時(shí)間：2023-06-06 15:45:17
序論：在您撰寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；應(yīng)對(duì)
由于患者病情的需要，經(jīng)常需要在各個(gè)科室之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，尤其是急診科和ICU科室。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，需要相關(guān)的醫(yī)生、護(hù)士配備急救設(shè)備和藥品[1]。因此，患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)之前，做好相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且提前做好預(yù)防，能夠有效的提升患者的醫(yī)治質(zhì)量，降低轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在報(bào)告如下。
1院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)
1.1 風(fēng)險(xiǎn)概述 危重患者在設(shè)施完備的ICU病房是最安全的，ICU或者急診科都會(huì)給患者配備持續(xù)藥物治療、監(jiān)護(hù)、輔助設(shè)備、特殊處理等服務(wù)，患者的病情基本能夠穩(wěn)定。但是很多患者需要在不同的科室之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，必須面對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。通過(guò)數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，患者發(fā)生危險(xiǎn)的可能性非常大，在Backmann的研究中，191例院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者，31%的患者出現(xiàn)醫(yī)學(xué)事件，4例患者死亡?；颊咴谠簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中主要的風(fēng)險(xiǎn)有：①患者運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致了靜脈留置針堵塞或者滑脫，從而引起墜床的危險(xiǎn)。②患者病情更加嚴(yán)重，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生命體征突然改變，甚至出現(xiàn)心臟驟?，F(xiàn)象。③很多患者出現(xiàn)了嘔吐的現(xiàn)象，若是處理不好，就會(huì)引起窒息。很多原因都會(huì)引發(fā)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，主要原因有：患者自身的身體狀況、醫(yī)護(hù)人員水平、設(shè)備、藥物、急診效率等。
1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要有以下幾個(gè)方面：循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，通常都是由于循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定而導(dǎo)致的病情惡化?；颊叩拿}搏、脈率的強(qiáng)度和肢體末梢的溫度、血壓等指標(biāo)都能夠體現(xiàn)自身的循環(huán)系統(tǒng)情況和外周臟的灌注情況?；颊叱霈F(xiàn)了心律不齊等癥狀，就要及時(shí)調(diào)整轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間，等到患者的病情穩(wěn)定之后再行轉(zhuǎn)運(yùn)。
呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者的皮膚、皮膚黏膜的顏色發(fā)生了改變，呼吸的頻率、深度紊亂，血氧飽和度異常，這些都是呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)。若是患者出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)仍然需要轉(zhuǎn)換，就要配備呼吸氣囊或者呼吸機(jī)，在病情穩(wěn)定之后，才能夠進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[2]。
神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在轉(zhuǎn)運(yùn)之前，確認(rèn)患者的意識(shí)、精神、瞳孔大小、頸強(qiáng)直、肢體活動(dòng)等都進(jìn)行檢查，根據(jù)患者的情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)。
轉(zhuǎn)運(yùn)管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候需要配備很多的設(shè)備，例如輸液管、輸氧管、導(dǎo)尿管、胃管、氣管插管、胸腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管等，這些設(shè)備會(huì)在患者搬運(yùn)突出出現(xiàn)變化，嚴(yán)重的話致使患者傷亡。所以在轉(zhuǎn)運(yùn)之前，就要對(duì)患者的設(shè)備進(jìn)行詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，減少設(shè)備原因引起的損傷。
急救藥品和設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者的病情配備相應(yīng)的急救藥物和機(jī)器設(shè)備，例如簡(jiǎn)易呼吸氣囊、多功能呼吸機(jī)、急救箱等，還要準(zhǔn)備腎上腺素、洛貝林、尼可剎米、利多卡因、多巴胺等藥物。
2院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)
2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì) 轉(zhuǎn)運(yùn)前的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)主要有以下方面：①要和患者及其家屬進(jìn)行溝通，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員把患者的病例整理好，將資料隨著患者一起轉(zhuǎn)運(yùn)到相關(guān)的科室。在轉(zhuǎn)運(yùn)之前，和相關(guān)科室溝通好，能夠保證患者到達(dá)之后立即能夠進(jìn)行相關(guān)的檢查和治療，需要的設(shè)備和藥物，要提前準(zhǔn)備好。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員要熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)的路線，充分了解轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)知識(shí)，具備轉(zhuǎn)運(yùn)中急救的能力，確保患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全。②轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)生和護(hù)士要進(jìn)行認(rèn)真的篩選，必須充分了解患者的病情，具有很強(qiáng)的應(yīng)急能力，能夠熟練應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)的問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療部門(mén)要求，1例危重患者必須有1名醫(yī)生和護(hù)士陪同，若是需要插管，還要有插管醫(yī)生陪同。③轉(zhuǎn)運(yùn)之前配備相應(yīng)的儀器，脈氧儀、血壓計(jì)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等，并且配好備用電池。轉(zhuǎn)運(yùn)的呼吸機(jī)要有報(bào)警裝置。患者的病情穩(wěn)定才能夠進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。第四，轉(zhuǎn)運(yùn)前要做好藥品的準(zhǔn)備，要攜帶抗心律失常藥物、血管活性藥物、碳酸氫鈉急救藥物等。若是患者的心臟驟停，能夠及時(shí)給與藥物的治療。同時(shí)，還要根據(jù)患者的病情，配備針對(duì)性的藥物，還要有藥物注射器、輸液器等設(shè)備。
2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中生命支持 患者必須具備轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)才能夠進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，患者的生命體征水平不能低于在ICU病房的水平，患者要有持續(xù)氧飽和度監(jiān)護(hù)、脈率呼吸監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、外周血壓監(jiān)護(hù)等，高級(jí)病房還要設(shè)立肺動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)、二氧化碳濃度監(jiān)護(hù)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)等。轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作要穩(wěn)重輕柔，使用正確的姿勢(shì)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，骨折患者要避免二次損傷。推車的速度均勻，禁止出現(xiàn)劇烈的震動(dòng)，在上下坡的時(shí)候，保持患者的頭部在高處，保護(hù)患者不會(huì)墜床。在轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，患者家屬可能提出一些疑問(wèn)，醫(yī)生和護(hù)士要耐心解答，消除患者家屬的后顧之憂。在轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，要做好轉(zhuǎn)運(yùn)記錄。每隔10min，就要把患者的意識(shí)情況、檢查情況、檢測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程發(fā)生的意外救治等都要進(jìn)行詳細(xì)的記錄，幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者的身體情況。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，若是出現(xiàn)了病情嚴(yán)重惡化的情況，要及時(shí)將患者送進(jìn)急救室進(jìn)行搶救，患者的心跳驟停，就要原地進(jìn)行搶救。
2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后交接 將患者安全送到相關(guān)科室之后，轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)生要對(duì)患者的病情和轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生的事故進(jìn)行詳細(xì)的交待，把患者的用藥記錄和治療計(jì)劃都告訴接收的醫(yī)生，確?；颊吣軌蚶^續(xù)進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)運(yùn)之后的科室要及時(shí)做好接收工作，開(kāi)展綠色通道，安排轉(zhuǎn)運(yùn)的患者第一時(shí)間接受相關(guān)的檢查和治療，給患者營(yíng)造良好的救治環(huán)境。交接結(jié)束之后，接收科室的醫(yī)護(hù)人員要在轉(zhuǎn)運(yùn)交接單簽字確認(rèn)[3]。
3討論
通常情況下，患者只有在急診手術(shù)、進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室、?？撇》?、診斷性檢查這些項(xiàng)目的時(shí)候，才會(huì)進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間雖然短暫，但是對(duì)患者造成的影響非常大，相關(guān)人員要提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定應(yīng)對(duì)策略，減少轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的身體健康水平。
參考文獻(xiàn)：
[1] 吳潔華.院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避措施的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2012（11）：52-53.
關(guān)鍵詞：設(shè)備采購(gòu)；投放設(shè)備；資產(chǎn)管理；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
當(dāng)前，醫(yī)院在引進(jìn)各類高、精、尖醫(yī)療儀器設(shè)備過(guò)程中，由于資金不足等原因，除醫(yī)院傳統(tǒng)的自有資金采購(gòu)以外，產(chǎn)生了多種采購(gòu)方式。其中，投放設(shè)備作為一種特殊的采購(gòu)形式，既有其鮮明的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又存在著一定風(fēng)險(xiǎn)。
一、醫(yī)院采購(gòu)設(shè)備的方式
（一）自有資金采購(gòu)
自有資金是指醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)及其他相關(guān)活動(dòng)依法取得的業(yè)務(wù)收入以及通過(guò)商業(yè)銀行貸款取得的資金。使用自有資金采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院引進(jìn)和更新設(shè)備的基本形式，其優(yōu)點(diǎn)是財(cái)務(wù)成本較低，總體經(jīng)濟(jì)效益較高，缺點(diǎn)是醫(yī)院要有充足的資金支持。由于醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入同時(shí)承擔(dān)著醫(yī)院人員、物料消耗和日常管理等各項(xiàng)支出，因此設(shè)備采購(gòu)受業(yè)務(wù)收支結(jié)余規(guī)模的限制，同時(shí)醫(yī)院還需擁有足夠的資金對(duì)采購(gòu)的設(shè)備進(jìn)行維護(hù)，使其正常運(yùn)行，所以該方式對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)金流要求較高。如果是通過(guò)銀行貸款取得的自有資金，則會(huì)另外增加還本付息的負(fù)擔(dān)，財(cái)務(wù)成本也相應(yīng)提高。目前，除新建醫(yī)院外，各醫(yī)院大部分設(shè)備都是通過(guò)自有資金采購(gòu)引進(jìn)。
（二）外國(guó)政府貸款
外國(guó)政府貸款是指醫(yī)院向政府報(bào)批立項(xiàng)取得的外國(guó)政府向我國(guó)提供的具有一定贈(zèng)與性質(zhì)的優(yōu)惠貸款。因?yàn)榫哂姓g援質(zhì)，優(yōu)點(diǎn)是一般貸款條件比較優(yōu)惠，利率也較低，且還款期相對(duì)較長(zhǎng)；缺點(diǎn)是申請(qǐng)流程復(fù)雜，申請(qǐng)周期長(zhǎng)，且部分國(guó)家的貸款為限制性采購(gòu)，發(fā)放貸款國(guó)家的產(chǎn)品須占總采購(gòu)金額的一定比例，而設(shè)備報(bào)價(jià)又往往偏高，醫(yī)院除了需要支付一定的貸款利息外，還要承擔(dān)較高的采購(gòu)成本。該方式也要支付設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生的所有維護(hù)和保養(yǎng)費(fèi)用，但由于其還款期限長(zhǎng)，還款壓力輕，財(cái)務(wù)成本低，也被部分醫(yī)院采用，作為自有資金采購(gòu)方式的補(bǔ)充。
（三）融資租賃
融資租賃是指出租人根據(jù)醫(yī)院對(duì)租賃設(shè)備的特定要求和對(duì)供貨人的選擇，出資向供貨人購(gòu)買(mǎi)租賃設(shè)備，并出租給醫(yī)院使用，醫(yī)院則分期向出租人支付租金。在租賃期內(nèi)，租賃設(shè)備的所有權(quán)屬于出租人所有，醫(yī)院擁有租賃設(shè)備的使用權(quán)，租期屆滿，租金支付完畢且醫(yī)院根據(jù)融資租賃合同的規(guī)定履行全部義務(wù)后，醫(yī)院可以按合同約定取得租賃設(shè)備的所有權(quán)。對(duì)租賃設(shè)備的歸屬?zèng)]有約定或者約定不明的，可以協(xié)議補(bǔ)充；不能達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議的，按合同有關(guān)條款或者交易習(xí)慣確定；仍然不能確定的，租賃設(shè)備所有權(quán)仍歸出租人所有。融資租賃是醫(yī)院在購(gòu)置資金不足等情況下引進(jìn)設(shè)備的一種形式，如醫(yī)院引進(jìn)PET-CT等價(jià)格較高的大型設(shè)備，使用自有資金采購(gòu)需一次投入數(shù)千萬(wàn)元，采用融資租賃可以在一定程度上緩解醫(yī)院現(xiàn)金流的壓力。該方式同樣具有較高的資金時(shí)間價(jià)值成本，且需要支付設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生的所有維護(hù)和保養(yǎng)費(fèi)用，一般用于單體價(jià)值較高的大型貴重設(shè)備的引進(jìn)。
（四）投放
設(shè)備投放是指醫(yī)院在引進(jìn)設(shè)備時(shí)，無(wú)需支付購(gòu)置費(fèi)用，而是由設(shè)備供應(yīng)商免費(fèi)在醫(yī)院投放提供設(shè)備，且在約定投放期內(nèi)不需支付各項(xiàng)維護(hù)和保養(yǎng)費(fèi)用，通過(guò)使用儀器設(shè)備產(chǎn)生的利潤(rùn)完全歸醫(yī)院所有，投放設(shè)備的供應(yīng)商只是通過(guò)醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)該設(shè)備配套試劑耗材來(lái)回收成本和獲取利潤(rùn)。投放期滿設(shè)備歸屬于醫(yī)院，同時(shí)，醫(yī)院可以選擇按相對(duì)較低的價(jià)格繼續(xù)購(gòu)買(mǎi)使用該設(shè)備配套試劑耗材。投放方式的優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備的采購(gòu)成本近于零，投放期內(nèi)由于不用承擔(dān)設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)費(fèi)用，運(yùn)營(yíng)成本也較低，在醫(yī)院流動(dòng)資金不足但急需設(shè)備盡快引進(jìn)或擬開(kāi)展的新技術(shù)應(yīng)用前景不明時(shí)，尤為適用，能夠保證醫(yī)院現(xiàn)金流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并可以規(guī)避市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)；和外國(guó)政府貸款以及融資租賃等方式相比，也沒(méi)有額外的設(shè)備采購(gòu)成本。但如果采用該方式前未進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的效益測(cè)算以及后期管理不到位，也可能對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生損害。此外，設(shè)備投放方式具有一定的政策性風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)備投放較常見(jiàn)于醫(yī)院引進(jìn)一些使用配套試劑和耗材的設(shè)備（如檢驗(yàn)、影像類設(shè)備），在做好準(zhǔn)確測(cè)算和科學(xué)管理的前提下，有著投入低、風(fēng)險(xiǎn)小、收益高等鮮明特點(diǎn)。
二、醫(yī)院投放設(shè)備的形式
（一）鎖定年限
鎖定年限投放設(shè)備是指醫(yī)院和供應(yīng)商事先約定設(shè)備投放期，在此期限內(nèi)，供應(yīng)商免費(fèi)向醫(yī)院投放其所需設(shè)備，并負(fù)責(zé)投放設(shè)備的維護(hù)、修理和保養(yǎng)，醫(yī)院則需向供應(yīng)商購(gòu)買(mǎi)該設(shè)備配套試劑或耗材開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，供應(yīng)商對(duì)醫(yī)院所購(gòu)試劑耗材的數(shù)量不作要求，投放期內(nèi)設(shè)備的所有權(quán)仍歸屬供應(yīng)商，醫(yī)院僅有使用權(quán)，投放期滿后醫(yī)院即擁有該設(shè)備的所有權(quán)。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，鎖定年限投放設(shè)備相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小，尤其適用于醫(yī)院開(kāi)展新項(xiàng)目、新技術(shù)，且預(yù)計(jì)該項(xiàng)目和技術(shù)前期推廣不夠或無(wú)法確定該項(xiàng)目和技術(shù)應(yīng)用前景時(shí)。供應(yīng)商在投放此類設(shè)備時(shí)，更多側(cè)重于設(shè)備的品牌示范效應(yīng)和市場(chǎng)占有率，而不是考慮成本和效益。該形式多用于一些大型三甲醫(yī)院或區(qū)域代表性醫(yī)院的設(shè)備投放以及高新尖項(xiàng)目的推廣應(yīng)用。
（二）鎖定耗材使用量
鎖定耗材使用量投放設(shè)備是醫(yī)院和供應(yīng)商事先約定設(shè)備配套試劑耗材采購(gòu)量后，供應(yīng)商免費(fèi)向醫(yī)院投放其所需設(shè)備，同樣負(fù)責(zé)設(shè)備的維護(hù)、修理和保養(yǎng)，并擁有設(shè)備的所有權(quán)，當(dāng)醫(yī)院所采購(gòu)試劑耗材達(dá)到約定數(shù)量后，設(shè)備所有權(quán)歸屬醫(yī)院。鎖定耗材使用量具體又分為兩種形式：一是僅約定配套試劑耗材采購(gòu)累計(jì)總量，不另作年限要求；二是約定采購(gòu)期和醫(yī)院每年最少采購(gòu)量，不管醫(yī)院設(shè)備使用情況如何，采購(gòu)期內(nèi)每年試劑耗材采購(gòu)量均不得少于約定最小量。無(wú)論具體哪種形式，鎖定耗材使用量投放設(shè)備對(duì)供應(yīng)商都較為有利，可以確保投入成本的收回和取得既定經(jīng)濟(jì)效益，風(fēng)險(xiǎn)則轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)院；對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，當(dāng)設(shè)備購(gòu)置資金不足時(shí)，在確保所投設(shè)備開(kāi)展的項(xiàng)目具有相當(dāng)業(yè)務(wù)量的情況下，也是保障醫(yī)院及時(shí)引進(jìn)設(shè)備的有效方法。此外，還有兩種鎖定方式相結(jié)合的設(shè)備投放模式，如醫(yī)院和供貨商約定投放期和投放總額，并約定只要其中一項(xiàng)達(dá)到約定值即投放中止，設(shè)備產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)歸醫(yī)院；或約定兩項(xiàng)都達(dá)到后才中止投放和轉(zhuǎn)移設(shè)備產(chǎn)權(quán)。
三、醫(yī)院投放設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)
（一）政策性風(fēng)險(xiǎn)
《關(guān)于下達(dá)2009年-2011年全國(guó)乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2009〕88號(hào)）規(guī)定：嚴(yán)禁公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取合作分成形式引進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備，維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性。設(shè)備投放雖然不同于合作分成，但由于供應(yīng)商取得的利益和醫(yī)院采購(gòu)使用的耗材試劑數(shù)量直接相關(guān)，特別是未限定使用總額的投放方式，投放期內(nèi)醫(yī)院使用的耗材試劑越多，供應(yīng)商獲得的利益也越大，從形式上很接近于合作分成；同時(shí)由于耗材綁定，也涉嫌產(chǎn)品壟斷和商業(yè)模式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。因此，一旦國(guó)家明確規(guī)定禁止設(shè)備投放，醫(yī)院現(xiàn)有的投放設(shè)備必須全部重新與供應(yīng)商進(jìn)行談判，甚至可能面臨經(jīng)濟(jì)損失。
（二）財(cái)務(wù)成本風(fēng)險(xiǎn)
設(shè)備投放實(shí)質(zhì)就是分期付款。和通常意義的分期付款不同，設(shè)備投放是將設(shè)備的購(gòu)置費(fèi)用分?jǐn)偟结t(yī)院購(gòu)入的每筆配套耗材試劑里，供應(yīng)商在銷售耗材的同時(shí)，逐批收回成本。因此，簽訂設(shè)備投放合同前的科學(xué)測(cè)算極其重要，如果在約定投放期內(nèi)采購(gòu)的耗材試劑累計(jì)數(shù)量過(guò)大，醫(yī)院很有可能在正常的耗材支出以外，發(fā)生遠(yuǎn)超過(guò)設(shè)備本身價(jià)值的費(fèi)用。
（三）逾期風(fēng)險(xiǎn)
在設(shè)備投放中，由于管理流程的不完善和信息化管理的不到位，存在著逾期風(fēng)險(xiǎn)。投放設(shè)備引進(jìn)醫(yī)院后，如果沒(méi)有專門(mén)的管理部門(mén)對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)管或者僅僅依靠人工管理，往往會(huì)出現(xiàn)投放期滿或約定投放條件滿足后，設(shè)備的產(chǎn)權(quán)不能及時(shí)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院，采購(gòu)配套耗材試劑仍執(zhí)行投放合同中約定的較高價(jià)格，從而給醫(yī)院造成損失，甚至可能直到設(shè)備的壽命期滿，醫(yī)院蒙受的經(jīng)濟(jì)損失都不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。即使后期發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院也不能確保損失可以追回或得到補(bǔ)償。（四）實(shí)物管理風(fēng)險(xiǎn)在投放期內(nèi)，投放的設(shè)備在醫(yī)院財(cái)務(wù)和資產(chǎn)賬上都不作反映，使財(cái)務(wù)和資產(chǎn)管理部門(mén)在管理上無(wú)據(jù)可依，也無(wú)章可循，只能不管不問(wèn)。而在資產(chǎn)清查中，科室投放設(shè)備的存在以及產(chǎn)生的賬外資產(chǎn)，極大地占用了清查人員的精力和時(shí)間，對(duì)正常的資產(chǎn)清查工作產(chǎn)生影響。
四、醫(yī)院投放設(shè)備的管理策略
（一）科學(xué)測(cè)算后確定設(shè)備引進(jìn)方式
醫(yī)院在決定引進(jìn)設(shè)備時(shí)，應(yīng)通過(guò)對(duì)設(shè)備成本效益進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，來(lái)決定是采用自有資金購(gòu)置，還是采用設(shè)備投放方式引進(jìn)。以某醫(yī)院內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室擬購(gòu)進(jìn)的進(jìn)口全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀投放方案為例，進(jìn)行可行性分析。該設(shè)備市場(chǎng)價(jià)值：40萬(wàn)元（人民幣）。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：60元/次。試劑價(jià)格：每套90000元。試劑規(guī)格：3000次/套。滿足“設(shè)備使用五年”或“試劑購(gòu)入30套”任一條件，設(shè)備所有權(quán)即歸屬醫(yī)院，同時(shí)耗材供應(yīng)價(jià)格降至8.6折。該設(shè)備實(shí)際成本：30×3000×4.2=378000元。可見(jiàn)，采用投放方式引進(jìn)該設(shè)備，當(dāng)醫(yī)院購(gòu)置配套試劑滿30套時(shí)，實(shí)際支付的設(shè)備款項(xiàng)僅37.8萬(wàn)元，小于采用自有資金購(gòu)置所需支付的40萬(wàn)元；如果醫(yī)院使用該設(shè)備已滿五年，購(gòu)置的試劑仍不足30套，醫(yī)院承擔(dān)的設(shè)備成本將更低。所以，采用投放方式引進(jìn)該設(shè)備優(yōu)于自有資金購(gòu)置。進(jìn)一步測(cè)算還需考慮資金時(shí)間價(jià)值和投放期內(nèi)預(yù)計(jì)發(fā)生的設(shè)備維修、保養(yǎng)等費(fèi)用。
（二）到期預(yù)警管理
對(duì)設(shè)備投放中存在的逾期風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)明確責(zé)任部門(mén)和使用信息管理工具加以避免。醫(yī)院的資產(chǎn)管理部門(mén)應(yīng)承擔(dān)起對(duì)投放設(shè)備的使用監(jiān)管，通過(guò)資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)以及和物流采購(gòu)系統(tǒng)的聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)不同投放方式的到期預(yù)警管理。對(duì)僅約定投放期的投放設(shè)備，可以通過(guò)資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)對(duì)其設(shè)定時(shí)限，即將達(dá)到投放期時(shí)系統(tǒng)報(bào)警提示，期滿自動(dòng)鎖定，物流采購(gòu)系統(tǒng)無(wú)法繼續(xù)按原供貨價(jià)格購(gòu)入配套耗材和試劑，必須將設(shè)備所有權(quán)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院正式入庫(kù)，且耗材價(jià)格調(diào)整后才能繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)同時(shí)約定了投放期和耗材使用量的投放設(shè)備，資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)還需從物流采購(gòu)系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)該設(shè)備配套耗材試劑購(gòu)入量，當(dāng)累計(jì)購(gòu)入量即將達(dá)到約定使用量時(shí)報(bào)警提示，達(dá)到后系統(tǒng)同樣會(huì)進(jìn)行鎖定，等待資產(chǎn)入庫(kù)和調(diào)整價(jià)格，從而避免醫(yī)院投放期滿或約定投放條件滿足后由于沒(méi)有及時(shí)調(diào)價(jià)而造成缺失。
（三）實(shí)物與賬務(wù)管理
根據(jù)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的要求，醫(yī)院設(shè)備的采購(gòu)、管理和財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)各行其職，在投放設(shè)備的實(shí)物和賬務(wù)管理中分別發(fā)揮不同的作用。投放設(shè)備引進(jìn)前，從配置計(jì)劃、上報(bào)審批到組織招標(biāo)和商務(wù)談判，醫(yī)院的采購(gòu)部門(mén)發(fā)揮主導(dǎo)作用，并配合財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)投放條款進(jìn)行科學(xué)測(cè)算。資產(chǎn)管理部門(mén)需參與前期整個(gè)采購(gòu)過(guò)程，充分發(fā)揮事前監(jiān)督作用，同時(shí)也有利于下一步設(shè)備管理工作的開(kāi)展。設(shè)備引進(jìn)后，采購(gòu)部門(mén)要整理歸集好相關(guān)檔案資料，及時(shí)移交資產(chǎn)管理部門(mén)，并按合同約定做好設(shè)備配套耗材試劑的采購(gòu)供應(yīng)工作。資產(chǎn)管理部門(mén)根據(jù)投放合同等資料，在資產(chǎn)管理系統(tǒng)中建立投放設(shè)備明細(xì)賬，并按不同投放條件對(duì)其進(jìn)行設(shè)定，實(shí)行預(yù)警管理。在日常管理中，資產(chǎn)管理部門(mén)可以參照醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理辦法，對(duì)投放設(shè)備進(jìn)行實(shí)物管理，確保投放設(shè)備賬實(shí)相符，并能夠正常使用；醫(yī)院組織資產(chǎn)清查時(shí)，資產(chǎn)管理部門(mén)應(yīng)將投放設(shè)備單列，作為資產(chǎn)清查工作的一部分，安排專人清點(diǎn)核查，做到產(chǎn)權(quán)清晰、賬目清楚。投放期滿后，資產(chǎn)管理部門(mén)需及時(shí)將投入設(shè)備正式入庫(kù)，轉(zhuǎn)為醫(yī)院資產(chǎn)；財(cái)務(wù)部門(mén)相應(yīng)進(jìn)行資產(chǎn)賬務(wù)調(diào)整。綜上，醫(yī)院通過(guò)投放方式引進(jìn)設(shè)備有其科學(xué)性和合理性，只要做好設(shè)備投放前的充分調(diào)研，對(duì)不同投放方案進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)算和比較，合理選擇投放方式，同時(shí)加強(qiáng)設(shè)備投放后的規(guī)范管理，投放設(shè)備將是傳統(tǒng)設(shè)備采購(gòu)的有益補(bǔ)充，將會(huì)對(duì)保障醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和加快學(xué)科發(fā)展發(fā)揮顯著作用。
作者:操禮慶 潘江濤 單位:安徽省立醫(yī)院
參考文獻(xiàn)：
急診留觀患者其對(duì)象主要包括診斷不明確短期觀察的患者[1]；暫不適合住院條件但因病情需要留院觀察的患者或不宜搬動(dòng)需就地?fù)尵鹊奈＜被颊叩萚2]是醫(yī)院急診科患者的重要組成的一部分。急診留觀患者具有流量大， 流動(dòng)性強(qiáng)， 病種多而且病情復(fù)雜多變的特點(diǎn)， 給醫(yī)療治療、護(hù)理均帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)。如何做好急診留觀室的護(hù)理管理工作， 減少、甚至杜絕護(hù)理工作的安全隱患， 本科作了大量的工作， 總結(jié)如下。
1 急診留觀患者存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)
1. 1 患者及社會(huì)因素所致的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 急診留觀患者一般為病情危重、疑難、突發(fā)的患者， 疾病情況存在不確定性， 而患者及家屬又缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)， 對(duì)醫(yī)療護(hù)理的高風(fēng)險(xiǎn)性和不穩(wěn)定性了解不足， 而對(duì)治療和搶救效果期望值又高；再加上個(gè)別不良事件影響了醫(yī)護(hù)人員形象，致部分患者在看病時(shí)就持有懷疑態(tài)度， 采取不合作的態(tài)度。這些因素都會(huì)導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)升高。
1. 2 護(hù)理人員因素所致的風(fēng)險(xiǎn)
1. 2. 1 法律意識(shí)淡薄， 未及時(shí)履行風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù) 護(hù)理人員不熟悉甚至不知道相關(guān)護(hù)理法律法規(guī)， 對(duì)于自己在工作中的法律義務(wù)、責(zé)任不明確， 忽視患者相關(guān)權(quán)益， 對(duì)患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)較少告知， 不及時(shí)告知、未告知或告知過(guò)度， 將會(huì)使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)增加。
1. 2. 2 護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足 部分急診科低年資護(hù)士存在急救經(jīng)驗(yàn)不足、觀察病情不夠細(xì)致、操作技術(shù)不夠熟練的特點(diǎn)。在患者就診、搶救過(guò)程中處理不當(dāng)， 不僅使患者身心受到損害， 而且護(hù)理人員自身也會(huì)遇到風(fēng)險(xiǎn)[3]。
1. 2. 3 護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度差， 不能與患者良好溝通 在護(hù)理工作中， 少數(shù)護(hù)理人員不能正確認(rèn)識(shí)、開(kāi)解自自己，把生活中的不良心態(tài)及精神狀態(tài)帶到工作中來(lái)，導(dǎo)致服務(wù)態(tài)度差， 敷衍、搪塞患者， 缺乏以患者為中心的服務(wù)意識(shí)， 不能與患者良好溝通， 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。
1. 2. 4 護(hù)理人員違反護(hù)理操作常規(guī) 急診護(hù)士面對(duì)和救治的危重患者很多，每天面對(duì)容易產(chǎn)生心理，以致有些護(hù)士服務(wù)意識(shí)差，護(hù)理操作不認(rèn)真、甚至違反護(hù)理操作常規(guī)， 可能會(huì)給患者造成不良后果， 而導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。
1. 2. 5 護(hù)理職業(yè)損害引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) 急診留觀患者一般病情危重，需要及時(shí)救護(hù)，不能及時(shí)有效確定患者是否存在傳染病，如：肝炎、艾滋病等，在搶救過(guò)程中接觸患者具有傳染性的血液、分泌物、排泄物等時(shí)， 如果不注重個(gè)人防護(hù)，不但會(huì)增加自身感染的風(fēng)險(xiǎn)，還可能會(huì)成為傳播的媒介。
1. 2. 6 搶救記錄等護(hù)理文件記錄不認(rèn)真、不及時(shí)、不規(guī)范 在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)， 住院病案材料中與護(hù)理相關(guān)體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單會(huì)成為法庭材料[4]。在實(shí)際工作中， 急診護(hù)士由于工作繁忙， 有時(shí)會(huì)忽略護(hù)理記錄的及時(shí)記錄， 或者進(jìn)行回憶式的記錄， 出現(xiàn)大概、可能等不確定情況。如果以上護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)、錯(cuò)記、漏記及甚至涂改， 將使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)幾率明顯增加。
2 應(yīng)對(duì)措施
2. 1 加強(qiáng)相關(guān)法律學(xué)習(xí)， 提高法律意識(shí) 組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等護(hù)理相關(guān)法律章節(jié)， 使其了解護(hù)患雙方在急診救治過(guò)程中所擁有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)，使護(hù)理人員在工作中尊重患者權(quán)利的同時(shí)也維護(hù)自身利益。
2. 2 健全各項(xiàng)規(guī)章制度， 嚴(yán)格制度落實(shí) 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是正常護(hù)理操作的保障， 也是預(yù)防差錯(cuò)事故的必要條件。做為急診科護(hù)士必須做到紀(jì)律嚴(yán)明，堅(jiān)守崗位，在護(hù)理操作中循章守制做好搶救工作。
2. 3 加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)， 提高業(yè)務(wù)能力 對(duì)急診科護(hù)士要進(jìn)行規(guī)范化、專業(yè)化的急救技能的培訓(xùn)， 對(duì)存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估及講評(píng)；對(duì)已發(fā)生的缺陷進(jìn)行分析、討論及總結(jié)， 讓護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握護(hù)理常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件的基本特性、高危因素和處理程序， 提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及防范能力。
2. 4 強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)意識(shí)， 樹(shù)立護(hù)理服務(wù)理念 強(qiáng)化護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)服務(wù)的意識(shí)， 樹(shù)立“一切以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念。醫(yī)護(hù)活動(dòng)應(yīng)該一切以患者為中心， 才能使護(hù)患關(guān)系擁有良好的基礎(chǔ)， 以得體的護(hù)理語(yǔ)言、行為贏得患者的尊重和信任， 使得患者更好地配合治療， 有效地減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
2. 5 加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)管理， 規(guī)范護(hù)理記錄 急診護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員為患者進(jìn)行搶救治療、實(shí)施護(hù)理及病情動(dòng)態(tài)變化的記錄，護(hù)士在記錄過(guò)程中一定要體現(xiàn)出客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整及不得涂改。護(hù)理文書(shū)要妥善保管，以備查證。
2. 6 及時(shí)處理糾紛，定時(shí)進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 當(dāng)護(hù)患雙方產(chǎn)生分歧，出現(xiàn)糾紛后 ，應(yīng)以事實(shí)為根據(jù)，以相關(guān)的護(hù)理記錄為憑證， 必要時(shí)借助相關(guān)專業(yè)部門(mén)鑒定，并且對(duì)風(fēng)險(xiǎn)處理手段的適用性和效益性進(jìn)行檢查、分析、修正和評(píng)估，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，通過(guò)有效的風(fēng)險(xiǎn)管理將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，減少風(fēng)險(xiǎn)的損失。
隨著社會(huì)的高速發(fā)展及人們維權(quán)意識(shí)的逐步上升，患者的醫(yī)療需求及心里期望值也越來(lái)越高， 這就要求護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在做好醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為患者提供健康安全保障的同時(shí)維護(hù)自身權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
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工程項(xiàng)目管理者為建設(shè)項(xiàng)目的順利開(kāi)展需從眾多施工企業(yè)中挑選具有實(shí)力的一方,從某種作用上分析,選擇了具有優(yōu)勢(shì)的施工企業(yè),項(xiàng)目建設(shè)意味著成功50%,因此,項(xiàng)目經(jīng)理的選擇即決定了建設(shè)的最終結(jié)果。確定了施工企業(yè)后,建設(shè)方與施工方為各自權(quán)益的保障實(shí)行簽訂合同,然而,合同的簽訂若存在風(fēng)險(xiǎn)則極有可能日后引發(fā)法庭糾紛,促使我國(guó)建設(shè)項(xiàng)目面對(duì)經(jīng)濟(jì)損失,因此,規(guī)避工程合同管理存在的風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并采取措施尤為重要。
2.分析合同簽訂過(guò)程
2.1準(zhǔn)備
建設(shè)方于簽約準(zhǔn)備階段需對(duì)施工方組織合法性作進(jìn)一步確認(rèn),盡管施工單位的選擇均以招投標(biāo)形式?jīng)Q定,開(kāi)展招投標(biāo)前已對(duì)對(duì)方的實(shí)力、資質(zhì)等作調(diào)查評(píng)估,但實(shí)行簽訂施工合同之前再一次對(duì)論工程合同管理中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)對(duì)工作由專注畢業(yè)論文與職稱論文的提供,轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留網(wǎng)址.施工方進(jìn)行全面、科學(xué)的調(diào)查,確認(rèn)其是否具備相應(yīng)的施工能力,防范簽訂合同存在的一切風(fēng)險(xiǎn)仍然是重中之重的工作內(nèi)容[1]。而對(duì)于施工方而言,了解建設(shè)方的總體情況也是必要的,可確認(rèn)對(duì)方是否已依照我國(guó)相關(guān)法令法規(guī)登記注冊(cè)并成為正規(guī)企業(yè),獲悉是否已具備法人資格,如若是法人建設(shè)單位的子公司,則需調(diào)查其法人總公司確切位置及主要負(fù)責(zé)人的相關(guān)信息,同時(shí)仍需進(jìn)一步了解該子公司與總公司間的關(guān)系是否屬實(shí)。再者,如若建設(shè)方屬于法人單位的商,需確認(rèn)該建設(shè)方是否擁有相應(yīng)資質(zhì)條件滿足項(xiàng)目正常施工的開(kāi)展。
2.2協(xié)商
建設(shè)方與施工方經(jīng)準(zhǔn)備充分后,雙方約定時(shí)間進(jìn)行簽約協(xié)商,協(xié)商簡(jiǎn)而言之就是雙方為合同主要條款交換各自意見(jiàn),在我國(guó)經(jīng)濟(jì)法中稱為要約與承諾。為盡可能推動(dòng)雙方合同達(dá)成,建設(shè)方與施工法在協(xié)商階段均需將各自的意愿真實(shí)并準(zhǔn)確的闡述出來(lái),同時(shí)需認(rèn)真傾聽(tīng)對(duì)方的意愿,分析對(duì)方的意愿是否合理,勇于指出對(duì)方不合理的要點(diǎn),并通過(guò)再次協(xié)商將風(fēng)險(xiǎn)制約最低,盡可能降低合同簽約的風(fēng)險(xiǎn),從而實(shí)現(xiàn)合同管理的作用。
2.3定條款
我國(guó)建設(shè)方與施工方簽約的項(xiàng)目合同大多數(shù)采用書(shū)面形式,法定書(shū)面合同的運(yùn)用首先需根據(jù)書(shū)面形式的類型及范圍,后分析我國(guó)法律規(guī)定合同雙方履行的職責(zé),即合同中的條款。條款的確定是雙方經(jīng)協(xié)商后討論概括出來(lái)的要點(diǎn),條款需具有全面性及完整性,根據(jù)雙方實(shí)際情況確定條款以便于達(dá)到各自預(yù)計(jì)的成效。因此,雙方需對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行審查,判斷合同的完整性、全面性及自身風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)是否科學(xué)、合理,是否在自身風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力范圍之內(nèi),進(jìn)而為下一步正式簽約合同作保障。
2.4簽字
這一階段需審核簽約協(xié)商及合同條款確定等內(nèi)容,再一次檢查雙方協(xié)商與確定條款是否存在理由,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早修改能為雙方是否具備能力履行條款奠定保障。通常情況下,雙方于簽字前需完整通讀合同一次,以便于審查合同條文是否存在遺漏,及時(shí)通過(guò)協(xié)商后予以修訂或添加,確保雙方權(quán)益免受侵害。
3.分析雙方合同履行過(guò)程
無(wú)論是建設(shè)方或是施工方,對(duì)于雙方而言,合同履行旨在獲取各自預(yù)計(jì)的成效。
3.1建設(shè)方。根據(jù)合同履行分析并建立切實(shí)可行、具有針對(duì)性的合同管理工作程序,同時(shí)為各管理環(huán)節(jié)落實(shí)主要負(fù)責(zé)人,督促其按照合同規(guī)定條款履行崗位職責(zé)[2]。此外,闡釋論工程合同管理中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)對(duì)工作制定合同管理制度,為合同構(gòu)建系統(tǒng)化管理模式,對(duì)合同進(jìn)行密切跟蹤管理,定期開(kāi)展合同管理判斷與評(píng)價(jià)交流會(huì),為完善合同管理進(jìn)一步優(yōu)化管理模式及方案。
3.2施工方。主要負(fù)責(zé)人根據(jù)合同條款分析本單位施工能力現(xiàn)況,為施工順利實(shí)施劃分崗位人員,落實(shí)各崗位人員職責(zé),實(shí)施崗位連鎖實(shí)施模式,強(qiáng)調(diào)各崗位人員嚴(yán)把施工質(zhì)量,履行合同規(guī)定事項(xiàng),盡可能達(dá)到合同上條款的要求。定期開(kāi)展施工座談會(huì),分析施工過(guò)程出現(xiàn)的理由,探討解決策略,同時(shí)強(qiáng)調(diào)為降低施工質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn),杜絕交叉作業(yè)。
4.合同注意事項(xiàng)
提及合同中的注意事項(xiàng),可分階段討論,具體分為四方面。
4.1價(jià)款的細(xì)化。目前,在我國(guó)工程招投標(biāo)中,通常采用可調(diào)價(jià)格作為價(jià)款細(xì)化的主要手段,即首先以中標(biāo)價(jià)為招投標(biāo)價(jià)款,然后根據(jù)工程實(shí)際施工變更價(jià)格以及我國(guó)工程建設(shè)政策性調(diào)整后的價(jià)格再?zèng)Q定價(jià)款。常規(guī)下,以中標(biāo)價(jià)與工程施工變更價(jià)格或我國(guó)工程建設(shè)政策性調(diào)整后的價(jià)格之和作為價(jià)款。
4.2合同中應(yīng)包含工程竣工驗(yàn)收時(shí)價(jià)款結(jié)算的相關(guān)內(nèi)容,通常需注明工程竣工驗(yàn)收時(shí)扣除質(zhì)保金之外將預(yù)留尾款通過(guò)審計(jì)的形式向施工方支付,從而確保施工方合理行使價(jià)款結(jié)算,以便于確定所支付的工程價(jià)款低于竣工時(shí)雙方結(jié)算價(jià),這也是降低合同風(fēng)險(xiǎn)的主要內(nèi)容[3]。
4.3合同應(yīng)同時(shí)具備公平性與公正性。合同是否能體現(xiàn)公平與公正成為風(fēng)險(xiǎn)的主要來(lái)源,因此,一份有效且合理、科學(xué)的合同是工程建設(shè)方與施工方均重視的理由。同時(shí),一旦合同已確定并簽約成功后,雙方需依照我國(guó)法律履行各自職責(zé),避開(kāi)未依法履行合同而導(dǎo)致法庭糾紛,造成單方或雙方經(jīng)濟(jì)損失。
4.4合同中需明確提出獎(jiǎng)勵(lì)與懲處。不同工程對(duì)施工質(zhì)量等級(jí)有不同要求,如果項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)該工程質(zhì)量要求較高,則合同中必須明確提到該工程施工質(zhì)量等級(jí),同時(shí)為鼓勵(lì)施工方達(dá)到這樣的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),可在合同中注明獎(jiǎng)勵(lì)的形式,如獎(jiǎng)金。再者,對(duì)于于合同規(guī)定竣工期提前完成工程建設(shè)的施工方,建設(shè)方可在合同中列明予以獎(jiǎng)勵(lì),如獎(jiǎng)金。此外,對(duì)于逾期竣工的情況,合同中應(yīng)注明相關(guān)處罰措施。
關(guān)鍵詞：“營(yíng)改增”；稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；應(yīng)對(duì)方法
一、背景介紹
2013年8月1日起，我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了交通運(yùn)輸業(yè)和部分現(xiàn)代服務(wù)業(yè)“營(yíng)改增”試點(diǎn)。由于鐵路運(yùn)輸行業(yè)的特殊性，財(cái)務(wù)核算復(fù)雜、分支機(jī)構(gòu)多且分布廣，無(wú)法在某個(gè)或某幾個(gè)地區(qū)單獨(dú)試點(diǎn)，只能在全國(guó)同步推行，推遲了鐵路“營(yíng)改增”的步伐。2014年1月1日起，我國(guó)才將鐵路運(yùn)輸納入“營(yíng)改增”試點(diǎn)范圍。鐵路實(shí)行“營(yíng)改增”對(duì)鐵路運(yùn)輸企業(yè)的組織架構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、經(jīng)營(yíng)結(jié)果產(chǎn)生了重大影響，對(duì)采購(gòu)管理、財(cái)務(wù)管理、建設(shè)管理和運(yùn)營(yíng)管理提出了新的考驗(yàn)，鐵路運(yùn)輸企業(yè)的稅務(wù)管理存在難度，稅收風(fēng)險(xiǎn)加大。
二、稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)生原因
企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是指企業(yè)的涉稅行為因未能正確有效地遵守稅法規(guī)定而導(dǎo)致企業(yè)未來(lái)利益的可能損失。其主要包括兩方面：一是未納稅、少納稅而面臨補(bǔ)稅、罰款、加收滯納金等風(fēng)險(xiǎn)；二是因沒(méi)有用足稅收優(yōu)惠政策，多繳稅而承擔(dān)了不必要的稅收負(fù)擔(dān)。產(chǎn)生稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的原因有以下幾方面。一是納稅人和稅務(wù)機(jī)關(guān)信息不對(duì)稱，對(duì)同一涉稅業(yè)務(wù)的理解不同。二是企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)，從而追求稅務(wù)成本最小化。三是由于經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)在前，做賬在后，業(yè)務(wù)部門(mén)及人員缺乏對(duì)稅收政策的掌握，導(dǎo)致稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)先于稅務(wù)責(zé)任履行行為。
中國(guó)鐵路總公司作為營(yíng)業(yè)稅改征增值稅的試點(diǎn)企業(yè)，在涉稅業(yè)務(wù)的處理中更易產(chǎn)生稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，原因包括以下幾點(diǎn)。
一是鐵路運(yùn)輸企業(yè)具有“設(shè)備聯(lián)網(wǎng)、生產(chǎn)聯(lián)動(dòng)、部門(mén)聯(lián)勞”的行業(yè)特點(diǎn)，完成任何一個(gè)運(yùn)輸產(chǎn)品都需要多個(gè)企業(yè)、多個(gè)部門(mén)的聯(lián)勞協(xié)作，收支兩條線的清算模式和復(fù)雜的清算體系加大了鐵路增值稅的稅收風(fēng)險(xiǎn)。
二是鐵路運(yùn)輸企業(yè)分支機(jī)構(gòu)眾多，基層單位財(cái)務(wù)人員稅務(wù)知識(shí)欠缺，對(duì)稅收政策的理解程度參差不齊，稅務(wù)管理難度大，增大了稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
三是“營(yíng)改增”還未全面推行，部分鐵路運(yùn)輸企業(yè)存在混合或兼營(yíng)非增值稅應(yīng)稅經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，分賬核算，準(zhǔn)確區(qū)分各類經(jīng)營(yíng)的應(yīng)稅金額存在難度。
四是按照國(guó)稅總局公告2014第6號(hào)規(guī)定，鐵路運(yùn)輸服務(wù)及與鐵路運(yùn)輸相關(guān)的物流輔助服務(wù)的增值稅應(yīng)納稅額在中國(guó)鐵路總公司匯總繳納，除此以外企業(yè)的其他增值稅應(yīng)稅行為就地申報(bào)納稅。而鐵路運(yùn)輸企業(yè)其他業(yè)務(wù)較多，往往會(huì)存在業(yè)務(wù)邊界不清晰的現(xiàn)象，因此各企業(yè)準(zhǔn)確區(qū)分納入?yún)R總與不納入?yún)R總范圍的銷項(xiàng)稅額、準(zhǔn)確區(qū)分在匯總申報(bào)抵扣和屬地申報(bào)抵扣的進(jìn)項(xiàng)稅額的難度大，這種區(qū)分也將可能作為地方稅務(wù)機(jī)構(gòu)的稽點(diǎn)，加大了稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
五是鐵路運(yùn)輸企業(yè)運(yùn)輸服務(wù)及物流輔助服務(wù)相關(guān)收入采用匯總繳納的方式，各運(yùn)輸企業(yè)分支機(jī)構(gòu)對(duì)取得進(jìn)項(xiàng)稅抵扣發(fā)票的積極性不高，易造成進(jìn)項(xiàng)稅款的流失，造成不必要的損失，從而增加總體稅收負(fù)擔(dān)。
三、鐵路運(yùn)輸企業(yè)增值稅涉稅風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
鐵路運(yùn)輸企業(yè)“營(yíng)改增”對(duì)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)模式、供應(yīng)鏈、資金及價(jià)格體系帶來(lái)了重大影響，本文結(jié)合鐵路運(yùn)輸企業(yè)的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，梳理業(yè)務(wù)流程，總結(jié)以下增值稅涉稅風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。
（一）購(gòu)進(jìn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)
1. 增值稅抵扣憑證不規(guī)范，比對(duì)出現(xiàn)異常的抵扣憑證，不得抵扣進(jìn)項(xiàng)稅。
2. 進(jìn)項(xiàng)稅抵扣不合規(guī)，易出現(xiàn)不應(yīng)納入抵扣范圍的購(gòu)進(jìn)貨物和服務(wù)進(jìn)行抵扣，以及發(fā)生應(yīng)進(jìn)項(xiàng)稅額轉(zhuǎn)出的情形時(shí)未進(jìn)行進(jìn)項(xiàng)稅額轉(zhuǎn)出處理等不合規(guī)情況。
3. 發(fā)票逾期未抵扣，未在規(guī)定期限內(nèi)辦理認(rèn)證或報(bào)送清單的，不得計(jì)算按進(jìn)項(xiàng)稅抵扣。
4. 發(fā)票清單不合規(guī)，取得的匯總開(kāi)具的增值稅專用發(fā)票的，應(yīng)取得使用防偽稅控系統(tǒng)開(kāi)具《銷售貨物或者提供應(yīng)稅勞務(wù)清單》，不能以其他格式清單替代。
5. 其他應(yīng)取得而未取得抵扣憑證的情況。
（二）存貨儲(chǔ)備及生產(chǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)
1. 非正常損失的存貨未做進(jìn)項(xiàng)稅額轉(zhuǎn)出處理。
2. 存貨改變用途用于非增值稅應(yīng)稅項(xiàng)目、免征增值稅項(xiàng)目、集體福利或個(gè)人消費(fèi)的，未做進(jìn)項(xiàng)稅額轉(zhuǎn)出處理。
3. 增值稅應(yīng)稅項(xiàng)目與非應(yīng)稅項(xiàng)目共同負(fù)擔(dān)有進(jìn)項(xiàng)稅額，未對(duì)進(jìn)項(xiàng)稅額進(jìn)行合理劃分。
（三）銷售環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)
1. 增值稅納稅義務(wù)發(fā)生時(shí)間的確認(rèn)不準(zhǔn)確。稅法所規(guī)定的銷售額確認(rèn)的時(shí)間與會(huì)計(jì)制度的規(guī)定存在差異。
2. 對(duì)按稅法規(guī)定的視同銷售的行為，未按貨物的計(jì)稅價(jià)格計(jì)提銷項(xiàng)稅額。
3. 未分賬核算，不能準(zhǔn)確區(qū)分混合銷售行為和兼營(yíng)非增值稅應(yīng)稅項(xiàng)目。
4. 銷項(xiàng)稅額的確認(rèn)不完整。例如，向購(gòu)買(mǎi)方收取的全部?jī)r(jià)款和價(jià)外費(fèi)用，無(wú)論其會(huì)計(jì)制度如何核算，均應(yīng)做為應(yīng)納稅額計(jì)算銷項(xiàng)稅。
（四）其他風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)
1. 混淆匯總繳納、屬地繳納銷項(xiàng)稅額和進(jìn)項(xiàng)稅額。
2. 銷售收入已確定，但成本未同步匹配，即進(jìn)項(xiàng)稅額未同步跟進(jìn)，繳納增值稅造成現(xiàn)金流出，占用資金。
3. 鐵路系統(tǒng)開(kāi)票點(diǎn)分散，增值稅專用發(fā)票的管理難度大。
4. 應(yīng)稅服務(wù)的銷項(xiàng)稅額抵扣試點(diǎn)前的增值稅期未留抵稅額。
四、稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)方法
（一）提高企業(yè)整體納稅意識(shí)，做好納稅籌劃
從營(yíng)造企業(yè)文化的角度培養(yǎng)整體納稅意識(shí)，從觀念上轉(zhuǎn)變被動(dòng)納稅為主動(dòng)納稅，從源頭抓起、預(yù)防為主，把納稅籌劃放在開(kāi)展業(yè)務(wù)之前，把節(jié)稅理念嵌入到業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)中，充分發(fā)揮納稅籌劃的作用，選擇納稅成本最低的經(jīng)營(yíng)模式，提高納稅質(zhì)量，降低納稅風(fēng)險(xiǎn)。
（二）完善內(nèi)部控制制度，體現(xiàn)增值稅特色
鐵路運(yùn)輸企業(yè)應(yīng)盡快修改相關(guān)管理辦法和制度，建立體現(xiàn)增值稅特色的稅收內(nèi)部控制制度。例如，建立增值稅專用發(fā)票的領(lǐng)用存管理制度，規(guī)范流程，確認(rèn)增值稅發(fā)票的使用安全；修訂采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)控流程，將具備增值稅一般納稅人資質(zhì)可提供增值稅專用發(fā)票作為選擇供應(yīng)商的一個(gè)條件，確保物資采購(gòu)可取得增值稅抵扣憑證；修訂銷售業(yè)務(wù)內(nèi)控流程，了解客戶的稅務(wù)身份，準(zhǔn)確提供增值稅發(fā)票種類；梳理和調(diào)整會(huì)計(jì)核算流程和會(huì)計(jì)核算科目，確保準(zhǔn)確計(jì)算應(yīng)交增值稅額。
（三）抵扣進(jìn)項(xiàng)稅額堅(jiān)持謹(jǐn)慎性原則，降低稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
企業(yè)對(duì)進(jìn)項(xiàng)稅額的抵扣堅(jiān)持謹(jǐn)慎性原則，財(cái)務(wù)處理堅(jiān)持分賬核算，分別核算匯總繳納和屬地繳納的收入，分別核算增值稅應(yīng)稅項(xiàng)目的銷售額和營(yíng)業(yè)稅應(yīng)稅項(xiàng)目的營(yíng)業(yè)額，對(duì)購(gòu)進(jìn)貨物或勞務(wù)取得的進(jìn)項(xiàng)稅額嚴(yán)格按照用途進(jìn)行區(qū)分，對(duì)于混合經(jīng)營(yíng)收取的發(fā)票，如日常辦公用品類進(jìn)項(xiàng)稅額發(fā)票，其部分用于增值稅項(xiàng)目生產(chǎn)，部分用于營(yíng)業(yè)稅生產(chǎn)，可按應(yīng)稅收入的比重分配，對(duì)不應(yīng)抵扣的部分做進(jìn)項(xiàng)稅款轉(zhuǎn)出，以保證抵稅合規(guī)，降低稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
（四）通盤(pán)籌劃納稅期間，充分獲取資金時(shí)間價(jià)值
企業(yè)應(yīng)及時(shí)取得進(jìn)項(xiàng)發(fā)票，合理安排好進(jìn)項(xiàng)稅額的抵扣時(shí)間點(diǎn)，謹(jǐn)慎確認(rèn)本期的銷售額并開(kāi)據(jù)發(fā)票，力求銷項(xiàng)稅額與進(jìn)項(xiàng)稅額在時(shí)間上的一致性和內(nèi)容上的配比性，延遲或減小稅金現(xiàn)金流的支出，增強(qiáng)存量資金的流動(dòng)性。
（五）建立定期稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，防范于未然
鐵路運(yùn)輸企業(yè)可參照《大企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理指引（試行）》的要求，設(shè)立稅務(wù)管理部門(mén)或崗位，加強(qiáng)稅務(wù)崗位責(zé)任制建設(shè)，參與企業(yè)戰(zhàn)略規(guī)劃和重大經(jīng)營(yíng)決策的制定，跟蹤和監(jiān)控相關(guān)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，全面、系統(tǒng)、持續(xù)地收集內(nèi)部和外部相關(guān)信息，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)等步驟，查找企業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)及其業(yè)務(wù)流程中的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，制定稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，建立有效的內(nèi)部控制機(jī)制，合理設(shè)計(jì)稅務(wù)管理的流程及控制方法，形成閉合環(huán)路，全面控制稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
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一、營(yíng)改增背景概述
我國(guó)2013年8月1日起在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了交通運(yùn)輸行業(yè)以及現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的“營(yíng)改增”試點(diǎn)，由于鐵路運(yùn)輸行業(yè)特殊性、核算機(jī)構(gòu)分支多而廣，全國(guó)范圍內(nèi)無(wú)法針對(duì)幾個(gè)地區(qū)進(jìn)行單獨(dú)的試點(diǎn)，所以執(zhí)行方式為全國(guó)同步推行。鐵路運(yùn)輸行業(yè)真正納入營(yíng)改增試點(diǎn)范圍的準(zhǔn)確時(shí)間為2014年1月1日，在實(shí)施了營(yíng)改增后，鐵路運(yùn)輸企業(yè)本身的運(yùn)營(yíng)流程、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、經(jīng)營(yíng)成果等都受到了不同程度的影響，尤其是在財(cái)務(wù)與采購(gòu)方面，更是在沖擊下接受了全新的挑戰(zhàn)，加大的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，增大鐵路運(yùn)輸企業(yè)在稅務(wù)方面的管理難度。
二、鐵路運(yùn)輸企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因
企業(yè)的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是企業(yè)涉稅行為在沒(méi)有經(jīng)過(guò)科學(xué)執(zhí)行的情況下引發(fā)企業(yè)自身的損失，主要包括少納稅或未納稅、稅務(wù)罰款、加收滯納金風(fēng)險(xiǎn)，以及沒(méi)有采用稅收優(yōu)惠政策，承擔(dān)多余的稅收費(fèi)用而導(dǎo)致的損失。究其原因，首先是相關(guān)的稅務(wù)部門(mén)在收取納稅信息的工作上信息有效性不足，在業(yè)務(wù)理解與執(zhí)行的過(guò)程中存在偏差。其次企業(yè)本身的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中過(guò)于重視利益的獲取，追求稅務(wù)成本最小化而出現(xiàn)各種違反相關(guān)稅務(wù)規(guī)定的行為。最后是企業(yè)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)先于做賬，企業(yè)內(nèi)部工作人員對(duì)稅收政策掌握不準(zhǔn)確，使得稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)在義務(wù)的履行之前[1]。我國(guó)的鐵路運(yùn)輸企業(yè)是營(yíng)業(yè)稅改增值說(shuō)的重要試點(diǎn)企業(yè)，在各項(xiàng)涉稅業(yè)務(wù)的執(zhí)行與處理工作中產(chǎn)生各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率更大。首先，在現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的覆蓋下，鐵路運(yùn)輸業(yè)本身具有設(shè)備聯(lián)網(wǎng)、生產(chǎn)聯(lián)動(dòng)、部門(mén)聯(lián)勞的特點(diǎn)，運(yùn)輸產(chǎn)品需要很多部門(mén)之間的合作，這就為清算與收支工作加大難度，期間采用的多種方法也增加了稅收風(fēng)險(xiǎn)。其次，運(yùn)輸企業(yè)的分支結(jié)構(gòu)比較多，內(nèi)部人員組成比較復(fù)雜，有一些基層單位的財(cái)務(wù)專業(yè)人員專業(yè)性不強(qiáng)、稅收理解程度不高、業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)的情況，無(wú)形中增加了風(fēng)險(xiǎn)。再者，目前我國(guó)營(yíng)改增還并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全面的推行與實(shí)施，還存在一些企業(yè)內(nèi)部混合型管理經(jīng)營(yíng)方式，這也為全國(guó)性的鐵路企業(yè)應(yīng)稅額統(tǒng)一增添難度。在我國(guó)的2014第6號(hào)公告中針對(duì)稅務(wù)問(wèn)題有一定的規(guī)定，鐵路運(yùn)輸服務(wù)和鐵路運(yùn)輸相關(guān)的其他物流輔助服務(wù)增值稅應(yīng)納稅額在中國(guó)鐵路總公司匯總繳納，而其他的鐵路運(yùn)輸企業(yè)則需就地申報(bào)納稅[2]。目前的形勢(shì)屬于“其他”范疇內(nèi)的企業(yè)更多，且出現(xiàn)了明顯了業(yè)務(wù)邊界區(qū)分不清的情況，企業(yè)準(zhǔn)確區(qū)分并匯總納稅，以及各種屬地申報(bào)、銷項(xiàng)稅額管理等難度非常大且復(fù)雜，于是無(wú)形中增大了不少風(fēng)險(xiǎn)。最后在于有關(guān)運(yùn)輸?shù)奈锪鬏o助服務(wù)方面，通常是采用匯總的方法繳納，但應(yīng)用于各個(gè)分支機(jī)構(gòu)的各種進(jìn)項(xiàng)稅抵扣發(fā)票并沒(méi)有積極使用，很容易流失進(jìn)項(xiàng)稅款，這些不必要的損失無(wú)形中加大了稅收的總和，構(gòu)成稅收負(fù)擔(dān)。
三、對(duì)當(dāng)前我國(guó)鐵路運(yùn)輸企業(yè)增值稅涉稅風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估
在實(shí)行“營(yíng)改增”以后，我國(guó)鐵路運(yùn)輸企業(yè)對(duì)改革后的經(jīng)營(yíng)模式、資金價(jià)格體系以及各項(xiàng)目之間的供應(yīng)鏈產(chǎn)生變化的情況還無(wú)法適應(yīng)，下文針對(duì)當(dāng)前我國(guó)鐵路運(yùn)輸企業(yè)具體的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和業(yè)務(wù)展開(kāi)分析，論述有關(guān)增值稅風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容。
（一）購(gòu)進(jìn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)
在購(gòu)進(jìn)環(huán)節(jié)中存在了很多風(fēng)險(xiǎn)，分別表現(xiàn)為：（1）出現(xiàn)很多異常的不得抵扣進(jìn)項(xiàng)稅的抵扣憑證，很大程度在于增值稅抵扣憑證的不規(guī)范上；（2）進(jìn)項(xiàng)稅抵扣的操作不合常規(guī)，出現(xiàn)不應(yīng)該納入抵扣范圍卻被納入，或是由于在轉(zhuǎn)出進(jìn)項(xiàng)稅額時(shí)沒(méi)有遵循相應(yīng)的轉(zhuǎn)出方法而直接將納入程序取消；（3）逾期以后并沒(méi)有將發(fā)票抵扣，辦理認(rèn)證的期限超過(guò)了規(guī)定的時(shí)間，或者是沒(méi)有在預(yù)期中將清單報(bào)送，最終導(dǎo)致進(jìn)項(xiàng)稅無(wú)法進(jìn)行抵扣；（4）開(kāi)出的發(fā)票清單不符合常規(guī)，如果在匯總時(shí)開(kāi)具了增值稅的專用發(fā)票，與此同時(shí)還要必須利用防偽稅控的形式開(kāi)具相應(yīng)的貨物清單，且這個(gè)清單的格式具有統(tǒng)一性，不容許其他的清單將其替代；（5）還包括其他的可以取得憑證卻因?yàn)楦鞣N內(nèi)外在因素而無(wú)法取得的情況，也屬于購(gòu)進(jìn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。
（二）存貨儲(chǔ)備風(fēng)險(xiǎn)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)
在存貨儲(chǔ)備環(huán)節(jié)與生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在了很多風(fēng)險(xiǎn)，如：（1）除去一些比較普遍的損失，其他的存貨沒(méi)有以進(jìn)項(xiàng)稅額的方式處理，于是被列入到存貨儲(chǔ)備風(fēng)險(xiǎn)的范疇中；（2）一旦存貨的用途發(fā)生了改變，且應(yīng)用在了非增值的稅收項(xiàng)目當(dāng)中，或是其他屬于個(gè)人或集體的免征增值項(xiàng)目上，均沒(méi)有以進(jìn)項(xiàng)稅額轉(zhuǎn)出處理風(fēng)險(xiǎn)；（3）進(jìn)項(xiàng)稅額的負(fù)擔(dān)包括了增值稅與非應(yīng)稅的各個(gè)項(xiàng)目，但卻缺乏具體的歸類與劃分，因此期間存在了一定的風(fēng)險(xiǎn)。
（三）銷售環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)
銷售環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）沒(méi)有明確增值稅納稅出現(xiàn)的準(zhǔn)確時(shí)間，而在會(huì)計(jì)制度中與具體的銷售額時(shí)間上存在一定的誤差，于是風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)；（2）被定義為銷售的多種行為中，卻沒(méi)有根據(jù)貨物計(jì)稅的價(jià)格規(guī)定稅額的情況；（3）沒(méi)有對(duì)數(shù)額進(jìn)行分賬的核算，存在的各種混淆銷售行為或是兼營(yíng)非增值稅應(yīng)稅項(xiàng)目沒(méi)能得到準(zhǔn)確的區(qū)分；（4）對(duì)銷項(xiàng)稅額最終的確定并不完整，比如，在購(gòu)買(mǎi)方處收取的價(jià)外費(fèi)用以及其他價(jià)款，在遵循會(huì)計(jì)制度的核算原則下，都應(yīng)該將其納入納稅額銷項(xiàng)稅的計(jì)算當(dāng)中。
（四）其他環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)
其他環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)包括匯總繳納、屬地繳納銷項(xiàng)稅額、進(jìn)項(xiàng)稅額等混淆不清的情況；在確定了銷售收入的情況下，卻無(wú)法將成本和銷售實(shí)現(xiàn)同步，無(wú)法及時(shí)跟進(jìn)進(jìn)項(xiàng)稅額，使得在增值稅繳納的過(guò)程中有大量的現(xiàn)金流出，并占用了有效資金；我國(guó)當(dāng)前鐵路運(yùn)輸?shù)拈_(kāi)票點(diǎn)分散且數(shù)量較多，關(guān)于增值稅的發(fā)票管理工作難度與風(fēng)險(xiǎn)都有所增大；相應(yīng)的稅額抵扣試點(diǎn)在嘗試性運(yùn)行以前出現(xiàn)了各種無(wú)法保留抵稅額的情況，于是風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。
四、鐵路運(yùn)輸企業(yè)營(yíng)改增后稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施
（一）全面提高企業(yè)全體人員納稅意識(shí)進(jìn)行科學(xué)的納稅籌劃
全面提高企業(yè)全體人員的納稅意識(shí)，可以從企業(yè)文化建設(shè)的方面著手，在企業(yè)文化的創(chuàng)建中強(qiáng)調(diào)納稅的義務(wù)與重要意義，從觀念到行為上將被動(dòng)納稅轉(zhuǎn)化為主動(dòng)納稅，在源頭上實(shí)現(xiàn)自覺(jué)積極的效應(yīng)[3]。同時(shí)要做好納稅籌劃工作，并將其列入到各種業(yè)務(wù)的規(guī)劃中，以發(fā)揮籌劃的作用，盡可能采用納稅成本低的方法開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，提高納稅質(zhì)量，降低風(fēng)險(xiǎn)。
（二）建立健全鐵路運(yùn)輸企業(yè)內(nèi)控制度強(qiáng)化增值稅的特色體現(xiàn)
相關(guān)的鐵路運(yùn)輸企業(yè)要盡快對(duì)自身的管理制度與應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行審視與修改，以強(qiáng)化增值稅特色的體現(xiàn)為基礎(chǔ)，建立有效內(nèi)控制度。如有關(guān)專用發(fā)票的使用和管理的相關(guān)制度中，必須對(duì)運(yùn)行的流程進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)范，同時(shí)保障發(fā)票在使用過(guò)程中的安全性，或是及時(shí)全面的修訂采購(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)控工作的具體流程，在選擇供應(yīng)商時(shí)將具備增值稅提供資質(zhì)的條件作為重要的參考方向，保證物資的采購(gòu)都能獲取增值稅抵扣憑證。而在銷售業(yè)務(wù)的內(nèi)控流程方面也應(yīng)得到修訂，必須深入了解并確定客戶的稅務(wù)身份，以提供準(zhǔn)確的發(fā)票種類。
（三）嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待抵扣進(jìn)項(xiàng)稅額的工作有效降低稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
企業(yè)在進(jìn)行進(jìn)項(xiàng)稅額抵扣的工作時(shí)必須謹(jǐn)慎，以分賬核算的財(cái)務(wù)處理方式進(jìn)行，分出屬地繳納、匯總繳納、增值稅應(yīng)稅銷售額、營(yíng)業(yè)稅應(yīng)都可以通過(guò)一定的比例重新進(jìn)行劃分與分配，對(duì)于一些不需要抵扣的數(shù)額要及時(shí)轉(zhuǎn)出，并保證與常規(guī)方式相符，以達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)的目的。
【關(guān)鍵詞】稅收；風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)估；系統(tǒng)設(shè)計(jì)
一、稅收風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別系統(tǒng)設(shè)計(jì)
稅收風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是對(duì)資產(chǎn)當(dāng)前或未來(lái)所面臨的、潛在的風(fēng)險(xiǎn)加以判斷、歸類以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)進(jìn)行鑒定的過(guò)程。（1）稅收風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別流程。首先由稅收風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)組成工作小組，制定檢測(cè)分工與時(shí)間計(jì)劃，確定檢測(cè)方案，收集相關(guān)稅收法律法規(guī)進(jìn)行討論；然后通過(guò)座談會(huì)，實(shí)地調(diào)查詢問(wèn)，調(diào)閱賬簿、憑證、財(cái)務(wù)報(bào)表等方式，將發(fā)現(xiàn)的稅收風(fēng)險(xiǎn)制定識(shí)別報(bào)告。其中檢測(cè)方案的選擇是該部分工作的核心。（2）稅收風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別因素。根據(jù)我國(guó)《大企業(yè)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理指引(試行)》中的要求，企業(yè)應(yīng)結(jié)合自身稅收風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制和實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，重點(diǎn)識(shí)別以下稅收風(fēng)險(xiǎn)因素：董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)等企業(yè)管理層以及管理層的稅收遵從意識(shí)和對(duì)待稅收風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度、涉稅員工的職業(yè)操守以及專業(yè)勝任能力；企業(yè)的組織機(jī)構(gòu)、經(jīng)營(yíng)方式以及業(yè)務(wù)流程；技術(shù)投入和信息技術(shù)的運(yùn)用情況；財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果以及現(xiàn)金流情況；相關(guān)內(nèi)部控制制度的設(shè)計(jì)和執(zhí)行情況；經(jīng)濟(jì)形勢(shì)、產(chǎn)業(yè)政策、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)及行業(yè)慣例；有關(guān)法律法規(guī)以及其他有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。（3）稅收風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法。稅收風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的方法很多，常用的有財(cái)務(wù)狀況分析法、流程圖法、決策分析法、風(fēng)險(xiǎn)清單分析法等。稅收風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別可以選擇不同的方面、不同的角度進(jìn)行，但在實(shí)際操作時(shí)，應(yīng)視企業(yè)具體情況靈活運(yùn)用。流程圖法對(duì)企業(yè)管理要求低，可以將復(fù)雜的生產(chǎn)過(guò)程或業(yè)務(wù)流程簡(jiǎn)單化，易于發(fā)現(xiàn)企業(yè)稅收風(fēng)險(xiǎn)。稅收風(fēng)險(xiǎn)流程圖是針對(duì)企業(yè)主要涉及的稅種，從稅法的構(gòu)成要素角度，對(duì)納稅義務(wù)人、征稅對(duì)象、稅目、稅率、應(yīng)納稅額、稅收優(yōu)惠等環(huán)節(jié)逐一進(jìn)行分析識(shí)別。通過(guò)建立一系列流程圖，對(duì)企業(yè)納稅的所有環(huán)節(jié)進(jìn)行逐一分析，并通過(guò)與現(xiàn)行稅法規(guī)定的比較，發(fā)現(xiàn)潛在的稅收風(fēng)險(xiǎn)，如圖1。
二、稅收風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)設(shè)計(jì)
在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上，企業(yè)稅收風(fēng)險(xiǎn)管理人員需進(jìn)一步分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性以及對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的影響程度，從而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和對(duì)企業(yè)目標(biāo)的影響程度兩個(gè)方面。（1）稅收風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)流程。首先由稅收風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)分析識(shí)別并匯總歸類稅收風(fēng)險(xiǎn)，然后測(cè)算稅收風(fēng)險(xiǎn)大小以及給企業(yè)帶來(lái)的損失，繼而依據(jù)測(cè)算結(jié)果對(duì)稅收風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行警示排序并編寫(xiě)稅收風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，最后建立企業(yè)稅收風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)用來(lái)對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行縱向比對(duì)和參考。稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
圖1稅收風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別流程圖
評(píng)估可以由企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)協(xié)同有關(guān)部門(mén)進(jìn)行，也可以委托具有相關(guān)資質(zhì)和專業(yè)能力的中介機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行。（2）稅收風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法。稅收風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法主要有風(fēng)險(xiǎn)坐標(biāo)圖法、蒙塔卡羅法、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)管理法等，其中風(fēng)險(xiǎn)坐標(biāo)圖法最為實(shí)用，最為直觀。風(fēng)險(xiǎn)坐標(biāo)圖法是把風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性的高低、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后對(duì)目標(biāo)的影響程度，作為兩個(gè)維度繪制在同一個(gè)平面上，然后對(duì)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)算，并得出每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)給企業(yè)帶來(lái)的可能的經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)稅收風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性高低和稅收風(fēng)險(xiǎn)對(duì)企業(yè)的影響程度繪制出企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)坐標(biāo)圖。
三、稅收風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)系統(tǒng)設(shè)計(jì)
在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，風(fēng)險(xiǎn)管理工作人員應(yīng)及時(shí)確定應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的策略。企業(yè)可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的可能性和影響程度，綜合考慮企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)偏好、企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)承受能力、企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益等各個(gè)方面，選擇適合本企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案。企業(yè)在選擇應(yīng)對(duì)方案時(shí)應(yīng)特別注意以下幾各方面：其一，不同的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果，有時(shí)合理的方案組合可以產(chǎn)生最優(yōu)的控制結(jié)果，企業(yè)在選擇應(yīng)對(duì)方案時(shí)應(yīng)通盤(pán)考慮。其二，考慮風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案時(shí)，不應(yīng)僅限于降低已識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)考慮可能給企業(yè)帶來(lái)的機(jī)會(huì)。其三，企業(yè)內(nèi)部不同部門(mén)之間存在風(fēng)險(xiǎn)相互抵消的可能，有時(shí)候稅收風(fēng)險(xiǎn)超出了企業(yè)某個(gè)部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)承受能力，但其他部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于此部門(mén)的損失。因此，企業(yè)在選擇應(yīng)對(duì)方案時(shí)應(yīng)從企業(yè)角度通盤(pán)考慮，從而達(dá)到企業(yè)收益最大化的目標(biāo)。（1）稅收風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略。稅收風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略就是指某企業(yè)對(duì)超出該企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)承受能力的稅收風(fēng)險(xiǎn)，選擇放棄與該風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)從而達(dá)到避免或減輕該稅收風(fēng)險(xiǎn)的策略。稅收風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略可以讓企業(yè)避免不必要的風(fēng)險(xiǎn)損失。不過(guò)，這種行為也有一定的局限性：一方面當(dāng)稅收風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的損失較高，甚至超出企業(yè)可能獲得的收益時(shí)，選擇規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)是正確的；另一方面當(dāng)實(shí)施納稅風(fēng)險(xiǎn)避免措施付出的成本較高時(shí)，就無(wú)法采取風(fēng)險(xiǎn)避免措施，甚至有的稅收風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的。因此，稅收風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略雖然是簡(jiǎn)單可行的，但面對(duì)許多稅收風(fēng)險(xiǎn)并不一定適用。（2）稅收風(fēng)險(xiǎn)降低策略。稅收風(fēng)險(xiǎn)降低策略的關(guān)鍵在于降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性以及風(fēng)險(xiǎn)損失減輕的程度。稅收風(fēng)險(xiǎn)降低策略要求企業(yè)從兩個(gè)方面入手制定方案，一方面通過(guò)控制稅收風(fēng)險(xiǎn)因素，降低稅收風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率；另一方面通過(guò)控制稅收風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)的損害程度。企業(yè)稅收風(fēng)險(xiǎn)管理人員可以通過(guò)提高稅收風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和度量的科學(xué)性，避免稅收風(fēng)險(xiǎn)損失；也可以通過(guò)科學(xué)分析稅收風(fēng)險(xiǎn)因素，降低稅收風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生概率，到達(dá)減少和隔離已存在的稅收風(fēng)險(xiǎn)因素。稅收風(fēng)險(xiǎn)降低策略可適用于大多數(shù)企業(yè)。（3）稅收風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移策略。風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移就是將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給參與風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生行為計(jì)劃的其他主體上，可以通過(guò)合約的形式進(jìn)行公證，借助其他行為主體的力量將自身的稅收風(fēng)險(xiǎn)化解，比較常用的有選擇購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)和簽訂合同兩種方式。購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的方式就是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)將企業(yè)不確定的損失轉(zhuǎn)化為確定的費(fèi)用。簽訂合同的方式就是把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給其他行為主體，將自身的風(fēng)險(xiǎn)損失徹底消除。現(xiàn)實(shí)中，企業(yè)可以通過(guò)稅務(wù)業(yè)務(wù)，將一定的稅收風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給稅務(wù)事務(wù)所。采用稅收風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移策略時(shí)，企業(yè)應(yīng)聘請(qǐng)稅務(wù)顧問(wèn)，事先進(jìn)行稅收籌劃，將稅收風(fēng)險(xiǎn)合理、合法地轉(zhuǎn)移給其他行為主體。（4）稅收風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)策略。稅收風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)策略就是企業(yè)在權(quán)衡成本效益的前提下，不準(zhǔn)備采取任何控制措施降低風(fēng)險(xiǎn)或減輕損失的策略。風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)策略符合成本效益原則，一般選擇該策略的稅收風(fēng)險(xiǎn)較低，同時(shí)化解該稅收風(fēng)險(xiǎn)所需的成本費(fèi)用相對(duì)更大，所以企業(yè)會(huì)選擇承擔(dān)策略。比如企業(yè)發(fā)生違規(guī)稅收風(fēng)險(xiǎn)損失為100萬(wàn)元，采取聘請(qǐng)專家進(jìn)行指導(dǎo)或跟稅務(wù)部門(mén)溝通所需支出的數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這個(gè)該損失，因此企業(yè)會(huì)選擇稅收風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)策略，自愿承擔(dān)該損失。當(dāng)然，企業(yè)在最終選擇何種稅收風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略時(shí)，應(yīng)通盤(pán)考慮稅收風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，稅收風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成因素以及企業(yè)自身情況，從企業(yè)整體利益出發(fā)，綜合選擇不同的稅收風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，最終實(shí)現(xiàn)企業(yè)利益最大化。
