時(shí)間：2023-07-05 16:12:42
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[中圖分類(lèi)號(hào)]R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2007）05（b）-141-02
隨著“藥學(xué)服務(wù)于臨床”理念的深入，越來(lái)越多的臨床藥師參與到臨床一線的治療和實(shí)踐中，但是在參與的過(guò)程中，還是局限于以藥物為中心的思維模式。臨床藥師應(yīng)該樹(shù)立一種“以病人為中心”的臨床思維方式，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)訓(xùn)練。筆者在器官移植病房近一年的臨床實(shí)踐中深刻地體會(huì)到臨床思維的重要性，本文就臨床藥師如何進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)與實(shí)踐進(jìn)行一些探討。
1 臨床思維的概念
當(dāng)前對(duì)臨床思維有兩種誤區(qū)：一是認(rèn)為臨床思維就是臨床診斷思維，就是認(rèn)識(shí)疾病和判斷疾病過(guò)程中的推理和思維方法；第二種是理解為臨床診斷思維和治療思維；但以上都只是考慮基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，局限于診斷與治療。正確的概念應(yīng)是：以病人為中心，通過(guò)與其充分的溝通與交流，得到病史等第一手資料，結(jié)合病人的家庭與人文背景進(jìn)行綜合分析、判斷，形成診斷、治療、康復(fù)與預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正[1]。
2 臨床思維的培養(yǎng)
臨床思維就要求臨床藥師摒棄以前單純以藥品為中心的思維模式，建立全方位的思考模式，臨床藥師有其自己的定位，不應(yīng)與臨床醫(yī)師等同。在參與臨床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)以藥物治療為主線，建立以藥物治療為重點(diǎn)的臨床思維方式。
2.1 藥物治療臨床思維的基礎(chǔ)
臨床藥師在參與藥物治療時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的病情有充分的了解，包括病因和誘發(fā)因素，發(fā)病機(jī)制，病理生理及診斷的分型、分期、分度和并發(fā)癥等，同時(shí)還應(yīng)了解患者的其他病史，如過(guò)敏史、伴發(fā)癥和伴隨用藥情況等。除此以外還應(yīng)對(duì)藥物有充分的了解，包括藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物的不良反應(yīng)及相互作用，這也是臨床藥師參與臨床實(shí)踐的基石。
2.2 藥物治療臨床思維的關(guān)鍵點(diǎn)
2.2.1 藥物品種的選擇首先應(yīng)根據(jù)疾病的病因，發(fā)病機(jī)制，并發(fā)癥用藥和疾病的分期、分度選擇藥物選擇性高、不良反應(yīng)輕的藥物。如：對(duì)于腎移植術(shù)后由大腸埃希菌感染所致的病人，應(yīng)選擇對(duì)大腸埃希菌敏感、毒性較低又從腎排泄的氨芐西林/舒巴坦，盡量避免使用雖對(duì)大腸埃希菌敏感但腎毒性較強(qiáng)的氨基糖苷類(lèi)。選擇性低的藥物雖然針對(duì)性不強(qiáng)，但作用范圍廣，也有其應(yīng)用價(jià)值。如腎移植術(shù)后肺部感染的病人，為及時(shí)控制病情，降低患者的死亡率，應(yīng)早期使用足量、廣譜抗生素，盡可能涵蓋所有可能病原體。同時(shí)，在選擇藥物的時(shí)候應(yīng)充分考慮到患者性別、年齡、生理特征、既往用藥史和過(guò)敏史等因素。
2.2.2 藥物劑型的選擇根據(jù)病情及治療需要選擇恰當(dāng)?shù)膭┬屯梢允盏捷^好的治療效果。針對(duì)門(mén)診輕癥患者可首選口服劑型，便于使用與攜帶。住院重癥患者可以選用注射劑，因靜脈給藥能迅速達(dá)到血藥濃度，起效快。對(duì)于血藥濃度要求較平穩(wěn)的患者，可選用緩釋或控釋劑型，作用時(shí)間長(zhǎng)，使用安全、方便。
2.2.3 給藥途徑的選擇給藥途徑的選擇主要根據(jù)藥物作用的部位、速度、需要發(fā)揮效力的時(shí)間和藥物的理化性質(zhì)，給藥途徑對(duì)藥物效果有重要影響，應(yīng)予以充分重視。如對(duì)于新生兒患者幾乎所有的藥物都靜脈給藥，一則因?yàn)槠湮改c道功能不成熟，藥物吸收差；二則新生兒肌肉組織非常少，不能采用肌肉注射[2]。
2.2.4 給藥間隔的選擇給藥間隔與藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)、藥物劑型和藥理作用等有關(guān)，也受機(jī)體吸收和排泄功能的影響。通過(guò)常用等劑量間隔大致相等的時(shí)間給藥或恒速給藥，以維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度在有效范圍內(nèi)[3]。有些藥物有后效應(yīng)，如β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，血藥濃度雖然低于有效血濃度以下，藥效仍然可維持一段時(shí)間，對(duì)于這類(lèi)藥物可以1次給較大劑量，并延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。
2.2.5 劑量的調(diào)整劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)患者年齡、身高、體重、病情輕重、肝腎功能及不良反應(yīng)等做適當(dāng)調(diào)整，希望以最低的劑量和最小的不良反應(yīng)達(dá)到治療目的。
2.2.6 療程的制定藥物的療程應(yīng)根據(jù)病情、治療反應(yīng)和治療目標(biāo)等因素來(lái)確定。如感冒的病程只有數(shù)天，療程可確定為3~5 d。許多慢性病則要長(zhǎng)期治療，如糖尿病。
2.2.7 聯(lián)合用藥臨床經(jīng)常聯(lián)合用藥來(lái)獲得預(yù)期的治療效果。在聯(lián)合用藥的過(guò)程中應(yīng)充分重視藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)等方面的相互作用，將不良反應(yīng)降到最低限度。如抗生素的聯(lián)用問(wèn)題，繁殖期殺菌藥（如β－內(nèi)酰胺類(lèi)）和靜止期殺菌藥（氨基糖苷類(lèi)）聯(lián)用可以起到增效的作用，而繁殖期殺菌藥與速效抑菌藥（如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）合用則可能出現(xiàn)療效拮抗作用，還使不良反應(yīng)發(fā)生的可能性大大增加。
2.2.8 不良反應(yīng)的考察臨床藥師在實(shí)踐中還應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在藥物治療前應(yīng)充分了解藥物的不良反應(yīng)，據(jù)此觀察患者的癥狀、體征和相關(guān)生化指標(biāo)。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)判斷與藥物治療的關(guān)系，并及時(shí)采取相關(guān)對(duì)癥措施。
3 臨床思維的實(shí)踐
臨床實(shí)踐是臨床藥師鞏固學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)、提高臨床技能不可替代的唯一途徑。只有在不斷的實(shí)踐中，才能培養(yǎng)臨床思維。在器官移植科學(xué)習(xí)實(shí)踐的一年中，體會(huì)就是要抓住兩個(gè)重點(diǎn)：藥物和臨床。臨床藥師應(yīng)在充分掌握藥物藥理、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)的基礎(chǔ)上，預(yù)見(jiàn)在臨床中可能會(huì)遇到的問(wèn)題，積極參與臨床實(shí)踐并加以運(yùn)用，不斷鞏固、豐富藥物知識(shí)；同時(shí)通過(guò)臨床實(shí)踐不斷地加深對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)和理解。通過(guò)兩者的互動(dòng)，臨床藥師可以不斷提高自己的臨床實(shí)踐能力和知識(shí)積累。
實(shí)例1：環(huán)孢素的有關(guān)藥動(dòng)學(xué)信息：① 親脂性強(qiáng)，與脂肪性食物同服，可使生物利用度由21％提高至79％；② 環(huán)孢素半衰期為14 h，用藥須4~5個(gè)半衰期以上才具有臨床意義。
通過(guò)對(duì)環(huán)孢素藥動(dòng)學(xué)知識(shí)的掌握，提示我們臨床藥師在臨床實(shí)踐中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，避免與脂肪類(lèi)食物同服而導(dǎo)致血藥濃度急劇波動(dòng)。環(huán)孢素一般須3~5 d才達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，過(guò)早測(cè)定血藥濃度不具有太大臨床意義，只增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
這個(gè)例子說(shuō)明臨床藥師可以通過(guò)對(duì)藥物知識(shí)的掌握，有目的性地參與臨床實(shí)踐，提升了自己的實(shí)踐能力，也得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。
實(shí)例2：患者，女，31歲，腎移植術(shù)后兩個(gè)半月，術(shù)后給予驍悉、環(huán)孢素、強(qiáng)的松三聯(lián)免疫治療。因咳嗽10 d，發(fā)熱1 d入院。T：38.9℃，咳嗽有黃痰，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適。血Rt：WBC 8.0×108/L，N:0.82；肝腎功能示白蛋白32.2 g/L，乙肝大三陽(yáng)，血肌酐178 μmol/L。肺部CT平掃，示雙肺異常密度影。臨床診斷為腎移植術(shù)后肺部感染。
通過(guò)以上病史，我們應(yīng)該掌握相關(guān)診斷和藥物治療的知識(shí)。
（1）診斷：應(yīng)掌握腎移植術(shù)后肺部感染的診斷原則，了解導(dǎo)致感染的病原體(細(xì)菌、病毒、真菌、支原體或衣原體、卡氏肺囊蟲(chóng))。
（2）.藥物治療：①抗生素的使用：應(yīng)給予足量、廣譜抗生素和聯(lián)合用藥，盡可能涵蓋所有可能病原體（大包圍，降階梯治療）；②免疫抑制劑的使用：患者免疫過(guò)度抑制，停用所有免疫抑制劑；③糖皮質(zhì)激素的使用：給予甲強(qiáng)龍，改善肺間質(zhì)滲出，預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生；④支持治療：給予白蛋白，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充電解質(zhì)；⑤丙種球蛋白的使用：提升患者免疫力，大幅降低病死率；⑥護(hù)肝治療：患者乙肝大三陽(yáng)且大劑量用藥，為預(yù)防可能導(dǎo)致的肝損害，給予還原型谷胱苷肽進(jìn)行治療；⑦給予制酸劑：預(yù)防甲強(qiáng)龍導(dǎo)致的應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。
通過(guò)這一案例，使臨床藥師在藥物治療的過(guò)程中，能全方位的考慮病情，預(yù)見(jiàn)可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)。提高了實(shí)踐能力，同時(shí)也加深了對(duì)藥物的理解。
4 討論
臨床思維的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期、漸進(jìn)的過(guò)程，不可能一蹴而就。臨床藥師應(yīng)在參與臨床實(shí)踐中，有意識(shí)地培養(yǎng)臨床思維，并不斷地加以總結(jié)，同時(shí)應(yīng)充實(shí)自己的基礎(chǔ)理論知識(shí)，不僅是藥學(xué)知識(shí)，還應(yīng)拓展到相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。只有將理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，才能提升自己的臨床思維與實(shí)踐能力。
[參考文獻(xiàn)]
[1]曾勇，王國(guó)民. “臨床思維”的理解與培養(yǎng)[J].復(fù)旦教育論壇，2005，3(1):90.
[2]邱東鷹，蔡映云. 藥物治療臨床思維的要點(diǎn)[J].上海醫(yī)藥，2005,26(3).
【關(guān)鍵詞】 臨床中藥師;臨床思維;培養(yǎng);實(shí)踐
【Abstract】 ObjectiveTo analyze training and practice of the clinical thinking mode of Chinese Medicine Pharmacists.MethodsPharmacists should gradually release themselves from the thinking mode of dispensing,preparation and administration and learn Chinese Medicine from various aspects such as patience's condition,identification and assessment of TCD,basic theory of Chinese Medicine,setting of curriculum,standardized calendar,clinical practice,research of modern pharmacology,and healthy management and clinical thinking.ResultsClinical thinking has powerful advantages to meet the needs of broad patients,which is one of the characteristics of modern Chinese Medicine.ConclusionTraining and practice of clinical thinking combined with the research of modern Chinese pharmacology and micro view of modern detection according to TCM differentiation has become a brand new method as well as the research result of modern Chinese Medicine,the training and practice of clinical thinking ability will be a brand new method of prescription.
【Key words】Clinical Pharmacists of Chinese Medicine;Clinical thinking ability;Training;Practice
1臨床思維的概念
臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí),以病人為中心通過(guò)充分的溝通和交流,進(jìn)行病史的采集,體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,得到另一手資料,借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息,結(jié)合病人的家庭與人文背景,將多方面信息進(jìn)行批評(píng)性的分析、綜合、類(lèi)比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)[1]。
2中藥治療中的臨床思維基礎(chǔ)
通過(guò)傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究和臨床思維學(xué)習(xí)運(yùn)用中藥。
2.1掌握病情①中醫(yī)的理、法、方、藥是環(huán)環(huán)相扣、一脈相承的,臨床診療過(guò)程中,通過(guò)望、聞、問(wèn)、切收集癥狀,辨別癥候,確定治療原則和方法,選擇方劑加減化裁藥物,這一過(guò)程雖然是中醫(yī)師的工作,但中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)自古以來(lái)就醫(yī)藥不分家。在此基礎(chǔ)上再建立醫(yī)學(xué)理論以解釋所取得的用藥治病療效,在古代東方文化的背景下,古人以東方文化的思維模式,把復(fù)雜的人體、變化萬(wàn)千的疾病與復(fù)雜莫測(cè)的中藥歸納到一個(gè)統(tǒng)一的理論框架內(nèi),這就是辨證的“四診八綱”和用藥的“四氣五味”。②臨床中藥不僅繼承了傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)“以人為中心”的用藥思想,要求中藥師在整體用藥過(guò)程中關(guān)注患者的身心健康,而且要積極、主動(dòng)、科學(xué)、深層次地探討臨床中藥學(xué)的應(yīng)用問(wèn)題,藥物的使用是由醫(yī)師、藥師和護(hù)士共同合作、參與完成的綜合過(guò)程,在這個(gè)過(guò)程中臨床藥師起著重要作用。③處方權(quán):無(wú)處方權(quán),致使一些不合理用藥現(xiàn)象得不到糾正,在20世紀(jì)90年代美國(guó)已有臨床藥師15 301人,在醫(yī)院工作的臨床藥師占藥師總數(shù)的25%,他們大多擁有處方權(quán),直接參與或成為醫(yī)師選擇用藥的參謀[2]。
2.2掌握中藥加強(qiáng)藥材品種鑒定,保證用藥質(zhì)量。中醫(yī)自古以來(lái)就非常講究使用“地道藥材”,如淮四味(地黃、牛膝、山藥、)產(chǎn)于河南;浙八味(杭白芍、杭、杭白術(shù)、浙貝母、溫郁金、潤(rùn)元參、大麥冬、延胡索)產(chǎn)于浙江;黃連首推浙江為佳;枸杞子則以寧夏、甘肅為優(yōu)。這說(shuō)明臨床中藥學(xué)首先就該講究藥材的質(zhì)量?jī)?yōu)劣,由于全國(guó)各地方方言差異,風(fēng)俗習(xí)慣和地理環(huán)境的種種不同,以致產(chǎn)生藥材品種混雜、真?zhèn)尾环值那闆r。加上使用一些“代用品”,因而異物同名、異名同物等混亂狀況就更為嚴(yán)重,如以厚樸之名入藥者就有4個(gè)科屬20多種植物,這些藥物除少數(shù)臨床作用相似之外,大多由于科屬不同成分各異,因而作用差異較大,藥物品質(zhì)如此不規(guī)范,縱使名醫(yī)技高一籌,良方超群,亦難以保證其藥療效。中藥鑒定發(fā)展的目標(biāo)是建立包括基因組織特征、基因差異表達(dá)、化學(xué)組成和含義、植物形態(tài)、臨床療效等多層面的中藥鑒定學(xué)科體系,同時(shí)通過(guò)這種學(xué)科體系建設(shè),為尋找和擴(kuò)大新藥源提供可靠的指導(dǎo)資料。中藥鑒定新技術(shù)的運(yùn)用將逐步引導(dǎo)中藥鑒定向標(biāo)準(zhǔn)化、高速化、信息化發(fā)展。
2.3中藥合理用藥的研究
2.3.1合理配伍中藥處方中的合理配伍是保證中藥療效的重要手段,臨床中藥師既要熟悉傳統(tǒng)配伍知識(shí),還要根據(jù)現(xiàn)代藥理毒理知識(shí),深入研究中藥配伍的理化變化,給臨床中醫(yī)師提出科學(xué)的配伍意見(jiàn)。禁忌在用藥配伍時(shí)顯得十分重要,它起到防止醫(yī)療事故發(fā)生的作用。用藥禁忌除七情中“十八反”、“十九畏”和妊娠用藥禁忌外,一般在服藥期間,生冷黏滯、腥臭、油炸等不易消化之物及有特殊刺激性食物都應(yīng)慎服。
2.3.2合理炮制臨床中藥師應(yīng)及時(shí)為臨床醫(yī)生提供藥物質(zhì)量、炮制規(guī)格、制劑形式、新藥特性等方面的信息,有計(jì)劃地進(jìn)行炮制品的臨床應(yīng)用研究,把炮制臨床研究納入有組織、有計(jì)劃的軌道。全面實(shí)施炮制品的批準(zhǔn)文號(hào)管理制度,實(shí)現(xiàn)炮制品生產(chǎn)的企業(yè)化管理,對(duì)此制品進(jìn)行安全有效的小包裝,實(shí)行商標(biāo)注冊(cè),統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),并如西藥一樣給予標(biāo)明批準(zhǔn)文號(hào)、廠名、生產(chǎn)日期、質(zhì)量指標(biāo)、功效特點(diǎn)、使用保管方法、注意事項(xiàng)、毒副作用等,在研究方法上要傳統(tǒng)與現(xiàn)代并重,力求在飲片這一入藥形式有所突破。
2.3.3合理調(diào)劑中藥的合理調(diào)劑是臨床用藥安全、有效的必要保證,通常有審方、計(jì)價(jià)、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥等6個(gè)程序。中藥調(diào)劑中對(duì)療效的影響因素:①審方。要領(lǐng)會(huì)醫(yī)生的用藥意圖,結(jié)合療情實(shí)際情況處理處方應(yīng)付,如開(kāi)“赤參”,應(yīng)付丹參,而不是紅參。②劑量。中醫(yī)對(duì)方劑中藥物的用量有著比較嚴(yán)格的規(guī)定,每一味中藥的用量多少不僅與療效有關(guān),甚至還與用藥安全有關(guān),如大黃用9～12 g有瀉下作用,用1～3 g有健胃止瀉作用。③特殊藥物處理。注意中醫(yī)處方中的“腳注”,如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、沖服等。④配方用藥。臨床中藥師還需要從中醫(yī)辨證論治的臨床角度深入研究中藥的使用方法,以便正確解答醫(yī)師、病人的咨詢(xún),提供正確的服用方法、用藥禁忌、飲食禁忌等指導(dǎo)意見(jiàn)。
另外,中藥師應(yīng)具備良好的心理素質(zhì),謹(jǐn)慎細(xì)心,具有責(zé)任心和同情心以及穩(wěn)定的情緒和堅(jiān)強(qiáng)的意志。
3構(gòu)建中藥師臨床思維模式的方法
3.1臨床思維模式教學(xué)課程設(shè)置如何吸取國(guó)內(nèi)外臨床藥師的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn),使我國(guó)的中藥學(xué)由單一的化學(xué)-藥學(xué)型模式向綜合的化學(xué)-醫(yī)學(xué)-藥學(xué)結(jié)合型模式轉(zhuǎn)換,合理的教學(xué)課程設(shè)置是關(guān)鍵。臨床中藥作為一門(mén)跨學(xué)科的科學(xué),其培養(yǎng)的臨床中藥師不僅需要有豐富的藥學(xué)知識(shí),還要掌握臨床知識(shí)以及與醫(yī)師和患者溝通的技巧[3]?？梢砸员匦拚n或選修課的形式開(kāi)設(shè)“醫(yī)療語(yǔ)言學(xué)”這門(mén)課,為中藥師打下扎實(shí)的語(yǔ)言方面的基礎(chǔ)。
3.2強(qiáng)化基礎(chǔ)理論課程和經(jīng)典醫(yī)著的教學(xué)利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)觀點(diǎn)去詮釋古典醫(yī)籍內(nèi)容,從而達(dá)到新的認(rèn)識(shí),創(chuàng)建新的理論為現(xiàn)代臨床服務(wù)才是唯一正確的方法?！皩W(xué)醫(yī)籍、悟思維、構(gòu)理論”[4]也就是要花大力氣,多學(xué)科(中醫(yī)、西醫(yī)、病理、生理、流行病學(xué)、生物、計(jì)算機(jī)、歷史、文學(xué)……)、全方位、立體地來(lái)研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《傷寒論》等古籍,以學(xué)科建設(shè)為龍頭,促進(jìn)科研的發(fā)展,逐步形成4個(gè)穩(wěn)定的研究方向:①中藥復(fù)方藥效學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)研究方向。通過(guò)方劑學(xué)、中藥化學(xué)、分析化學(xué)等學(xué)科交叉,在中藥方劑配伍原理指導(dǎo)下,以現(xiàn)代藥學(xué)濃劑、樹(shù)脂等提取、分離、純化及檢測(cè)等手段,建立中藥復(fù)方多靶性研究實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ汀＂谥兴幓瘜W(xué)研究方向。運(yùn)用現(xiàn)代分析測(cè)試技術(shù),以天然藥物有效成分提取、分離及結(jié)構(gòu)研究,以作為質(zhì)量控制的指標(biāo)之一。③中藥品種及資源開(kāi)發(fā)。對(duì)道地藥材進(jìn)行品種考證、顯微特征、化學(xué)成分、藥理、質(zhì)量控制等方面的系統(tǒng)研究。④中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及安全性評(píng)價(jià)。應(yīng)用現(xiàn)代分析技術(shù)建立中藥重金屬含量、農(nóng)藥殘留量檢測(cè)方法,藥材指紋圖譜,中成藥中非法添加西藥成分檢測(cè)方法的研究,為攻克中藥出口的綠色堡壘,控制中成藥質(zhì)量,提供技術(shù)保障[5]。加強(qiáng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論,尤其是中藥藥性理論的研究[6]。中藥藥性理論,尤其是中藥藥性理論的研究源遠(yuǎn)流長(zhǎng),以陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ),是幾千年用藥經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),并形成一套用藥的理論體系。狹義的藥性理論僅是中藥的氣味、歸經(jīng)、升降浮沉等學(xué)說(shuō),廣義的藥性理論還包括中藥的配伍、補(bǔ)瀉、厚薄、有毒無(wú)毒、妊娠禁忌、“十八反”、“十九畏”等。
3.3構(gòu)建中藥規(guī)范化藥歷臨床藥師在參與臨床查房中,應(yīng)遵循“循證藥學(xué)”原則,書(shū)寫(xiě)更具實(shí)用性、規(guī)范化的藥歷。中醫(yī)電子病歷的基礎(chǔ)研究已經(jīng)啟動(dòng)[5],并初步提出了XML的結(jié)構(gòu)描述,給構(gòu)建中藥規(guī)范化藥歷提供了一定的參考模式。中藥規(guī)范化藥歷研究應(yīng)立足于格式規(guī)范和內(nèi)容規(guī)范兩方面,開(kāi)展藥歷的中醫(yī)用藥規(guī)范詞典、藥歷的模塊設(shè)計(jì)及藥歷的軟件實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)工作。
3.4臨床實(shí)踐為關(guān)鍵實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn),好的理論、好的思維方式都要終歸回到實(shí)踐中去證明,因此臨床實(shí)踐是培養(yǎng)模式的關(guān)鍵,中藥師應(yīng)大膽、細(xì)心地去看待每一個(gè)病人,多思考,多總結(jié)回顧,把臨床思維方法運(yùn)用到實(shí)踐中再?gòu)膶?shí)踐中不斷完善,以期更好地為臨床服務(wù)。
3.5運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究和臨床思維學(xué)習(xí)運(yùn)用中藥[7]現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展,在充分查閱古代醫(yī)著的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果,正確運(yùn)用臨床思維,以每一味中藥反復(fù)學(xué)習(xí),再運(yùn)用于臨床并進(jìn)行觀察研究,這必然是現(xiàn)代中醫(yī)的發(fā)展方向。這樣既能拓展中藥使用范圍,又能在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上針對(duì)性地用藥,使療效提高?，F(xiàn)代藥理研究成果好多雖是動(dòng)物實(shí)驗(yàn),作用在人體不一定合適,但結(jié)合古代醫(yī)籍記載,并運(yùn)用于臨床觀察,以強(qiáng)勁的優(yōu)勢(shì)服務(wù)于廣大患者,這將必然形成現(xiàn)代中醫(yī)特點(diǎn)。
4臨床思維在健康管理中的特色和優(yōu)勢(shì)
1)中醫(yī)藥臨床思維模式認(rèn)為人體生命活動(dòng)是有機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境的作用下,由多種因素相互作用而維持的動(dòng)態(tài)的相對(duì)平衡過(guò)程,其先進(jìn)性主要表現(xiàn)在整體觀念和恒動(dòng)觀念,辨證論治。
2)在防治重大疾病上有巨大優(yōu)勢(shì)。
3)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì):健康不只是沒(méi)有器質(zhì)和功能性病變,同時(shí)也應(yīng)包括精力充沛、精神飽滿(mǎn)、心情舒暢、飲食睡眠正常、社會(huì)適應(yīng)能力強(qiáng)等。中醫(yī)學(xué)還認(rèn)為生命活動(dòng)是一種動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程,自然環(huán)境、社會(huì)因素、心理狀態(tài)以及人體各組織器官的功能狀況等異常變化,引起平衡的相對(duì)失調(diào),都會(huì)出現(xiàn)人體不健康的表現(xiàn),所以中醫(yī)學(xué)在保健治療中強(qiáng)調(diào)天人合一的整體觀,重視六七情等致病因素的系統(tǒng)理論,體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的方向。
4)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要:西醫(yī)以辨病手段來(lái)治療疾病,中醫(yī)以辨證手段認(rèn)識(shí)疾病;彼此的出發(fā)點(diǎn),認(rèn)識(shí)的觀點(diǎn)不同,但治療的目標(biāo)是相同的,對(duì)世界醫(yī)學(xué)而言,其發(fā)展與完善,應(yīng)該是中西醫(yī)兩者的結(jié)合[8]。
5結(jié)束語(yǔ)
中醫(yī)學(xué)的思維體系融合了中國(guó)古代自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的思維特點(diǎn),并自形成以來(lái)一直保持著傳統(tǒng)的思維模式,因而揭示中醫(yī)臨床思維的特點(diǎn)和內(nèi)涵,尋找其與現(xiàn)代思維科學(xué)的切入點(diǎn),成為中藥學(xué)吸收現(xiàn)代科學(xué)思維精華,形成新的思維模式和逐步現(xiàn)代化的基礎(chǔ),遣方用藥是中醫(yī)臨床思維的重要組成部分。
參考文獻(xiàn)
[1]王伯章.現(xiàn)代用經(jīng)方基本臨床思維探析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2005,23(8):24-27.
[2]童九翠,鄭青山.在新的醫(yī)療形勢(shì)下再論臨床藥師工作的重要性[J].安徽醫(yī)藥,2006,10(10):783-784.
[3]翟華強(qiáng),張冰.基于“循證藥學(xué)”的中藥規(guī)范化藥歷構(gòu)建設(shè)計(jì)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(2):137-138.
[4]郭勇,阮善明.對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展之路的思考――學(xué)古籍、悟思維、構(gòu)理論[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,27(1):20-21.
[5]胡娟,龐文生.加強(qiáng)中藥專(zhuān)業(yè)學(xué)科建設(shè),促進(jìn)創(chuàng)新教育的實(shí)踐[J].中醫(yī)教育,2008,27(1):82-84.
[6]董占軍,王瑞昌,曹輝.臨床中藥師產(chǎn)生的必然性和主要任務(wù)[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào),2001,14(5):396-398.
[7]劉雄.運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論、現(xiàn)代藥理研究和臨床思維學(xué)習(xí)運(yùn)用天麻[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008,27(1):64.
貴州省畢節(jié)市高等醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)?！≠F州省畢節(jié)市 551700
【摘 要】本文根據(jù)多年教學(xué)實(shí)踐，針對(duì)學(xué)生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)問(wèn)題展開(kāi)了闡述與理性分析，找出了培養(yǎng)學(xué)生的方式方法。
關(guān)鍵詞 中醫(yī)；臨床思維培養(yǎng)；思考
我國(guó)中醫(yī)培養(yǎng)教育經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展，在醫(yī)術(shù)傳承和學(xué)術(shù)思想培育方面成績(jī)斐然。大批學(xué)業(yè)有成的中醫(yī)藥人才運(yùn)用所學(xué)智慧在我國(guó)中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中發(fā)揮著巨大的作用。但同時(shí)也有不盡人意的事實(shí)：部分中醫(yī)求學(xué)者由于缺乏牢固的中醫(yī)臨床思維導(dǎo)致學(xué)業(yè)不夠精深，不能很好地掌握中醫(yī)學(xué)的理論本質(zhì)，于是在臨床實(shí)踐中無(wú)法做到技術(shù)嫻熟。有的醫(yī)者即使從醫(yī)多年也依然無(wú)法做到醫(yī)術(shù)精湛，嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致無(wú)意的醫(yī)療事故。因此對(duì)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)應(yīng)該在中醫(yī)學(xué)習(xí)初期得到足夠的重視。
1 中醫(yī)學(xué)臨床思維的內(nèi)涵
中醫(yī)學(xué)的臨床思維是建立在天人合一的哲學(xué)基礎(chǔ)上，講究機(jī)體的整體和諧，其臨床實(shí)踐力求使人的脈絡(luò)、氣血等達(dá)到平衡，并將理法方藥的思維方法貫穿始終，體現(xiàn)了獨(dú)特的認(rèn)知過(guò)程和邏輯思路。在中國(guó)古典哲學(xué)的影響下，中醫(yī)學(xué)在劃分事物的歸類(lèi)以陰陽(yáng)為原則，而在認(rèn)識(shí)事物的相關(guān)性則以五行為基礎(chǔ)。這正是中醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐思維辯證的綜合體現(xiàn)。
2 阻礙中醫(yī)思維模式形成的因素
2.1 學(xué)習(xí)者缺乏專(zhuān)業(yè)潛質(zhì)
要理解好中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的理論，必須要有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)潛質(zhì)。中醫(yī)學(xué)的思維模式要求學(xué)習(xí)者或者從業(yè)者必須具備較為扎實(shí)的人文知識(shí)功底，只有深厚的文化積累和國(guó)學(xué)基礎(chǔ)才能夠獲得學(xué)業(yè)、學(xué)術(shù)思維上的悟性。這就要求醫(yī)學(xué)院校或中醫(yī)學(xué)教育者在挑選學(xué)習(xí)者時(shí)要認(rèn)真測(cè)試和篩選，不搞一刀切。對(duì)高中階段過(guò)早分文理科而造成的沒(méi)有國(guó)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和人文基礎(chǔ)知識(shí)水平較低的學(xué)生，即使綜合成績(jī)達(dá)標(biāo)也不應(yīng)錄取。
2. 2 初、中級(jí)教育體系和理念的影響
目前，現(xiàn)代西方的教育模式和教育理念極大地影響著我國(guó)初、中級(jí)教育體系。
在肯定它優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，我們不應(yīng)忽略對(duì)青少年?yáng)|方文化體系的認(rèn)知和培養(yǎng)。否則，在習(xí)慣了西方自然科學(xué)認(rèn)識(shí)規(guī)律的學(xué)生，非常不容易跨越東西方的思維鴻溝，很難理解“陰陽(yáng)五行”的純東方思維的本質(zhì)。
2.3 醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置的弊端
首先，由于種種原因，我國(guó)部分中醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)理念機(jī)械地套用了西醫(yī)學(xué)院的思路，這并不符合中醫(yī)學(xué)的教學(xué)規(guī)律。
一項(xiàng)對(duì)廣州中醫(yī)藥大學(xué)五年制中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中醫(yī)類(lèi)課程的問(wèn)卷調(diào)查顯示，對(duì)目前教學(xué)計(jì)劃中中醫(yī)類(lèi)課程設(shè)置與安排的看法認(rèn)為非常合理的占2%，基本合理的占48%，不合理的占35%，非常不合理的占15%。造成以上現(xiàn)象的原因，是由于在低年級(jí)中醫(yī)、西醫(yī)基礎(chǔ)課同時(shí)并行，在初學(xué)者的中醫(yī)思維還未建立起來(lái)之時(shí)，又接受與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系完全不同的西醫(yī)理論，這樣的課程設(shè)施，使中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的思維模式容易造成混亂。
其次中醫(yī)經(jīng)典課程設(shè)置不足。
再次，教材的使用不慎必然會(huì)歪曲了原著的本意，如不及時(shí)修正久而久之便會(huì)造成以訛傳訛的結(jié)果。
3 應(yīng)對(duì)措施
3.1 深刻理解中醫(yī)臨床思維的本質(zhì)
根據(jù)學(xué)者邢玉瑞的論述，中醫(yī)的原創(chuàng)思維體系是以人的日常生活為問(wèn)題語(yǔ)境，以“天人合一”的哲學(xué)觀為認(rèn)識(shí)論、方法論和價(jià)值觀的基礎(chǔ)，以事物的相關(guān)性和相對(duì)性為邏輯起點(diǎn)，從主體體驗(yàn)關(guān)系的角度來(lái)描述和定義來(lái)把握對(duì)象間的關(guān)系。以上思維要素維要素決定了中醫(yī)思維具有直覺(jué)性與辯證性的特點(diǎn)，直覺(jué)性體現(xiàn)在“天人合一”觀將對(duì)象世界規(guī)定為主客不分、大化流行的和諧整體，而其辯證性則體現(xiàn)在以“陰陽(yáng)”為分析事物的分類(lèi)原則，以“五行”為理解事物之間關(guān)系的普遍聯(lián)系的原則上。形成了以客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象為依據(jù)，以物象或意象為工具，運(yùn)用直覺(jué)比喻、象征、聯(lián)想、推類(lèi)等方法，以表達(dá)對(duì)象世界的抽象意義，把握對(duì)象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的“象思維”。
3.2 優(yōu)化課程設(shè)置
在課程內(nèi)容設(shè)置方面，除四大經(jīng)典醫(yī)著之外，要增設(shè)并普及與中醫(yī)思維模式形成不可分割的中國(guó)古代哲學(xué)經(jīng)典為必修課程。中國(guó)古代哲學(xué)思想的精髓深刻地揭示了宇宙發(fā)展演變的規(guī)律，如《易經(jīng)》等的陰陽(yáng)理論對(duì)自然界的本末源流形成了獨(dú)到的見(jiàn)解，成為中醫(yī)理論的基礎(chǔ)學(xué)說(shuō)。
無(wú)論是學(xué)院課程還是個(gè)人自學(xué)課程，在時(shí)間設(shè)置方面應(yīng)充分考慮到醫(yī)學(xué)典籍、“中醫(yī)基礎(chǔ)”、“中醫(yī)診斷”等課程的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)性特點(diǎn)，必須保證開(kāi)設(shè)時(shí)間的嚴(yán)格性和學(xué)習(xí)時(shí)段的充足性。
在思維模式培養(yǎng)方面，在學(xué)業(yè)初始階段就要注重學(xué)生中醫(yī)學(xué)科理性認(rèn)識(shí)的培養(yǎng)，在中醫(yī)學(xué)低年級(jí)或自學(xué)者初學(xué)階段，利用基礎(chǔ)課程的內(nèi)容為實(shí)體，訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)學(xué)辯證思維和中醫(yī)學(xué)特有的“象思維”，注重“心悟”領(lǐng)會(huì)的學(xué)習(xí)方法，為中醫(yī)臨床思維的建立打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
4 結(jié)語(yǔ)
中醫(yī)學(xué)的臨床思維培養(yǎng)必須貫穿于整個(gè)教與學(xué)的過(guò)程中。醫(yī)學(xué)院校和中醫(yī)傳承者應(yīng)該深刻理解中醫(yī)原創(chuàng)思維的本質(zhì)，把握其認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)、遵循其邏輯規(guī)律，熟悉其思維特征，將中醫(yī)思維的各個(gè)階段的特征訓(xùn)練融入教學(xué)之中。既要注重經(jīng)典醫(yī)著的精髓傳授，也要加強(qiáng)祖國(guó)古典哲學(xué)思想的傳承；既要夯實(shí)學(xué)習(xí)者中醫(yī)知識(shí)的基礎(chǔ)，更要在課程設(shè)置中注重中西醫(yī)學(xué)科體系中的合理設(shè)置。真正為學(xué)習(xí)者和從醫(yī)者建立中醫(yī)臨床思維體系提供保證。
參考文獻(xiàn)
[1] 吳薇, 黃秀云, 何殷, 黃亮. 五年制中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中醫(yī)類(lèi)課程設(shè)置調(diào)查分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010(08).
方法：臨床思維的早期培養(yǎng)首先從灌輸和培養(yǎng)臨床意識(shí)開(kāi)始，然后加強(qiáng)動(dòng)手能力。
結(jié)果：通過(guò)臨床思維的培養(yǎng)，使學(xué)生能夠更好的掌握理論知識(shí)，加強(qiáng)其思維能力，并且做到兩方面相互促進(jìn)。
結(jié)論：臨床的早期培養(yǎng)需要學(xué)生與教師的互動(dòng)，并且要不斷探索、不斷實(shí)踐、不斷進(jìn)步。在培養(yǎng)過(guò)程中，尤其要注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，這樣可以提高學(xué)生在外科實(shí)驗(yàn)中的臨床思維能力。
關(guān)鍵詞：外科實(shí)驗(yàn) 早期培養(yǎng) 臨床思維
【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）06-0213-02
臨床思維指的是臨床上醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行一系列的檢查，然后經(jīng)過(guò)頭腦的分析、歸納、推理、總結(jié)，通過(guò)理論知識(shí)，作出具體的診斷和治療方案。醫(yī)生的臨床思維能力直接影響患者的診治質(zhì)量，同時(shí)也是反映醫(yī)生醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)。曾有醫(yī)學(xué)調(diào)查表明，有33%的醫(yī)療事故都是由于醫(yī)生的臨床思維能力不當(dāng)引起的。所以，外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)非常重要。本文對(duì)外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)進(jìn)行了研究和分析，有以下方法來(lái)提高臨床思維能力：
1 方法
1.1 從灌輸和培養(yǎng)臨床意識(shí)開(kāi)始。臨床意識(shí)是指在臨床中，醫(yī)生對(duì)患者的客觀現(xiàn)象做出的主觀反應(yīng)[1]，然后通過(guò)頭腦一系列的邏輯分析做出感性的認(rèn)識(shí)，最后給患者做出臨床診斷和治療。所以，外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)的第一步就是臨床意識(shí)的培養(yǎng)，從而提高學(xué)生對(duì)患者和病情的各種能力：感覺(jué)、直覺(jué)、觀察能力等。
1.1.1 培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和感知力的意識(shí)。學(xué)生首先要意識(shí)到自己是一個(gè)醫(yī)學(xué)生，必須要有很強(qiáng)的觀察力和感知力。學(xué)生在外科實(shí)驗(yàn)中的觀察能力訓(xùn)練主要有：參觀手術(shù)室；參觀急診手術(shù)；觀看外科學(xué)相關(guān)的錄像；認(rèn)識(shí)和辨別外科實(shí)驗(yàn)常用的器械，并清楚其用途；辨別外科實(shí)驗(yàn)中的各儀器儀表顯示的信息及反映出的意義；在臨床中進(jìn)行見(jiàn)習(xí)。教師在帶領(lǐng)學(xué)生參觀外科實(shí)驗(yàn)時(shí)，需告誡學(xué)生：外科實(shí)驗(yàn)必須要謹(jǐn)慎和細(xì)致，必須做到靈活和敏銳，對(duì)周?chē)挛锏亩床炝σ惨軓?qiáng)，切勿呆滯而不會(huì)變通，切勿忽略實(shí)驗(yàn)時(shí)的各種反應(yīng)和變化。作為外科醫(yī)生，以上特殊能力是必須具備的，只有用很強(qiáng)的意識(shí)來(lái)充實(shí)醫(yī)生的頭腦，才能提高對(duì)事物的觀察力和感知力。
1.1.2 培養(yǎng)“眼”和“腦”密切配合的意識(shí)。在參觀外科實(shí)驗(yàn)時(shí)，教師一定要不斷的強(qiáng)調(diào)和告誡學(xué)生：“眼”和“腦”密切配合。所謂“眼”指的是觀察，所謂“腦”指的是思維，也就是說(shuō)學(xué)生要觀察和思維密切配合，即看到什么，頭腦就要迅速做出相應(yīng)的知識(shí)反映[2]。
1.1.3 兩種行為的相互轉(zhuǎn)化。所謂的兩種行為指的是“有意識(shí)行為”和“習(xí)慣行為”[3]。人們的生活、學(xué)習(xí)和工作當(dāng)中都有許多“習(xí)慣行為”，當(dāng)其出現(xiàn)不利反應(yīng)時(shí)，人們就會(huì)有意識(shí)的改掉，這樣“習(xí)慣行為”就變成“有意識(shí)行為”。這樣可以提高人們的學(xué)習(xí)效果；提高人們的工作能力；提高人們的生活質(zhì)量。通過(guò)上千次改變不利習(xí)慣行為而形成的有意識(shí)行為，就會(huì)形成新的有益的習(xí)慣行為。所以，養(yǎng)成良好習(xí)慣的首要條件就是意識(shí)。尤其對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，必須具有良好的臨床意識(shí)和臨床思維意識(shí)，才能培養(yǎng)成良好的臨床習(xí)慣。
1.2 必須加強(qiáng)動(dòng)手能力。在外科實(shí)驗(yàn)中，動(dòng)手能力的培養(yǎng)是學(xué)生臨床思維培養(yǎng)非常重要的一項(xiàng)。而動(dòng)手能力訓(xùn)練有：外科的病例分析；外科的病例討論；外科的病例書(shū)寫(xiě)。在此過(guò)程中，教師必須不斷的提醒學(xué)生，通過(guò)病例分析獲得病種的知識(shí)外，還要有意識(shí)的提高自己的臨床思維能力。主要通過(guò)訓(xùn)練學(xué)生以下幾項(xiàng)臨床思維來(lái)提高其臨床思維能力。
1.2.1 哲學(xué)思維。通過(guò)在哲學(xué)上的思維觀點(diǎn)，在臨床上得到具體的應(yīng)用。具體來(lái)說(shuō)就是學(xué)生要將各科知識(shí)的前后內(nèi)容進(jìn)行有效的貫通，并且在臨床中應(yīng)用起來(lái)。
1.2.2 矛盾思維。在訓(xùn)練過(guò)程中，教師必須強(qiáng)調(diào)，在診治的任何步驟都會(huì)存在矛盾，必須通過(guò)思維意識(shí)來(lái)衡量利弊，作出有效的治療。
1.2.3 邏輯思維。正確的學(xué)習(xí)邏輯思維中的分析與綜合、歸納和演繹。在臨床思維中存在的片面思維、單一思維、直覺(jué)思維等都要及時(shí)進(jìn)行糾正。書(shū)寫(xiě)病歷的思維應(yīng)注意：避免主觀思維；質(zhì)與量的掌握在臨床資料的采集中非常重要；正確的評(píng)價(jià)各項(xiàng)資料，避免片面思維。
2 討論
外科實(shí)驗(yàn)雖然內(nèi)容不是很多，但是極具重要性，它包括對(duì)理論知識(shí)的掌握，還包括理論知識(shí)的實(shí)踐應(yīng)用。外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)很重要，早期的灌輸和訓(xùn)練不但加深了外科實(shí)驗(yàn)的意義，還加強(qiáng)了素質(zhì)教育的實(shí)施。
外科醫(yī)生成長(zhǎng)及成功的關(guān)鍵就是要養(yǎng)成正確的臨床思維方式和臨床思維習(xí)慣。外科實(shí)驗(yàn)中早期的臨床思維的培養(yǎng)就是為了將學(xué)生培養(yǎng)成日后合格的外科醫(yī)生，能夠進(jìn)行有效的獨(dú)立的外科工作。而臨床思維培養(yǎng)的重、難點(diǎn)就在于，臨床思維分析能力的培養(yǎng)和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。
外科學(xué)包括五大學(xué)科：損傷；感染；腫瘤；畸形；其他。外科的治療主要是手術(shù)治療。外科實(shí)驗(yàn)的臨床思維培養(yǎng)是從灌輸和培養(yǎng)臨床意識(shí)開(kāi)始，主要有：培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和感知力的意識(shí)；培養(yǎng)學(xué)生觀察與思維密切配合的意識(shí)；正確掌握習(xí)慣行為與意識(shí)行為的相互轉(zhuǎn)化。然后培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力：培養(yǎng)學(xué)生的哲學(xué)思維、矛盾思維、邏輯思維。
綜上所述，在外科實(shí)驗(yàn)早期的臨床思維培養(yǎng)中，教師的責(zé)任感和學(xué)生的配合度都非常重要，教師必須以學(xué)生的學(xué)習(xí)治療為目標(biāo)，學(xué)生以培養(yǎng)良好的臨床思維為目的。教學(xué)過(guò)程中師生必須進(jìn)行互動(dòng)，進(jìn)行不斷的探索、不斷的研究、不斷的總結(jié)、反復(fù)的實(shí)踐來(lái)提高臨床思維。學(xué)生必須養(yǎng)成學(xué)習(xí)主動(dòng)性，積極的摸索和學(xué)習(xí)，能夠自我發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)教師來(lái)解決問(wèn)題，這樣可以提高學(xué)生的臨床思維，可以促進(jìn)素質(zhì)教育的發(fā)展，可以提高醫(yī)學(xué)的質(zhì)量，可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)可以使醫(yī)學(xué)更進(jìn)步。
參考文獻(xiàn)
[1] 王松，王高舉，鐘德君，康建平，王清.改良PBL模式在外科實(shí)驗(yàn)中的教學(xué)體會(huì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，02：99-100
【關(guān)鍵詞】 實(shí)習(xí)； 帶教； 思維能力
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.047
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育必不可少的一個(gè)階段，在這個(gè)階段，實(shí)習(xí)生要把理論和實(shí)踐結(jié)合，認(rèn)識(shí)疾病，學(xué)習(xí)診斷和治療技術(shù)，為成為一名合格醫(yī)生打好基礎(chǔ)。要想成為合格的醫(yī)生，必需養(yǎng)成良好的臨床思維能力。在以往的臨床帶教中，筆者發(fā)現(xiàn)許多實(shí)習(xí)生的臨床思維能力不足，臨床思維能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的核心[1]，必需加強(qiáng)實(shí)習(xí)生思維能力的培養(yǎng)，現(xiàn)將帶教體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床思維的概念
臨床思維是指醫(yī)生把患者的癥狀和體征與必要的輔助檢查結(jié)合起來(lái)，得出正確診斷和恰當(dāng)治療的過(guò)程，是分析綜合、比較概括等多種思維的結(jié)合[2]。臨床工作中，不具備良好的臨床思維，就不可能成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。
2 提高思維能力的必要性
臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，實(shí)習(xí)生要把在學(xué)校里學(xué)習(xí)過(guò)的理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，認(rèn)識(shí)疾病的同時(shí)，學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)和診療能力，為以后的臨床工作打好基礎(chǔ)。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，臨床思維能力的培養(yǎng)是非常重要的[3]。醫(yī)生要想給患者正確的治療，必須先做出正確的診斷，所以實(shí)習(xí)生必需學(xué)習(xí)正確的診斷方法，而正確的診斷方法來(lái)源于正確的臨床思維。良好的臨床思維體現(xiàn)于一名醫(yī)生對(duì)患者的診斷和治療過(guò)程，還體現(xiàn)在診療過(guò)程中的總結(jié)比較過(guò)程中[4]。良好的臨床思維是成為一名好醫(yī)生得必備條件，所以，實(shí)習(xí)生不僅要學(xué)好醫(yī)學(xué)理論，還要在實(shí)習(xí)中學(xué)會(huì)正確的臨床思維方法。
3 促進(jìn)思維能力的發(fā)展
進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)以后，實(shí)習(xí)生面對(duì)各種各樣的患者，患者的癥狀不像書(shū)本介紹的那樣典型，實(shí)習(xí)生初入臨床，會(huì)感覺(jué)茫然不知所從，如何獲取患者的癥狀及體征信息，然后得出正確的診斷，是一個(gè)反向的思維過(guò)程。帶教過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)許多實(shí)習(xí)生思維片面，生搬硬套書(shū)本理論，不能正確地分析患者的信息，這就要求帶教老師在帶教過(guò)程中，要重視思維能力的培養(yǎng)，不僅要教會(huì)學(xué)生詢(xún)問(wèn)病史和查體，還要引導(dǎo)他們根據(jù)已有的理論知識(shí)由淺入深的分析病情，改變思維模式，促進(jìn)學(xué)生從順向到逆向思維的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)，提高臨床分析和鑒別能力，避免工作中產(chǎn)生診療錯(cuò)誤，為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)[5]。
4 加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)
無(wú)臨床實(shí)踐就無(wú)臨床思維的產(chǎn)生，只有多接觸患者，多參加臨床實(shí)踐，不斷地增加自己的感性認(rèn)識(shí)，使思維建立在豐富的感性認(rèn)識(shí)之上，才能提高自己的臨床思維能力。病房是實(shí)習(xí)生最好的實(shí)踐課堂，實(shí)習(xí)中要讓實(shí)習(xí)生深入病房，去觀察病情變化。筆者讓學(xué)生每人分管3～5張病床，每個(gè)學(xué)生都要仔細(xì)觀察病情變化，觀察治療效果，如果發(fā)現(xiàn)病情變化，要首先自己做出分析，養(yǎng)成獨(dú)立思考問(wèn)題的習(xí)慣，以提高實(shí)習(xí)效果。臨床帶教老師要加強(qiáng)床邊教學(xué)，教學(xué)查房是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力的最好途徑。查房時(shí)帶教老師要從患者的癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析，引導(dǎo)學(xué)生正確地詢(xún)問(wèn)病史和查體，幫助他們由淺入深地分析病情，把基礎(chǔ)理論同臨床病例結(jié)合起來(lái)，在診治患者的過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問(wèn)題的臨床思維能力。教學(xué)中要結(jié)合患者癥狀及體征向?qū)W生提問(wèn)，讓學(xué)生主動(dòng)思考，改變學(xué)生跟著看卻不動(dòng)腦筋的局面。教學(xué)中要提醒學(xué)生，一些細(xì)微的、不起眼的發(fā)現(xiàn)，也可能對(duì)明確診斷有重要意義[6]。
5 引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病例分析討論
帶教過(guò)程中，要充分利用疑難和死亡病例。這些疑難及死亡病例是很難得的教學(xué)資料，書(shū)本上是沒(méi)有的。筆者每周都在固定時(shí)間，由帶教老師選出科室里遇到的疑難病例進(jìn)行討論，讓學(xué)生積極參與，大膽表述自己的見(jiàn)解，提出解決方法，這利于學(xué)生開(kāi)闊視野，拓寬思路。由于受臨床經(jīng)驗(yàn)限制，學(xué)生們的分析往往停留在疾病現(xiàn)象的表面，帶教老師應(yīng)對(duì)疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)及診治方法加以分析，并做啟發(fā)式的講評(píng)和總結(jié)，使學(xué)生從更深層次上認(rèn)識(shí)疾病。通過(guò)疑難病例討論，使學(xué)生增加了臨床經(jīng)驗(yàn)，改變了以往的定向思維，對(duì)培養(yǎng)良好的臨床思維方式是有幫助的。通過(guò)病例討論，實(shí)習(xí)生可以從高年資醫(yī)生身上借鑒學(xué)習(xí)許多有益的思維方式，吸取教訓(xùn)，開(kāi)闊眼界，提高了學(xué)生分析問(wèn)題的能力[7]。
6 提高主動(dòng)性，合理應(yīng)用輔助檢查
大量先進(jìn)儀器已經(jīng)應(yīng)用到臨床，使許多疾病能夠得到快速診斷。由于醫(yī)療環(huán)境的惡化及醫(yī)生自我保護(hù)的加強(qiáng)，臨床上出現(xiàn)了過(guò)度輔助檢查的情況，過(guò)度依賴(lài)輔助檢查必然加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)讓實(shí)習(xí)生變得不動(dòng)腦筋，認(rèn)為只要有先進(jìn)的儀器就能看病，而忽略臨床思維能力的培養(yǎng)，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力極為不利[8]。帶教學(xué)過(guò)程中，帶教老師不能讓學(xué)生過(guò)度依賴(lài)輔助檢查，要強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性，要讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到輔助檢查只是手段，要正確地診斷疾病，必須做好詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)查體、觀察病情基本環(huán)節(jié)等，才能有效地用好輔助檢查手段，提高自己的診斷能力和治療效果。
7 搞好學(xué)術(shù)講座
每周舉辦學(xué)術(shù)專(zhuān)題講座，營(yíng)造學(xué)術(shù)氣氛，夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。為了提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，每周安排專(zhuān)家舉辦學(xué)術(shù)講座，把能提高實(shí)習(xí)生興趣又和臨床實(shí)踐密切相關(guān)的最新進(jìn)展傳授給學(xué)生[9]，幫助實(shí)習(xí)生了解醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，掌握醫(yī)學(xué)新理論，對(duì)于掌握新知識(shí)，拓寬學(xué)生們的知識(shí)面，提高思維能力，均有極大的促進(jìn)作用。
總之，臨床思維能力是每一個(gè)醫(yī)學(xué)生必需具備的基本能力，臨床帶教老師要不斷探索，利用多種方法加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，使他們?cè)谝院蟮呐R床工作中能夠減少片面思維，成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。
參考文獻(xiàn)
[1] 楊波，王麗炳，彭泳涵，等.實(shí)習(xí)醫(yī)生如何建立正確臨床的思維[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(6):1267-1268.
[2] 王玉琦.注意培養(yǎng)良好的外科臨床思維[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(1):2-4.
[3] 江錦平，李雪松.實(shí)習(xí)醫(yī)師外科臨床思維能力培養(yǎng)芻議[J].白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5(5):319-320.
[4] 汪建初，蒲澗，韋建寶，等.醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生外科臨床思維的建立及意義[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(6):1100-1101.
[5] 江毅，肖聯(lián)平，田永剛，等.對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床逆向思維能力培養(yǎng)的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006，1(1):47，78.
[6] 王挹青，施華秀，孫德軍.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中醫(yī)教育，2006，25(1):40-42.
[7] 王松，段春燕，王清.外科臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題及教學(xué)體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(6):948-949.
[8] 蘇庸春，于潔.實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的鍛煉與培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(4):420.
【摘要】臨床實(shí)習(xí)是是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維和臨床實(shí)際綜合運(yùn)用能力的重要階段，加強(qiáng)臨床思維的培養(yǎng)顯得十分重要。本文結(jié)合骨科實(shí)習(xí)帶教的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)在該階段如何培養(yǎng)臨床思維能力進(jìn)行了探討。
【關(guān)鍵詞】骨科教學(xué)；教育改革；臨床思維
科學(xué)的思維方法是醫(yī)生以邏輯思維為基礎(chǔ)，運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識(shí)過(guò)程，是一個(gè)合格的臨床醫(yī)生必須具備的要素。臨床思維又稱(chēng)診斷思維，是醫(yī)師面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥狀所進(jìn)行的診斷思考過(guò)程，也就是以病人為中心，通過(guò)病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到初步臨床資料，根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進(jìn)行分析、綜合、判斷和鑒別的過(guò)程。臨床實(shí)習(xí)是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過(guò)渡環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維和臨床實(shí)際綜合運(yùn)用能力的重要階段，是實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必需過(guò)程。較前一階段的理論學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)階段的內(nèi)容和學(xué)習(xí)性質(zhì)發(fā)生了很大的改變， 體現(xiàn)于更多的是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力、 在臨床醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)和分析問(wèn)題的能力以及獨(dú)立工作能力[1]。如何讓學(xué)員更快地進(jìn)入角色，更好地完成從學(xué)員到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，是實(shí)習(xí)階段教學(xué)的關(guān)鍵所在。對(duì)于剛剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)師， 加強(qiáng)臨床思維的培養(yǎng)顯得十分重要。
骨科學(xué)是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性，技術(shù)性、操作性、實(shí)用性很強(qiáng)的臨床學(xué)科。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及現(xiàn)代科技與生產(chǎn)力的迅猛發(fā)展，骨科臨床醫(yī)療對(duì)醫(yī)師的理論和實(shí)踐應(yīng)用能力提出了更高的要求。為了真正全面提高本學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才，就要求教員在教學(xué)過(guò)程中，除了對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的講授外，還需注重臨床思維培養(yǎng)和臨床技能的訓(xùn)練。在既往骨科實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，我們對(duì)如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行了探討，有以下幾方面的體會(huì)。
1 制定系統(tǒng)、詳細(xì)的實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃并予落實(shí)
（1）定期進(jìn)行教學(xué)查房。教學(xué)查房是提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)教學(xué)查房，教員結(jié)合臨床上的典型病例或某個(gè)問(wèn)題、某種疾病、某種現(xiàn)象組織學(xué)生討論并就相關(guān)理論與實(shí)踐進(jìn)行講解，啟發(fā)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生思考分析問(wèn)題的能力。通過(guò)針對(duì)性的教學(xué)查房，使學(xué)生掌握某一疾病的診斷及治療要點(diǎn)，培養(yǎng)臨床思維，達(dá)到課程標(biāo)準(zhǔn)的要求。
（2）堅(jiān)持臨床小講課與專(zhuān)題講座。定期舉行臨床小講座，講解一些常見(jiàn)病的基本知識(shí)和診斷操作技能。讓實(shí)習(xí)生參與到小講課中來(lái)。設(shè)置一些臨床常見(jiàn)而簡(jiǎn)單的題目，由實(shí)習(xí)生查閱資料進(jìn)行講解，教員組織討論并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的能動(dòng)性與積極性。利用本專(zhuān)業(yè)“ 新技術(shù)、新知識(shí)、新理論”專(zhuān)題講座，讓學(xué)生了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情， 培養(yǎng)科研意識(shí)。
（3）加強(qiáng)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練。寫(xiě)好醫(yī)療文書(shū)是提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的基礎(chǔ)之一 ， 也是臨床教學(xué)的重點(diǎn)要求。帶教教員應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)診體格檢查、書(shū)寫(xiě)病歷， 并認(rèn)真修改病歷。在病歷書(shū)寫(xiě)中體現(xiàn)臨床思維，訓(xùn)練實(shí)習(xí)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
（4）進(jìn)一步規(guī)范出科考核 .出科考核是整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中的重要一環(huán)，是檢查實(shí)習(xí)效果、保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要措施。應(yīng)根據(jù)其課程標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)制定相應(yīng)的考試內(nèi)容，涵蓋理論和技能考核。督促和激勵(lì)學(xué)生認(rèn)真實(shí)習(xí)。但考試的難度與臨床系相比應(yīng)該是中等偏易，最大限度減少死記硬背考題的比例，充分考查學(xué)生臨床思維能力。
2 改進(jìn)教學(xué)模式,積極探討教學(xué)新方法
當(dāng)代思維科學(xué)認(rèn)為問(wèn)題是思維的起點(diǎn)。從臨床教學(xué)來(lái)看，臨床思維的培養(yǎng)與提高也必須是從臨床問(wèn)題開(kāi)始，不斷思考，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí)法(Problem-Based Learning，PBL)已被引入到醫(yī)學(xué)教學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，并取得了顯著成效[2-4]。以問(wèn)題為主導(dǎo)的思維方法，可通過(guò)臨床問(wèn)題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)生從實(shí)際出發(fā)，重視實(shí)踐，并結(jié)合理論知識(shí)，開(kāi)動(dòng)思維，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題，逐漸培養(yǎng)起臨床思維能力和獨(dú)立工作能力。
在進(jìn)入實(shí)習(xí)階段之前，臨床醫(yī)學(xué)生已經(jīng)完成了基礎(chǔ)課 、診斷基礎(chǔ)學(xué)和相關(guān)臨床理論課的學(xué)習(xí)，已具備一定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)。對(duì)一些特定疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀與體征 、診斷、治療及預(yù)后有所了解。但對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)缺乏橫向聯(lián)系，是片面的、零散的，在采集病史和進(jìn)行體格檢查時(shí)常常遺漏重要信息，在進(jìn)行病情分析和治療決策時(shí)不能綜觀全局，缺乏綜合考慮。醫(yī)療工作中，診斷和治療是臨床問(wèn)題的兩大方面，解答這兩方面的問(wèn)題也是臨床思維的具體體現(xiàn)?？梢赃@兩個(gè)方面展為基點(diǎn)展開(kāi)系列提問(wèn)，讓學(xué)生充分回顧理論學(xué)習(xí)階段的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合病人病歷資料，融會(huì)貫通，加深對(duì)疾病的理解。同時(shí)在實(shí)習(xí)帶教中，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)、獨(dú)立地去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、利用自己的知識(shí)去分析問(wèn)題，明確問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，并解決問(wèn)題，進(jìn)一步提出新的問(wèn)題。對(duì)學(xué)生覺(jué)得困難的問(wèn)題給予講解和支持。不要輕易放過(guò)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的任何問(wèn)題，通過(guò)對(duì)這些問(wèn)題的分析、比較、綜合、邏輯推理等，是培養(yǎng)臨床思維重要手段。
剛剛進(jìn)入骨科開(kāi)始臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，對(duì)與患者接觸、直接參與臨床實(shí)踐活動(dòng)有著十分濃厚的興趣。教學(xué)中應(yīng)以臨床問(wèn)題為主導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，避免盲目性。在骨科實(shí)習(xí)教學(xué)中操作技能的培訓(xùn)占相當(dāng)大比重，也是學(xué)生普遍感興趣的內(nèi)容，力圖使實(shí)習(xí)學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)盡可能多的掌握骨科基本操作。同時(shí)，每次實(shí)踐操作之前，針對(duì)操作項(xiàng)目由教員提出若干問(wèn)題，學(xué)員自行查閱資料， 組織討論、 分析， 教員給予歸納總結(jié)，然后再帶學(xué)員進(jìn)行操作實(shí)踐。操作期間盡量少講解，盡可能讓學(xué)員動(dòng)手體會(huì)。在前期充分準(zhǔn)備和教員帶教的前提下，實(shí)習(xí)生一般情況下都能完成諸如骨牽引、 打石膏等骨科基本操作，即使偶有錯(cuò)誤，經(jīng)教員稍加提醒即可及時(shí)更正。這種采用以問(wèn)題為主導(dǎo)的方式，有利于引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合進(jìn)行高效學(xué)習(xí)，與傳統(tǒng)的填鴨式帶教相比，學(xué)員由“被動(dòng)學(xué)習(xí)”變?yōu)椤爸鲃?dòng)學(xué)習(xí)”，有助于臨床思維的訓(xùn)練與培養(yǎng)。
參考文獻(xiàn)
[1］ 李柏林,高潔.醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革探討[J］.西北醫(yī)學(xué)教育,2005, (2):214-216.
[2］ Neill PAO.The role of basic science in a problem-based learning clinic curriculum[J］.Med EducMion,2000,34(8):608-613.
[3］ 劉朝東,付勁草,王洪志,等.以臨床問(wèn)題為主導(dǎo)對(duì)臨床思維培養(yǎng)的重要作用[J］.醫(yī)學(xué)教育探索,2008,7(3):317-318,328
[4］ 郭永飛,劉巖,袁文,等.PBL教學(xué)模式在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的探索[J］.西北醫(yī)學(xué)教育.2008,16(6):1253-1255
【關(guān)鍵詞】 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；專(zhuān)業(yè)藥師；臨床思維；培養(yǎng)
腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)是一個(gè)新興的專(zhuān)業(yè)，非常復(fù)雜，開(kāi)展起來(lái)有一定的難度，但也是臨床不可或缺的專(zhuān)業(yè)。本文簡(jiǎn)要闡述該專(zhuān)業(yè)藥師的臨床思維培養(yǎng)工作。
1 建立本專(zhuān)業(yè)藥師之間有效的溝通渠道
建立QQ群和微信群，可及時(shí)實(shí)現(xiàn)資源共享。另外，小組還要定期召開(kāi)例會(huì)，成員輪流主持會(huì)議，就專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)知識(shí)和技能進(jìn)行溝通交流。并將學(xué)習(xí)心得制成幻燈片，輪流在日常舉辦的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)小組會(huì)議上講授（安全合理用藥知識(shí)）。
2 建立學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的長(zhǎng)效機(jī)制
要求小組所有成員每天利用業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)相關(guān)知識(shí)。初期由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集與本專(zhuān)業(yè)有關(guān)的基礎(chǔ)用藥知識(shí)和疾病知識(shí)，帶領(lǐng)大家入門(mén)。中期在征詢(xún)小組成員想法的基礎(chǔ)上，對(duì)本專(zhuān)業(yè)藥物所涉及的不同醫(yī)療方向進(jìn)行分工，每人負(fù)責(zé)2個(gè)以上專(zhuān)業(yè)方向。
3 擴(kuò)展專(zhuān)業(yè)藥師的臨床知識(shí)與技能
組織小組成員通過(guò)自學(xué)、向?qū)Ｂ毰R床藥師、臨床醫(yī)師請(qǐng)教，參加各類(lèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)等方式，擴(kuò)展各類(lèi)臨床知識(shí)與技能。
3.1 掌握翻閱臨床病歷或調(diào)閱電子病歷技能，掌握實(shí)驗(yàn)室檢查的正常范圍及異常值的意義。
3.2 掌握營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估技能及BEE公式，會(huì)根據(jù)患者不同身體情況、疾病情況選擇不同制劑，計(jì)算所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，制定全腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)處方。掌握存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法，包括測(cè)定人體測(cè)量參數(shù)、生化檢查或通過(guò)主觀整體評(píng)定（SGA）等。BEE公式如下：BEE（男性）=66.47+13.75×體重+5.0×身高-6.76×年齡；BEE（女性）=665.1+9.56×體重+1.85×身高-4.67×年齡。
3.3 熟悉臨床常見(jiàn)的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑及現(xiàn)代輸液系統(tǒng)。根據(jù)患者的狀況，選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑。腸外營(yíng)養(yǎng)主要通過(guò)靜脈途徑提供營(yíng)養(yǎng)，包括全腸外營(yíng)養(yǎng)和周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)兩種途徑。現(xiàn)代輸液系統(tǒng)包括輸液泵、自動(dòng)配液器等。只要胃腸道有功能，就應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括口服補(bǔ)充和管飼兩種途徑。經(jīng)胃途徑是管飼的第一選擇，如經(jīng)胃途徑不可能則考慮幽門(mén)后途徑。短期營(yíng)養(yǎng)可用鼻胃管，需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)或開(kāi)腹手術(shù)患者，則可采用手術(shù)或經(jīng)皮消化道置管。
3.4 熟悉腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的常見(jiàn)并發(fā)癥及防治方法。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥分為導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染并發(fā)癥和臟器功能損害，這些并發(fā)癥發(fā)生時(shí)需要恰當(dāng)或緊急應(yīng)用藥物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥主要包括誤吸和腹脹、腹瀉。掌握高度肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者特征，熟悉胃潴留患者常用的胃腸動(dòng)力藥物；掌握腹瀉發(fā)生的可能因素，包括疾病、管飼和喂養(yǎng)等，熟悉疾病或藥物引起的腹瀉，掌握引起藥物相關(guān)性腹瀉的廣譜抗生素，含有山梨醇、乳果糖、鎂的藥物，以及高滲透壓等多種藥物的特性。
3.5 了解腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證、不良反應(yīng)、相互作用、用法用量、給藥方法、規(guī)格、注意事項(xiàng)等，具備處方適宜性的審核能力，在只能通過(guò)靜脈途徑提供營(yíng)養(yǎng)的情況下選擇腸外營(yíng)養(yǎng)模式。在有完全或部分胃腸道功能情況下，應(yīng)盡量應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[1]。謹(jǐn)記腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證。了解腸外全營(yíng)養(yǎng)液屬于熱力學(xué)不穩(wěn)定體系，影響營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性的重要因素包括電解質(zhì)濃度和滲透壓，了解常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)液的溶媒種類(lèi)選擇和配伍禁忌。了解特殊患者的給藥方法和注意事項(xiàng)。
3.6 掌握腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)及常見(jiàn)配制方法。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑與普通輸液制劑有共同特點(diǎn)，但有更高的質(zhì)量要求。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按劑型主要分為粉劑、混懸劑和乳劑。按種類(lèi)來(lái)分主要包括大分子聚合物、預(yù)消化型、單一型和疾病特殊制劑。大分子聚合物是以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分的營(yíng)養(yǎng)制劑。預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營(yíng)養(yǎng)素，適用于胃腸道消化功能不全的患者。單一型制劑是由單一營(yíng)養(yǎng)素組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。疾病特殊制劑指的是為特殊疾病或人群設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)制劑，一般會(huì)特別添加或特別限制某一營(yíng)養(yǎng)素的攝入。
4 增加醫(yī)藥信息化知識(shí)和技能
我院已實(shí)現(xiàn)了電子病歷和電子醫(yī)囑。臨床藥師的信息化技能培養(yǎng)很重要。專(zhuān)業(yè)組藥師可利用我院已有的合理用藥監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，支持本專(zhuān)業(yè)的日常工作。經(jīng)常組織小組成員分階段學(xué)習(xí)電子病歷系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的操作和應(yīng)用技能，借助信息平臺(tái)獲取臨床患者信息，幫助藥師快速進(jìn)入臨床診療狀態(tài)。利用信息系統(tǒng)，藥師還可對(duì)各科室的不合理處方用藥監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行分析，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)用藥問(wèn)題進(jìn)行有序、漸進(jìn)的干預(yù)。另外，還可在系統(tǒng)中輸入不同腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的DDD值，對(duì)院內(nèi)不同種類(lèi)營(yíng)養(yǎng)藥物使用進(jìn)行分析，為促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范化提供數(shù)據(jù)支持。
5 總結(jié)日常工作心得，為患者用藥咨詢(xún)提供服務(wù)
鼓勵(lì)小組成員分工合作，整理藥物知識(shí)，匯總本專(zhuān)業(yè)所有藥物和患者用藥交待內(nèi)容，力求以最簡(jiǎn)單的語(yǔ)言解釋最復(fù)雜的問(wèn)題，并打印成冊(cè)，為患者開(kāi)展合理用藥咨詢(xún)服務(wù)做準(zhǔn)備。另外，小組還要有步驟地組織小組成員下到臨床相關(guān)病區(qū)，開(kāi)展本專(zhuān)業(yè)合理用藥工作。除了在我院為患者提供用藥咨詢(xún)，還要積極參加多個(gè)“社區(qū)行”的活動(dòng)，開(kāi)展合理用藥咨詢(xún)服務(wù)。
6 討 論
營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi)繁多，不同基礎(chǔ)疾病患者適合營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi)不同?；趯?zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)方向的不同，藥師在熟悉營(yíng)養(yǎng)制劑的產(chǎn)品特點(diǎn)、適應(yīng)證、適用人群、禁忌證及不良反應(yīng)等方面有一定專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。但“大藥學(xué)”專(zhuān)業(yè)出身的兼職藥師要想?yún)⑴c到臨床藥學(xué)服務(wù)中，還需要不斷努力學(xué)習(xí)各類(lèi)臨床知識(shí)和技能，快速建立臨床思維，從而能夠針對(duì)患者特點(diǎn)和要求，協(xié)助醫(yī)師選用合適的營(yíng)養(yǎng)制劑，為患者制定個(gè)體化的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方案提供營(yíng)養(yǎng)制劑咨詢(xún)服務(wù)。
