時(shí)間：2023-09-18 17:04:16
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一、在緊急情況下為搶救垂?；颊叨扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的
此款體現(xiàn)了緊急避險(xiǎn)的立法精神,鑒于人的生命健康權(quán)的重大,在醫(yī)療糾紛中適用此款時(shí),須完全符合緊急避險(xiǎn)的要求;而且,除非患者生命垂危,否則不能適用。如對(duì)發(fā)生車禍,不立即截肢將極可能發(fā)生敗血癥造成死亡的垂?；颊?只有截肢才能保住患者的生命,而截肢顯然會(huì)對(duì)患者造成肢體殘疾的不良后果,但顯然該后果的不利性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于死亡的結(jié)果。因此,此條款下醫(yī)方的緊急救治行為若要達(dá)到免責(zé)的效果,須符合下列條件:第一,須是緊急情況下不得已而采取緊急醫(yī)學(xué)措施;第二,須是患者正處于生命垂危之中;第三,須是盡到當(dāng)時(shí)情況下應(yīng)有之注意義務(wù);第四,如有多項(xiàng)選擇方案,應(yīng)盡可能采用不良后果最小的方案。否則,不能適用此條款。
二、在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的
病情異常、體質(zhì)特異可能導(dǎo)致額外風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn),但若將此時(shí)發(fā)生的損害一概作為醫(yī)療意外作為獨(dú)立的抗辯事由主張免責(zé),卻值得商榷,應(yīng)堅(jiān)持個(gè)案分析、綜合確定。
如少數(shù)患者對(duì)青霉素過(guò)敏,當(dāng)屬體質(zhì)特殊范疇;而且在醫(yī)療中對(duì)患者使用青霉素時(shí),必須先做皮試,如醫(yī)護(hù)人員不做皮試,直接注射造成患者死亡而出現(xiàn)醫(yī)療意外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可否免責(zé)?答案顯然是否定的,因?yàn)檫@種意外是醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失造成的。如果醫(yī)護(hù)人員做了皮試,但患者沒(méi)有明顯反應(yīng),此時(shí)用藥出現(xiàn)過(guò)敏癥狀,但若由于醫(yī)方此后的搶救行動(dòng)有懈怠而出現(xiàn)意外,這時(shí)的意外還能免責(zé)嗎?另外,對(duì)于什么是體質(zhì)特殊也應(yīng)具體分析。如一些女性是雙陰道雙子宮,這對(duì)于婦科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是常見(jiàn)現(xiàn)象;這些女性在接受診療時(shí),也會(huì)被告知無(wú)須擔(dān)心;但在簽字時(shí)卻會(huì)發(fā)現(xiàn),手術(shù)同意書(shū)上寫(xiě)的卻是體質(zhì)特異,以及諸多由此可能出現(xiàn)的損害。對(duì)這種情況,如何認(rèn)定體質(zhì)特異?這時(shí)的意外還能一概以體質(zhì)特異而主張免責(zé)嗎?因此,此款的適用,應(yīng)根據(jù)個(gè)案的具體情況加以區(qū)分,確定其是否能達(dá)到免責(zé)的效果,不能一概而論。
三、在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無(wú)法預(yù)料或不能防范的不良后果的
對(duì)該條款的免責(zé)性一般沒(méi)有異議,但問(wèn)題在于:以何時(shí)、何地的醫(yī)學(xué)科技條件為標(biāo)準(zhǔn)?是以現(xiàn)有教科書(shū)作為標(biāo)準(zhǔn)還是以不良后果發(fā)生時(shí)的醫(yī)學(xué)科技為準(zhǔn);是以事故發(fā)生地的地方醫(yī)療技術(shù)水平為準(zhǔn)還是以國(guó)家現(xiàn)有的技術(shù)水平為準(zhǔn)?筆者認(rèn)為,應(yīng)以損害發(fā)生時(shí)國(guó)家現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平為準(zhǔn)。
在時(shí)間上,以不良后果發(fā)生時(shí)的醫(yī)療科技水平為準(zhǔn),是因?yàn)榻炭茣?shū)的編寫(xiě)具有一定的滯后性,只能滿足醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的基本需求,不能跟上日新月異的醫(yī)療科技發(fā)展。在地域上,以國(guó)家醫(yī)療技術(shù)水平為準(zhǔn),是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員有著基本相同的教育背景,須通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的資格考試,具備實(shí)施國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。而且,執(zhí)業(yè)中的不斷學(xué)習(xí)進(jìn)步也是行業(yè)的基本要求與義務(wù),學(xué)術(shù)交流的發(fā)展、互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,使醫(yī)療技術(shù)信息的交流與獲取也越來(lái)越便捷。此外,我國(guó)還建立了完善的會(huì)診、轉(zhuǎn)診等制度。因此,為了統(tǒng)一醫(yī)療事故的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),公正的處理醫(yī)療事故,應(yīng)以我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療科技水平為準(zhǔn)。
四、無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的
此款的適用存在較大爭(zhēng)議。根據(jù)有關(guān)規(guī)定,醫(yī)院無(wú)權(quán)采血,由血站提供,醫(yī)院提供輸血服務(wù),醫(yī)院在實(shí)施輸血的過(guò)程中沒(méi)有錯(cuò)誤,就不承擔(dān)法律責(zé)任。而對(duì)于最終的責(zé)任人血站,由于當(dāng)前的科技檢測(cè)手段對(duì)于處于“窗口期”過(guò)程的供血者還無(wú)法給予識(shí)別,[1]根據(jù)民法上的第三人過(guò)錯(cuò)原理,也不承擔(dān)責(zé)任。即,無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血造成不良后果的,只能由患者自身承擔(dān)這個(gè)不良后果,這顯然是極不公平的。
筆者認(rèn)為,適用此款的關(guān)鍵在于:如何認(rèn)定醫(yī)療消費(fèi)、血液制品的性質(zhì)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,醫(yī)療行業(yè)具有社會(huì)福利性,醫(yī)療消費(fèi)不是日常的生活消費(fèi),血液制品更不是產(chǎn)品。對(duì)此,筆者并不贊同。醫(yī)療的福利性,只是政府為使公眾能享受到更好的醫(yī)療服務(wù)而提供的支持,不是醫(yī)方因此而享有的免責(zé)特權(quán);對(duì)于公眾來(lái)說(shuō),醫(yī)療費(fèi)用是極其昂貴的生活消費(fèi);而且,在我國(guó)作為產(chǎn)品的藥品,其銷售活動(dòng)有相當(dāng)部分是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的。在這樣的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上,就會(huì)看到此款不宜作為免責(zé)事由。對(duì)此,在由王利明教授、梁慧星教授分別主持起草的《中國(guó)民法典—侵權(quán)行為法篇》(草案)中都明確規(guī)定,因血液制品、藥品、醫(yī)療器械等有缺陷致患者遭受損害的,適用《中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法》的規(guī)定。[2]另外,域外的一些模式也可為我們借鑒,歐洲一些國(guó)家就有對(duì)輸血感染的無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任的規(guī)定。如法國(guó)國(guó)內(nèi)法律與判例均要求采供血機(jī)構(gòu)承擔(dān)保證血液不受污染的義務(wù),甚至在法律中明確規(guī)定,人體組織成分(包括血液)及其衍生產(chǎn)品的有關(guān)生產(chǎn)者,不得利用開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)抗辯。即在當(dāng)時(shí)的科技水平條件下,即使某一缺陷尚不能被發(fā)現(xiàn),生產(chǎn)者仍要對(duì)此缺陷產(chǎn)品所導(dǎo)致的損害負(fù)責(zé)。[3]
當(dāng)我們面對(duì)現(xiàn)實(shí),樹(shù)立醫(yī)療消費(fèi)的概念,該款免責(zé)的不成立就顯露無(wú)疑。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的安全保障之義務(wù)是不可推卸的,該種情況下醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任,然后有權(quán)向血站追償。即“在決定輸血及輸血護(hù)理過(guò)程中,醫(yī)院均無(wú)過(guò)錯(cuò),然因使用的血漿不合格,由此造成感染仍為有過(guò)錯(cuò),應(yīng)屬醫(yī)療事故。對(duì)此,應(yīng)由醫(yī)院先予賠償后再向血站索償。”[4]
五、因患方原因延誤診治造成不良后果的
筆者認(rèn)為,此款宜適用“受害人自負(fù)風(fēng)險(xiǎn)”理論。所謂受害人自負(fù)風(fēng)險(xiǎn),是指受害人自己形成并承擔(dān)了危險(xiǎn)。該理論為認(rèn),此時(shí)受害人雖意識(shí)到危險(xiǎn)的存在,但可能不知道危險(xiǎn)造成損害的機(jī)率及特定的損害后果,或雖意識(shí)到危險(xiǎn)存在,而并不希望后果發(fā)生。對(duì)受害人自負(fù)風(fēng)險(xiǎn)的行為,不能一概作為免責(zé)事由,而應(yīng)具體問(wèn)題具體分析,更不能簡(jiǎn)單的與受害人故意等同。[5]
在上述原理下,就會(huì)發(fā)現(xiàn)該款規(guī)定過(guò)于絕對(duì)?；颊叩脑蚴嵌喾矫娴?如患者理解水平有限、不按醫(yī)囑服藥、隱瞞病史、私自進(jìn)餐和外出、拖欠醫(yī)藥費(fèi)等。對(duì)此,堅(jiān)持個(gè)案分析的原則,絕不能一概以“患方原因”為由將責(zé)任完全推給病人。如患者的理解水平或不配合治療問(wèn)題,醫(yī)療用語(yǔ)具有專業(yè)性,特別是那些專門術(shù)語(yǔ)普通患者是很難理解的,這就牽涉到醫(yī)方說(shuō)明義務(wù)的履行問(wèn)題。如“流質(zhì)飲食”,醫(yī)務(wù)人員如不充分說(shuō)明,相信有許多患者及其家屬均會(huì)一知半解;再如某專家在一次講座中舉的一個(gè)例子:一位醫(yī)生要求病人在手術(shù)前一晚禁食,結(jié)果病人把“禁食”理解成為“不吃晚飯”,到了半夜兩點(diǎn),自己偷偷去吃“宵夜”,結(jié)果手術(shù)時(shí)食物倒流阻塞了氣管死亡,該專家的意見(jiàn)是醫(yī)院對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。對(duì)此,筆者認(rèn)為醫(yī)療行為事關(guān)患者生命健康,醫(yī)方有責(zé)任對(duì)難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等做出充分詳實(shí)的說(shuō)明,如醫(yī)方不將何為“禁食”進(jìn)行充分解釋說(shuō)明,僅籠統(tǒng)的向病人交待“禁食”,很難說(shuō)醫(yī)方已充分盡到了自己的注意義務(wù)從而不承擔(dān)任何責(zé)任。另外,如是因患者暫時(shí)拖欠藥費(fèi)而拒不救治造成損害的,那就更談不上免責(zé)了。
六、因不可抗力造成不良后果的
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）第2條規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。關(guān)于構(gòu)成醫(yī)療事故的損害賠償問(wèn)題，最高人民法院于2003年1月6日頒布的《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（法[2003]20號(hào)規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定?！贝藯l規(guī)定明確了《條例》與《民法通則》的適用關(guān)系。
2004年5月1日，最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱人損司法解釋）正式實(shí)施，那么，對(duì)于醫(yī)療事故損害賠償糾紛和其他醫(yī)療損害賠償糾紛案件而言，在該解釋施行后，是參照適用條例的規(guī)定，還是適用人損司法解釋的規(guī)定，在實(shí)踐中又產(chǎn)生了新的分歧。
一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)按最高人民法院的通知規(guī)定繼續(xù)適用，即構(gòu)成醫(yī)療事故起訴到法院的，賠償問(wèn)題參照條例的規(guī)定辦理；未構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療損害賠償糾紛適用民法通則的規(guī)定，在具體處理確定賠償項(xiàng)目及數(shù)額時(shí)可適用人損司法解釋的規(guī)定。
另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，最高人民法院的通知對(duì)于構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛案件只是規(guī)定了參照條例的規(guī)定辦理。最高人民法院的通知下發(fā)時(shí)，人損司法解釋尚未實(shí)施，現(xiàn)人損司法解釋實(shí)施后，應(yīng)當(dāng)按照人損司法解釋確定醫(yī)療單位所應(yīng)負(fù)民事賠償責(zé)任的大小，而不應(yīng)拘泥于最高人民法院的通知規(guī)定，即不論醫(yī)療損害是否構(gòu)成醫(yī)療事故都應(yīng)按人損司法解釋確定醫(yī)療單位應(yīng)負(fù)民事賠償責(zé)任的大小，否則有可能出現(xiàn)同樣的損害后果而所獲得的賠償卻大相徑庭的現(xiàn)象，這對(duì)于保護(hù)患者的合法權(quán)益是極為不利的。
之所以出現(xiàn)上述爭(zhēng)議，是因?yàn)槲覈?guó)目前還沒(méi)有侵權(quán)行為法或一部專門性的立法來(lái)調(diào)整醫(yī)療損害賠償糾紛，以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》這樣一部行政法規(guī)來(lái)調(diào)整完全屬于民事法律關(guān)系的醫(yī)療損害賠償糾紛顯得力不從心?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為行政法規(guī)應(yīng)是對(duì)行政法律關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，而現(xiàn)實(shí)是對(duì)醫(yī)患雙方的民事法律關(guān)系也在實(shí)現(xiàn)干預(yù)，造成審判實(shí)踐中法律適用上的沖突和適用法律的尷尬。而《民法通則》關(guān)于侵權(quán)損害賠償?shù)囊?guī)定又過(guò)于籠統(tǒng)和原則，缺乏可操作性。最高院人損司法解釋施行后，對(duì)于《民法通則》的有關(guān)賠償規(guī)定進(jìn)行了足夠的細(xì)化，具有可操作性，并且該解釋在確定賠償項(xiàng)目和計(jì)算賠償數(shù)額上充分體現(xiàn)了對(duì)于受害人這一弱勢(shì)群體的人文關(guān)懷。
縱觀世界各國(guó)醫(yī)療事故立法與司法實(shí)踐，對(duì)于民事賠償問(wèn)題采用的最基本的原則都是“受害人有權(quán)要求加害人承擔(dān)因其過(guò)失侵權(quán)行為造成的一切損害，從而使受害人恢復(fù)到如損害未曾發(fā)生的狀態(tài)”。這不僅是醫(yī)療事故損害賠償?shù)脑瓌t，更是民法的基本原則。對(duì)照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與人損司法解釋的相關(guān)條款我們不難發(fā)現(xiàn)，《條例》在賠償?shù)倪m用上存在著一定的局限性。主要表現(xiàn)為：
（1）《條例》第49條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療事故的等級(jí)確定具體賠償數(shù)額，但如何根據(jù)事故等級(jí)確定賠償數(shù)額在條例中無(wú)具體規(guī)定；該條第二款規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”，更是在實(shí)踐中成為醫(yī)療單位與患者之間的爭(zhēng)議焦點(diǎn)所在?，F(xiàn)在的審判實(shí)踐已經(jīng)表明，在訴訟過(guò)程中經(jīng)法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定的，其結(jié)論為醫(yī)療事故的數(shù)目極為有限，在個(gè)別地區(qū)幾乎為零。試想如果我們要執(zhí)行最高人民法院的通知規(guī)定，按《條例》執(zhí)行的話，對(duì)于不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任，以此為由駁回患者一方的訴訟請(qǐng)求的話，顯然是不現(xiàn)實(shí)的，通常我們又以“不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任，但仍然要承擔(dān)一般侵權(quán)的民事責(zé)任”為由判令有過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?？梢?jiàn)我們?cè)诖诉m用了雙重的標(biāo)準(zhǔn)，即一方面，我們既強(qiáng)調(diào)適用《條例》，另一方面，又不按《條例》的規(guī)定執(zhí)行，從法理上是講不通的。
（2）對(duì)于患者死亡的，《條例》只規(guī)定了喪葬費(fèi)和精神損害撫慰金，精神損害撫慰金的數(shù)額以事故發(fā)生地年平均生活費(fèi)計(jì)算，賠償?shù)淖铋L(zhǎng)年限為6年，無(wú)死亡賠償金的規(guī)定，而人損司法解釋第29條規(guī)定，死亡賠償金是按受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民我均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)按二十年計(jì)算，此項(xiàng)就涉及到患者一方的重大利益；
（3）關(guān)于精神損害撫慰金，《條例》只規(guī)定了造成殘疾和死亡兩種情況下方支付該筆費(fèi)用，對(duì)于未造成殘疾和死亡的一般醫(yī)療損害行為而又確給患者帶來(lái)一定的精神痛苦，是否需要給予精神撫慰和撫慰的數(shù)額則沒(méi)有具體規(guī)定。人損司法解釋則在第18條專門就精神損害撫慰金的賠償問(wèn)題明確規(guī)定為，適用最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任的若干問(wèn)題的解釋》，在該解釋中對(duì)于精神損害撫慰金的給付并非以死亡或殘疾為條件。對(duì)于構(gòu)成醫(yī)療事故而未有殘疾或死亡的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，按照最高人民法院上述通知規(guī)定，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行《條例》的規(guī)定，如患者主張精神損害撫慰金則很難獲得保護(hù)，盡管患者一方可能存在一定的精神痛苦且符合最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任的若干問(wèn)題的解釋》中關(guān)于給付精神損害撫慰金的條件；與此相對(duì)應(yīng)，不構(gòu)成醫(yī)療事故也未有殘疾或死亡的其他醫(yī)療損害賠償糾紛案件，因只考慮適用民法通則的規(guī)定，則有可能獲得精神損害撫慰金。這樣就出現(xiàn)了：同樣的醫(yī)療損害結(jié)果，因患者方是主張醫(yī)療事故賠償還是一般人身?yè)p害賠償而導(dǎo)致賠償數(shù)額的巨大差異。例如，原告黎某與被告某鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償糾紛案，被告在為原告分娩過(guò)程中造成原告大出血，被告醫(yī)生為原告用紗布止血時(shí)將一塊紗布遺留在原告的體內(nèi)，造成原告數(shù)年來(lái)苦不堪言，后經(jīng)手術(shù)取出。該案如進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定確屬醫(yī)療事故無(wú)疑，如原告起訴醫(yī)療事故賠償，因原告無(wú)殘疾也未死亡，則其精神損害撫慰金不能成立，如其主張醫(yī)療損害賠償，則有獲得精神損害撫慰金的可能，此案中由于被告的過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致原告精神痛苦是顯而易見(jiàn)的。
（4）對(duì)于結(jié)案后確實(shí)需要治療的，《條例》規(guī)定是按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付，而什么是基本醫(yī)療費(fèi)用、基本醫(yī)療費(fèi)用之外的合理支出能否得到賠償?shù)葐?wèn)題無(wú)法在條例中找到答案，這樣的規(guī)定無(wú)疑有損于患者一方的利益；而人損司法解釋這方面的規(guī)定要更科學(xué)、更合理、更人性化，在人損司法解釋第19條規(guī)定了后續(xù)治療費(fèi)的賠償問(wèn)題，在第32條規(guī)定了超過(guò)確定的護(hù)理期限、輔助器具費(fèi)給付年限或者殘疾賠償金給付年限后賠償權(quán)利人請(qǐng)求繼續(xù)給付護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)或者殘疾賠償金的問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)療損害后續(xù)治療的費(fèi)用，國(guó)外大都規(guī)定應(yīng)當(dāng)以“在醫(yī)療上和社會(huì)普通觀念上都具有必要性和適當(dāng)性”為依據(jù)加以判斷，也就是說(shuō)，醫(yī)療損害后續(xù)治療費(fèi)用只是要在醫(yī)療上和社會(huì)普通觀念上屬于必要且適當(dāng)?shù)?，就?yīng)當(dāng)給予賠償。
從《條例》的性質(zhì)和目的上來(lái)看，《條例》是國(guó)務(wù)院制定的行政法規(guī)，其側(cè)重醫(yī)療行政管理關(guān)系，對(duì)于出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后構(gòu)成醫(yī)療事故的，在行政上如何進(jìn)行賠償作出了具體規(guī)定，制定《條例》的目的在于強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的職責(zé)，明確醫(yī)療事故處理工作的主管部門是衛(wèi)生行政部門，“醫(yī)療事故”這一概念實(shí)際上是對(duì)行政責(zé)任的界定。當(dāng)《民法通則》對(duì)于醫(yī)療損害的賠償無(wú)具體明確的規(guī)定時(shí)參照其適用無(wú)可厚非，也是解決醫(yī)療損害賠償?shù)臋?quán)宜之計(jì)，當(dāng)人損司法解釋出臺(tái)后，應(yīng)當(dāng)適用人損司法解釋的規(guī)定。因?yàn)閷?duì)于普通患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)療單位的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或差錯(cuò)行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故并非是患者關(guān)心的問(wèn)題，他們所關(guān)心的和需要解決的是與醫(yī)療單位之間的民事實(shí)體的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，即能否獲得賠償以及賠償多少的問(wèn)題。
所以說(shuō)，在民事訴訟程序中，《條例》并不能充分地保護(hù)患者一方的利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借口《條例》無(wú)規(guī)定拒絕患者的賠償要求，法官也因《條例》無(wú)規(guī)定而不敢下判。制定和實(shí)施《條例》的一個(gè)重要的目的在于預(yù)防和減少醫(yī)療事故的發(fā)生，如果說(shuō)，構(gòu)成醫(yī)療事故反而比不構(gòu)成醫(yī)療事故獲得的賠償更少的話，我不敢說(shuō)這會(huì)給我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳達(dá)怎樣的信息？
綜上所述，筆者的觀點(diǎn)是，對(duì)于起訴到法院的醫(yī)療損害賠償案件，不論其是否構(gòu)成醫(yī)療事故均應(yīng)按人損司法解釋的規(guī)定確定醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任的大小及賠償數(shù)額的多少，除非賠償權(quán)利人明確表示同意按《條例》規(guī)定接受裁判。前已述及，在民事訴訟中填平受害人的損失是民法的一項(xiàng)基本原則，對(duì)于按《條例》規(guī)定不能使受害人得到足額賠償?shù)那闆r下，我們?yōu)槭裁床荒苓m用民法通則有關(guān)誠(chéng)信、公平的原則規(guī)定作為補(bǔ)充呢？
（一）接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告后，未及時(shí)組織調(diào)查的；
（二）接到醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)后，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審查或者移送上一級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門處理的；
（三）未將應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重大醫(yī)療過(guò)失行為或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議移交醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定的；
【關(guān)鍵詞】
護(hù)士；法律法規(guī)；掌握及應(yīng)用情況
面臨人們文化水平的不斷提高，患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及安全提出更高的要求，患者的自我保護(hù)意識(shí)也在不斷的增強(qiáng)，用法律尺度衡量醫(yī)療行為和后果的意識(shí)不斷提高，而醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)比較薄弱，這不僅傷害了自己，同時(shí)也讓一些無(wú)辜的患者受到傷害，患者與醫(yī)院的糾紛也就逐年增加，在這種局勢(shì)下，還有一部分護(hù)士的法律意識(shí)淡薄，無(wú)視法律，總覺(jué)得患者與護(hù)理糾紛少，抱著僥幸心理，盲目地工作著。吉林省通化市中心醫(yī)院通過(guò)對(duì)298名不同職稱的護(hù)士進(jìn)行有關(guān)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》及《十項(xiàng)核心制度》的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明298名護(hù)士中能夠回答正確的占53.2%，不能正確回答的占46.8%。這一結(jié)果表明，護(hù)士對(duì)法律意識(shí)淡漠，針對(duì)這種情況，本院采取了如下措施：
1首先了解護(hù)士對(duì)法律法規(guī)認(rèn)識(shí)程度和缺乏的知識(shí)面
對(duì)法律法規(guī)認(rèn)識(shí)程度調(diào)查中，68.1%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)療糾紛中，大多是醫(yī)療方面的問(wèn)題，與護(hù)士無(wú)關(guān)，護(hù)士做好自己的工作就好了，法律認(rèn)識(shí)不足，法律知識(shí)掌握的不好。具體調(diào)查情況：在對(duì)法律法規(guī)頒布者及頒布時(shí)間、醫(yī)療事故的分析嚴(yán)重醫(yī)療事故及刑事責(zé)任、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后處理，如何對(duì)待就醫(yī)者的隱私，護(hù)士的工作職責(zé)和義務(wù)，護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)，如何對(duì)待醫(yī)生口頭醫(yī)囑等12項(xiàng)內(nèi)容表明，298名被調(diào)查人的員中：法律法規(guī)頒發(fā)時(shí)間回答正確率1.00%，醫(yī)療事故分析回答正確率19.33%，嚴(yán)重醫(yī)療事故及刑事責(zé)任回答正確率為11.66%，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后處理回答正確率為60.10%，如何對(duì)待就醫(yī)者的隱私回答正確率為100%，護(hù)士的職責(zé)和義務(wù)回答正確率為92%，護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)回答的正確率為76.33%，如何對(duì)待醫(yī)生的口頭醫(yī)囑回答正確率為76%
2調(diào)查了解法律法規(guī)在護(hù)士臨床工作中掌握和應(yīng)用的情況
有71%的護(hù)士在臨床護(hù)理工作中感到法律法規(guī)與護(hù)士工作關(guān)系不大，對(duì)法律知識(shí)掌握不足，所以，遇有法律糾紛發(fā)生時(shí)不知如何處理，100%的被調(diào)查人群認(rèn)為在基礎(chǔ)教育中應(yīng)該增設(shè)護(hù)理法學(xué)課程，有93%的護(hù)理人員認(rèn)為，在目前的繼續(xù)教育學(xué)科中應(yīng)開(kāi)展法律知識(shí)培訓(xùn)，這是提高護(hù)士法律意識(shí)的最直接有效的途徑。調(diào)查了解，被調(diào)查的298名護(hù)士都希望掌握患者的權(quán)利及護(hù)士的權(quán)利和義務(wù)、了解護(hù)患之間存在哪些法律責(zé)任、掌握護(hù)患之間發(fā)生糾紛時(shí)的處理程序，了解哪些護(hù)理記錄資料在護(hù)患糾紛中起者重要的證據(jù)作用。所有被調(diào)查的護(hù)士都希望掌握哪些醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能保障護(hù)士的合法權(quán)益。綜合以上調(diào)查結(jié)果，本院護(hù)理專家小組制定了以下措施。
2.1加強(qiáng)護(hù)士法律法規(guī)培訓(xùn)，提高護(hù)士的法律意識(shí)。①成立護(hù)理法律法規(guī)培訓(xùn)小組，由他們制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期對(duì)法律法規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)內(nèi)容《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》及《十項(xiàng)核心制度》。②學(xué)習(xí)后跟蹤培訓(xùn)效果，進(jìn)行定期考核，了解護(hù)士們對(duì)法律法規(guī)的掌握情況③加強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)，確保護(hù)理安全。
2.2改變護(hù)士法律意識(shí)淡漠的現(xiàn)狀，強(qiáng)調(diào)法律法規(guī)在臨床上不僅保護(hù)患者利益，同時(shí)也保護(hù)護(hù)士權(quán)益，提高護(hù)士法律意識(shí)。
2.3加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)管理，培訓(xùn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。
2.4完善護(hù)理管理制度，強(qiáng)化護(hù)士安全意識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。
2.5加強(qiáng)質(zhì)量督查力度，充分發(fā)揮護(hù)理小組的作用，定期培訓(xùn)、考核、督促、檢查，確保護(hù)理質(zhì)量。
2.6提高服務(wù)理念，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處，提高患者滿意率。
【摘要】針對(duì)醫(yī)療損害監(jiān)管法律依據(jù)不健全、缺乏有效工作機(jī)制等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，分析醫(yī)療損害行政監(jiān)管的重要性和必要性，剖析目前行政監(jiān)管工作中存在的主要問(wèn)題，提出健全相關(guān)法律法規(guī)、建立行政責(zé)任追究工作機(jī)制、規(guī)范醫(yī)療損害鑒定模式等對(duì)策。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療損害；行政監(jiān)管；問(wèn)題；對(duì)策
Problems and Countermeasures in Administrative Supervision on Medical Malpractice/CONG Jing，WANG Yihong，LIANG Qingyu，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：103-105
AbstractBased on the problems， such as defective laws and regulations on supervision of medical malpractice and lacking of effective working mechanism， the meaning of administrative supervision on medical malpractice and current problems in practice were analyzed， and countermeasures were put forward including formulating relevant laws and regulations， establishing work mechanism of administrative responsibility investigation， and standardizing authentication mode of medical malpractice， etc.
Key wordsMedical Malpractice； Administrative Supervision； Problem； Countermeasure
First?author’s addressHealth Supervision Institute of Shanghai Municipal Health Bureau， Shanghai， 200031， China
自2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)，上海市各級(jí)人民法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)展醫(yī)療損害鑒定的案件數(shù)量日益增多，鑒定意見(jiàn)認(rèn)定為“構(gòu)成醫(yī)療事故”的數(shù)量有所減少。據(jù)上海市醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，2013年全市申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定607起，鑒定結(jié)果陽(yáng)性（結(jié)論為醫(yī)療損害）率為47.7%，同期醫(yī)療事故鑒定168起，鑒定結(jié)果陽(yáng)性（結(jié)論為醫(yī)療事故）率為46.1%。醫(yī)療損害與醫(yī)療事故均對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全造成了極大威脅。如何對(duì)醫(yī)療損害中違法行為進(jìn)行有效的行政監(jiān)管，對(duì)保障醫(yī)療安全與提高醫(yī)療質(zhì)量意義重大，同時(shí)對(duì)衛(wèi)生行政監(jiān)管工作也提出了新要求。
1概念
1.1概念界定
《侵權(quán)責(zé)任法》第七章規(guī)定的“醫(yī)療損害責(zé)任”，從民法角度明確提出“醫(yī)療損害”概念。其第54條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。造成醫(yī)療損害的行為主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員侵犯患者知情同意權(quán)或隱私權(quán)、未提供與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療服務(wù)、診療活動(dòng)違反相關(guān)法律法規(guī)或規(guī)范的規(guī)定、未妥善處置病歷資料、使用有缺陷的醫(yī)療相關(guān)用品等。從概念界定范圍看，醫(yī)療損害范疇大于醫(yī)療事故范疇。
1.2內(nèi)涵
《侵權(quán)責(zé)任法》作為民事法律規(guī)范，從民事法律關(guān)系角度對(duì)醫(yī)療損害作出界定，明確了醫(yī)療損害的歸責(zé)原則，即過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。構(gòu)成過(guò)錯(cuò)責(zé)任需具備4個(gè)條件：（1）法定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為；（2）患者診療活動(dòng)中受到損害，有損害結(jié)果，該損害結(jié)果必須具備客觀性、真實(shí)性及確定性；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的診療行為與患者的損害結(jié)果之間有因果關(guān)系；（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)［1］。 《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)行為人應(yīng)當(dāng)盡到的義務(wù)、發(fā)生損害之后如何救濟(jì)，滿足哪些要件主張損害賠償及賠償范圍等內(nèi)容作出規(guī)定，而對(duì)有過(guò)錯(cuò)的行為人如何實(shí)行行政管理并未涉及。
2醫(yī)療損害行政監(jiān)管的重要性和必要性
2.1重要性
行政責(zé)任是指行政法律關(guān)系主體因違反行政法的規(guī)定而應(yīng)承擔(dān)的法律后果，其實(shí)現(xiàn)方式主要是對(duì)違法行為人施加行政處罰及行政處分［2］。對(duì)醫(yī)療損害的行政監(jiān)管屬于行政法范疇，主要是指衛(wèi)生行政部門對(duì)違法行為人和相關(guān)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政責(zé)任追究的制度，監(jiān)管對(duì)象及內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)療損害的預(yù)防和救濟(jì)制度等。
《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)，患方更傾向于通過(guò)醫(yī)療損害鑒定途徑獲得經(jīng)濟(jì)賠償，而不再進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。醫(yī)療侵權(quán)案件的法律責(zé)任追究，應(yīng)既有民事責(zé)任又有行政責(zé)任，甚至是承擔(dān)刑事責(zé)任。各種法律責(zé)任的承擔(dān)在法律依據(jù)、制度價(jià)值、責(zé)任確定方式、責(zé)任承擔(dān)方式和責(zé)任大小等方面都存在不同程度的差別。就行政責(zé)任承擔(dān)而言，其法律依據(jù)是行政法律法規(guī)，制度價(jià)值主要是保護(hù)公共利益和懲戒加害人，行政責(zé)任的確定與否不允許和受害當(dāng)事人協(xié)商。責(zé)任承擔(dān)方式包括警告、罰款、暫扣或者吊銷執(zhí)照等，責(zé)任大小主要取決于主要加害人所犯過(guò)錯(cuò)的嚴(yán)重程度［3］。在醫(yī)療損害發(fā)生后，不能因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)了賠償?shù)拿袷仑?zé)任，就免去對(duì)其行政責(zé)任或刑事責(zé)任的追究。衛(wèi)生行政部門通過(guò)對(duì)醫(yī)療損害中違法行為實(shí)施者的有效行政處罰，可以對(duì)醫(yī)療不良安全事件的發(fā)生起到積極的警示、預(yù)防和教育作用。
2.2必要性
醫(yī)療損害中違法行為行政責(zé)任追究缺位的現(xiàn)狀已影響到了醫(yī)療質(zhì)量安全的有效監(jiān)管。醫(yī)療損害同醫(yī)療事故一樣，存在造成人身?yè)p害的過(guò)錯(cuò)或過(guò)失診療行為，這些行為若違反了衛(wèi)生法律法規(guī)，行為人不僅要承擔(dān)民事賠償責(zé)任，也會(huì)受到行政責(zé)任追究，即行政處罰。法律上的行政責(zé)任既不同于補(bǔ)償受害人物質(zhì)和精神損失為主的民事責(zé)任，也不同于以懲罰為主的刑事責(zé)任，而是著眼于整肅公共秩序、補(bǔ)救公共利益和損失，兼有補(bǔ)償性和懲罰性，重點(diǎn)在于預(yù)防新的醫(yī)療損害或醫(yī)療事故發(fā)生［3］。
對(duì)醫(yī)療損害中違法行為的行政責(zé)任追究，一方面通過(guò)對(duì)違法行為的實(shí)施者進(jìn)行有效的行政處理，以達(dá)到警示與教育目的；另一方面可杜絕和防范衛(wèi)生行政監(jiān)管的缺位和不當(dāng)，更好地發(fā)揮醫(yī)療安全監(jiān)管效能，并減少醫(yī)療過(guò)失行為的發(fā)生，同時(shí)有提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患糾紛、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等作用。
3存在問(wèn)題
3.1醫(yī)療損害的發(fā)現(xiàn)渠道不暢
當(dāng)前，醫(yī)療監(jiān)管制度中缺乏明確的醫(yī)療損害報(bào)告制度，致使衛(wèi)生監(jiān)管部門無(wú)法在第一時(shí)間掌握醫(yī)療損害發(fā)生情況。根據(jù)原國(guó)家《衛(wèi)生部關(guān)于做好<侵權(quán)責(zé)任法>貫徹實(shí)施工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］61號(hào)）的相關(guān)規(guī)定：各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)依法履行醫(yī)療事故鑒定等法定鑒定職責(zé)；對(duì)于司法機(jī)關(guān)或醫(yī)患雙方共同委托的醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)受理，并可參照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，依法組織鑒定［4］。各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)承擔(dān)了全部的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和絕大部分醫(yī)療損害技術(shù)鑒定工作。因此，與各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)建立長(zhǎng)效信息溝通制度有益于衛(wèi)生行政監(jiān)管部門全面、及時(shí)掌握醫(yī)療損害情況?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)生醫(yī)療事故后，應(yīng)按照規(guī)定向所在地衛(wèi)生行政部門報(bào)告；而對(duì)醫(yī)療損害是否須向衛(wèi)生行政部門報(bào)告則無(wú)法律法規(guī)規(guī)定。
近年來(lái)，上海市的醫(yī)療損害鑒定主要以患方起訴，由法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有向所在地衛(wèi)生行政部門上報(bào)醫(yī)療損害的法定義務(wù)。衛(wèi)生行政部門獲取醫(yī)療損害案件資料的途徑有投訴舉報(bào)、日常監(jiān)督檢查、醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)送、上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)交辦和下級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)報(bào)請(qǐng)等。衛(wèi)生行政部門正因無(wú)法及時(shí)、全面掌握醫(yī)療損害發(fā)生情況而陷入對(duì)違法行為不作為或作為不及時(shí)的尷尬境況。
3.2醫(yī)療損害的行政處罰依據(jù)不足
我國(guó)現(xiàn)有衛(wèi)生法律法規(guī)中，包括《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，均無(wú)明確對(duì)醫(yī)療損害案件是否應(yīng)予以立案處罰、如何啟動(dòng)行政處罰程序、如何認(rèn)定醫(yī)療損害后果和情節(jié)等進(jìn)行規(guī)定。
實(shí)際工作中，醫(yī)療損害的違法行為人主要涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。以醫(yī)務(wù)人員作為行政相對(duì)人，可以適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條的規(guī)定。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為行政相對(duì)人時(shí)，則無(wú)法律法規(guī)作為適用依據(jù)。衛(wèi)生監(jiān)管部門在醫(yī)療損害違法行為情節(jié)認(rèn)定時(shí)，主要以法院審查確認(rèn)或生效判決的醫(yī)療損害鑒定書(shū)作為行政處罰依據(jù)之一。醫(yī)療損害鑒定書(shū)則是參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》確定，即出現(xiàn)了醫(yī)療損害技術(shù)鑒定參照醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定級(jí)定責(zé)，而對(duì)醫(yī)療損害卻無(wú)法按照醫(yī)療事故的法律法規(guī)依據(jù)進(jìn)行行政處理。
2013年，為探索創(chuàng)新醫(yī)療安全監(jiān)管工作制度，上海市衛(wèi)生行政部門在部分區(qū)縣開(kāi)展醫(yī)療損害中違法行為的行政查處試點(diǎn)工作，對(duì)25起醫(yī)療損害案件進(jìn)行了行政處理，案源主要是投訴舉報(bào)和日常監(jiān)督檢查等。衛(wèi)生監(jiān)管部門對(duì)23起醫(yī)療損害案件進(jìn)行立案調(diào)查，其中對(duì)16起醫(yī)療損害違法行為的涉事醫(yī)務(wù)人員作出“警告”行政處罰。該16起案件均因違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)范造成患者人身?yè)p害，包括漏診誤診、治療與搶救不及時(shí)、病情觀察不仔細(xì)等。對(duì)8家涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)》?，F(xiàn)有法律適用條款無(wú)法全面涵蓋醫(yī)療損害鑒定書(shū)中涉及的違法行為處理。
3.3醫(yī)療損害違法行為的判定依據(jù)不完整
行政違法行為是指公民、法人或其它組織實(shí)施的違反行政法律規(guī)范，依法應(yīng)當(dāng)受到行政處罰的行為或不作為行為，主要構(gòu)成要件有：（1）行為人具有行政責(zé)任能力；（2）實(shí)施了法律規(guī)定的應(yīng)受到行政處罰的違法行為；（3）有法律規(guī)定的行政責(zé)任形式；（4）嚴(yán)格遵守法定程序等。實(shí)施行政違法行為是行政相對(duì)人承擔(dān)行政責(zé)任的基礎(chǔ)。行政處罰中的過(guò)錯(cuò)推定原則與民法有所不同，可以理解為行政相對(duì)人一旦實(shí)施了行政違法行為，只要不能證明自己主觀上無(wú)故意或者過(guò)失，則推定其有故意或過(guò)失并依法承擔(dān)行政責(zé)任［5］。
在醫(yī)療損害違法行為的認(rèn)定過(guò)程中，衛(wèi)生行政監(jiān)管部門以醫(yī)療損害鑒定結(jié)論中的分析說(shuō)明和鑒定意見(jiàn)為主，輔以當(dāng)事人陳述、證人證言等證據(jù)為判定依據(jù)。鑒定書(shū)主要以過(guò)失責(zé)任認(rèn)定為主，往往沒(méi)有指出具體過(guò)失環(huán)節(jié)。由于衛(wèi)生監(jiān)督工作人員并不一定具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，對(duì)于難以確定醫(yī)療損害具體過(guò)失環(huán)節(jié)、具體違法行為實(shí)施人的情況，一般需通過(guò)專家咨詢程序。咨詢專家的專業(yè)類別、資質(zhì)要求，以及咨詢程序是否合理，法律法規(guī)尚未作出具體規(guī)定。
4建議
4.1制訂醫(yī)療損害行政監(jiān)管法律法規(guī)
《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療損害的民事責(zé)任承擔(dān)已經(jīng)自成體系［3］，醫(yī)療事故概念的生存空間逐漸減小。醫(yī)療損害的民事責(zé)任被高度重視，而行政責(zé)任被迫“擱置”，出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療損害的處理“一賠了之”的趨勢(shì)［4］?，F(xiàn)有衛(wèi)生法律法規(guī)已經(jīng)不能滿足當(dāng)前衛(wèi)生監(jiān)管中出現(xiàn)的新問(wèn)題。面對(duì)日益增多的醫(yī)療損害案件，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該如何作為，成為當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。
通過(guò)制訂或完善現(xiàn)有法律法規(guī)，一方面要規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療損害事件的上報(bào)要求及懲戒機(jī)制，建立與各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的信息溝通報(bào)送制度，使衛(wèi)生監(jiān)管部門及時(shí)全面掌握醫(yī)療損害信息；另一方面，要明確醫(yī)療損害中違法行為的認(rèn)定程序和方法、處罰依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)、裁量標(biāo)準(zhǔn)等，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療損害事件中應(yīng)承擔(dān)的行政責(zé)任和義務(wù)，以及衛(wèi)生監(jiān)管部門的職責(zé)和任務(wù)，使行政監(jiān)管發(fā)揮最大效能，杜絕行政職能的缺位或作為不當(dāng)，更好地貫徹和落實(shí)依法行政理念。
4.2建立行政責(zé)任追究機(jī)制
通過(guò)建立并不斷完善衛(wèi)生監(jiān)管部門內(nèi)部工作制度和機(jī)制，明確市、區(qū)（縣）各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)管部門的工作職責(zé)和權(quán)限。對(duì)醫(yī)療損害案件中違法行為的行政處罰啟動(dòng)程序、行政責(zé)任認(rèn)定方式方法、行政處罰裁量、處罰后續(xù)監(jiān)管等給予保障?？梢詫?duì)醫(yī)療損害在防范、處置和行政責(zé)任追究方面實(shí)現(xiàn)全面的行政管理，既要確保違法行為受到懲戒，又要使違法行為人合法權(quán)益得到保障。同時(shí)加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)管部門行政執(zhí)法的內(nèi)部監(jiān)督管理，使衛(wèi)生行政監(jiān)管發(fā)揮作用。
只有完善現(xiàn)有醫(yī)療安全監(jiān)管工作機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療損害行政處理環(huán)節(jié)，并不斷加以實(shí)踐和完善，增強(qiáng)行政執(zhí)行效率，解決實(shí)際工作中遇到的難題，才能順應(yīng)現(xiàn)狀。
4.3規(guī)范醫(yī)療損害鑒定模式
實(shí)踐中，曾有投訴舉報(bào)人提供非醫(yī)學(xué)會(huì)出具的醫(yī)療損害鑒定書(shū)，要求行政部門對(duì)其違法行為進(jìn)行行政處罰。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法>若干問(wèn)題的通知》（法發(fā)〔2010〕23號(hào)）相關(guān)意見(jiàn)，具備醫(yī)療損害鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)均可以接受法院、醫(yī)患雙方的委托出具醫(yī)療損害鑒定書(shū)。格式規(guī)范、內(nèi)容全面的鑒定書(shū)是行政處罰證據(jù)的重要內(nèi)容，其對(duì)診療過(guò)失環(huán)節(jié)的描述和確認(rèn)直接影響到行政監(jiān)管部門對(duì)違法行為過(guò)失環(huán)節(jié)、違法嫌疑人的確定。因此，有必要協(xié)調(diào)多方出臺(tái)相關(guān)法規(guī)或政策，不僅要規(guī)范醫(yī)療損害鑒定書(shū)的格式和內(nèi)容，而且要明確醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)置條件、資質(zhì)要求、鑒定程序等，并明確其在衛(wèi)生行政處罰中的法律地位。
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通信作者：
楊波：上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所科長(zhǎng)
E-mail：acumen09@sina.com
收稿日期：2014-08-22
1資料與方法
1.1資料來(lái)源
本轄區(qū)內(nèi)共有三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2家，三級(jí)?？漆t(yī)院2家；二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和二級(jí)專科醫(yī)院各1家，二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院2家，二級(jí)專業(yè)站、所4家；一級(jí)醫(yī)院10家；民營(yíng)醫(yī)院6家。對(duì)上述28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2003年9月1日至2004年6月30日和2004年9月1日至2005年6月30日兩個(gè)時(shí)間段中的涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛上訪資料進(jìn)行匯總分析。
1.2方法
按各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，再分別在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中按性質(zhì)隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組。研究組和對(duì)照組的年門急診量、出院量以及醫(yī)療保險(xiǎn)份額基本持平。在2004年7、8月，對(duì)研究組的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全講評(píng)活動(dòng)，內(nèi)容包括涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)法律法規(guī)和文件：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。并對(duì)經(jīng)區(qū)級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心鑒定，或經(jīng)區(qū)、市兩級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中心鑒定的定為醫(yī)療事故的典型案例，向研究組的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分析和評(píng)述。
1.3統(tǒng)計(jì)分析
采用SAS 9.1.3統(tǒng)計(jì)軟件，按普松分布原理進(jìn)行u檢驗(yàn)。
2結(jié)果
通過(guò)涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)法律法規(guī)和文件的醫(yī)療安全講評(píng)活動(dòng)后，各級(jí)醫(yī)院中研究組涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)較講評(píng)前都有所下降,除一級(jí)醫(yī)院外，組內(nèi)比較大多數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。各對(duì)照組內(nèi)的數(shù)據(jù)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而講評(píng)后的組間比較差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。合計(jì)研究組涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)較講評(píng)前有所下降，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。合計(jì)對(duì)照組涉及違反醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和文件而發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)較講評(píng)前的變化，組內(nèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合計(jì)研究組和合計(jì)對(duì)照組的組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)(見(jiàn)表1）。
3討論
由于醫(yī)學(xué)科學(xué)并不是“1＋1=2”的精密科學(xué)，而是在實(shí)踐中尚須不斷發(fā)展和完善的具有高技術(shù)性、高專業(yè)性和高風(fēng)險(xiǎn)性的一門科學(xué)［1］，故醫(yī)療糾紛的發(fā)生在所難免。加之長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核、晉升制度，使得醫(yī)務(wù)人員重視業(yè)務(wù)知識(shí)而輕視醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的現(xiàn)象普遍存在，是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因之一。隨著社會(huì)主義法制的建立健全，以及社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的法律維權(quán)意識(shí)日益加強(qiáng)［2］，醫(yī)患雙方的利益沖突也日趨激烈，并呈現(xiàn)上升勢(shì)頭［3~5］，對(duì)維持正常醫(yī)療秩序乃至構(gòu)建和諧社會(huì)帶來(lái)極其不利的影響。本研究顯示，進(jìn)行涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)法律法規(guī)和文件的醫(yī)療安全講評(píng)活動(dòng)以后，研究組發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)有所下降。根據(jù)普松分布原理進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，除一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外，組內(nèi)比較的差異大多具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而組間比較則差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傃芯拷M的組內(nèi)以及總研究組和總對(duì)照組的組間比較，也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一級(jí)醫(yī)院組內(nèi)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因，可能與業(yè)務(wù)量有關(guān)，也可能與平時(shí)所承擔(dān)的任務(wù)主要是風(fēng)險(xiǎn)較低的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)有關(guān)。從法律法規(guī)角度來(lái)看，進(jìn)行涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)法律法規(guī)和文件的醫(yī)療安全講評(píng)活動(dòng)是現(xiàn)階段加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，規(guī)避行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的較為切實(shí)可行的方法之一。
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二ΟΟ二年四月四日國(guó)務(wù)院第351號(hào)令，頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱條例）并于同年九月一日起施行。最高人民法院同步頒發(fā)的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定了從同年四月一日起人民法院審理醫(yī)患糾紛案件實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”。
隨著兩個(gè)法規(guī)性文件的頒發(fā)，加之人們的法治意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，近兩年來(lái)醫(yī)療糾紛案件呈明顯上升趨勢(shì)，筆者在實(shí)際工作中亦有同感，這一現(xiàn)象表明：過(guò)去醫(yī)療糾紛處理難，熱門而又沉重的話題，經(jīng)有關(guān)人士、部門和政府的努力，目前在處理醫(yī)療糾紛問(wèn)題上形成了新的基點(diǎn)，無(wú)疑《條例》對(duì)廣大人民群眾關(guān)注的醫(yī)療糾紛鑒定和醫(yī)療糾紛審理工作起到了有益的促進(jìn)作用，現(xiàn)就法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的地位和作用作初步探討如下：
一、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定了法醫(yī)受聘進(jìn)入醫(yī)療事故鑒定專家?guī)?，并參加鑒定組進(jìn)行鑒定工作。
《條例》第二十三條明確規(guī)定，具有良好業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德并具備高級(jí)技術(shù)任職資格的法醫(yī)可以受聘進(jìn)入專家?guī)??！稐l例》第二十五條規(guī)定，涉及死因、傷殘等級(jí)鑒定的，從專家?guī)熘须S機(jī)抽取法醫(yī)參加專家組。以上兩項(xiàng)條款明確地規(guī)定了法醫(yī)參加醫(yī)療糾紛鑒定工作，這在醫(yī)療糾紛鑒定工作方面是一個(gè)新的舉措，明確了法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的地位；克服了過(guò)去在社會(huì)上反映較大的醫(yī)療事故鑒定工作單純由醫(yī)療專家和醫(yī)療行政部門組織的“老子鑒定兒子”的不良社會(huì)反映；增強(qiáng)了鑒定工作的透明度和公正性；體現(xiàn)了《條例》中提出的公開(kāi)、公平、公正、及時(shí)、便民的基本原則；促進(jìn)和提高了醫(yī)療事故鑒定的工作質(zhì)量；有利于依法保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。法醫(yī)參加醫(yī)療事故鑒定工作，對(duì)于妥善處理醫(yī)療事故工作起到了積極的作用。自執(zhí)行《條例》以來(lái)，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)組織的160例醫(yī)療事故鑒定中，隨機(jī)抽取法醫(yī)參加的鑒定70余例，占醫(yī)療事故鑒定的40%，對(duì)死亡病例一般都隨機(jī)抽取兩名法醫(yī)參加，并按醫(yī)療事故鑒定程序有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了投票表決及少數(shù)服從多數(shù)，允許保留不同意見(jiàn)的作法，保證了法醫(yī)在鑒定工作中與臨床醫(yī)學(xué)專家同等的權(quán)力和地位。在開(kāi)展這項(xiàng)工作的初期，有些聘請(qǐng)進(jìn)入專家?guī)斓姆ㄡt(yī)自然不自然地有些擔(dān)心，在不同的醫(yī)療事故鑒定人員中，臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)的比例一般在2.5―4：1，臨床醫(yī)學(xué)專家人數(shù)比法醫(yī)人數(shù)多，即使法醫(yī)有不同意見(jiàn)也只能是“保留意見(jiàn)”，然而在實(shí)際工作中體會(huì)到，只要依照法律、法規(guī)條款及醫(yī)院管理工作程序提出的問(wèn)題以及提出不同意見(jiàn)，比較容易被鑒定組其他成員接受或贊同。
二、法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的作用
隨著我國(guó)法治工作不斷完善，在目前醫(yī)療糾紛制定綜合法律還不成熟的情況下，《條例》就是處理醫(yī)療事故的法規(guī)性文件，按照《條例》規(guī)定被聘任到醫(yī)療事故鑒定專家?guī)斓姆ㄡt(yī)工作人員，盡職盡責(zé)，秉公辦案，亦為應(yīng)有之義。由于醫(yī)療行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，加之我國(guó)的國(guó)情和社會(huì)主義的特色，要正確處理民事法律的普通性和醫(yī)療服務(wù)特殊性的關(guān)系，既要處理好涉及公民的健康權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，又要考慮到醫(yī)療行為及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益和風(fēng)險(xiǎn)性，所以在醫(yī)療事故鑒定中，必須本著以《條例》為準(zhǔn)則，遵循《刑法》、《民法通則》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等法規(guī)性規(guī)定，及有關(guān)醫(yī)院管理、行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)要求的同時(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的推理及論證來(lái)審定每一件醫(yī)療糾紛案件。在實(shí)際工作，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)學(xué)科學(xué)理論推斷，同一專業(yè)的鑒定人員一般會(huì)有深刻準(zhǔn)確的判定，而法醫(yī)對(duì)每個(gè)專業(yè)性的理論不可能面面俱到，所以本人認(rèn)為，法醫(yī)在醫(yī)療事故鑒定中的作用主要是：
三、醫(yī)療事故鑒定中法醫(yī)應(yīng)注意的問(wèn)題
參加醫(yī)療事故鑒定工作的法醫(yī)，是黨和人民的信任，要使用好人民和法律法規(guī)賦予的鑒定權(quán)利，在醫(yī)療事故鑒定的工作中必須注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。
1、要把自己掌握的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)和法醫(yī)學(xué)知識(shí)及法律法規(guī)，醫(yī)療行政管理規(guī)章制度較好地運(yùn)用到醫(yī)療事故鑒定工作實(shí)踐中去，用正確的理論和條款來(lái)保護(hù)醫(yī)患雙方的利益和合法權(quán)益。
2、保持良好的職業(yè)道德，公平辦案、秉公執(zhí)法，盡管目前醫(yī)療事故鑒定組成人員，采取微機(jī)隨機(jī)由醫(yī)患雙方抽號(hào)的方法組成的，在鑒定會(huì)召開(kāi)前醫(yī)患雙方無(wú)法知道鑒定組成人員的，顯得比較公平，但大家畢竟在一個(gè)城市生活，一旦在鑒定會(huì)上見(jiàn)面后，難免有熟人關(guān)系之類，這就需要堅(jiān)持公正、公平的原則，是對(duì)法醫(yī)鑒定人員職業(yè)道德的一種考驗(yàn)。
3、堅(jiān)持實(shí)事求是，克服照顧面子和隨大流的思想。在病歷討論和表決過(guò)程中，在認(rèn)真聽(tīng)取其他鑒定成員發(fā)表意見(jiàn)的同時(shí)，要充分發(fā)表自己的意見(jiàn)，特別是在表決過(guò)程中，不能有顧面子隨大流的思想，敢于發(fā)表自己不同的觀念和看法，準(zhǔn)確運(yùn)用科學(xué)理論和事實(shí)與鑒定組成員共同討論，據(jù)理力爭(zhēng)、力求取得大家的共識(shí)，必要時(shí)要堅(jiān)持自己的意見(jiàn)，不要怕“保留意見(jiàn)”。
4、準(zhǔn)備充分、以理服人。在參加鑒定會(huì)以前，要針對(duì)鑒定病例的特點(diǎn)和質(zhì)疑的問(wèn)題，翻閱資料，查找理論依據(jù)，對(duì)醫(yī)患雙方的陳述，質(zhì)疑和答辯做到胸中有數(shù)。對(duì)專業(yè)水平較強(qiáng)的、科技水平較高的疑難或質(zhì)疑問(wèn)題，可以咨詢請(qǐng)教本專業(yè)較權(quán)威的專家。
