？仆馀嘤?有計劃選派優(yōu)秀人員外出參觀學習,使她們能了解本?？频淖钚掳l(fā)展動態(tài)和新理論?？己伺嘤柦Y(jié)束由護長和專科組長負責考核。理論用筆試口試形式進行,操作實踐能力考核采取(1)選取一病例抽查手術(shù)的配合情況。包括術(shù)前準備、環(huán)境準備、麻醉配合、手術(shù)擺放、手術(shù)步驟及配合、術(shù)后整理等。(2)實物操作演示,儀器的連接、清洗、保養(yǎng)、維護、故障排除以考核實際工作能力。(3)情景模擬術(shù)中發(fā)生意外情況時的配合,以考核應急能力和解決問題的能力。(4)病歷分析,小講課顯示溝通能力、教學指導能力。(5)通過問卷調(diào)查手術(shù)醫(yī)生和患者的滿意度評價工作能力,根據(jù)考核成績決定是否勝任?？谱o士的資格。
導航裝置介人、機器人輔助,手術(shù)更精細,更普及,培養(yǎng)一支不但具有熟練的手術(shù)配合技能,較強的分析、解決問題能力,能從術(shù)前準備到術(shù)中配合及術(shù)后處理對下級護士進行指導幫助,而且能術(shù)中可能出現(xiàn)的護理問題進行預測并提出預防措施,能熟練操作手術(shù)所需儀器設備,并熟悉其性能、保養(yǎng)、維護的腔鏡?？谱o士已成為共識。專科護士能在短時間內(nèi)得到有計劃、有組織、系統(tǒng)的培訓,及時接受新?？浦R,由被動接受改為主動學習,?？评碚撝R和急救技能、處理突發(fā)事件的能力都得到提升。不斷提高腹腔鏡?？谱o士配合手術(shù)的主動性、準確性和默契性,更能縮短手術(shù)時間,提高外科醫(yī)生的滿意度,更好的培養(yǎng)出高度專業(yè)和一專多能的腹腔鏡?？谱o士,從而更好的提高手術(shù)室護理工作質(zhì)量和效率。
1．1一般資料某院急診部依據(jù)功能區(qū)域劃分為:①急診病房:下設急診內(nèi)科、急診神經(jīng)內(nèi)科、急診外科三個病區(qū);②急診監(jiān)護室;③急診門診:設預檢分診區(qū)、搶救區(qū)，留觀輸液室。某院急診部共有護士82名，其中男性2名，年齡20～48歲，平均年齡26歲，其中科護士長1名，各功能區(qū)域分設5名副護士長，國家級急診?？谱o士4名。
1．2培訓對象培訓對象為2010—2011年取得護士資格證書，經(jīng)醫(yī)院崗前培訓合格分入急診部的20名護士，男性1名，女性19名，年齡20～23歲，學歷:大專7人，本科13人。傳統(tǒng)組為2008—2009年新入科的17名護士，均為女性，年齡19～24歲，學歷:大專8人，本科9人。兩組護士在年齡、性別、學歷及入院考試成績方面均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。
1．3培訓方法傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的帶教方法，即由高年資護士帶教年輕護士。年輕護士熟悉工作環(huán)境和工作流程后，即給予相應班次工作。新培訓模式組即采用對急診?？谱o士建立科學的分區(qū)域、分階段專業(yè)培訓體系。根據(jù)工作年限及掌握專業(yè)技術(shù)能力要求，按急診病區(qū)、急診監(jiān)護室、急診門診三個區(qū)域，分崗前護士培訓、急診病區(qū)護士培訓、急診監(jiān)護室護士培訓、急診門診護士培訓四個階段。護理部建立系統(tǒng)的專科培訓、準入制度，科室成立培訓小組，由科護士長任組長，其成員由副護士長、國家級急診?？谱o士(科室每年選派1～2名護士參加國家級急診?？谱o士培訓)組成。采用集中授課和操作演示，保證培訓統(tǒng)一規(guī)范?？剖抑贫ㄅ嘤栍媱潯⒛繕?，組織實施，對急診護士進行系統(tǒng)化、有目標、有計劃的崗前和在崗培訓。特殊護理單元:急診監(jiān)護室、急診門診還需接受準入培訓，經(jīng)考試考核合格后方能獨立上崗?？己酥欣碚摽荚嚦煽?0分以上，操作考試成績90分以上及格，不及格者延遲3個月進入下一階段的培訓，離崗(病假、產(chǎn)假、哺乳假等)3個月以上者，需經(jīng)科室對其從制度、工作流程及操作規(guī)范等方面考核合格后方可返回工作崗位。各階段的培訓、考試考核成績記入本人護理技術(shù)檔案。
1．3．1第一階段:新職工的崗前培訓。新職工上崗前由醫(yī)院人力資源部和護理部對其進行集中崗前培訓，經(jīng)醫(yī)院考試合格后進入急診部。到急診部后，先分至急診內(nèi)科、急診神經(jīng)內(nèi)科、急診外科病區(qū)。制定詳細的實施計劃，由科室培訓小組成員按照分工進行培訓。要求知曉急診各項核心制度，科室規(guī)章制度、各班職責、急診患者入院出院流程、護理文書書寫、急診科的感染知識以及掌握基本技能操作。培養(yǎng)良好的醫(yī)德，強調(diào)工作中的“慎獨”精神。3個月后進行相關(guān)理論、操作考試，合格后方可在急診病區(qū)獨立值班。
1．3．2第二階段:在急診病區(qū)護士的培訓。新上崗護士分別在急診內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)一年、急診神經(jīng)內(nèi)科病房、急診外科病房各輪轉(zhuǎn)半年，并通過科室的考試考核，熟練掌握病房常用儀器如:除顫儀、心電監(jiān)護儀、輸液泵的使用及維護保養(yǎng)知識，具備基本急救技能和一定的病情觀察能力、常用藥物知識。掌握急診疾病護理知識，具備一定的溝通能力，做好急診住院病人的健康宣教、出院指導，養(yǎng)成良好的工作習慣及嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。
1．3．3第三階段:在急診監(jiān)護室護士的培訓。急診護士經(jīng)過在急診病房2年的輪轉(zhuǎn)，進入急診監(jiān)護室，首先進行3個月的崗前培訓，根據(jù)醫(yī)院監(jiān)護室護士準入制度，制定培訓計劃并組織實施。學習急診監(jiān)護室工作制度、崗位職責與流程，危重病人護理常規(guī)及常見并發(fā)癥的預防。培訓各種急救技術(shù):心肺復蘇術(shù)、心電除顫術(shù)、監(jiān)護技術(shù)、呼吸機操作技術(shù)、血液灌流與濾過技術(shù)、各類管道的護理技術(shù)，醫(yī)院感染的預防及控制流程，如:呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)感染的預防與控制流程，醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護與處置流程等，邊培訓邊實踐，完成相應的理論學習及操作實踐訓練，并且考核合格，并由科室對其綜合能力評價合格，經(jīng)護理部批準后進入急診監(jiān)護室獨立值班。
1．3．4第四階段:急診?？谱o士培訓。在急診監(jiān)護室工作1年后，經(jīng)過1個月的崗前培訓進入急診門診工作。根據(jù)醫(yī)院急診?？谱o士準入制度，制定培訓計劃并組織實施。學習急診門診工作制度、崗位職責與流程，預檢分診流程、分診技巧、洗胃技術(shù)，急診綠色通道、急診重點病種及常見急癥的護理與急救配合，突發(fā)事件應急處置流程，急診患者心理特點及溝通技巧，突發(fā)傳染病的隔離與處置等。在培訓中，結(jié)合臨床設置模擬病例現(xiàn)場演練，如:猝死、過敏性休克、小兒高熱驚厥、群體傷、群體食物中毒等病例的急救流程，使護士更容易接受，也更注重實用性，使其進一步熟悉搶救流程，提高搶救技能。同時將理論性知識編成應知應會小冊子，人手一冊，方便隨時學習。經(jīng)過1個月的培訓，經(jīng)理論、操作考試考核合格，并由科室對其綜合能力評價合格后，經(jīng)護理部批準進入急診門診獨立值班。
2結(jié)果
經(jīng)過分析，結(jié)果顯示:通過對急診?？谱o士的分區(qū)域、分階段培訓，護士的理論水平、操作能力、預檢分診準確率、搶救成功率、病人滿意度等方面，新模式與傳統(tǒng)模式培訓相比較有明顯提高。急診護士適應工作能力、溝通能力相比以前也都有了明顯提升，基本具備了協(xié)調(diào)能力、突發(fā)事件處置能力和獨立的搶救能力，能與醫(yī)生密切合作，并根據(jù)病情分級分區(qū)救治，逐步成長為一名合格的急診專科護士
3討論
急診?？谱o士實行分區(qū)域、分階段的培訓體系，使護士感到自己的學習有了明確的目標，在培訓的同時，定期和不定期的?？评碚撝R、護理技術(shù)操作和急救技能的考核，激發(fā)了護士工作和學習的主動性和自覺性，增強了責任感，使其綜合能力得到提高，加速了急救護理人才的成長，使醫(yī)院逐步形成一支充滿活力、富有經(jīng)驗的護理隊伍。
3．1應急能力增強，搶救成功率高急診科是急危重患者的搶救科室，就診患者具有發(fā)病急、變化快、病情重且復雜的特點，急診專業(yè)涵蓋了所有臨床專科的急癥處理和突發(fā)事件的應急處理，要求急診護士具備全面的護理理論知識和急救技能。急診?？谱o士通過在急診內(nèi)科、急診神經(jīng)內(nèi)科、急診外科病區(qū)三個病區(qū)2年，急診監(jiān)護室1年，共計3年的輪轉(zhuǎn)，涉及專業(yè)面較廣，由淺入深，系統(tǒng)學習了急救知識，積累了豐富的臨床護理經(jīng)驗。在搶救急危重病人時，訓練有素，有條不紊，具備相應的應急應變能力，積極配合醫(yī)生的搶救。根據(jù)Whelan對護士在執(zhí)業(yè)過程中面臨心臟停搏這種危重病人，給予醫(yī)護人員搶救的時間較短，而在這樣較短時間內(nèi)完成較多復雜的搶救措施，需要理論知識與搶救技能比較扎實的護士積極配合，有助于提高搶救成功率。
1.1手術(shù)間配置
我院為綜合性三級甲等醫(yī)科大學臨床教學醫(yī)院，全手術(shù)室共設有17個手術(shù)間，全部為層流手術(shù)間。
1.2培訓對象手術(shù)室共有護理人員32人，其中副主任護師5人，主管護師8人，本科學歷占全科人數(shù)47%，大專學歷占全科人數(shù)50%，年齡22～45歲。
1.3手術(shù)室?？谱o士標準
正規(guī)醫(yī)護院校護理專業(yè)畢業(yè)具有大中?；虮究莆膽{，熱愛護理工作，具有扎實的護理專業(yè)知識基礎，具有良好的溝通能力和協(xié)作精神。對患者有高度的責任心、同情心和愛心，在工作中必須要嚴遵守手術(shù)室各項無菌操作規(guī)程，做到忠于職守，任勞任怨，時刻能把“慎獨”精神貫穿于整個工作過程中。
1.4手術(shù)室?？谱o士的職能作用
提高手術(shù)配合質(zhì)量和滿意度，利用所學專業(yè)知識和技能經(jīng)驗為手術(shù)患者及醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)高效的護理服務，不斷拓展新的知識領(lǐng)域，提高手術(shù)配合質(zhì)量，高效率、高質(zhì)量、高標準完成各科手術(shù)配合，參加?？菩聵I(yè)務、新技術(shù)開展，了解專業(yè)技術(shù)發(fā)展特點及新思路，開展護理研究，并廣泛用于實踐工作中，促進?？频牟粩喟l(fā)展。與醫(yī)生共同探討手術(shù)步驟及新器械使用，熟悉各種儀器使用及保養(yǎng)，負責各種儀器管理及簡單故障處理。熟悉每位醫(yī)生工作習慣，做到術(shù)中配合熟練、準確、默契。
2?？谱o士培訓
2.1一對一帶教
由護士長指派具有一定級別及資深的護士實行一對一帶教，帶教老師與護士長共同制定培訓計劃，并實行每周每月總結(jié)、考核。
2.2分層次培訓
2.2.1有些護士剛出校門，一下由學生變成護士，角色的轉(zhuǎn)變使他們無法適應，以致工作中無所適從，缺乏信心，導致工作時缺乏自覺性和積極性，所以根據(jù)這些特點，對于剛?cè)肟频氖中g(shù)室護士，要首先介紹手術(shù)室環(huán)境、設備、區(qū)域劃分，介紹手術(shù)室護理工作與病房護理工作的區(qū)別，以及特殊性，說明手術(shù)室工作中無菌操作要求之多，遵守之嚴，差錯導致嚴重性之大。讓他們在工作中從始至終嚴格要求自己，遵守各項無菌技術(shù)操作，熟記手術(shù)室工作流程。熟練操作及安裝手術(shù)室手術(shù)床各零件使用方法，了解手術(shù)室工作程序，在工作中多看、多問、多記錄，逐步參加簡單護理操作和手術(shù)配合工作，不斷積累經(jīng)驗，增強信心，使自己盡快熟悉并掌握手術(shù)室工作。
2.2.2對于工作三年以內(nèi)或剛從病房輪轉(zhuǎn)到手術(shù)室工作的護士，除嚴格要求無菌觀念，掌握手術(shù)室護理人員職責和手術(shù)室護理工作基本流程，還應掌握手術(shù)室各項規(guī)章制度、無菌技術(shù)操作、外科洗手、穿脫隔離衣、戴脫無菌手套、穿針引線法、鋪無菌臺。無菌技術(shù)操作培訓時，要求護士記下操作程序，強化無菌觀念，帶教老師放手不放眼，及時糾正他們的違規(guī)行為。正確掌握手術(shù)室常用儀器設備，熟悉常規(guī)手術(shù)擺放及注意事項，掌握常規(guī)手術(shù)用物準備在帶教老師指導下參加外科小手術(shù)配合工作，并詳細記錄手術(shù)日志。
2.2.3工作三至五年的護士應注意護理基礎知識及基本功培訓，加強外科典型手術(shù)配合的培養(yǎng)。掌握胃腸吻合器及痔上粘膜吻合器及腔鏡儀器、微創(chuàng)手術(shù)器械、儀器設備的使用、保養(yǎng)和注意事項，能夠獨立完成各種手術(shù)配合及搶救工作。
2.2.4工作五年至十年護士，積極參加手術(shù)室新技術(shù)、新業(yè)務培訓，參與急、危、重癥病人搶救配合工作，能夠解決處理工作中疑難問題，參與科室業(yè)務學習培訓工作，護師以上職稱可承擔進修生及護生的實習帶教工作，不斷加強新知識、新業(yè)務學習，拓展工作思路，帶動科室全體人員學習主動性，提高全科知識水平。
2.3手術(shù)室護士進修培訓
積極選派科室骨干護士到上級醫(yī)院手術(shù)室培訓學習，回院后將所學到的新知識、新技術(shù)以講課及帶教方式傳授給全科護士，院里也會積極聽取反饋，引進相應的先進儀器設備，使全院手術(shù)得以提高和改進，從而提高手術(shù)質(zhì)量縮短了手術(shù)時間，增加了醫(yī)生及患者的滿意度。
2.4綜合素質(zhì)培養(yǎng)
護士專業(yè)要求在職人員細心、耐心、專心、有愛心和高度責任心，而手術(shù)室的護理工作更有它的特殊緊張、繁重、繁忙性。這就要求做為一名手術(shù)室護士，不但要有一個良好的身體素質(zhì)和強健的體魄來適應長期站立的工作，還要具有反應敏捷，靈活主動，適應能力和耐受能力強的心理素質(zhì)。在工作中不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗，提高患者和手術(shù)配合滿意度。
2.5團結(jié)協(xié)作精神的培養(yǎng)
手術(shù)室工作講究協(xié)作精神，協(xié)調(diào)醫(yī)護關(guān)系，護護關(guān)系，建立互信、互助的集體氛圍，使醫(yī)護手術(shù)配合更加默契，關(guān)系更加融洽，以保證手術(shù)順利安全完成，使整個手術(shù)能夠在輕松融洽的氣氛中進行。
3總結(jié)
每年的新員工入職后首先要接受安全管理方面的培訓，除了解安全管理規(guī)范和相關(guān)條例外，還需觀看PPT和視頻以了解實際案例。全體職工包括后勤人員每年都需要接受這樣的培訓2次，為確保每位員工都能參加，培訓期間每日下午播放相同的內(nèi)容1h，連續(xù)8d。醫(yī)院內(nèi)還設有各類安全質(zhì)量管理委員會，做到事事有人管。每個安全質(zhì)量管理委員會均由院領(lǐng)導牽頭，醫(yī)護和醫(yī)技人員共同參與，如壓瘡組除護士外還有皮膚科、營養(yǎng)科和感染科醫(yī)生等人員組成，充分體現(xiàn)了以患者為中心的多部門團隊合作精神。每月召開一次會議，院長聽取各委員會通報分管部門發(fā)生的相關(guān)意外事件，并在下次會上進行整改反饋。一旦有差錯發(fā)生，所有相關(guān)部門都得參與討論，一般每周進行1次，以5W1H的格式報告，即情景再現(xiàn)，報告發(fā)生了什么、在哪里發(fā)生的、何時發(fā)生的、發(fā)生者、怎么會發(fā)生的、是怎么發(fā)生的，如果同樣的事件連續(xù)發(fā)生2次以上則需使用4M要因分析法進行討論和改進。討論結(jié)果則以問題點、對策和行動目標的格式進行記錄，行動目標會在每天的早會上集體唱讀以示提醒。平時每天下午抽半小時所有在班人員進行護士溝通討論會，就當天存在的問題進行檢討和反省，并提出對策或同事之間相互提醒、引以為戒，最后參與者簽名畫圈，不在場者事后閱讀會議記錄后打鉤，確保人人知曉。
2嚴格扎實的教育管理
醫(yī)院每年舉辦各種形式且針對不同層次護理人員的繼續(xù)教育，如安全管理、醫(yī)院感染防控、責任組長培訓提高班、學術(shù)論文交流會、新技術(shù)新業(yè)務開展經(jīng)驗交流會等，以提高護理人員業(yè)務知識和技能。對新護士的教育尤為嚴格，首先要按等級醫(yī)院標準擇優(yōu)錄用新護士，有周密的新護士培訓計劃，在醫(yī)院試用期間須通過22項基本技術(shù)操作考核，開始3年內(nèi)需在醫(yī)院各科進行輪轉(zhuǎn)培訓，全面掌握各?？频淖o理工作特點，以便隨時接受護理部的統(tǒng)一調(diào)配。護理部和各科室均有專門的培訓計劃，分別針對新護士和輪轉(zhuǎn)護士進行培訓。
3明確的能級管理
護士崗位根據(jù)工作年限分為6級，有明確的能力要求和晉級規(guī)范。1級（1年）按照流程在老師指導下工作，2級（2～3年）可單獨工作，3級（4～6年）可擔當責任組長的工作，4級（7～9年）能夠創(chuàng)造性地開展工作并對低年資護士起到模范和示范作用，5級（10～19年）能協(xié)助護士長進行科室管理工作，6級（20年及以上）能夠擔任護士長等職位。職稱體系分為主事護師（22～33歲）、主查護師（33～41歲）、主任護師（42～60歲），要晉級為主任護師職稱后才可以競聘副護士長和護士長。各級護士的平均年齡分別為護士長54歲、副護士長51歲、護士37歲。除此之外，還有認定看護師和專門看護師以及認定管理看護師等，均需要參加相關(guān)的培訓與考試，并取得相應的資格證書，每5年需要更新認定1次。1．6清晰的目標管理全體護士每年初（3月份）都要根據(jù)護理部的總目標和個人能力先進行現(xiàn)狀分析，然后制定切實可行的年度目標和實施計劃，再以逐級管理的形式定期進行面談，即護理部主任對應護士長、護士長對應帶教老師和組長以此類推，體現(xiàn)層級管理的原則。從初期目標設定的合理性、中期計劃實施的進展程度以及年末時目標的達成情況先后3次與上級管理者進行溝通交流與匯報，如果是科室負責人還需制定本部門的目標。這樣既使個人得到了成長與提高，也保證了部門總目標的實施與完成，對未達成的目標再進行分析，必要時將納入下一年度的目標制定中。目標的記錄格式為項目名稱、完成期限、采用手段或方法、將達到的程度與水平。
4對我國護理管理的啟示
4.1加大護士人力投入
護理人員結(jié)構(gòu)配置與管理是否合理直接關(guān)系到護理工作的效率和護理質(zhì)量的優(yōu)劣［1］。隨著優(yōu)質(zhì)護理的深入開展，各級政府部門對護理工作給予了高度的肯定和足夠的重視。2013年11月浙江省的關(guān)于提高護士待遇的文件極大地鼓舞了臨床一線護士的士氣，對穩(wěn)定護理隊伍起到了積極的推動作用。但目前仍有很多醫(yī)院的實際開放床位與護士之比遠未達到衛(wèi)生部門的要求，且由于種種原因致使臨床護士還需執(zhí)行較多的非護理工作，這種現(xiàn)象在基層醫(yī)院尤為突出。為此需要加大對護士的人力投入，從而保證將時間還給護士并將護士還給患者，促使優(yōu)質(zhì)護理的可持續(xù)性發(fā)展。
4.2加強護理管理隊伍建設
護士長的管理能力直接關(guān)系到整個團隊的戰(zhàn)斗力，從而影響護理質(zhì)量。護士長定期接受管理知識培訓，熟練掌握和運用各種管理工具，以提高管理技能，尤其是對新上任護士長應加強崗前培訓。此外，對未來護士長人選的培養(yǎng)和鍛煉即管理人員的梯隊建設也不容忽視，確保護理管理隊伍后繼有人，以便隨時可以接替受命［2］。
4.3規(guī)范崗位設置與分層培訓
合理科學的崗位設置與績效考核對促進護理隊伍的長期穩(wěn)定與健康發(fā)展具有不可忽視的作用。目前高年資護士遠離臨床和患者的現(xiàn)象較為普遍，不利于保障患者安全及護士自身專業(yè)價值的發(fā)揮，國內(nèi)管理層需引起足夠的重視［3］，積極采取有效措施充分利用并發(fā)揮好臨床資深護士的作用［4］，讓年輕護士看到自身發(fā)展的希望，制定合理的職業(yè)生涯規(guī)劃。因此，為各級護士制定培訓計劃，尤其是新護士的規(guī)范化培訓，讓各級護士明確自己須達到的能力要求和目標，強化自我管理和自我提升的主動意識；另外，建立合理的崗位能級對應實施方案，真正落實績效考核，將薪酬與實際工作能力及工作績效掛鉤。通過360°考評，力求公平公正并獎懲分明，從而有效提高護士的工作積極性，減少護士的流失。
4.4充分發(fā)揮?？谱o士的作用
隨著?？谱o士基地在國內(nèi)的遍布開設，專科護士的隊伍也越來越壯大，合理使用?？谱o士、充分發(fā)揮?？谱o士的作用是護理管理的重要內(nèi)容之一。?？谱o士作為護理專業(yè)的學科帶頭人，具備扎實的?？浦R功底，掌握本?？频那把貏討B(tài)，應該讓其配合護士長抓好科室的學科建設，更好地指導臨床護士進行護理實踐活動。另外還可以通過開設咨詢門診、?？谱o理會診和?？谱o理門診等形式促使?？谱o士向更深更廣的層次提升和發(fā)展。
5結(jié)語
1.1?？谱o士核心能力的概念關(guān)于護士核心能力的概念，不同國家和地區(qū)說法不一，但基本有4個方面：（1）直接提供臨床護理的能力；（2）領(lǐng)導與決策能力；（3）教育與指導能力；（4）科研能力。其中直接提供臨床護理是核心能力的核心[8]。護士核心能力于21世紀被引入我國護理領(lǐng)域，逐漸引起護理研究者、管理者的重視[9]。
1.1.1直接提供臨床護理的能力?？谱o士利用其在某一領(lǐng)域的知識、專長和技術(shù)為病人提供護理服務，尤其是在指導、管理、咨詢、協(xié)調(diào)、教育和?？圃u估方面的實踐相對穩(wěn)定和成熟，并通過各方協(xié)調(diào)保證各項治療和護理方案的落實[10]。
1.1.2領(lǐng)導與決策能力?？谱o士作為管理者，應具備領(lǐng)導和變革能力，改革不合理的護理方式，參與護理人員配備等，并能提出人才使用的合理化建議，參與護理效果等的考核評價，參與監(jiān)測護理服務質(zhì)量，不斷提高護理隊伍的整體素質(zhì)。
1.1.3教育與指導能力?？谱o士具備一定深度和廣度的專業(yè)知識，可以為同專業(yè)的護理人員提供?？祁I(lǐng)域的信息和建議，指導和幫助其提高護理質(zhì)量。例如，為臨床護理人員、護生、社區(qū)護理人員等提供適當?shù)慕逃笇Ш徒逃∪?、家屬及其他看護者。
1.1.4科研能力護理研究為護理實踐提供了科學基礎。專科護士能通過科學研究獲取新的知識，解決臨床護理問題，豐富自己的理論。?？谱o士的研究也應注重對邊緣學科的探索，并把研究成果應用于專業(yè)領(lǐng)域。
1.2核心能力培養(yǎng)的內(nèi)容
1.2.1根據(jù)專業(yè)進行培養(yǎng)?？谱o士的工作領(lǐng)域很多，如老年科?？谱o理、傷口及造口?？谱o理、糖尿病?？谱o理、腎病?？谱o理、心臟病?？谱o理、神經(jīng)科?？谱o理、ICU專科護理、骨科專科護理、婦產(chǎn)科?？谱o理、兒科?？谱o理、精神科專科護理、腫瘤及臨終關(guān)懷?？谱o理等[11]。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》[12]中明確提出，2005—2010年，分步驟在重點臨床?？谱o理領(lǐng)域（包括重癥監(jiān)護、急診急救、器官移植、手術(shù)室護理、腫瘤病人護理等）開展?？谱o士培訓。佛山市第一人民醫(yī)院[13]于2008年全面啟動ICU、手術(shù)室、急診、血液透析和助產(chǎn)5個領(lǐng)域?qū)？谱o士核心能力培訓計劃，制定護士核心能力培訓細則，圍繞核心能力，即專科基礎知識和技能、臨床思維能力、?？茖I(yè)知識和技能、教育和培訓能力、管理與應急能力5個模塊，確定相應課程。
1.2.2根據(jù)護士資質(zhì)進行培養(yǎng)護士按工作年限可以分為低年資護士、高年資護士、護士長。針對低年資護士著重加強職業(yè)探索階段和職業(yè)建立階段的教育與培養(yǎng)，重點培養(yǎng)其臨床觀察能力、操作能力、?？评碚摷寄艿?。針對護士長，主要進行管理能力培養(yǎng)。總之，對初級護士應側(cè)重管理與應急能力訓練。
1.3核心能力的培養(yǎng)模式———以ICU為例
1.3.1制訂培訓方案由醫(yī)院ICU?？谱o理管理小組制訂教學目標、教學計劃、培訓內(nèi)容、考核標準和《ICU?？谱o士臨床實習手冊》《ICU護理人員工作質(zhì)量量化考核標準》《ICU護理質(zhì)控檢查標準》等相關(guān)培訓方案，編寫ICU護士培訓講義，設置理論教學課程。培訓內(nèi)容[14]：（1）重癥監(jiān)護學相關(guān)理論；（2）各種基本監(jiān)護技術(shù)與病情評估；（3）各系統(tǒng)的監(jiān)護要點與技能；（4）ICU感染控制；（5）ICU心理護理。
1.3.2理論授課帶教教師采用集中授課示教的方式對專業(yè)知識進行全面講解，應用多媒體課件，輔以提問、情景模擬等教學方法調(diào)動學員積極性。利用跟班實踐對所學理論知識進行鞏固，且根據(jù)學員層次不同安排相應的跟班教師，因材施教。比如高年資的學員或已經(jīng)從事過ICU工作的學員，對于新知識、新信息的需求更多，應安排經(jīng)驗豐富、查新能力強的跟班教師帶教。
1.3.3臨床實踐臨床實踐培訓時間為6個月，學員挑選適合自己的兩個ICU分別進行3個月的臨床實踐，可采取1個月脫產(chǎn)學習，2個月臨床學習，但要以臨床學習為主。臨床實踐培訓內(nèi)容包括臨床監(jiān)護技術(shù)與臨床技能操作兩方面。臨床監(jiān)測技術(shù)分循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、危重病人的病情評估及動態(tài)觀察，臨床技能操作包括各種監(jiān)護及搶救儀器的使用及?？萍寄懿僮鱗15]。
2專科護士的認定
目前，國際上普遍將?？谱o士的培養(yǎng)定位于碩士及以上水平的教育。?？谱o士課程內(nèi)容包括護理碩士課程基本的核心知識、高級臨床護理實踐的核心知識、特殊專業(yè)施行高級護理行為所需的知識和技能3部分，學制一般為1~2年[16]。其教育特點是注重培養(yǎng)學生解決專科疑難問題能力、科研能力、護理結(jié)果評價能力及臨床教學能力，以發(fā)揮?？谱o士的多種職能。然而，美國?？谱o士的培訓是由有關(guān)專業(yè)機構(gòu)/團體評審認定的專科證書課程逐漸發(fā)展到碩士學位課程的，學員一般先完成專科證書課程，取得執(zhí)業(yè)資格，再攻讀碩士學位?，F(xiàn)階段，我國同時滿足高學歷和具有豐富專科臨床工作經(jīng)驗要求的護士數(shù)量不多，且要求我國?？谱o士都具有碩士學位有一定難度。因此，有學者提出：對我國?？谱o士課程層次的要求應逐步提高，對于專科護士的學歷要求應放寬，允許其先完成專科證書課程，取得?？谱o士執(zhí)業(yè)資格，再在3~4年內(nèi)完成高層次的學習。2007年衛(wèi)生部組織專家針對重癥監(jiān)護、手術(shù)室、急診、器官移植、腫瘤5個專科護理領(lǐng)域，研究制定了專科護士培訓大綱，就培訓對象、目標、時間、內(nèi)容、考核要點等進行規(guī)范，以指導各地開展?？谱o理領(lǐng)域的培訓工作。從培養(yǎng)目標和培訓內(nèi)容上看，目前我國大多數(shù)培訓項目都屬于?？谱C書課程，只有少數(shù)培訓項目屬于碩士水平教育，這種培訓層次符合目前我國國情。然而，?？茖哟蔚呐嘤柸狈ψo理教學、研究和管理等方面的課程，屬于專業(yè)護士（SCN）培訓。我國?？谱o士培訓工作才剛剛起步，盡管取得了一些經(jīng)驗，但在?？谱o士培訓基地發(fā)展、評教評學制度建設以及師資力量培養(yǎng)等方面仍需進一步加強[17]。在大力開展專科護士培訓的同時，應逐步擴大專科護士碩士學位課程培訓的試點及規(guī)模，對培訓項目充分論證，逐步完善，以保證?？谱o士培訓質(zhì)量。
3我國?？谱o士現(xiàn)狀、面臨的問題與展望
采用Excel表格進行數(shù)據(jù)錄入、整理，SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析、處理。計算出指標的均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)等結(jié)果及各指標的權(quán)重。
2結(jié)果
2.1專家的一般資料本研究19位專家年齡為37～56歲，平均（46.42±5.08)歲；工作年限為13～40年，平均（24.47±7.19)年，專家具體情況見表1。
2.2專家的積極性專家的積極性用問卷的回收率表示[5]，本研究共發(fā)出兩輪問卷，第一輪、第二輪回收率分別為95.0%、100.0%，說明專家的積極性高，見表2。
2.3專家意見的權(quán)威程度專家的權(quán)威系數(shù)由專家的判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)決定，為判斷依據(jù)系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的算數(shù)平均值[5]。本研究專家的判斷依據(jù)系數(shù)、熟悉程度系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為0.89、0.88、0.89，均大于0.7，表明專家的權(quán)威程度較高。
2.4專家咨詢的協(xié)調(diào)程度專家咨詢的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示，變異系數(shù)越小，表示專家意見越一致，整個指標變異系數(shù)范圍為0～0.22，均小于0.25。協(xié)調(diào)系數(shù)用肯德爾（Kendall）協(xié)調(diào)系數(shù)W表示，W的取值范圍為0～1，W越大，表示協(xié)調(diào)程度越好[5]。各級協(xié)調(diào)系數(shù)見表3，從表中可以看出，一級、二級、三級指標的W值分別為0.129、0.213、0.211，經(jīng)卡方檢驗計算出P值均小于0.05，有統(tǒng)計學意義，說明專家對全部指標的認同程度較高，結(jié)果可取。
2.5專家意見的集中程度專家意見集中程度用指標重要性賦值的均數(shù)、滿分比、標準差來表示。重要性賦值均數(shù)、滿分比越大，標準差越小，表明指標越重要。專家咨詢結(jié)果顯示，整個指標重要性賦值的均數(shù)范圍為3.95～5.00，均大于3.5，滿分比范圍為21%～100%，均大于20%，標準差范圍為0～0.93之間，除個別項目外，差異較小，說明專家意見集中。詳見表4。2.6專家咨詢的結(jié)果經(jīng)過兩輪專家咨詢后，最終建立起一級指標5個、二級指標14個、三級指標56個的腫瘤專科護士核心能力評價指標體系。具體內(nèi)容見表4。
3討論
3.1腫瘤?？谱o士核心能力評價指標體系的意義《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》提出?？谱o士培訓是以后護理事業(yè)發(fā)展的重點[6]。近幾年，隨著?？谱o理的發(fā)展，各?？祁I(lǐng)域都已展開對專科護士核心能力的研究，其中我國急診、ICU等領(lǐng)域?qū)诵哪芰Φ难芯勘容^成熟，已經(jīng)形成相對完善的評價指標體系。雖然腫瘤領(lǐng)域也已進行核心能力的研究，但是還沒有形成系統(tǒng)的、科學的評價指標體系。本研究旨在為腫瘤?？谱o士核心能力水平的評估提供一個科學有效的測評工具，以便更好地了解腫瘤?？谱o士核心能力現(xiàn)狀及影響因素，為腫瘤?？谱o士培訓項目調(diào)整培訓策略提供參考依據(jù)，同時指導護理管理者基于能力進行管理；腫瘤專科護士通過自評，可以明確自身能力水平，激發(fā)潛能，不斷提升自身及專業(yè)能力水平，進而推動我國腫瘤護理事業(yè)的發(fā)展。
3.2本研究的科學性和可靠性德爾菲專家咨詢法，專家的選取關(guān)系著研究結(jié)果的合理性和可靠性。本研究在專家的選取過程中，本著權(quán)威性、代表性、連續(xù)性、專業(yè)性的原則，選取來自護理管理、護理教育、臨床護理等領(lǐng)域并且能持續(xù)參加本研究的兩輪咨詢的護理專家，這些專家在相關(guān)領(lǐng)域中都具有較高的學術(shù)水平，保證了研究結(jié)果的科學性和權(quán)威性。從本研究得出的結(jié)果：兩輪問卷回收率分別為95.0%、100.0%，表明專家積極性高。專家的判斷依據(jù)系數(shù)、熟悉程度系數(shù)、權(quán)威系數(shù)分別為0.89、0.88、0.89，均大于0.7，表明專家的權(quán)威程度較高。兩輪指標的W值分別為0.129、0.213、0.211，經(jīng)卡方檢驗計算出P值均小于0.05，有統(tǒng)計學意義，說明專家對全部指標的認同程度較高，這些研究結(jié)果均表示出評價指標體系的可靠性和科學性。
3.3腫瘤?？谱o士核心能力評價指標體系的內(nèi)容本研究通過兩輪德爾菲專家咨詢，最終建立了腫瘤?？谱o士核心能力評價指標體系。結(jié)果顯示：①在評價體系中權(quán)重值居于首位的是臨床實踐能力（0.4111），由專業(yè)理論知識、專業(yè)實踐技能和相關(guān)專業(yè)知識三部分組成。它是腫瘤專科護士最基本、最重要的核心能力，是腫瘤?？谱o士工作中的重要職責，直接影響著整個護理工作的質(zhì)量。②居于第二位的是溝通協(xié)調(diào)能力（0.2091），包括溝通能力、協(xié)作能力、自我調(diào)適能力三部分。護士作為臨床實踐者，教育咨詢者，協(xié)調(diào)者，必須具備相應的溝通能力、協(xié)作能力，才能提高患者護理服務質(zhì)量[8]，同時要學會自我調(diào)適，減少工作壓力，提高工作效率。③位于第三位的是評判性思維能力（0.1624），包括評估能力、決策能力和評價能力三部分，是進行一切護理活動的基礎，國內(nèi)外研究均表明它對護理教育及科研和臨床護理工作有重要作用。因此，在臨床實踐中，要對護理活動和患者病情進行及時評估，以做出正確的決策，同時還要對護理行為進行有效的評價，以不斷提升護理質(zhì)量。④位于第四位的是專業(yè)發(fā)展能力（0.1246），包括科研能力、教學能力和自主學習能力三部分，腫瘤?？谱o士作為腫瘤護理的中堅力量，要不斷地豐富自己，在提高教學、科研能力的同時，還要不斷地關(guān)注及學瘤護理領(lǐng)域的新技術(shù)、新動態(tài)，以促使腫瘤護理事業(yè)不斷發(fā)展與壯大。⑤位于最后的是管理能力（0.0928），包括業(yè)務指導能力和病區(qū)管理能力兩部分。所有腫瘤?？谱o士都承擔著多種形式的管理責任，包括業(yè)務信息管理和病房人、財、物管理等。腫瘤專科護士是一個團隊，要求護士既能夠為患者及其他醫(yī)護人員提供相關(guān)的業(yè)務知識，同時也能做好所負責的病區(qū)日常事務管理，以保證護理工作順利進行。
4結(jié)論
1資料與方法
1.1臨床資料
2011年3月至2012年3月，在我院4個專門科室抽取護理人員30名，4個科室分別為骨科，普外科，胸外科，皮膚外科。所有參與研究的護士均為女性，年齡為20~45歲，平均年齡（26±3.4）歲，學歷方面?？?0人，本科10人。主管護師5人，初級護師15人，初級護士10人。工齡為1~20年，平均為（7±1.4）年。參與調(diào)研的4組護理人員在生理及學歷，經(jīng)驗等一般情況不存在統(tǒng)計學差異（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1培訓目標
提高護理人員的專業(yè)素養(yǎng)，提高其對疾病的認知，加強專業(yè)理論知識及專業(yè)手術(shù)操作的熟練程度，是護理人員對操作更加規(guī)范，熟練及有良好的應急突發(fā)事件的能力，增加護理人員互相配合度。
1.2.2培訓方法
4組每組分配2至3個專科護士來進行指導教學，對每個護士進行詳細了解，對其所負責位置及工作情況進行調(diào)查后進行專業(yè)輔導，強化每個護理人員的對設備對儀器對器械的認知，熟練其應用與保養(yǎng)，并加強互相之間手術(shù)的配合，手術(shù)時進行指導，并進行專業(yè)知識講解，使護理人員對手術(shù)的輔助更加?？茖I(yè)化。
1.2.3專業(yè)課的教學
①該?？频纳聿课坏慕馄蕦W的講解，及病例狀況下的改變。②?？频氖中g(shù)所需器械使用擺放及保養(yǎng)。③手術(shù)時護理人員之間的配合講解。④對突發(fā)事件的急救與應對，常用急救藥物的使用及不同程度下的用藥說明以及無搶救藥物時的代替手法說明。
1.2.4培訓后考核
在一年的培訓過程中由護士長與?？婆嘤栕o士組長分多次對該階段的培訓進行測試，如器械維護使用，應對措施方法，操作規(guī)范熟練度。
1.3統(tǒng)計學方法
數(shù)據(jù)錄入并經(jīng)審核后采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計處理，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（x-±s）代表。采用χ2檢驗比較計數(shù)資料，檢驗指標為0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2.1不同年資護理人員手術(shù)室操作考核
經(jīng)過培訓調(diào)研后3年以內(nèi)，3~5年，超過5年的護理人員手術(shù)操作考核評分分別為（89.1±3.9）、（93.2±3.7）、（96.3±3.1），均好于培訓前（82.4±4.2）、（87.9±3.2）、（91.1±2.9），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
2.2護理人員器械掌握程度、保養(yǎng)及應急能力考核
經(jīng)過培訓調(diào)研所有年齡段護理人員經(jīng)過專科培訓后其手術(shù)室器械掌握程度及保養(yǎng)知識（95.9±3.1）分，比培訓前（87.1±4.3）均有較大進步，前后比較差異較大，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。
3討論
