時間：2023-07-20 16:17:49
序論：在您撰寫中醫(yī)辯證的基礎(chǔ)時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
急性白血病患者多因貧血、發(fā)熱或皮膚黏膜出血等癥狀就診，其中半數(shù)以上以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，發(fā)生率較高?；熓侵委煱籽〉氖走x方法，但因化療導(dǎo)致骨髓抑制、粒細(xì)胞減少，極易發(fā)生感染而發(fā)熱。所以及時、正確地控制發(fā)熱，對于急性白血病治療的能否順利進(jìn)行、療效的高低及患者的生存質(zhì)量，起到不可忽視的重要作用。發(fā)熱的病因多樣，這在急性白血病發(fā)熱中得到突出的驗證，就其發(fā)熱的病機(jī)探討、確定相應(yīng)的治療原則及調(diào)護(hù)、預(yù)防，日益受到中醫(yī)界血液病學(xué)者的關(guān)注。根據(jù)筆者的臨床體會，作一探討。
1 辨證
急性白血病的發(fā)生有內(nèi)外之分，究其病因，“正氣虧虛”為其內(nèi)因，“邪毒內(nèi)蘊”為其外因，即致病因素。急性白血病發(fā)熱與此內(nèi)外二因有著密切關(guān)系，主要體現(xiàn)在3個方面：①內(nèi)傷發(fā)熱；②癌瘤發(fā)熱；③感邪發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱與癌瘤發(fā)熱均屬非感染性發(fā)熱范疇，感邪發(fā)熱為感染性發(fā)熱。三者均以正氣虧虛、邪毒內(nèi)蘊為基礎(chǔ)。其病因病機(jī)探討如下。
1.1 內(nèi)傷發(fā)熱
內(nèi)傷發(fā)熱主因白血病患者素有正氣不足，邪毒內(nèi)蘊，傷營血，損骨髓，骨髓瘀滯，新血難生，日久即氣血漸虧，氣陰兩虛。氣虛，陰火內(nèi)生，為氣虛發(fā)熱，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈乏力、氣短懶言、易自汗、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱；血本屬陰，陰血不足，無以斂陽，為血虛發(fā)熱，表現(xiàn)為低熱、倦怠乏力、頭暈、心悸、面色蒼白、唇甲色淡、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱；陰虛則陽盛，水不制火，陽熱亢盛，為陰虛發(fā)熱，表現(xiàn)為午后或夜間發(fā)熱、五心煩熱、失眠多夢、顴紅、盜汗、口干、便結(jié)、尿黃而少、舌質(zhì)干紅、有裂紋、苔少或無、脈細(xì)數(shù)。
發(fā)病過程中血虛與陰虛常常同時并見，為陰血不足，表現(xiàn)為陰虛、血虛癥狀同時出現(xiàn)；氣虛與陰虛并見，為氣陰兩虛，表現(xiàn)為氣虛、陰虛癥狀同時出現(xiàn)。
1.2 癌瘤發(fā)熱
主因邪毒瘀滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，壅遏不通，郁而化熱；或因邪毒侵襲機(jī)體，正邪抗?fàn)幎l(fā)熱。二者日久必傷正氣，正氣虛弱，邪毒又可乘虛而入，形成惡性循環(huán)?；虻蜔峄蚋邿?，以低熱多見，午后或夜間發(fā)熱，可同時伴有周身疼痛，瘀點、瘀斑，面黯，舌紫黯，有瘀點，脈澀。
1.3 感邪發(fā)熱
感邪發(fā)熱亦基于“虛”字，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。白血病患者體內(nèi)邪毒瘀滯，氣血漸弱，正氣更虛。緩解后患者因定期化療，化療藥亦屬火熱之品，傷耗氣陰，正氣亦虛。正氣不足，必有衛(wèi)表不固，熱毒乘虛而入，首當(dāng)其沖，侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)表失和，則出現(xiàn)表證，或表熱或表寒，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、周身酸楚不適。表熱則伴汗出、咽干、乳蛾紅腫、口渴、舌質(zhì)邊尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)等；表寒則伴無汗、不渴、舌淡紅、苔白、脈浮緊。若未及時治療，或邪毒迅猛，熱毒深入，由表及里，犯肺則熱毒內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，進(jìn)而熱壅血瘀，發(fā)為肺癰，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯吐膿痰、膿血、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)等；如夾濕蘊結(jié)下焦，膀胱氣化不利，則發(fā)淋證，出現(xiàn)小便頻數(shù)、短澀、滴瀝刺痛、小腹拘急疼痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等；侵犯腸胃，傳化失常，或胃氣上逆，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐，或發(fā)泄瀉，出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛等；若熱毒化火，侵及營血，為重癥危候，持續(xù)高熱不退，此時既耗傷真陰而耗血，出現(xiàn)貧血加重，又迫血妄行，不循常道而動血，出現(xiàn)皮膚黏膜出血，亦能動風(fēng)而抽搐、驚厥。
2 治療原則
白血病之發(fā)熱，與虛、邪、毒、熱、瘀、濕密切相關(guān)，常常相互影響，共同為病。治療上，因其發(fā)熱病機(jī)不同，治法亦有不同。但總的治則離不開驅(qū)邪、扶正，攻補(bǔ)兼施，虛則補(bǔ)之、熱者清之、瘀則通之、濕則化之，使邪祛不傷正，扶正不留邪，各據(jù)其輕重而變通主次。因“邪毒”為白血病的基本致病因素，邪毒不除，正氣難復(fù)，故在治療發(fā)熱同時，應(yīng)酌情兼顧驅(qū)除邪毒，邪毒漸清，正氣自復(fù)，在治療發(fā)熱中，可起到事倍功半的作用；反之，若至白血病晚期，邪毒肆虐，正氣虛極，此時熱毒深入營血而發(fā)熱，則病情難以控制而危重。
轉(zhuǎn)貼于
2.1 驅(qū)除邪毒、扶助正氣
內(nèi)傷發(fā)熱、癌瘤發(fā)熱與感邪發(fā)熱，因其發(fā)病機(jī)理不同，治法亦有不同。內(nèi)傷發(fā)熱為邪毒內(nèi)蘊，正氣不足，氣、血、陰虛所致，其治療基于驅(qū)除邪毒、扶助正氣。氣虛發(fā)熱應(yīng)以益氣為主，如補(bǔ)中益氣湯；血虛發(fā)熱則以滋養(yǎng)陰血為主，如歸脾湯、四物湯等；陰虛發(fā)熱宜滋陰清熱，如清骨散、青蒿鱉甲湯等；若氣陰兩虛，則需益氣養(yǎng)陰清熱。
2.2 驅(qū)除邪毒、活血化瘀
癌瘤為邪毒瘀滯而致，癌瘤發(fā)熱則以驅(qū)除邪毒、活血化瘀為主要治法，邪毒祛除，發(fā)熱自消?？捎杌钛痧鰷燃訙p。
2.3 清熱解毒、顧護(hù)正氣
感邪發(fā)熱為正氣不足、熱毒熾盛所致，故在顧護(hù)正氣基礎(chǔ)上，據(jù)熱毒輕、重、深、淺遣方用藥。如表證發(fā)熱，病情尚屬輕微，宜解表達(dá)邪，及時控制病情發(fā)展，表熱證需辛涼解表，予銀翹散之類；表寒證需辛溫解表，予荊防敗毒散之類。若直入氣分，或由表入里，熱毒犯肺，則兼清肅肺氣、化瘀排膿，如白虎湯、清肺湯、加味桔梗湯等；侵及下焦，應(yīng)兼清利濕熱，如八正散等；入腸胃者，則在顧護(hù)腸胃同時，屬寒者可予藿香正氣散，屬濕熱者可予葛根芩連湯等。
一、準(zhǔn)則對中期會計政策變更的處理要求
中期財務(wù)報告準(zhǔn)則規(guī)定，企業(yè)在中期如果發(fā)生了會計政策變更，應(yīng)當(dāng)按照《企業(yè)會計準(zhǔn)則-會計政策、估計變更和會計差錯更正》的規(guī)定來處理，并按照規(guī)定在會計報表附注中作相應(yīng)的披露。其中會計政策變更的累計數(shù)；能合理確定時，采用未來適用法。如果會計政策變更的累計影響數(shù)能夠合理確定的話，采用追溯調(diào)整法，除非國家規(guī)定了相關(guān)的會計處理，企業(yè)應(yīng)當(dāng)對根據(jù)要求提供的以前年度比較會計報表最早期間的期初留存收益和這些會計報表的其他相關(guān)項目的數(shù)字進(jìn)行追溯調(diào)整；同時，涉及本會計年度內(nèi)會計政策變更以前各中期會計報表相關(guān)數(shù)字的，也應(yīng)當(dāng)予以調(diào)整，視同會計政策在整個會計年度和可比會計期間一貫采用。
筆者認(rèn)為中期會計政策變更的處理要點有以下幾點：
1.做調(diào)整分錄進(jìn)行報表調(diào)整。
2.在報表附注中披露以下：
（1）對以前年度的累計影響；（2）對以前年度可比中期的影響數(shù)；（3）對變更中期的影響數(shù)；（4）對年初至變更中期末的影響數(shù)；（5）對變更中期以前各中期的影響數(shù)；（6）在變更中期以后各中期的報表附注中披露對當(dāng)前中期的影響數(shù)。以及年初至本季度末的影響數(shù)。
3.設(shè)特定賬戶區(qū)分中期會計政策變更對以前年度影響和以前中期影響。對以前年度累計影響數(shù)計入“以前年度損益調(diào)整”，對以前中期影響計入“以前中期影響”，并以季度設(shè)置明細(xì)賬戶，以進(jìn)行正確的區(qū)分。
二、中期會計政策變更業(yè)務(wù)處理建議
（一）會計政策變更發(fā)生在第一季度
如果會計政策變更發(fā)生在第一季度，企業(yè)除了會計政策變更的以前年度累計影響數(shù)之外，在會計報表列報方面，只需要根據(jù)變更后的會計政策編制第一季度和當(dāng)年以后各季度的會計報表，并對要求提供以前年度比較會計報表最早期間的期初留存收益和這些報表的相關(guān)項目的數(shù)字作相應(yīng)的調(diào)整。在會計報表附注的披露方面，應(yīng)當(dāng)披露會計政策變更對以前年度的累計影響數(shù)；對以前年度可比中期的影響數(shù)；對當(dāng)年第一季度損益的影響數(shù)。在當(dāng)年第一季度之后的其他季度會計報表附注中，還應(yīng)當(dāng)披露第一季度發(fā)生的會計政策變更對當(dāng)季度損益的影響，以及年初至本季度末損益的影響數(shù)。
例1：甲公司需要按季度編制季度中期財務(wù)報告。1999年12月購入設(shè)備一臺，投入使用，原價為90000元，凈殘值為0，預(yù)計使用年限為4 年，采用直線法計提折舊。2002年1月1日，公司根據(jù)形式判斷將原來的直線法改為年數(shù)總和法。假定公司所得稅率為33%，稅法允許的折舊方法為年數(shù)總和法。所得稅會計處理為納稅影響法。每年年末分別按照凈利潤的10%和5%提取法定盈余公積和公益金。
1.計算會計政策變更的影響數(shù)，如下表：
2.甲企業(yè)應(yīng)做如下調(diào)整分錄：
調(diào)整會計政策變更的累計影響數(shù)
借：以前年度損益調(diào)整
18000
貸：累計折舊
1800
借：遞延稅款
5940
貸：以前年度損益調(diào)整
5940
結(jié)平以前年度損益調(diào)整賬戶
借：利潤分配-未分配利潤
12060
貸：以前年度損益調(diào)整調(diào)整盈余公積
12060
借：盈余公積
1809（12060×0.15）
貸：利潤分配-未分配利潤
1809（12060×0.15）
會計期間
直線法
年數(shù)總和法 所得稅差異 所得稅影響
稅后差異
2000年
22500
36000
13500
4455
9045
2001年第1季度 5625
6750
1125
371.25
753.75
2001年第2季度 5625
6750
1125
371.25
753.75
2001年第3季度 5625
6750
1125
371.25
753.75
2001年第4季度 5625
6750
1125
371.25
753.75
2002年年初數(shù) 45000
63000
18000
5940
12060
2002年第1季度 5625
4500
（1125）
（371.25）
753.75
2002年第2季度 5625
4500
（1125）
（371.25）
753.75
2002年第3季度 5625
4500
（1125）
（371.25）
753.75
2002年第4季度 5625
4500
（1125）
（371.25）
753.75
合計數(shù)
67500
81000
13500
4455
9045
3.一季度會計報表列報。據(jù)中期財務(wù)報告規(guī)定，甲公司需在2002年第一季度中期報告中提供比較會計報表具體調(diào)整如下：2001年末資產(chǎn)負(fù)債表累計折舊調(diào)增18000元，遞延稅款借項調(diào)增5940元，未分配利潤調(diào)減10251元，盈余公積調(diào)減1809元。2001年第一季度利潤表中管理費用調(diào)增1125 元；利潤總額調(diào)減1125元；所得稅調(diào)減371.25元；凈利潤調(diào)減753.75元。
4.會計報表附注中會計政策變更說明。本公司設(shè)備原來采用直線法計提折舊，為了適應(yīng)形勢變化，提供與公司財務(wù)狀況經(jīng)營成果和現(xiàn)金流量更可靠、更相關(guān)的會計信息，自2002年1月1日起，改為年數(shù)總和法計提折舊。此項會計變更已采用了追溯調(diào)整法，2001年比較會計報表的相關(guān)數(shù)字已經(jīng)作了調(diào)整，此項會計政策變更對以前年度的累計影響數(shù)為12060元，其中該項會計政策變更對2001年年初留存收益調(diào)整減了9045元。2001年第一季度凈利潤調(diào)減753.75元，2001年全年凈利潤調(diào)減了3015元。該項會計政策變更使2002年第一季度利潤增加753.75元。
5.對以后編制季度報表的說明。在第二、三季度編制中期報告時，也要在報表附注中說明這對損益的影響。要求同前。
（二）政策變更發(fā)生在第一季度外的其他季度
如果這種情況發(fā)生，其會計處理相對于會計政策變更發(fā)生在第一季度而言要復(fù)雜一些。報表調(diào)整及附注披露如前所述。這里重要的是要對會計政策變更對以前年度和以前中期影響加以區(qū)分，以便進(jìn)行正確的會計處理。
比如，某在第三季度發(fā)生了會計政策變更。如果需要提比較報表的話，需要對上年度年初留存收益和上年度末資產(chǎn)負(fù)債表、上年度第三季度利潤表和上年度年初至第三季度利潤表相關(guān)項目的數(shù)字進(jìn)行調(diào)整。同時，在會計報表附注中還需要對以前年度的累計影響數(shù)、上年年初留存收益影響數(shù)、上年度第三季度凈利潤影響數(shù)以及對本年度第三季度凈利潤的影響數(shù)、本年年初至第三季度末凈利潤影響數(shù)和對本年度第一季度、第二季度凈利潤的影響數(shù)分別作出披露。
例2：承［例1］資料，假設(shè)會計政策變更發(fā)生在2002年第三季度，即該公司從2002年7月1日起開始將直線法改為年數(shù)總和法，其他條件不變。甲公司業(yè)務(wù)處理如下：
1.會計政策變更的累計影響數(shù)。由于會計政策變更發(fā)生在2002年第三季度，所以會計政策變更的累計影響實際包括兩部分：一部分是會計政策變更對以前年度的累計影響；另一部分是對本年度以前各中期的影響。由上例可知，公司2002年7月1日進(jìn)行會計政策變更對以前年度累計影響數(shù)為12060 元；對2002年第一、二季度的影響數(shù)為753.75元、753.75元。
2.企業(yè)在2002年第三季度應(yīng)做如下調(diào)整分錄：
（1）調(diào)整以前年度損益影響及稅金
借：以前年度損益調(diào)整
18000
貸：累計折舊
18000
借：遞延稅款
5940
貸：以前年度損益調(diào)整
5940
（2）調(diào)整會計政策變更對以前中期影響
借：累計折舊
2250
貸：以前中期損益影響-1季度
1125
以前中期損益影響-2季度
1125
借：以前中期損益影響-1季度
317.25
以前中期損益影響-2季度
317.25
貸：遞延稅款
742.50
（3）結(jié)平損益調(diào)整賬戶
借：利潤分配-未分配利潤
12060
貸：以前年度損益調(diào)整
12060
借：以前中期損益調(diào)整-1季度
753.75
以前中期損益調(diào)整-2季度
753.75
貸：利潤分配-未分配利潤
1507.50
（4）調(diào)整盈余公積
借：盈余公積
1582.875[（12060-2×753.75）×15%]
貸：利潤分配-未分配利潤
1582.875[（12060-2×753.75）×15%]
3.第三季度財務(wù)報告中相關(guān)會計報表的列報。由于會計政策變更發(fā)生在第三季度，所以甲公司第三季度報告提供的會計報表中就應(yīng)當(dāng)對上年度末資產(chǎn)負(fù)債表、本年度第三季度末資產(chǎn)負(fù)債表的有關(guān)項目作出調(diào)整，對上年度第三季度利潤表、年初至第三季度末利潤表及本年度第三季度利潤表、年初至第三季度末利潤表及本年年初至第三季度末利潤表的有關(guān)項目作出調(diào)整。
關(guān)鍵詞：車模 加工 編程 細(xì)節(jié)
1 引言
基于不斷發(fā)展的汽車行業(yè)，競爭成為如今汽車行業(yè)中最大的話題。競爭依靠什么？創(chuàng)新就成了關(guān)注的焦點。只有不斷的創(chuàng)新，保證車型不斷的更新，才能在激烈的市場競爭中占得先機(jī)，為有效的占領(lǐng)市場提供有力的保障。所以整車車模的加工就起到了至關(guān)重要的作用，通過分析加工車模的效果，有效的驗證新車型的各項數(shù)據(jù)，評估市場效應(yīng)，為新車型的開發(fā)制造提供堅實的依據(jù)。
2 車模加工基準(zhǔn)以及數(shù)模處理的工藝
2.1 加工基準(zhǔn)的制定；
（1） 車模中心的要求：確定整車車模的姿態(tài)位置，根據(jù)具體開發(fā)要求確定坐標(biāo)在空載位置還是在半載位置，但整車車模設(shè)計中心的XY平面，整車支架的底座面，水平面這三個平面必須平行。
（2） 基準(zhǔn)孔及基準(zhǔn)面的制定：車模加工過程中需要通過輪轂安裝面上的孔位進(jìn)行基準(zhǔn)的定制， 保證數(shù)模中輪轂安裝面上的孔位與現(xiàn)實中輪轂安裝面上的孔位狀態(tài)完全一致。
2.2 加工毛坯的要求；
確認(rèn)加工毛坯與實際毛坯的一致性，主要是為了保證加工程序的安全，由于車模加工機(jī)床的特點，高速輕切削，所以一旦加工量過大，就會導(dǎo)致主軸抱死，對機(jī)床產(chǎn)生較大的影響，嚴(yán)重的話，會導(dǎo)致機(jī)床與工件的碰撞。
2.3 加工數(shù)模的處理；
加工數(shù)模的質(zhì)量直接影響到加工效果，如果出現(xiàn)交叉面或者重復(fù)面等情況，不僅加工后效果差，同時還會加大計算量，影響加工效率，所以需要對于數(shù)模進(jìn)行細(xì)化處理，要求編程數(shù)模保持曲面邊光順連接，開口線保持正常間隙，除前保后保內(nèi)車燈外，其他全部保持和周圍部件的正常間隙，各部件分層清晰，間隙正常，交接曲面正常裁剪，不交叉延伸同一部件內(nèi)，無異常開口，只有從根本上解決數(shù)模問題，才能在加工過程中有效的避免過切或者加工不到位這些影響加工效果的問題，同時較好質(zhì)量的數(shù)模能夠確保刀軌的流暢性，從而提升加工效率。
2.4 數(shù)模圖層統(tǒng)一管理；
將整車數(shù)模的各個制件，前后門、發(fā)動機(jī)罩、頂蓋、翼子板、前保、后保、車燈等，以開口線為分界，全部分到不同的層里，開口線單獨放在一層，圖層管理要統(tǒng)一，各個制件要用不同的圖層區(qū)分。這樣就為整車的分塊加工打下了堅實的基礎(chǔ)，在以后的編程過程中，可以快速的進(jìn)行分塊加工，有效的提高了編程效率。
3 編程工藝以及編程過程中的細(xì)節(jié)處理
車模加工根據(jù)材質(zhì)的不同分為三個階段，首先加工的材質(zhì)為泡沫，作用就是為后序的油泥加工提供一個依附體，其次加工的材質(zhì)為油泥，由于油泥的可重復(fù)使用性，可以在這個階段反復(fù)驗證各種數(shù)據(jù)，直到完成最終數(shù)據(jù)的驗證，最后加工的材質(zhì)為樹脂，由于樹脂在光潔度和硬度上都要高于油泥，并且從加工效果上來說更能接近于真車，但由于樹脂的成本較高，并且制作周期長，所以就作為最終驗證各個數(shù)據(jù)的依據(jù)。
3.1 泡沫車模
泡沫車模的加工，總的加工思路就是忽略局部細(xì)節(jié)以較大的加工步距較快的完成加工，泡沫車模的作用就是為了便于涂油泥和樹脂，
并且是一個負(fù)余量加工過程。由于加工策略的問題會在一些部位產(chǎn)生較大步距的刀軌，從而會影響后序油泥加工的加工效果，需要二次補(bǔ)油泥。
3.2 油泥車模
油泥車模加工的目的就是反復(fù)驗證車模的各項數(shù)據(jù)，所以在加工上就需要詳細(xì)的再現(xiàn)整車的各個部件，尤其是一些局部的細(xì)節(jié)，因此就需要對加工數(shù)模進(jìn)行必要的工藝補(bǔ)充，在加工策略上進(jìn)行合理的安排，使3+2軸加工與5軸加工能夠相輔相成，同時需要注意對于細(xì)節(jié)的把握，這樣才能達(dá)到加工效果，滿足加工要求。
油泥車模加工的指導(dǎo)思想就是將整體車模合理的劃分為幾個部分，應(yīng)用3+2軸和5軸的加工策略進(jìn)行合理的加工加工。其加工順序為: 粗加工 外造型修補(bǔ) 精加工 清根精加工
（1） 粗加工 在粗加工過程中，由于切削量較大，刀具和機(jī)床的安全成為最需要關(guān)注的地方，所以就要加大對于機(jī)床的碰撞以及長短刀區(qū)分的檢測力度，對于一些容易出現(xiàn)碰撞隱患的部位進(jìn)行工藝處理或者單獨加工，這樣的話不僅可以有效的避免，同時還會確保加工刀軌的流暢性，有效的提高了加工效率。
（2） 外造型修補(bǔ) 經(jīng)過粗加工后，由于加工數(shù)據(jù)的變化，即加工泡沫與加工油泥的數(shù)模不同，就會出現(xiàn)局部缺量的現(xiàn)象，這時就需要對于這些缺量的位置進(jìn)行補(bǔ)油泥，以保證精加工后表面的質(zhì)量。
（3） 精加工 精加工是這個加工過程中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，相對于粗加工中的只需要3+2軸策略，精加工則需要3+2軸與5軸加工的相輔相成，在加工策略中下刀位置的選擇，參考線的選擇，轉(zhuǎn)速與進(jìn)給的選擇都會直接影響加工效果。由于車模的加工大部分使用的是3+2軸加工，所以每個角度之間的接刀成為值得重視的問題，整車各部分加工順序的合理安排以及接刀位置的正確選擇對于車模的表面質(zhì)量的好壞都會起到至關(guān)的作用，根據(jù)互換性與公差的原理，對于公差要求較高的位置保證其加工效果在公差范圍之內(nèi)，但由于機(jī)床旋轉(zhuǎn)角度以及接刀的問題，肯定會產(chǎn)生累積誤差，選擇一個合理的加工順序和接刀位置，可以將累積誤差有效的放置于公差要求較低的加工位置，以保證整體加工的準(zhǔn)確性。但有時即便是選擇了合理的接刀位置，由于位置的特殊性以及機(jī)床的精度問題，還會產(chǎn)生誤差，這時需要5軸與3+2軸的相互配合，通過5軸平行銑加工可以在一定程度上解決此類的接刀問題。
（4） 清根精加工
清根精加工其實就是對于局部細(xì)節(jié)的加工，主要的加工對象分為兩部分，一部分就是各個部件之間連接出的分縫，第二部分就是類似于中網(wǎng)這樣的局部細(xì)節(jié)。由于各個部件之間的間隙相同，3+2軸的加工就需要選擇合適的角度進(jìn)行清根處理，否則就會出現(xiàn)有的地方刀尖加工而有的地方刀刃加工，這樣的話就會產(chǎn)生不等的間隙，與真車的狀態(tài)不符，因此就要根據(jù)不同位置選擇不同加工方法，例如整個側(cè)圍上的分縫就可以用3+2軸加工，而在一些特殊的位置，可以適當(dāng)?shù)氖褂?軸加工，便于更加真實的反應(yīng)整車狀態(tài)，例如車燈位置。
3.3 樹脂車模
樹脂車模的加工工藝與油泥車模的加工工藝一致，只是對于樹脂車模來說，由于樹脂的硬度較大，在粗加工過程中需要合理的安排刀具長度，最大程度的降低機(jī)床載荷，在加工過程中，合理的設(shè)置連接距離以及轉(zhuǎn)速和進(jìn)給，避免表面出現(xiàn)水波紋現(xiàn)象，保證表面質(zhì)量到達(dá)預(yù)定的要求。
關(guān)鍵詞：艾滋病;中醫(yī)證候；演變
中圖分類號：R228 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-2349（2011）04-0017-02
艾滋病于二十世紀(jì)八十年代被發(fā)現(xiàn)以來,已在全世界迅速蔓延,逐步成為威脅人類生命的主要疾病之一。艾滋病是新發(fā)疾病，臨床癥狀復(fù)雜，祖國醫(yī)學(xué)中未見該病的具體記載，其癥狀散見于“疫毒” “疫病”、“伏氣溫病”、“虛癆”等范疇中。
為探明艾滋病的中醫(yī)病因病機(jī)、證候規(guī)律，筆者于2007年4月~2009年6月對云南省600例HIV感染者或艾滋病患者進(jìn)行了臨床癥狀及中醫(yī)證候調(diào)查，現(xiàn)對其臨床癥狀、證候特點分析報告如下。
1 對象和方法
1.1 對象
1.1.1 納入對象 所有患者均經(jīng)HIV初篩和實驗室確認(rèn)為HIV感染者，年齡在18~60歲之間，根據(jù)感染途徑分為經(jīng)靜脈吸毒感染組和性傳播感染組。
1.1.2 一般資料 600例觀察對象長期居住地為云南省文山州、大理州、紅河州、德宏州和昆明市。其中靜脈吸毒300例，性傳播300例。靜脈吸毒感染者中：男性229例，女性71例，男女之比為3.2：1；年齡18~50歲，平均（33.78±8.24）歲，其中以31~40歲最多，占58.6% ；職業(yè)：農(nóng)民129例，占43%，無業(yè)109例，占36.3%，打工52例, 占17.3%，駕駛員7例，占2.3%。性感染途徑: 男性151例，女性149例，男女之比為1.01：1；年齡18~60歲，平均（34.58±5.54）歲，其中以31~40歲最多，占39.8% ；職業(yè)：農(nóng)民91例，占30.3%，無業(yè)76例，占25.3%，打工80例, 占26.7%，駕駛員20例，占6.7%，個體15例，占5.0%，教師8例，占2.7%，干部4例，占1.3%，公務(wù)員3例，占1%，學(xué)生、醫(yī)務(wù)、軍人各1例，各占0.3%。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部2008年制定的《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)擬定。
1.2.2 證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家技術(shù)監(jiān)督局1997年頒布的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語•證候部分》、2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等相關(guān)的證候診斷標(biāo)準(zhǔn),按照主證、次證 及相應(yīng)的選擇條件,進(jìn)行統(tǒng)一的辨證。
1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中華人民共和國衛(wèi)生部2008年制定的《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18~60歲，無嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，重度精神疾病者，有嚴(yán)重外傷未痊愈者，懷孕或哺乳期婦女；（3）能配合醫(yī)生調(diào)研，合作程度好。
1.3 調(diào)研方法 采用預(yù)先制定統(tǒng)一的臨床癥狀及辨證觀察表，對觀察對象進(jìn)行一對一問卷調(diào)查,均由預(yù)先進(jìn)行培訓(xùn)的中醫(yī)醫(yī)生統(tǒng)一填寫匯總、辨證。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本次調(diào)查表中癥狀、證候進(jìn)行統(tǒng)計、分析，所有資料在SPSS軟件支持下建立數(shù)據(jù)庫，采用描述性統(tǒng)計方法統(tǒng)計各癥狀、證候出現(xiàn)的頻數(shù)，用χ2檢驗。
2 結(jié)果
2.1 癥狀體征統(tǒng)計 采用SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件,以描述性統(tǒng)計方法統(tǒng)計各癥狀出現(xiàn)的頻數(shù),用χ2檢驗。癥狀按照經(jīng)靜脈吸毒感染組出現(xiàn)率的高低順序排列，選擇0月分別與1月~24月進(jìn)行χ2檢驗，并與性傳播組進(jìn)行比較。
靜脈吸毒感染組中盜汗、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、便秘、頭痛、腹瀉隨著觀察時間推移出現(xiàn)的頻數(shù)升高，其中以肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、便秘較為明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 證候統(tǒng)計 復(fù)合證候分解成單證進(jìn)行統(tǒng)計。采用SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件,以描述性統(tǒng)計方法統(tǒng)計各癥狀出現(xiàn)的頻數(shù),用χ2檢驗。
根據(jù)統(tǒng)計，中醫(yī)證候按照經(jīng)靜脈吸毒感染組出現(xiàn)頻數(shù)的高低順序排列，選擇0月分別與1月~24月進(jìn)行比較，進(jìn)行χ2檢驗，結(jié)果可知，經(jīng)靜脈吸毒感染HIV/AIDSD組的證候分布特點為氣陰兩虛證居首位，其次為熱毒內(nèi)蘊，以下依次為濕熱中阻、肝經(jīng)郁熱、心脾兩虛、濕瘀內(nèi)停、肝腎虧虛;實證為主的證型多見于肝、脾，以脾臟證候最多見，包括濕熱中阻、濕瘀內(nèi)停和熱毒內(nèi)蘊；其次是肝臟證候，包括肝經(jīng)郁熱、氣郁痰阻；虛證為主的證候多見于腎、脾、心，以腎臟證候最多見，包括腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛；其次是脾和心臟證候，脾氣虛、心氣虛、心陰虛；其他還有肺氣虛證。隨著病情發(fā)展出現(xiàn)以下演變規(guī)律：(1)正氣耗損：隨著病情由潛伏期向發(fā)病期的發(fā)展,其正氣耗損加重表現(xiàn)為虛性證候增多,其氣陰兩虛證增加明顯;至發(fā)病期時,肝脾腎俱虛證較為突出。由于肝脾腎功能受損,病理產(chǎn)物增多,在病性方面常是虛實夾雜；(2)證候復(fù)雜程度發(fā)生變化：證候組合形式非常復(fù)雜,調(diào)查中現(xiàn)5 種組合類型。由于病變性質(zhì)等因素不同,其組合特點以2證組合居首位, 3證次之,單一證候再次之,見表1。
根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)2組比較，肝脾腎俱虛、濕瘀內(nèi)停、熱毒內(nèi)蘊出現(xiàn)頻率的差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
通過以上數(shù)據(jù)可見：艾滋病發(fā)病是正邪相爭、虛實錯雜的演變過程。潛伏期以實證為主，病位以肝、脾為主，病性為熱、濕、瘀；發(fā)病期病位以脾、肝、腎為主，主要病邪或病理產(chǎn)物則是以瘀為主，隨不同證候類型表現(xiàn)出濕、熱、虛的特征，但需要提出的是每種證型均兼有血瘀的表現(xiàn)，這一點可以提示醫(yī)生注意臨床辨治經(jīng)靜脈吸毒感染HIV/AIDS患者時，在辨證論治的基礎(chǔ)上運用活血、化瘀治法的必要性。針對研究采用的時點在不同的觀察中都不一致,沒有共同的標(biāo)準(zhǔn),艾滋病證候在發(fā)病期變化快,潛伏期證候相對穩(wěn)定,到底如何確定采集的時點,可以有效地觀察證候的動態(tài)變化,是一個尚待解決的難題。
【關(guān)鍵詞】市政道路；高邊坡施工技術(shù)；錨索；加固
市政工程是一個較為繁瑣的工程，受多種因素的影響，并且工期要求比較緊張，由于這種情況質(zhì)量上和技術(shù)上都存在一定的問題，尤其是在高邊坡加固施工質(zhì)量方面問題相對嚴(yán)重些。本文結(jié)合自身經(jīng)驗，對市政工程高邊坡施工技術(shù)的實際使用展開相關(guān)探討。其中錨索施工技術(shù)的最大優(yōu)勢便在于它既可以將結(jié)構(gòu)物自身重量減輕，還能節(jié)省工程材料以及施工成本，從而確保整個市政工程高邊坡的安全與穩(wěn)定性，與此同時它還可以給施工單位帶來非常顯著的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益，所以該技術(shù)在當(dāng)前的市政工程中應(yīng)用范圍越來越廣泛。
1 高邊坡加固施工技術(shù)
（1）開挖原則。開挖邊坡時需要堅持一級邊坡開挖完就要立即對其采取必要的防護(hù)措施，而多余的土方要及時運走；開挖邊坡時一定要確保邊坡整體的穩(wěn)定性、平整度和坡率； 有些地段的巖體破碎程度比較嚴(yán)重，一些巖層甚至出現(xiàn)了傾斜現(xiàn)象，這時就需要隔斷開挖。
（2）開挖的方式。為了確保邊坡施工時的穩(wěn)定性和安全性，施工人員在對該工程開挖邊坡時需要采取預(yù)裂光面爆破的施工方法； 對于土夾石等地質(zhì)情況比較復(fù)雜的地段，施工人員還需采取小孔徑的手風(fēng)鉆進(jìn)行鉆孔； 土質(zhì)邊坡則需人工輔助和機(jī)械相結(jié)合的方法進(jìn)行開挖。
（3）邊坡排水。開挖邊坡前需要在山坡一側(cè)做好截水溝，以便施工時能將地面水引走。施工人員要沿著坡頂走向來修筑排水溝將雨水疏導(dǎo)走，并且還需采取有效措施來防治滑坡事故的發(fā)生。
（4）驗收工作。邊坡開挖后還需對邊坡設(shè)計的尺寸、坡度以及平整度等各項質(zhì)量技術(shù)指標(biāo)作詳細(xì)的檢查驗收工作； 如果發(fā)現(xiàn)有欠挖或者超挖的邊坡要及時修正處理，直到質(zhì)量滿足施工設(shè)計要求為止。
2 錨索結(jié)構(gòu)設(shè)計原理
錨索是指把滑動土體產(chǎn)生的拉力逐漸傳遞給穩(wěn)定巖土層里面有關(guān)的結(jié)構(gòu)體系中的一種高邊坡結(jié)構(gòu)。錨索一般由錨頭、錨固段以及自由段三部分組成。在這里面錨頭為錨索外端用作固定或者開展錨索張拉固定施工作業(yè)的位置，錨頭一般由錨具、墊板與保護(hù)帽三部分構(gòu)成；而錨固段則是把遠(yuǎn)端拉力傳遞到比較穩(wěn)定的巖土里面；所謂自由段通常指把錨頭拉力逐步傳遞到錨固段中間位置，它通常包含注漿體育防腐結(jié)構(gòu)兩個部分。另外，錨索也還包含注漿塞與支架等多種配件結(jié)構(gòu)。錨索則分為錨頭、錨固段以及自由段三個部分，為了確保錨索可以適當(dāng)?shù)某惺芤恍┩饬Γ湍艽_保整個高邊坡施工過程得以順利進(jìn)行，進(jìn)而將土體加固作用充分發(fā)揮出來。
3 市政工程高邊坡支護(hù)錨索施工工藝
鉆孔屬于錨固工程中施工費用最高而且控制時間最長的施工作業(yè)，因而也成為整個錨固工程中影響經(jīng)濟(jì)效益最為關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)。錨固鉆孔必須達(dá)到施工設(shè)計所需孔徑、長度以及傾角，只有采取合適的鉆孔措施才能保證精度。為了確保后續(xù)錨體插入以及注漿施工作業(yè)能夠順利開展下去，必須達(dá)到以下施工規(guī)范要求：
3.1 嚴(yán)格按照施工設(shè)計圖施工
根據(jù)邊坡防護(hù)設(shè)計圖，按設(shè)計要求，將錨孔位置準(zhǔn)確測放在坡面上。一旦遇到坡面不平順或者由于特殊情況而造成施工困難時，就要在施工設(shè)計的監(jiān)理單位同意后，以保證坡體穩(wěn)定與結(jié)構(gòu)為前提，適當(dāng)?shù)陌讯ㄎ痪确艑捇蛘邔㈠^孔定位調(diào)整好。
3.2 選擇合適的鉆孔機(jī)具
施工人員在選擇鉆孔機(jī)具時要結(jié)合錨固地層類別、錨孔的孔徑、錨孔的深度與施工現(xiàn)場的實際施工條件選取合適的機(jī)具。
3.3 錨孔鉆進(jìn)施工作業(yè)
腳手架在搭設(shè)時一定要確?？梢赃_(dá)到承載力以及穩(wěn)固條件所需，之后結(jié)合坡面測放孔位，并將機(jī)座水平定位與立軸的傾角（也就是錨孔傾角）確定下來。需注意的是鉆機(jī)立軸傾角要和鉆孔傾角保持一致，對于錨孔開鉆就位時存在的縱橫誤差通常需控制在50毫米左右，高程誤差則需控制在100毫米左右，對于鉆孔傾角與方向必須滿足施工設(shè)計要求，一般其傾角誤差需要控制1.0左右，而范圍誤差則需控制在2.0左右。
3.4 鉆孔一定要干鉆
根據(jù)鉆孔的要求要進(jìn)行干磚，且堅決不允許采用水鉆，這樣才可以保證錨索施工作業(yè)不會影響到邊坡巖土工程所在區(qū)域的地質(zhì)條件，進(jìn)而確?？妆谡辰Y(jié)性能達(dá)到施工規(guī)范要求。此外鉆孔的速度要結(jié)合鉆機(jī)性能以及錨固地層進(jìn)行嚴(yán)格控制，以免鉆孔時出現(xiàn)扭曲或者變形現(xiàn)象，從而導(dǎo)致下錨出現(xiàn)困難或者造成其它意外事故產(chǎn)生。
3.5 認(rèn)真觀察鉆進(jìn)過程
施工人員還需認(rèn)真觀察每個孔位所處地層的變化，對于鉆進(jìn)狀態(tài)、地下水和一些較為特殊的情況一定要做好施工現(xiàn)場的記錄。假如出現(xiàn)塌孔或者縮孔等不好的鉆進(jìn)現(xiàn)象時，施工人員一定要停止鉆孔，并及時采取固壁灌漿的方法進(jìn)行處理，等到水泥砂漿初凝結(jié)束后，施工人員還需重新掃孔鉆進(jìn)。
3.6 鉆孔孔徑、孔深要求不得小于設(shè)計值
在鉆孔施工中，保證孔徑是非常關(guān)鍵的。相關(guān)規(guī)定要求，施工使用的鉆頭直徑不能大于設(shè)計的孔徑。為確保錨孔深度，要求實際鉆孔深度大于設(shè)計深度0.2m以上。
4 市政工程高邊坡支護(hù)錨索施工注意事項
（1）在施工期間，要對施工場地有特別的要求，要嚴(yán)格選用，要做好場地和場地之間的隔斷工作，目的是防止邊坡支護(hù)出現(xiàn)危險事故，以便保證下方的安全。另外，一定要禁止無關(guān)人員進(jìn)入工作地點，對邊坡的局部應(yīng)該做好檢查，一旦出現(xiàn)問題，要及時發(fā)現(xiàn)，并以最快的速度解決。
（2）在錨固段，錨索應(yīng)該選用定位環(huán)或是鉛絲對其定位，在錨固頂端不應(yīng)該附帶導(dǎo)向帽，在進(jìn)行張拉時，錨索自由段應(yīng)作防腐處理，鋼鉸線采用除銹、刷瀝青船底漆、瀝青玻纖布包裹，且不小于三層，防腐處理后，將自由段裝入波紋套管中，自由段套管兩端200mm長度范圍內(nèi)用黃油充填，外纏工程膠布固定。
（3）進(jìn)行張拉施工之前，要做好標(biāo)高定位，對張拉設(shè)備進(jìn)行檢查，做好錨索的張拉試驗。
（4）在進(jìn)行張拉試驗時，應(yīng)該對張拉力過程中的損失量做好記錄，在進(jìn)行超張拉時，注意張拉的控制力不能大于鋼絞線錨索的強(qiáng)度過多，大約是原有強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)的2倍左右，對工程鎖定以后，如果發(fā)現(xiàn)預(yù)應(yīng)力出現(xiàn)了過多的損失，那么就要及時對確實拉力進(jìn)行彌補(bǔ)。
（5）在施工中需特別注意的問題，應(yīng)及時對預(yù)應(yīng)力預(yù)錨試驗進(jìn)行監(jiān)測，通過試驗?zāi)軌驅(qū)﹀^索的鎖定值進(jìn)行估算，并估測出時間的受力情況，同時也有利于其穩(wěn)定。
（6）錨索在張拉鎖定過程中，一定要做到在注漿體及砼腰梁抗壓強(qiáng)度超過80%時才能進(jìn)行，在鎖定之后，如果發(fā)現(xiàn)其中出現(xiàn)了預(yù)應(yīng)力損失的情況，那么就要及時對其進(jìn)行填補(bǔ)，這樣才能將機(jī)械上多余的鋼絞線切除，并采取一定的手段進(jìn)行防腐，可以通過涂抹防腐油的方式對鋼板上的銹進(jìn)行清除，最后進(jìn)行封錨。
5 結(jié)語
總之，錨索施工技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用找市政工程高邊坡工程中，并且發(fā)揮著愈來愈重要的作用，其優(yōu)勢特點在于不僅可以確保坡體的結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，還能增強(qiáng)高邊坡整體上的穩(wěn)定性，諸多工程案例表明，預(yù)應(yīng)力錨索施工技術(shù)在市政工程工程中的發(fā)展空間很大，加上其自身的潛在優(yōu)勢，在今后的市政工程工程建設(shè)中，其施工技術(shù)水平會越來越高，并且可以給公路工程項目創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。
參考文獻(xiàn)：
[1]尹華.淺談高邊坡支護(hù)錨索施工技術(shù)[J].現(xiàn)代物業(yè)（上旬刊），2013（06）.
[2]王綿珊.淺議錨索框架梁與錨桿框架梁施工技術(shù)[J].商情（財經(jīng)研究），2013（03）.
“中風(fēng)”歷代醫(yī)學(xué)稱為“四大難證”之一。隨著物質(zhì)生活的不斷豐富，飲食不節(jié)，勞逸不當(dāng)，及環(huán)境影響使“中風(fēng)”成為目前的高發(fā)病。但是在現(xiàn)階段對中風(fēng)患者的救治方面大都“出血止血”“梗塞活血”，把中醫(yī)辨證論治的樸素維物主義變?yōu)闄C(jī)械主義，此項目的目的是繼承和創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)，更好地為發(fā)揮中醫(yī)學(xué)服務(wù)人民，奉獻(xiàn)社會的特色優(yōu)勢。
技術(shù)力量：龍川縣麻布崗中心衛(wèi)生院是地處龍川縣北部，是一所技術(shù)力量雄厚，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)的二級綜合醫(yī)院。擁有先進(jìn)的儀器，如經(jīng)顱多普勒、彩超、全自動生化分析儀、X光、CT等。近年來我院深化改革，加強(qiáng)管理，協(xié)調(diào)發(fā)展，特別是成立中醫(yī)科后，有院長和中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及相關(guān)（中西醫(yī)結(jié)合）人員加強(qiáng)和促進(jìn)中醫(yī)建設(shè)，已完全有能力實施這一項目。
技術(shù)來源：沿革于“反治法”和“活血止血”的中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論。我院成立中醫(yī)科。以“中風(fēng)”病為攻堅課題，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上運用活血化瘀藥救治腦出血患者的臨床和實驗，已獲得初步經(jīng)驗并取得確切效果。
技術(shù)先進(jìn)性：針對中風(fēng)腦出血患者運用活血化瘀藥所具有的抗腦內(nèi)血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。并具有具有快速、敏捷、無創(chuàng)、實惠等特點。從而降低致殘、病死率，大大提高救治康復(fù)率。
實施方案
1、堅持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀。以病人為服務(wù)中心，把救治中風(fēng)腦出血患者的重要責(zé)任作為立項的指導(dǎo)思想。
2、堅持中醫(yī)特色，立足中醫(yī)傳統(tǒng)理論的根基，著眼創(chuàng)新發(fā)展。
3、既要繼承中醫(yī)傳統(tǒng)特色，又要尊重現(xiàn)代科學(xué)和實驗依據(jù)。既要“四診合參”，也要現(xiàn)代設(shè)備的診查。此項目是“綜診合參”，是創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)辨證法。
4、發(fā)揮人力資源，組織中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)秀人才承擔(dān)項目，在管理上有領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，主要執(zhí)業(yè)人員承擔(dān)常務(wù)專項工作。
5、保證本項目的中醫(yī)臨床研究和實驗基金。建設(shè)和完善中醫(yī)藥救治腦出血患者的專科病床，設(shè)置實驗室，提供現(xiàn)代診療設(shè)備。
6、項目計劃在2008年7月至2009年7月進(jìn)行臨床病例的收集，分組治療，生存質(zhì)量的觀察與評價。2009年8月至2011年7月進(jìn)行實驗數(shù)據(jù)的處理，資料收集，病人治療隨訪跟蹤，撰寫論文，結(jié)題。
腦出血屬中醫(yī)學(xué)的中風(fēng)病范疇。中醫(yī)學(xué)有“瘀血不祛新血不生”之說和“活血止血”之治療法則。腦出血還選用活血化瘀之中藥，近年來在中醫(yī)藥急診探索中，以繼承和創(chuàng)新的思維方法，并取得臨床實踐證明：活血化瘀藥用于腦出血急性期治療取得確切的效果。研究證明：這是因為活血化瘀藥具有抗腦內(nèi)血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。出血必成瘀血，必須祛瘀止血，瘀血除、出血止，病得救治，以突出中醫(yī)特色。解除腦損傷部位血管痙攣狀態(tài)，提高腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，增強(qiáng)損傷腦組織對缺氧的耐受性，促進(jìn)元明之府、神經(jīng)功能恢復(fù)，縮小病灶范圍，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)止血與解溶過程，使高凝狀態(tài)上升。改善出血灶局部的微循環(huán)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用。促進(jìn)顱內(nèi)血腫的吸收，降低血壓改善腦損傷部位毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，降低腦組織含水量，使顱內(nèi)壓下降，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)，控制和防止中風(fēng)病程中血液高黏滯綜合征的發(fā)生，通過對機(jī)體微循量元素的調(diào)節(jié)（活血化瘀中藥多富含銅、鋅、錳等多種微量元素），控制或消除中風(fēng)病的危險因素，從而改善了顱內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)，使中風(fēng)癥狀緩解。
在辨證論治的基礎(chǔ)上自擬加減運用“益氣固攝活血湯”，重癥者鼻輸，相對輕者口服，對提高中風(fēng)的急救成功率和治療康復(fù)率都具有重要的意義具體研究開發(fā)內(nèi)容和要重點解決的技術(shù)關(guān)鍵問題：
研究內(nèi)容
（一）中醫(yī)辨證以活血化瘀藥治療腦出血的臨床研究
1、研究對象的選擇。2、病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。3、研究的分組。4、觀察指標(biāo)的確定。5、療效的判定。6、安全性觀察
重點解決的技術(shù)線路：
臨床研究方面：1、活血化瘀用藥的時間點。2、臨床研究中病例的選擇即納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。3、療效的綜合判斷，結(jié)合安全性指標(biāo)
項目的特色和創(chuàng)新之處：
目前有關(guān)活血化瘀治療腦出血的臨床研究比較散在，未有大樣本的臨床研究，而且對于臨床用藥的時間點也不是很明確。臨床研究結(jié)合實驗研究的文獻(xiàn)報道也比較少。本項目臨床結(jié)合實驗研究，同時選擇不同用藥時間進(jìn)行對照研究，以尋求最佳用藥時間，并通過實驗研究進(jìn)一步探討活血化瘀方法治療腦出血的機(jī)理。本項目自擬益氣活血固攝湯為主，在根據(jù)病癥的具體證型進(jìn)行辨證論治基礎(chǔ)上加減運用，救治中風(fēng)屬腦溢血患者具有獨特的功效。研究不僅要達(dá)到省內(nèi)領(lǐng)先地位，而且此項目為我院的攻堅課題，突出中醫(yī)特色。學(xué)科經(jīng)濟(jì)指標(biāo)能提高到年增長率11%，經(jīng)濟(jì)效益能促進(jìn)全院多增加六個百分點。更主要是能使大多數(shù)中風(fēng)腦溢血患者得到及時有效的救治，增進(jìn)人民安康，提高我院的學(xué)術(shù)品位和聲譽(yù)。都能產(chǎn)生良好的社會經(jīng)濟(jì)效益。
（二）采用的方法、技術(shù)路線以及工藝流程：
臨床研究方法：
1、病例入選標(biāo)準(zhǔn)：
診斷依據(jù)中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，所有病例符合中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)、中臟腑的診斷；西醫(yī)診斷參照1995年全國第四界腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷要點，所有病例符合高血壓腦出血診斷，并經(jīng)CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48小時內(nèi)入院，有明確的高血壓病史，經(jīng)頭顱CT檢查顱內(nèi)有血腫，出血部位全為幕上，且出血量為中小量，中醫(yī)診斷符合中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)、中臟腑者，出、凝血時間正常，無昏迷（可有嗜睡、意識模糊）的患者均可納入治療觀察對象。 轉(zhuǎn)貼于
2、分組及治療方法：
分為A、B二組，患者均接受西醫(yī)綜合治療，A組、B組并于不同時間給予活血化瘀治療，A組于發(fā)病24-48小時內(nèi)、B組于發(fā)病1周時給予活血化瘀治療。療程30天。
3、觀察指標(biāo)：
主要觀察二組病例治療前后療效，神經(jīng)功能缺損積分、血腫吸收程度、日常生活活動（ADL）能力、病死率等。
安全性觀察包括治療前后的出凝血時間、三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。
4、療效標(biāo)準(zhǔn)：
療效標(biāo)準(zhǔn)擬定?；局斡荷窠?jīng)功能缺損程度評分減少91%-100%。
顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評分減少46%-90%，病殘程度1-3級。進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%-45%。無變化：神經(jīng)功能缺損程度評分減少17%以下。惡化：神經(jīng)功能缺損程度評分減少18%以上。死亡：兩組患者在入院后立即進(jìn)行頭顱CT檢查，分別于4周時進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，比較血腫吸收情況。二組治療后3個月、6個月再進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分。
本課題嚴(yán)格按照計劃完成了相應(yīng)的工作，論證了運用中醫(yī)辨證論治以活血祛瘀方藥救治中風(fēng)腦出血病人具有抗腦血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。
以中醫(yī)學(xué)瘀血不祛新血不生之說和活血止血之治療法則指導(dǎo)下，辨證論治，以突出中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)救治疑難重病的優(yōu)勢，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上自擬加減運用“益氣固攝活血湯”，重癥者鼻輸，相對輕者口服。解除腦損傷部位血管痙攣狀態(tài)，提高腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，增強(qiáng)損傷腦組織對缺氧的耐受性，促進(jìn)元明之府和神經(jīng)功能恢復(fù)，縮小病灶范圍，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)止血與解溶過程，使高凝狀態(tài)上升。改善出血灶局部的微循環(huán)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用。促進(jìn)顱內(nèi)血腫的吸收，降低血壓改善腦損傷部位毛細(xì)血管的通透性，減少滲出、降低腦組織含水量，使顱內(nèi)壓下降，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)，控制和防止中風(fēng)病程中血液高黏滯綜合征的發(fā)生，通過對機(jī)體微循量元素的調(diào)節(jié)（活血化瘀藥中多含銅、鋅、錳等多種微量元素），控制或消除中風(fēng)病的危險因素，從而改善顱內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)緩解。
關(guān)鍵詞： 慢性心力衰竭；證候要素；五臟相關(guān)；痰瘀相關(guān)
中圖分類號：R541.6 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1672-1349（2011）08-0897-03
Preliminary Study on Syndrome Factors and Evolution Characteristics of TCM Syndromes in Acute Exacerbation of Chronic Heart Failure
Liang Yunyu，Zou Xu，Pan Guangming // Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine （Guangzhou 510120）
Abstract：Objective To investigate the main clinical characteristics of traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in patients （pts） with acute exacerbation of chronic heart failure （CHF）.Methods The information of 217 patients was collected by Chinese medicine questionnaire.The information database of TCM of CHF was set up.The syndrome factors were analysis by principal components analysis and cluster analysis.Results The syndrome factors of TCM syndromes in acute exacerbation of CHF were Qi deficiency，yang deficiency，phlegm syndrome and stagnation of blood.The disease location factors was related to heart，spleen，lung，kidney，liver.The different characteristics of syndromes factors were combined to different location factors.Conclusion The characteristics of TCM syndromes in pts with acute exacerbation of CHF were interconnections between five viscera andinterconnections between phlegm and blood.
Key words:chronic heart failure；syndrome factor；interconnections between five viscera；interconnections between phlegm and blood
本研究在調(diào)研五臟相關(guān)學(xué)說前期文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上［1-3］，建立慢性心力衰竭五臟相關(guān)理論框架，并開展大樣本臨床證候調(diào)查，本研究擬以慢性心力衰竭為切入點，通過對其急性發(fā)作期中醫(yī)四診信息的觀察，引入證候要素這一概念，來闡明慢性心力衰竭急性發(fā)作期證候要素分布特點，從而充實慢性心力衰竭五臟相關(guān)理論的內(nèi)涵，補(bǔ)充和完善前期建立的理論框架，印證五臟相關(guān)學(xué)說。
1 資料與方法
1.1 病例來源 病例來源于廣東省中醫(yī)院住院的慢性心力衰竭患者。收集2006年8月―2007年2月217例患者資料。
1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭診斷采用《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中Framingham的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級參照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年衛(wèi)生部《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：國家技術(shù)監(jiān)督局1997年的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)》中《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》。
1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)且急性癥狀加重；意識清醒，能夠配合采集臨床資料者。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病患者；拒絕合作或因患有精神疾患等無法合作者。
1.3 研究方法
1.3.1 調(diào)查表設(shè)計 對國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范教材、專著、期刊論文、古籍等文獻(xiàn)中有關(guān)慢性心力衰竭的證候信息進(jìn)行采集、整理、歸納，通過檢索文獻(xiàn)，根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果設(shè)計《慢性心力衰竭證候流行病學(xué)調(diào)查研究信息采集表》，經(jīng)臨床預(yù)調(diào)查，對初表進(jìn)行修訂后形成正式的調(diào)查表。
1.3.2 臨床調(diào)查 統(tǒng)一培訓(xùn)各分中心研究者后，采取前瞻性調(diào)查方式進(jìn)行了信息采集，對慢性心力衰竭的中醫(yī)證候、輔助檢查結(jié)果等信息進(jìn)行臨床信息調(diào)研。
1.4 資料分析、處理 建立慢性心力衰竭中醫(yī)信息數(shù)據(jù)庫，對慢性心力衰竭患者急性發(fā)作期癥狀用頻數(shù)來進(jìn)行描述，運用SPSS13.0對癥狀進(jìn)行因子分析和聚類分析。
2 結(jié) 果
2.1 一般情況 217例患者中男109例，女108例。年齡最小14歲，最大96歲，年齡分布以 70歲～79歲年齡組所占比例最大，占總例數(shù)的39.2%；其次為＞80歲年齡組，占22.6%。收縮性心力衰竭200例（92.2%），舒張性心力衰竭11例（5.1%）。心功能Ⅱ級45例（20.7%），Ⅲ級115例（53.0%），Ⅳ級54例（24.9%）。就原發(fā)病而言，患者中以冠心病組患者最多，占50.7%，其次為高血壓性心臟病患者組，占24.9%，其余疾病組分布較平均。
2.2 慢性心力衰竭癥狀的分布情況 根據(jù)慢性心力衰竭急性發(fā)作期癥狀出現(xiàn)頻率，頻率出現(xiàn)最多的前十五項癥狀依次為氣喘（包括稍有喘促、動則喘甚、張口抬肩）、精神疲乏、倦怠乏力、舌質(zhì)暗、納食減少、胸悶、舌苔白、氣短息弱、食欲減退、失眠、舌質(zhì)淡、水腫（包括顏面部、雙下肢等不同部位的水腫）、舌苔膩、咳嗽有痰、心悸。
2.3 慢性心力衰竭急性發(fā)作期癥狀的因子分析 本研究先通過因子分析將慢性心力衰竭的癥狀進(jìn)行“降維”處理。分析前先對本資料進(jìn)行Bartlett球形檢驗，KMO檢驗統(tǒng)計量0.530 2>0.5，因子分析結(jié)果可以接受。
慢性心力衰竭癥狀的因子分析選用主成分提取法（Principal components），通過對因子負(fù)荷矩陣分析后發(fā)現(xiàn)，特征值大于1的因子有18個，前18個因子累積貢獻(xiàn)率為68.422%，由此簡化為29個癥狀，將上述18個因子所得的29個癥狀根據(jù)專業(yè)知識結(jié)合中醫(yī)理論分為兩組，詳見表1。從中可以發(fā)現(xiàn)，第一組是慢性心力衰竭所導(dǎo)致的特異性癥狀，這一類癥狀是與疾病的診斷有關(guān)聯(lián)；第二組是慢性心力衰竭過程中伴發(fā)的癥狀，這一類癥狀對證候的判斷有貢獻(xiàn)。
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表1 心力衰竭癥狀的聚類分析
2.4 慢性心力衰竭急性發(fā)作期癥狀的聚類分析 本研究利用聚類分析“物以類聚”的原理，對上述因子分析提取出的癥狀進(jìn)行歸類，就可以推斷出心力衰竭發(fā)病時的證候要素分布特點。將上述兩組癥狀分別進(jìn)行聚類分析。
2.5 心力衰竭證候要素在心功能不同時期的分布（見表2）
表2 心力衰竭中醫(yī)證候分布與心功能的關(guān)系
3 討 論
3.1 慢性心力衰竭的病性要素 本研究結(jié)果提示，慢性心力衰竭的病性證候要素實證以痰證、瘀證為主，虛證以氣虛、陽虛、陰虛為主。可見，本研究的結(jié)果符合鄧鐵濤教授提出的慢性心力衰竭的病機(jī)特點［4］，病性多屬本虛標(biāo)實。本虛以氣虛、陽虛為主，標(biāo)實以瘀血、水飲、痰濁居多。本虛（心氣陽虧虛）是慢性心力衰竭發(fā)病的關(guān)鍵，是慢性心力衰竭發(fā)作的始動因素，并貫穿慢性心力衰竭的整個病理過程的始終，且是慢性心力衰竭時導(dǎo)致水液代謝障礙的主要原因。標(biāo)實乃因本虛所致，標(biāo)實為慢性心力衰竭發(fā)展過程中某一階段的兼證。
3.2 慢性心力衰竭的病位證素 病位證素與病性、其他病位間的聯(lián)系規(guī)律，是正確辨別出證候位置的基礎(chǔ)［5］。慢性心力衰竭發(fā)病的本臟在心，病位證素“心”，但五臟是一個相互關(guān)聯(lián)的整體。在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，肺、脾、腎、肝都與心互相制約，互相影響，尤以脾相關(guān)多見，因心屬火，脾屬土，心脾乃母子關(guān)系，其相互關(guān)系主要體現(xiàn)在氣血化生運行上。心氣的推動和脾氣的統(tǒng)攝其本質(zhì)是人體陽氣在血液運行方面發(fā)揮作用的具體表現(xiàn)，心火之熱以溫脾，而助脾運化，脾陽脾氣又可助心主血脈之功能。
3.3 慢性心力衰竭證候要素的演變規(guī)律 就病性而言，“氣喘、倦怠乏力、納食減少”三種主要癥狀在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中的權(quán)重是一致的，是貫穿心力衰竭發(fā)展的全過程；對照國家技術(shù)監(jiān)督局1997年的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)》中《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》，上述三種證候可分屬于“氣虛證”與“脾氣虛證”的主證；頭暈、心悸、失眠多屬于陰虛之象，在心功能Ⅱ級患者中權(quán)重較大；水腫、尿少屬于陽虛證的主證，在心功能Ⅳ級患者癥狀中占主要權(quán)重；咳嗽有痰、頭暈、苔膩、脈弦滑等痰證主要癥狀在心功能Ⅲ級表現(xiàn)明顯；胸悶、頸部青筋暴露、舌質(zhì)暗、舌底脈絡(luò)迂曲青紫、脈弦等血瘀癥狀在心功能各級分布呈遞增趨勢。
就病位而言，心力衰竭發(fā)生的病位在心，五臟相關(guān)，心脾兩臟的相關(guān)癥狀在不同心功能分級中的權(quán)重均較大。心功能Ⅱ級患者中肺系癥狀分布較多；在心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者中，脾系癥狀相對明顯；發(fā)展至后期，由心及腎，表現(xiàn)心腎虧虛。
心力衰竭的發(fā)病以心脾氣（陽）虛為本，由氣及陽，并貫穿病程的始終。急性期以瘀血痰濁水飲為標(biāo)：①在心功能代償期和慢性心力衰竭早期（心功能Ⅱ級），心氣不足，無以推動而致血行不暢，氣機(jī)不宣，血停成瘀，最終致心血瘀阻，出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰，夜間陣發(fā)呼吸困難，面唇舌紫暗等。在此，心、肺、脾相關(guān)，因虛致瘀。②隨著心力衰竭的病情的發(fā)展（心功能Ⅲ級），由氣及血，心血不足影響了脾的運化功能，脾不健運，痰濁內(nèi)生，反過來蒙蔽心竅，可能出現(xiàn)心悸，納差，腹脹、腹部靜脈紫暗粗張、舌苔膩、脈弦滑等。至此，心、肺、肝、脾相關(guān)，痰濁證候要素表現(xiàn)明顯，表現(xiàn)為氣虛痰瘀或氣陰兩虛，痰瘀互阻。③慢性心力衰竭后期（心功能Ⅳ級），心陽虛衰，不能下煦腎陽，由氣及陽，由心及腎，至此，心、肺、脾腎臟氣虧虛，并痰瘀互結(jié)；腎之陽氣虧虛，不能制約水道，以致上凌于心。
慢性心力衰竭的病位在心，氣虛、陽虛、血瘀、水停是貫穿心力衰竭全過程的基本病性因素；在不同的時期，為此四類證候要素的輕重不同的組合；“以心為本，五臟相關(guān)”，其反映的是心力衰竭過程中病位因素，用五臟相關(guān)學(xué)說指導(dǎo)臨床，能全面認(rèn)識、把握慢性心力衰竭。
參考文獻(xiàn)：
［1］ 陳達(dá)理.從五行學(xué)說到五臟相關(guān)理論［J］.中醫(yī)雜志,2008，49（10）：939-941.
［2］ 鄧鐵濤.略論五臟相關(guān)取代五行學(xué)說［J］.廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1988，5（2）：65.
［3］ 鄧鐵濤，鄭洪.中醫(yī)五臟相關(guān)學(xué)說研究―從五行到五臟相關(guān)［J］.廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2008：1-9.
［4］ 鄒旭，吳煥林.鄧鐵濤教授治療充血性心力衰竭經(jīng)驗選粹［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（4）：590.
［5］ 朱文鋒，李燦東，甘慧娟.病位證素的特征［J］.福建中醫(yī)藥，2005，36（44）：1-4.
作者簡介：梁蘊瑜（1981―），女，住院醫(yī)師，在讀博士，現(xiàn)工作于廣東省中醫(yī)院（郵編：510120）；鄒旭（通訊作者）、潘光明，工作于廣東省中醫(yī)院（郵編：510120）。
