時間：2022-02-07 20:19:17
序論：在您撰寫保險管理論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1.1精算現(xiàn)值與精算等價原理
保險實務(wù)中，純保費與理賠額的發(fā)生通常不會在同一個時間點上，應(yīng)該將兩者放在同一個時間點上進行比較。一般將純保費與理賠額折現(xiàn)到保單(policy)生效這個點上。這樣，對純保費和理賠額的比較就不能單純的看其數(shù)額的大小，還要看資金的時間價值，保險標(biāo)的物的死亡時間。為了解決這個問題，于是我們引入精算現(xiàn)值。精算現(xiàn)值與通常的資金現(xiàn)值的不同之處在于前者考慮了標(biāo)的物死亡概率。收入(純保費)與支出(理賠額)在保單生效時的精算現(xiàn)值相等就是所謂的“精算等價原理”，純保費就是運用精算等價原理來計算的。
1.2布朗運動與隨機利率模型
傳統(tǒng)的精算理論都是假定利率是固定的。這往往與事實不符，因為利率是具有隨機性的。在保險實踐中，由于利率的隨機變動產(chǎn)生的風(fēng)險，對保險公司而言是相當(dāng)大的。
根據(jù)概率論中的大數(shù)定律，由于標(biāo)的物“死亡”的隨機性產(chǎn)生的風(fēng)險可以通過出售大量的保單來分散，但由于利率的隨機性產(chǎn)生的風(fēng)險則不能通過這種方式來分散，且利率風(fēng)險只存在于保險公司一方。嚴重時，甚至可能導(dǎo)致保險公司破產(chǎn)。
2、隨機利率下的比例賠付保險模型
2.1模型描述
本文所述的保險和約主要應(yīng)用于財產(chǎn)保險。模型如下：投保人對一種標(biāo)的物進行投保，若標(biāo)的物在一個指定的時間內(nèi)“死亡”，保險公司會在死亡時刻提供一個與標(biāo)的物價值成比例的賠付。而投保人在這個指定時期內(nèi)以連續(xù)年金的方式支付其保費。
2.2純保費的計算
在上述的精算模型中，設(shè)標(biāo)的物(轎車)在t時刻(0≤t≤5)報廢，在t時刻的賠付額的現(xiàn)值為Z1，投保人所繳納的保費的現(xiàn)值為POZ2。
2.3純保費責(zé)任準備金
由于死亡率隨著標(biāo)的物“年齡”的增長而增大，如果各年支付各年的死亡給付成本，則死亡給付成本將逐年增加，使保險公司到保險末期難以承受高額賠付。
因此在時務(wù)中通常采用均衡純保費將給付成本在整個繳費期上平攤。在均衡純保費方式下，保險前期各年度的純保費支付死亡成本有余，而到了保險末期則不足以支付。
前期的保費的剩余不是保險公司的利潤，而是其對投保人的一種負債，將會在保險末期給付。
3、實例計算與分析
考慮標(biāo)的物價值P＝10(單位：萬元)，則P0＝2，假設(shè)α＝0.05，β=0.4，則a0＝0.03，a1＝0.22，a2＝0.19，b0＝e，b1＝0.22，代入公式(8)(14)，通過計算機編程計算可得計算結(jié)果。
從計算結(jié)果中，我們可以看到責(zé)任準備金是隨著時間的增加而不斷增大的，這是因為隨著時間的推移保險公司賠付的概率不斷增大，則需要的準備金就越多。同樣，隨著賠償越來越確定，公司的損失風(fēng)險就會不斷減小。
4、結(jié)論
(1)本文在傳統(tǒng)精算學(xué)的基礎(chǔ)上，對隨機利率下的財產(chǎn)險中的比例賠付額(賠付額與時間相關(guān))進行了分析，計算了隨機利率下的比例賠付保險的純保費和責(zé)任準備金，以及相關(guān)公司的風(fēng)險。
(2)根據(jù)精算等價原理，將隨機利率引入比例賠付保險，建立的隨機利率下的比例賠付保險模型。傳統(tǒng)的精算理論都是假定利率是固定的，這往往與事實不符。在保險實踐中，由于利率的隨機變動產(chǎn)生的風(fēng)險，對保險公司而言是相當(dāng)大的。應(yīng)用本模型進行保險決策，則使計算的純保費等各項數(shù)據(jù)更加貼近實際。
(3)模型建立了“責(zé)任準備金”的概念和計算公式，使保險公司將前期的剩余提純以備末期使用。解決了由于死亡率隨著標(biāo)的物“年齡”的增長而增大，死亡給付成本將逐年增加，使保險公司到保險末期難以承受高額賠付的問題。
(4)責(zé)任準備金隨著時間的增加而不斷增大的，這是因為隨著時間的推移保險公司賠付的概率不斷增大，則需要的準備金就越多。同樣，隨著賠償越來越確定，公司的損失風(fēng)險就會不斷減小。
(5)本模型中的賠付額與時間相關(guān)，這樣險種更加靈活，具有吸引力。本文對于保險公司的財產(chǎn)險實務(wù)具有參考價值。.
所謂存款保險制度，是一個國家為了保護存款人的利益和維護金融秩序的穩(wěn)定，過法律形式建立的⋯種在銀行因意外事故破產(chǎn)時進行債務(wù)清償?shù)闹贫?。說得簡單些，就是由各家存款性金融機構(gòu)交納保費，一旦投保機構(gòu)面l臨危機或破產(chǎn)，就由這家保險機構(gòu)為存款人支付一定限度的存款。
到目前為止，我國沒有建立存款保險制度，但這并不意味著中國的金融機構(gòu)不會破產(chǎn)。隨著中國金融改革不斷深入，金融機構(gòu)“只生不死”漸成歷史，中國人民銀行副行長吳曉靈就曾多次表示，必須盡快解決金融機構(gòu)所遇到的問題，讓困難重重的金融機構(gòu)破產(chǎn)，這樣可以確保國家金融體系的穩(wěn)定。從實踐層面來看，1998年6月21日，國家關(guān)閉海南發(fā)展銀行，在此之前的公眾擠兌已經(jīng)相當(dāng)頻繁。國家為此曾緊急調(diào)撥34億元人民幣抵御風(fēng)險，后來義由工行托管其全部資產(chǎn)負債，由于公眾對工行背后國家信用的信任，危機才沒有繼續(xù)蔓延。
從近幾年我國金融機構(gòu)市場退出的實踐看，中央政府對所有銀行存款提供擔(dān)保，國家事實上承擔(dān)了對銀行存款的保險責(zé)任，這助長了各銀行不注重貸款風(fēng)險的作風(fēng)。在對金融機構(gòu)實施市場退出的過程中，中央銀行和地方政府承擔(dān)退出機構(gòu)的債務(wù)清償：對個人債務(wù)實行全額償付；機構(gòu)債權(quán)人只能參與退出機掏支付個人債務(wù)之后的剩余財產(chǎn)清盤。這種做法對保護個人利益、維護社會穩(wěn)定曾起過一定的積極作用。但隨著經(jīng)濟金融改革的不斷推進，其嚴重弊端也不斷暴露出來，必須盡快轉(zhuǎn)變。
首先，國家動用財政資金全額補償金融機構(gòu)的個人債務(wù)缺乏公平公正，會引發(fā)巨大的道德風(fēng)險，易于鼓勵或誘發(fā)金融機構(gòu)的惡意經(jīng)營。
第二，隨著市場經(jīng)濟體制的逐步建立，金融機構(gòu)股權(quán)的多元化，金融機構(gòu)中外資、民營資本逐步增多。當(dāng)這些機構(gòu)發(fā)生支付危機時，由國家出面拿納稅人的錢去補償，無疑是一種角色錯位。
建立存款保險制度，由成員銀行分擔(dān)個別機構(gòu)經(jīng)營失敗風(fēng)險，是國際上比較通行的做法。目前有67個國家和地區(qū)先后建立了存款保險體系，主要發(fā)達國家都有比較完善的存款保險制度。這些國家和地區(qū)多年的實踐證明，良好的存款保險制度，在提高公眾對金融機構(gòu)的信心、形成有效的市場退出機制、減輕政府負擔(dān)、降低金融風(fēng)險、維護金融安全等方面發(fā)揮了巨大作用。
我國現(xiàn)實的市場也越來越顯示建立存款保險制度的可行性：
首先，金融改革的深化為建立存款保險制度創(chuàng)造了微觀基礎(chǔ)。國有商業(yè)銀行開始實施股份制改造，農(nóng)村信用社改革試點全面鋪開，其他商業(yè)銀行也在深化產(chǎn)權(quán)制度改革和加強內(nèi)部管理，風(fēng)險控制和自我約束機制正在逐步完善，將形成以國有商業(yè)銀行為主體，其他銀行類金融機構(gòu)并存，功能齊全、形式多樣、分工協(xié)作、互為補充的多層次機構(gòu)體系。
第二，金融監(jiān)管進一步加強，成立了中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會，使存款保險體系能夠獲得制定完善的差別保費的依據(jù)。
第三，國際經(jīng)驗相對充分?？蓪⒇撁嬗绊懡档偷阶钚?。
雖然存款保險制度的建立已勢在必行，但關(guān)于該制度的具體設(shè)計方案無疑還存在種種變數(shù)。根據(jù)其他國家的經(jīng)驗教訓(xùn)，銀行業(yè)的監(jiān)管最終是三家的事情——銀監(jiān)會、央行、還有現(xiàn)在缺的存款保險機構(gòu)?，F(xiàn)階段銀行監(jiān)管的問題就是監(jiān)管理念變化的問題，“當(dāng)前銀監(jiān)會先是警察后是醫(yī)生。以后等建立了存款保險制度，央行應(yīng)負責(zé)‘流動性’。銀監(jiān)會負責(zé)微觀監(jiān)管，存款保險機構(gòu)就是‘救火’機構(gòu)，保證存款人的利益?！钡婵畋ｋU制度、機構(gòu)的設(shè)立與完善并非“一朝一夕”的事情。有金融專家表示，只能先在各商業(yè)銀行的系統(tǒng)內(nèi)部實行存款保險，或者按區(qū)域建立存款保險基金，然后再向符合國際慣例、全國集中統(tǒng)一的存款保險制度過渡。在過渡期內(nèi)，如何防范銀行金融風(fēng)險，特別是中小銀行的金融風(fēng)險，必須有一個“緩沖地帶”，央行與銀監(jiān)會的合作尤為關(guān)鍵。
總之，建立完善且適合我國國情的存款保險體系。是我國金融安全網(wǎng)建設(shè)的長遠目標(biāo)。但是，目前我國不同類別銀行間風(fēng)險差別較大、內(nèi)控機制良莠不齊，決定了我國存款保險制度的建立不可能一蹴而就，應(yīng)當(dāng)分步進行。當(dāng)前的首要目標(biāo)是形成一個以市場原則為基礎(chǔ)的、規(guī)范的金融機構(gòu)退出機制；主要任務(wù)是通過建立存款保險計劃、設(shè)立存款保險基金，初步形成存款保險制度的基礎(chǔ)性框架。具體說來，我國存款保險制度的建設(shè)應(yīng)著重解決以下幾個方面的問題：
一、建立存款保險計劃，設(shè)立存款保險基金。為應(yīng)對商業(yè)銀行當(dāng)前面臨的風(fēng)險，存款保險制度建立之初，如果財政出資有困難的話，可考慮由中央銀行先行用再貸款墊付，設(shè)立存款保險基金。以后逐年由保費收人償還。
二、明確存款保險范圍。從維護系統(tǒng)穩(wěn)定和公平公正的原則出發(fā)，應(yīng)當(dāng)實行強制型存款保險制度，將所有銀行類金融機構(gòu)都納人存款保險體系。而存款保險的資金范圍，應(yīng)當(dāng)既包括人民幣存款，也包括外幣存款，以及由商業(yè)銀行存管的證券投資者以個人名義開戶的客戶交易結(jié)算資金。
三、從公平原則和防范道德風(fēng)險角度出發(fā)，實行差別存款保險費率制度。
實行何種養(yǎng)老保險模式能更好地促進經(jīng)濟發(fā)展，在國內(nèi)外存在廣泛的爭議。美國的一些學(xué)者認為，現(xiàn)收現(xiàn)付的養(yǎng)老保險制度，有可能減少個人儲蓄，這被稱之為養(yǎng)老社會保險對個人儲蓄的“擠出效應(yīng)”。由于個人儲蓄的減少會降低國民儲蓄率，養(yǎng)老社會保險就會產(chǎn)生對于一國經(jīng)濟發(fā)展的不利影響。最先提出這一點的是著名經(jīng)濟學(xué)家費爾德斯坦。他指出：養(yǎng)老社會保險可以從兩個方面影響個人儲蓄：一是政府以現(xiàn)收現(xiàn)付的方式向退休職工提供養(yǎng)老金的承諾會產(chǎn)生一種“資產(chǎn)替代效應(yīng)”，即年輕職工會把政府提供的養(yǎng)老金承諾視為自己的一種隱性財富，是個人養(yǎng)老儲蓄的一種替代品，從而減少自己在工作期的退休儲蓄。二是養(yǎng)老社會保險可能誘使人們提前退休，而提前退休意味著工作期的縮短和退休期的延長，這將要求人們在工作期要有一個較高的儲蓄率。這被稱為“退休效應(yīng)”。養(yǎng)老社會保險對個人儲蓄的凈效應(yīng)，取決于上述兩個方向相反的效應(yīng)的力量對比。如果資產(chǎn)替代效應(yīng)大于退休效應(yīng)，個人儲蓄就要減少；如果退休效應(yīng)強于資產(chǎn)替代效應(yīng)，則個人儲蓄還可以增加。據(jù)他估汁，在1929—1971（不包括1941—1946）年間，美國的現(xiàn)收現(xiàn)付制使儲蓄率降低了大約50％，井由此使資本存量與沒有社會保險制度時相比減少了38％。o）但是，一些學(xué)者并不贊成費爾德斯坦的觀點。如諾曼·B·特爾認為，即使人們會把政府提供的養(yǎng)老金看成是他們私人退休儲蓄的一種替代品，但他們也會意識到這種養(yǎng)老金的領(lǐng)取是以他們工作報酬的等量削減為代價的。而且，人們的退休收入目標(biāo)不是固定。因此，現(xiàn)收現(xiàn)付的養(yǎng)老制度并不一定對私人儲蓄產(chǎn)生系統(tǒng)的影響。
對于積累制，不少經(jīng)濟學(xué)家認為，它可以提高國民儲蓄率。但美國經(jīng)濟學(xué)家亨利·艾隆認為：儲蓄積累式的養(yǎng)老“社會保障也許可以促進儲蓄，提高經(jīng)濟增長，但這個結(jié)果卻并不一定發(fā)生。老百姓也許會通過養(yǎng)活其他形式的儲蓄來抵消部分或全部積累的儲蓄。政府可以通過大量亦字或者減少政府運行的結(jié)余來抵消部分或全部儲蓄積累。由于建立社會保障儲蓄的成本很高，國有企業(yè)也許會減少對自身的投資?！痹?999年9月世界銀行主辦的“老年保障新思路研討會”上，彼得·奧格薩和世界銀行首席經(jīng)濟學(xué)家約瑟夫·斯蒂格利茨發(fā)表了突破性的論文（養(yǎng)老社會保障制度的十個謬論），對個人賬戶從十個方面系統(tǒng)提出了質(zhì)疑，其中包括對“個人賬戶制增加國民儲蓄”、“在個人賬戶制下的回報比較高”的質(zhì)疑。若從儲蓄的角度證明積累制比現(xiàn)收現(xiàn)付制更有利于促進經(jīng)濟增長，必須證明積累制能夠帶來更高的儲蓄率；更高的儲蓄能夠成功地轉(zhuǎn)化為投資；投資能夠有效地促進產(chǎn)出。正如鄭秉文指出：這三個環(huán)節(jié)中沒有一個環(huán)節(jié)是必然成立的。
從實證檢驗的情況看，各種觀點似乎都可以得到一些實證材料的支持。例如，據(jù)了解，新加坡年輕職工中約有40％的人沒有多少銀行存款，原因是新加坡政府實行完全積累的養(yǎng)老保險，雇主和職工分別按工資總額的20％繳納費用。實行在這種強制儲蓄后，許多年輕職工沒有多少收入供自愿儲蓄。但是，有材料表明，智利在改現(xiàn)收現(xiàn)付的養(yǎng)老制度為完全積累的養(yǎng)老制度后，國民儲蓄事由1976—1980年的16.7％提高為1994.年的26.6％。
二、不同經(jīng)濟條件下養(yǎng)老保險制度對經(jīng)濟發(fā)展的影響
我們認為，養(yǎng)老社會保險制度對經(jīng)濟發(fā)展的影響，離不開特定的經(jīng)濟條件?？疾祓B(yǎng)老保險制度對經(jīng)濟增長的影響，不僅要分析養(yǎng)老社會保險制度內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，還必須分析它所處的外部條件。依據(jù)總需求與總供給的對比關(guān)系，現(xiàn)實經(jīng)濟可以分為兩種基本類型：一種是需求約束型經(jīng)濟，其基本特征是社會總需求不足，而總供給相對過剩；另一種是資源約束型經(jīng)濟，其基本特征是社會總需求過剩，而總供給不足。經(jīng)濟條件不同，養(yǎng)老保險制度對經(jīng)濟發(fā)展的影響就不同。
1、資源約束型經(jīng)濟中養(yǎng)老保險制度對經(jīng)濟增長的影響
在資源約束型經(jīng)濟中，社會總供給不足是制約經(jīng)濟增長的主要矛盾，增加供給可以促進經(jīng)濟增長。按照哈羅德——多馬模型，經(jīng)濟增長率取決于儲蓄率與資本—產(chǎn)出比的比較。設(shè)經(jīng)濟增長率為G，儲蓄串為s，資本產(chǎn)出率為v，則
G=s
v
由上式可知，經(jīng)濟增長率與儲蓄率成正比，與資本一產(chǎn)出比成相反。在資本—產(chǎn)出比一定的條件下，提高儲蓄率可以促進經(jīng)濟增長。因此，在總供給不足的條件下，選擇何種養(yǎng)老社會保險制度更有利于促進經(jīng)濟增長，關(guān)鍵在于能否提高社會的儲蓄率和降低資本—產(chǎn)出比。
現(xiàn)收現(xiàn)付制的基本特點是：養(yǎng)老社會保險管理部門以當(dāng)年的養(yǎng)老保險稅（費）收人滿足當(dāng)年的養(yǎng)老金支出需要，收支相抵后沒有過多的結(jié)余，不能形成數(shù)額很大的儲備基金。因而不能通過實行養(yǎng)老保險制度提高社會的儲蓄率。相反，在實行現(xiàn)收現(xiàn)付的條件下，工作人口因為不需為退休后的生活消費擔(dān)心，可能相應(yīng)減少為養(yǎng)老而進行的自愿儲蓄。盡管理論上還不能肯定現(xiàn)收現(xiàn)付制會降低社會總儲蓄率，但不可能通過現(xiàn)收現(xiàn)付制提高社會儲蓄率，則是可以斷定的。從這個意義上說，費爾德斯坦對現(xiàn)收現(xiàn)付制的批評，對供給不足的經(jīng)濟是適用的。
實行儲蓄積累制，政府強制性要求參保人為養(yǎng)老儲蓄，從而可以建立起一定規(guī)模的養(yǎng)老保險基金。隨著參保人數(shù)的增長和積累年限的延長，養(yǎng)老保險基金將逐漸增大。從這個意義上說，實行儲蓄積累式的養(yǎng)老社會保險制度，可以提高社會儲蓄率。但是，有以下三個因素將會部分減弱儲蓄積累式養(yǎng)老社會保險制度對經(jīng)濟增長的促進作用：其一，在總收入一定的條件下，居民用于繳納養(yǎng)老保險費的部分大，用于個人自愿儲蓄的部分可能相應(yīng)減少。其二，要求企業(yè)為養(yǎng)老社會保險基金的積累提供資金，企業(yè)用于養(yǎng)老保險的支出增加，可支配用于投資的凈利潤則會相應(yīng)減少。其三，在現(xiàn)收現(xiàn)付制向儲蓄積累制過渡的時期，如果社會不能以工作人口上繳的養(yǎng)老保險稅（費）支付退休人口的養(yǎng)老金，同時又不降低退休人口的養(yǎng)老支出水平，必須從政府其他收入中列支，從而必然減少政府可用于投資的支出。以S代表儲蓄積累制對社會總儲蓄的凈增加額，S代表儲蓄積累制對社會儲蓄的總增加額，S1代表居民自愿儲蓄的減少額，S2代表企業(yè)儲蓄減少額，S3代表政府儲蓄減少額，則：
S=S-S1-S2-S3
儲蓄積累制對資本—產(chǎn)出的積極作用可能來自于兩個方面：一方面可能來自于工作人口勞動積極性的提高，另一方面可能來自資源配置效率的提高。前者的假定條件是，儲蓄積累制比現(xiàn)收現(xiàn)付制對工作人口有更好的激勵作用；后者的假定條件則是，儲蓄積累形成的養(yǎng)老保險基金能否比個人、企業(yè)儲蓄得到更高效率的使用，且資本市場是有效或是具有較高效率的。儲蓄積累制對資本一產(chǎn)出也可能產(chǎn)生負面作用，儲蓄積累制的管理成本通常要高于現(xiàn)收現(xiàn)付制的管理成本。以Y表示儲蓄積累制對國民收入的凈增加額，y1表示因工作人口勞動積極性提高增加的國民收入額，y2表示因資源配置效率提高增加的國民收入額，c表示管理成本的增加額，則：
y=y1+y2-c
總的來看，在總供給不足的條件下，儲蓄積累制的養(yǎng)老社會保險制度可能更有利于促進經(jīng)濟增長。但是，這種促進作用的大小，還要視強制儲蓄對居民個人自愿儲蓄擠出效應(yīng)的大小及資本市場效率的高低等因素而定。
2、需求約束型經(jīng)濟中養(yǎng)老保險制度對經(jīng)濟增長的影響
在需求約束經(jīng)濟中，總需求不足是制約經(jīng)濟增長的主要矛盾；促進經(jīng)濟增長，必須擴大有效需求。按照凱恩斯主義的理論，在封閉經(jīng)濟條件下，社會需求由消費需求和投資需求兩大部分構(gòu)成，其中消費需求為最終需求，它不僅在社會總需求中占有重要的比例，而且還決定投資需求能否持續(xù)擴張。消費需求的大小取決于收入水平和居民邊際消費傾向的高低。在總收入水平一定的條件下，邊際消費傾向越高，消費需求越大；相反，邊際消費傾向低，消費需求就小。投資需求為利率的函數(shù)，與利率的高低成反比。假定消費函數(shù)為c=α+β，投資函數(shù)為i=e-dr，則均衡收入的公式為：
Y=α+e-dr1-β
在上式中，α、θ為常數(shù)，y為國民收入，β為邊際消費傾向，d為投資需求對于利率變動的反應(yīng)程度，r為利率。從公式中可以看出，如果利率不變，或者投資對利率的變動缺乏敏感性，均衡收入水平便主要取決于邊際消費傾向。在總需求不足的條件下，選擇何種養(yǎng)老保險制度更有利于促進經(jīng)濟發(fā)展，不在于何種養(yǎng)老社會保險制度更能提高儲蓄率，而在于它是否更能夠擴大有效需求，其中關(guān)鍵在于能否提高邊際消費傾向。
居民邊際消費傾向的高低取決于收入分配狀態(tài)和收入增長的預(yù)期。根據(jù)凱恩斯的理論，邊際消費傾向隨著收入水平的提高呈遞減的趨勢，即隨著收入水平的提高，消費率呈下降的趨勢。收入分配差別拉大，收入向高收入階層集中，社會邊際消費傾向降低；相反，收入分配差別縮小，低收入階層收入增加，社會邊際消費傾向提高。一般而盲，對未來時期的收入預(yù)期穩(wěn)定，人們會增加現(xiàn)期的消費；相反，對未來時期的收入預(yù)期不穩(wěn)定，人們將減少現(xiàn)期的消費。因此，考察養(yǎng)老保險制度對經(jīng)濟增長的影響，主要應(yīng)看其對收入分配狀態(tài)及收入預(yù)期的影響。
現(xiàn)收現(xiàn)付制不僅可以實現(xiàn)代際之間的收入再分配；還可以在同代人內(nèi)部進行收入的再分配。這既可以改善收入分配狀態(tài)，又可以起到穩(wěn)定退休期收入預(yù)期的作用。下面我們分別考察現(xiàn)收現(xiàn)付制代際分配效應(yīng)和代內(nèi)分配效應(yīng)對經(jīng)濟增長的作用。
（1）代際分配效應(yīng)對經(jīng)濟增長的作用。設(shè)工作人口的收入為w，養(yǎng)老保險繳費率為t，工作人口的邊際消費傾向為p；退休人口養(yǎng)老年金收入為p，假定養(yǎng)老年金當(dāng)年全部用于消費，即βp=1；因養(yǎng)老保險收支而增加或減少的消費需求量為c，則：
c=p-twβ
在總需求不足、其他因素不變的條件下，消費需求的擴大，將促進國民收入的增長。設(shè)由養(yǎng)老保險制度增加或減少的國民收入為y，則：
y=p-twβ1-β
（2）代內(nèi)分配效應(yīng)對經(jīng)濟增長的作用。假定工作人口分為高收入者和低收入者兩類，他們的收入和邊際消費傾向分別為w1、w2和β1、β2，因為w1>w2，根據(jù)凱思斯的理論，β2>β10因?qū)嵭叙B(yǎng)老保險制度β1和β1，分別提高β‘1和β’2，設(shè)因?qū)嵭鞋F(xiàn)收現(xiàn)付制的養(yǎng)老社會保險而由高收入者向低收入者轉(zhuǎn)移的收人為wlt，由此而增加或減少的消費需求量為c，則：
c=w1t（β‘2-β’1）
由此而引起的國民收入增長y則為：
y=w1t（β‘2-β’1）
1-β從上述兩個方面可以看出，在總需求不足的條件下，實行現(xiàn)收現(xiàn)付式的養(yǎng)老社會保制度，有利于提高邊際消費傾向，從而有利于擴大消費需求。在總需求與總供給對比關(guān)系不發(fā)生逆轉(zhuǎn)的條件下，其他因素不變，養(yǎng)老保險繳費率越高，再分配效應(yīng)越大，對國民收入增長的促進作用越大。
儲蓄積累制不同于現(xiàn)收現(xiàn)付制。它不具有公平收入分配的功能，相反在一定程度上可能對高收入階層更為有利。如果不考慮對居民自愿儲蓄的“擠出效應(yīng)”，實行強制性的儲蓄積累制，將會擴大社會儲蓄總額，提高儲蓄率。假定養(yǎng)老保險費率為t，消費需求因?qū)嵭叙B(yǎng)老保險制度而增加或減少的數(shù)量為c，則：
c=-t（β1w1+β2w2）
由上式可以看出，在總需求不足的條件下，實行強制性的儲蓄積累制，使儲蓄率提高，不但不能通過增加儲蓄來促進經(jīng)濟增長，相反還可能通過減少消費需求而抑制經(jīng)濟增長。因強制儲蓄而減少的國民收入取決于強制積累率和邊際消費傾向的高低。在其它條件不變時，強制儲蓄率越高，對國民經(jīng)濟的抑制作用越大。以Ay表示國民收入的增量，則：
y=-t（β1wl+β2w2）
1-β
三、改革養(yǎng)老社會保險制度，促進經(jīng)濟發(fā)展
以1997年為標(biāo)志，我國社會總需求和總供給的對比關(guān)系發(fā)生了由總供給不足到總需求不足的變化。我國社會總需求不足，固然有投資需求不足和國際需求不足方面的問題，但主要是消費需求不足。消費需求不足的主要原因則在于收入分配差別過大和居民對未來時期的收入和支出預(yù)期不穩(wěn)定。為了促進經(jīng)濟發(fā)展，我國養(yǎng)老社會保險制度的改革，必須注重公平，著力于增加低收入階層的收入，穩(wěn)定低收入階層的收人預(yù)期。為此，可進行如下改革：
（一）社會統(tǒng)籌養(yǎng)老保險制度的改革
建立社會統(tǒng)籌養(yǎng)老制度，可以采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，并由國家直接管理，目的在于以國家為主體進行收入再分配，以滿足社會老年成員的基本生活需要。
1、改革統(tǒng)籌養(yǎng)老基金的籌資辦法。從長遠來看，社會統(tǒng)籌養(yǎng)老保險基金來源主要應(yīng)是個人所得稅和遺產(chǎn)稅。在現(xiàn)階段，由于個人所得稅有限，遺產(chǎn)稅尚未開征，可以采取遼寧省試點的辦法，將企業(yè)的繳費全部進入統(tǒng)籌基金，用于支付當(dāng)期的養(yǎng)老金。隨著個人所得稅的增長和遺產(chǎn)稅的開征，逐步降低企業(yè)繳費的比例。目前，荷蘭、芬蘭和挪威等國已將社會保險稅與個人所得稅合并征收。這種改革具有兩方面的作用：一是可以強化養(yǎng)老社會保險的收入再分配功能；二是可以減少社會養(yǎng)老保險的運行成本。根據(jù)世界銀行提供的資料，工業(yè)化國家個人所得稅率占稅收總額的28％，發(fā)展中國家個人所得稅率占稅收總額的11％，而我國1998年個人所得稅率占稅收總額的比重僅為3.4％；個人所得稅占GDP的比重，低收入國家為3％，中低收入國家為6％，中高收入國家為5.3％，高收入國家為11.5％，而我國不足1％；西方國家對高收入和高收人家庭實際稅率都在30％以上，而我國20％的城鎮(zhèn)最高收入和高收入戶實際稅率不足0.6％，城鎮(zhèn)居民實際繳納個人所得稅率也遠低于名義稅率，甚至還低于農(nóng)民的人均稅率3.74％。2002年，我國GDP達到102398億元，如果將個人所得稅占CDP的比率提高為3％，個人所得稅可達3071.94億，而當(dāng)年養(yǎng)老保險收入總額為2110億。由此可見，通過征收個人所得稅來籌措統(tǒng)籌養(yǎng)老保險資金的空間是很大的，改革統(tǒng)籌養(yǎng)老的籌資辦法是具有可行性的，關(guān)鍵是要改革個人所得稅的征管辦法。
2、統(tǒng)籌養(yǎng)老金的支付方式的改革。社會統(tǒng)籌養(yǎng)老保險基金的支付應(yīng)著眼于滿足離退休老人基本生活的需要，因而應(yīng)根據(jù)各地基本生活費用標(biāo)準確定養(yǎng)老金的支付標(biāo)準。沒有任何其他收入的老人可按此標(biāo)準領(lǐng)取養(yǎng)老金；隨著老年人收入的增多，從政府領(lǐng)取的養(yǎng)老金則應(yīng)逐漸減少；個人收入達到一定限度，則不能享受社會統(tǒng)籌養(yǎng)老金。應(yīng)逐步擴大社會統(tǒng)籌養(yǎng)老的范圍，并提高社會統(tǒng)籌的層次。這種支付方式在國外是有先例的。例如，澳大利亞規(guī)定，一個單身者如果兩周的收入加起來超過683.2澳元，或者其財產(chǎn)超過17.9萬澳元，就沒有資格從政府的公共養(yǎng)老金計劃中領(lǐng)取養(yǎng)老金。在加拿大，從2001年開始，沒有任何其他收入的老人可以從老年保障計劃每年領(lǐng)取11420加元；隨著老年人收入的增多，從政府領(lǐng)取的養(yǎng)老金逐漸減少；個人收入達到一定限度（單身老人年收入達到5萬加元以上，或夫妻共同收入達到7萬以上），則不再有資格領(lǐng)取老年保障計劃發(fā)放的養(yǎng)老金。這種改革，一方面可以相對縮小城鎮(zhèn)社會統(tǒng)籌養(yǎng)老的支出范圍，從而相對減輕養(yǎng)老保險的財政負擔(dān)；另一方面大大提高了養(yǎng)老保險的再分配效應(yīng)。困難在于必須配套實行收入和財產(chǎn)調(diào)查制度，而對低收入者實行收入和財產(chǎn)調(diào)查制度要比對高收入者實行收入和財產(chǎn)調(diào)查制度容易得多。
3、逐步擴大社會統(tǒng)籌養(yǎng)老的范圍，并提高社會統(tǒng)籌的層次。在實行社會統(tǒng)籌養(yǎng)老籌資辦法和支付辦法的改革后，將社會統(tǒng)籌養(yǎng)老范圍擴大至非國有企業(yè)并不難，關(guān)鍵是要將社會統(tǒng)籌養(yǎng)老制度擴大至廣大的農(nóng)村。從必要性來說，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民都是我國公民，應(yīng)該享受同等的國民待遇，擁有同等的養(yǎng)老權(quán)利。同時，增加農(nóng)民的養(yǎng)老保險支出，可以增加農(nóng)民的消費需求，有利于促進經(jīng)濟發(fā)展。至于可能性，如果將農(nóng)村的養(yǎng)老保險一步提高到城鎮(zhèn)的水平，是不現(xiàn)實的，但不等于不能實行。可以先按最低生活保障標(biāo)準在農(nóng)村實行社會統(tǒng)籌養(yǎng)老保障，然后再按農(nóng)村基本生活標(biāo)準實行統(tǒng)籌養(yǎng)老保險，再逐步縮小城市與農(nóng)村的差別。2000年，我國老年人口總數(shù)約為1.26億，按農(nóng)村老年人占70％計算，農(nóng)村老年人約8820萬，如果人均養(yǎng)老金支出為600元／年，只需要支付529.2億元。個人所得稅增加500至600億或減少一個500至600億的大型項目，啟動農(nóng)村統(tǒng)籌養(yǎng)老不是沒有可能，關(guān)鍵還在于我們是否真正重視“三農(nóng)”問題。由于現(xiàn)行的所得稅率是全國統(tǒng)一的，提高社會統(tǒng)籌養(yǎng)老的層次，主要是統(tǒng)一支付標(biāo)準。這里所說的統(tǒng)一支付標(biāo)準，不是說全國都按同一水平支付養(yǎng)老金，而按統(tǒng)一標(biāo)準確定基本生活費用標(biāo)準及累退支付的比例。由于各地的基本生活費用不同，統(tǒng)籌養(yǎng)老金是可以有所區(qū)別的。比較可行的辦法是先確定實物標(biāo)準，然后再根據(jù)各地的物價水平確定基本生活費用標(biāo)準。
（二）改革個人養(yǎng)老基金賬戶
建立個人養(yǎng)老基金賬戶，目的在于強制個人進行養(yǎng)老儲蓄積累，以防個人在養(yǎng)老方面的“短視”行為，而不是實行收入的再分配。因此，我們主張借鑒智利的辦法，在政府的監(jiān)督下，將個人養(yǎng)老基金賬戶交專業(yè)的投資管理機構(gòu)進行管理。
1、改革個人賬戶的繳費辦法。可以2033年為起點，將職工個人賬戶分“新人”、“中人”和“老人”三類情況。對于新參加工作的職工，法定保費率起點可定為5％，超額部分由個人自愿繳納，在一定范圍內(nèi)由政府予以稅收優(yōu)惠。對于已參加工作的中人，由政府按實際工齡的長短及1997年繳費工資的8％補充個人賬戶的資金；2003年起由個人按新人辦法繳納。對1997年以前已退休的人員仍按國家原來的規(guī)定發(fā)給養(yǎng)老金，不設(shè)個人賬戶。
2、穩(wěn)步推進將國有資產(chǎn)轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老保險基金的工作，盡快補償轉(zhuǎn)制成本。由于我國財政負債比較重，不具備像智利那樣實行轉(zhuǎn)制還有財政盈余的條件，通過大規(guī)模發(fā)行認可債券的方式補償轉(zhuǎn)制成本，具有較大的風(fēng)險，比較可行的方式是將國有資產(chǎn)轉(zhuǎn)化為養(yǎng)老保險基金。在傳統(tǒng)的體制下，企業(yè)的利潤全額上交國家財政。由于勞動者的報酬中沒有包含養(yǎng)老保險等社會必要勞動，企業(yè)上繳的利潤不僅包含勞動者剩余勞動，也包含勞動者的必要勞動；這部分必要勞動被用于國有企業(yè)固定資產(chǎn)的投資。為了補償轉(zhuǎn)制成本，必須將國有資產(chǎn)中用勞動者必要勞動形成的那部分價值歸還給為其做出過貢獻的勞動者。2001年，我國試行國有股減持，方向是完全正確的，但因引起了市場的較大震蕩而于2002年6月24日被迫正式宣布在國內(nèi)證券市場暫停實施。我們認為，原來的方案流產(chǎn)，不等于不能通過國有資產(chǎn)的減持來籌措養(yǎng)老保險基金，而2001年股市價格下挫也不能全部歸咎為實施國有股減持方案。郎咸平（2001）就尖銳地指出：大戶行為是大盤下跌的主要原因，政府的不當(dāng)之處在于低估了中國股市特有的操縱下的慣性作用。
在我們看來，對已上市的公司，可以考慮根據(jù)補償轉(zhuǎn)制成本的需要，將一部分國有股通過協(xié)議方式轉(zhuǎn)交給養(yǎng)老基金投資管理機構(gòu)，并分解進入個人賬戶，規(guī)定在一定年限內(nèi)不得出售，只獲取紅利收益；達到一定年限（如5午）后，養(yǎng)老基金投資管理機構(gòu)可根據(jù)支付養(yǎng)老金的實際需要，每年可將不超過10％的股份通過市場交易變現(xiàn)。對于新上市公司，可規(guī)定一定比例的國有股份交由養(yǎng)老基金投資管理公司持有，公司上市三年后，基金管理公司可根據(jù)需要進行轉(zhuǎn)讓交易。作為一種漸進的減持方式，這既可以實現(xiàn)上市公司產(chǎn)權(quán)主體的多元化，促進上市公司治理結(jié)構(gòu)的合理化，從而使上市公司的行為更為規(guī)范、公開和透明；又可以彌補養(yǎng)老社會保險基金的不足，并且不會造成對股市的不利影響。
基于C/S體系結(jié)構(gòu)的養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)正確的將原型法與生命周期法相結(jié)合，在程序模塊的劃分過程中，始終遵循自頂向下原則，促使系統(tǒng)程序更加函數(shù)化、公用化及模塊化，最大限度減少了函數(shù)或程序的循環(huán)、重復(fù)編制。尤其體現(xiàn)在各參數(shù)子系統(tǒng)的開發(fā)與設(shè)計工作中，該系統(tǒng)促使所有可變參數(shù)和公式的維護都可在外部進行，有助于DBA維護管理效率的提高。
2養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)的功能實現(xiàn)
養(yǎng)老保險的基本業(yè)務(wù)具有政策性強、信息量大、業(yè)務(wù)面廣及變動頻繁等特點，因此在處理信息時需要借助先進的數(shù)據(jù)庫技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)開發(fā)出更加及時、準確、迅速的養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)。經(jīng)過一系列的分析研究，基于C/S體系結(jié)構(gòu)的養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)開始逐漸應(yīng)用到社會企業(yè)及機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)當(dāng)中，其主要功能模塊包括檔案、個人賬戶、養(yǎng)老保險參數(shù)、基金收繳、業(yè)務(wù)臺賬報表、養(yǎng)老金撥付、基金轉(zhuǎn)移、養(yǎng)老保險財務(wù)等十四個子系統(tǒng)。這些子系統(tǒng)之間存在相互制約、相互依存的關(guān)系，本文主要分析作為養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)核心部分的8個子系統(tǒng)，現(xiàn)將其功能進行介紹：
2.1檔案子系統(tǒng)
檔案子系統(tǒng)需要進行四種日常管理工作，即完成社會企業(yè)或機關(guān)事業(yè)單位、在職職工、離職或退休人員、繼承人的自然屬性基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并且為參保單位生成一個專屬的社會保障號，從而為參保人員形成一個專屬個人的電腦保障號，完成機關(guān)事業(yè)單位登記或變更等工作的處理。此外，檔案子系統(tǒng)除了提供固定的日常查詢功能之外，還能進行隨機模糊查詢。
2.2基金收繳子系統(tǒng)
基金收繳子系統(tǒng)的主要工作是：處理參保單位的投?；蚪K止手續(xù)；將職工上年度繳納的工資費用進行錄入與核定；參保單位的實際負擔(dān)比例與職工個人的繳費基數(shù)；對參保單位全年的基金收繳計劃和養(yǎng)老金撥付計劃進行制定；按月落實收繳工作；發(fā)送參保單位職工基本養(yǎng)老保險金繳款通知單等。此外，基金收繳子系統(tǒng)還能處理基金預(yù)繳、緩繳、補繳和拒繳工作，以滿足特殊收繳業(yè)務(wù)的處理工作。并且，每月的基金在正常收繳之后，會實時登入到個人賬戶當(dāng)中，在參保單位的工作人員發(fā)生增減變化時，能及時將基金收繳計劃于養(yǎng)老金撥付計劃進行調(diào)整。
2.3養(yǎng)老金撥付子系統(tǒng)
根據(jù)基金收繳子系統(tǒng)在每年初制定的養(yǎng)老金撥付計劃，養(yǎng)老金撥付子系統(tǒng)每月生成養(yǎng)老金費用撥款單和養(yǎng)老金發(fā)放花名冊，然后落實養(yǎng)老金撥付工作。并且該系統(tǒng)還能根據(jù)參保單位上報的離職或退休人員申請，對離職或退休人員待遇進行計算，然后辦理相關(guān)手續(xù)。同時，針對特殊業(yè)務(wù)的處理，如繼承人領(lǐng)取、一次性領(lǐng)取、社保機構(gòu)墊支等業(yè)務(wù)，可及時調(diào)整養(yǎng)老金撥付計劃。
2.4養(yǎng)老保險財務(wù)子系統(tǒng)
養(yǎng)老保險財務(wù)子系統(tǒng)具有科目體系定義、記賬、憑證錄入、賬簿查詢、銀行對賬、結(jié)賬、會計報表等功能，該子系統(tǒng)采用借貸記賬法的財務(wù)核算體系，能將全省社保機構(gòu)財務(wù)核算進行統(tǒng)一，并可以通過數(shù)據(jù)鏈路將科目體系下發(fā)、計算機自動制證、機制憑證定義、業(yè)務(wù)報表與會計報表進行逐級匯總，然后完成服務(wù)費上解下?lián)?、管理費提取核撥等特殊業(yè)務(wù)。養(yǎng)老保險財務(wù)子系統(tǒng)能有效實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的銜接與統(tǒng)一。
2.5個人賬戶子系統(tǒng)
個人賬戶子系統(tǒng)能在電算化前將參保單位職工的個人賬戶進行一次性登錄工作，并及時將個人賬戶中出現(xiàn)的錯誤進行清理。同時，還能實時查詢并打印職工個人最新的賬戶情況及對賬單，并生成個人賬戶對賬單的數(shù)據(jù)軟盤，交予投保單位自行打印。
2.6業(yè)務(wù)臺賬報表子系統(tǒng)
通過基金收繳子系統(tǒng)登錄的各類臺賬數(shù)據(jù)，可自主選擇表格的樣式、并自定義制作表格的內(nèi)容、打印、預(yù)覽，還可通過各類數(shù)據(jù)和信息的遠程鏈接，實現(xiàn)參保單位各部門報表的匯總，并為操作人員的查詢提供了便利，實現(xiàn)了各類信息和數(shù)據(jù)的分布式查詢。
2.7基金轉(zhuǎn)移子系統(tǒng)
基金轉(zhuǎn)移子系統(tǒng)的功能主要包括參保單位內(nèi)、外的職工養(yǎng)老保險基金的轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出操作，并出具詳細的養(yǎng)老金轉(zhuǎn)移單據(jù)。針對參保單位內(nèi)部工作養(yǎng)老金的轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出，可直接通過數(shù)據(jù)鏈路進行，并實現(xiàn)了檔案基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、養(yǎng)老金轉(zhuǎn)移清單及個人數(shù)據(jù)賬戶等大量數(shù)據(jù)的傳遞。
2.8養(yǎng)老保險參數(shù)子系統(tǒng)
養(yǎng)老保險參數(shù)子系統(tǒng)肩負著為養(yǎng)老保險管理信息系統(tǒng)提供業(yè)務(wù)比例參數(shù)、各類業(yè)務(wù)代碼、運算公式的責(zé)任。參保單位的養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)主要是合理調(diào)整相應(yīng)參數(shù)，確定后及時刷新，并以快照的方式更新各部門現(xiàn)行的運行代碼、運算公式和比例參數(shù)，確保參保單位與全省業(yè)務(wù)規(guī)范相統(tǒng)一。
3結(jié)束語
1．1在市場經(jīng)濟沖擊下，醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)濟效益越加重視起來，醫(yī)生收入通常取決于經(jīng)濟效益，醫(yī)院與醫(yī)生為了自己利益，濫用藥、濫檢查、大處方現(xiàn)象頻頻發(fā)生，隨便開一些與患者病情不相符藥物和檢查，醫(yī)院人院標(biāo)準也來越低，導(dǎo)致小病大養(yǎng)和無病住院現(xiàn)象頻發(fā)。這些不規(guī)范行為不但給個人造成了負擔(dān)，也使醫(yī)療費用持上漲趨勢，浪費了醫(yī)療資源，加大了患者跟醫(yī)保人員矛盾，醫(yī)療保險管理難度越來越大。
I．2受到職工醫(yī)療制度效應(yīng)，很多參保人員思想仍然是過去老觀念，導(dǎo)致產(chǎn)生如今錯誤觀念，人們普遍認為如果醫(yī)藥費超過了起付錢，就可以入院進行消費，簡單說就是所謂的一人住院全家吃藥。這種不合理的觀念影響了現(xiàn)代人的醫(yī)療保險觀，人們?nèi)鄙籴t(yī)學(xué)知識以及醫(yī)保知識，通常會無理提出很多不必要的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)療費用，造成浪費。為了獲取不正當(dāng)?shù)睦妫瑦阂庀M、騙取保金的現(xiàn)象也常常發(fā)生，例如掛床住院、冒名頂替住院等現(xiàn)象，這種行為給醫(yī)療資源帶來了很大的浪費。
1．3醫(yī)保制度處于摸索階段，國有體制以及計劃經(jīng)濟給醫(yī)保制度帶來一定消極影響，導(dǎo)致醫(yī)保制度不夠健全，政策也缺乏完善，醫(yī)保制度經(jīng)驗不足。定點的醫(yī)療機構(gòu)大多數(shù)屬于企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院，很多醫(yī)療保險往往是內(nèi)部運行，而不是參加地方統(tǒng)籌，這種現(xiàn)象不能保證醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平，也不能滿足醫(yī)療消費的需要。醫(yī)保部門監(jiān)督管理有限，醫(yī)療機構(gòu)在不斷的變化，管理系統(tǒng)不能滿足現(xiàn)代人們就醫(yī)的需要。
2加強醫(yī)療保險管理的措施
2．1醫(yī)療保險難度在于它有很多特殊性，最主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險一樣，可以通過經(jīng)辦機構(gòu)就能給參保人一定的補償，而是經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)對參保人實施補償。這種方式受到利益驅(qū)動，醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須加大醫(yī)療服務(wù)度才能保證經(jīng)濟收入，但是經(jīng)辦機構(gòu)為了保證收支的平衡性，必須對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量加以控制，然后就出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)控制跟反控制之間的矛盾。所以，要加強對醫(yī)療保險監(jiān)督管理。為此，可以提高服務(wù)協(xié)議管理，將協(xié)議內(nèi)容進行細化，對管理重點加以明確。其次可以構(gòu)建監(jiān)督考核制度，強化監(jiān)督力度，構(gòu)建定期檢查政策。對結(jié)算方式和工作方法加以改變和優(yōu)化。確保醫(yī)生、患者和保險這三方面互相制約，加強醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策積極性、自覺性以及理解性。加強醫(yī)保政策的宣傳度，對參保人員權(quán)利以及義務(wù)加以明確，讓參保人員可以對就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)保政策加以了解，提高參保人員醫(yī)保意識和費用意識，幫助參保人員去除舊觀念，預(yù)防違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。
2．2加強醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)，提高醫(yī)療保險信息化管理水平，確保醫(yī)療管理機構(gòu)跟定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息高度暢通性，參保人員可以對自己醫(yī)療消費以及個人賬戶有所了解。構(gòu)建醫(yī)療保險信息化合理化流程，護士可以在患者住院期間完成病案所有環(huán)節(jié)，對其進行嚴格把關(guān)，將病案提交給病案室。建設(shè)科學(xué)信息化管理概念，規(guī)范標(biāo)準化建設(shè)，加強醫(yī)療保險法制化建設(shè)，完善信息化管理機構(gòu)，加強信息化管理教育力度。結(jié)合現(xiàn)在時期特點，完善信息化管理學(xué)習(xí)內(nèi)容，擬定教育大綱，加強法制法規(guī)以及職業(yè)道德建設(shè)。
2．3提高患者保健意識，消除患者對醫(yī)保的不良認識，加大醫(yī)保宣傳力度，增強個體需求。提高群眾醫(yī)保意識，讓群眾可以主動參與進來。剔除任何破壞到醫(yī)?；鹦袨楹蛺阂怛_取醫(yī)?；鹦袨椋?guī)范參保人員就醫(yī)行為。
結(jié)語
醫(yī)療責(zé)任保險又稱為醫(yī)療職業(yè)保險、醫(yī)療業(yè)務(wù)責(zé)任保險。在歐美一些發(fā)達國家，投保醫(yī)療責(zé)任保險幾乎高達100％，而且費用相當(dāng)昂貴，保險費通常是醫(yī)生收入的10％—30％左右。目前美國的醫(yī)療責(zé)任險的理賠率在80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7％，其原因是醫(yī)生都有醫(yī)療責(zé)任保險，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯，保險公司就會及時介入，承擔(dān)糾紛處理與經(jīng)濟賠償?shù)呢?zé)任。醫(yī)療責(zé)任險屬于行業(yè)強制性的、每個醫(yī)生必備的常規(guī)性保險，它不僅是一項保障，更是一種約束。國外的保險公司對此險種的開辦抱有積極的態(tài)度，他們認為這是一種履行社會責(zé)任的表現(xiàn)，能保障國家醫(yī)療系統(tǒng)的順利運轉(zhuǎn)，維護醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的合法權(quán)益，對于保險公司來說也是一筆優(yōu)厚的無形資產(chǎn)。
一、我國醫(yī)療責(zé)任保險開辦的情況
醫(yī)療責(zé)任保險，在我國由于受到經(jīng)濟水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀80年代末期，個別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療事故責(zé)任保險。真正大規(guī)模地開展此項業(yè)務(wù)，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責(zé)任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機構(gòu)人員的觀點代表醫(yī)療界普遍的想法。
1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小
在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機構(gòu)一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛(wèi)生行政部門設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴重的信息不對稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過程中出現(xiàn)了技術(shù)性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因為拿不到相關(guān)物證而無法。讓一個外行在短時間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫(yī)院內(nèi)部有人向患者通風(fēng)報信?！钡谌痉ǚ矫嬉矌土酸t(yī)療機構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當(dāng)然就更方便說服法官，也就難怪醫(yī)院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學(xué)的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風(fēng)險可言，投保醫(yī)療責(zé)任保險也就沒有必要了。
2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”。2002年4月14日由國務(wù)院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任、醫(yī)療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級增加到四級；明確和擴大了患者的知情權(quán)，病人可以復(fù)印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學(xué)會主持下從專家?guī)熘须S機抽取，進行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認為醫(yī)政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應(yīng)增加。
2.賠償金額少，風(fēng)險可自擔(dān)
在一起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關(guān)心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫(yī)療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準是根據(jù)國務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當(dāng)時可能還算是一個不小的數(shù)字；對于醫(yī)院，覺得這一標(biāo)準也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風(fēng)險及保險的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責(zé)任保險的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級醫(yī)院認為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔(dān)。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。
隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。新《條例》中對醫(yī)療事故賠償詳細羅列了11項內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學(xué)界卻掀起了軒然大波。我國的醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟負擔(dān)也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務(wù)人員帶來了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會因為賠款少、風(fēng)險小而無動于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護的意識已經(jīng)普遍覺醒，途徑也越發(fā)通暢。
3.風(fēng)險保障少，保險交費高
根據(jù)中國人民保險公司2000年1月實施的《醫(yī)療責(zé)任保險條款》，在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬元，醫(yī)療差錯每人最多承擔(dān)5000元的賠款。保險費根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風(fēng)險崗位的醫(yī)務(wù)人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負責(zé)人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬元，這就產(chǎn)生了保險是否值當(dāng)?shù)膯栴}。從保險賠償角度看，醫(yī)療機構(gòu)認為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責(zé)任承擔(dān)下來。當(dāng)然，無論是保險范圍還是收費標(biāo)準，保險公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關(guān)因素而制定的。
隨著新法律法規(guī)的出臺，百姓維權(quán)意識的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機構(gòu)對于自身風(fēng)險的認識有所提高，化解風(fēng)險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險經(jīng)營情況并結(jié)合了醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進行了適當(dāng)?shù)男薷?，新產(chǎn)品將更加貼近市場需求。大概而論，醫(yī)療責(zé)任保險的主要內(nèi)容包括：
被保險人：依法設(shè)立、有固定場所并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)均可參加此保險。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務(wù)人員將自動獲得保障。
保險責(zé)任：被保險的醫(yī)務(wù)人員在診療護理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害而依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；此外還承擔(dān)一定限額的法律訴訟費用。
責(zé)任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規(guī)、違紀行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責(zé)任保險應(yīng)當(dāng)保障的范疇的損失。
索賠程序：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時，患者或其家屬向醫(yī)療機構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)保險條款的約定向保險公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。
二、參加醫(yī)療責(zé)任保險的積極意義
1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險，減輕財務(wù)負擔(dān)
俗話說“人無完人”，即使是醫(yī)術(shù)再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當(dāng)中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風(fēng)險性科室工作的醫(yī)護人員。根據(jù)美國保險行業(yè)的統(tǒng)計，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫(yī)院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費等費用?！眹鴦?wù)院2002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標(biāo)準；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費用，實行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)支付。”新《條例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫(yī)療責(zé)任保險可以減輕醫(yī)院的財務(wù)負擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風(fēng)險保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營的穩(wěn)定性和營業(yè)秩序的正常進行。
2.解除后顧之憂，提高業(yè)務(wù)水平
醫(yī)生的醫(yī)術(shù)之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗，才能做到心中有數(shù)，手下有準。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的認真學(xué)習(xí)與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺之前，醫(yī)務(wù)人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責(zé)任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務(wù)界的不少人士表現(xiàn)出了擔(dān)憂甚至恐懼的心理。因為有些醫(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進行救治就會死亡，但進行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫(yī)生還愿意再冒風(fēng)險接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學(xué)何以得到進步？這種情況不得不引起人們的關(guān)注。
引進國際通行的醫(yī)療責(zé)任保險，讓醫(yī)生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業(yè)，如果醫(yī)務(wù)人員整天擔(dān)心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫(yī)療安全意識，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，而且可以增強患者的信心，積極配合醫(yī)生進行治療，早日康復(fù)，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。
3.減少醫(yī)患糾紛，增強公眾形象
醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院的血液病專家王萬林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達不到預(yù)期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录?，是醫(yī)生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。
據(jù)國外的保險同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會有摩擦，但情節(jié)很輕，更達不到使用暴力的程度，因為患者來醫(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任保險，醫(yī)生買醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任保險，患者買醫(yī)療、住院意外事故保險。一旦出現(xiàn)問題，彼此都有默契，如果達不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔(dān)責(zé)任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。
當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的負擔(dān)很重，既要保障自身的生存發(fā)展，又要努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還要承擔(dān)事故損害賠償責(zé)任，此外牽扯大量精力的醫(yī)患糾紛也讓各家院長頭疼不已，不僅嚴重影響了醫(yī)院正常的工作秩序，妨礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，甚至危及到社會的安定團結(jié)。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導(dǎo)向性的報道，也將醫(yī)院推向了風(fēng)口浪尖。保險公司的介入，也就是社會其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫(yī)患之間起到一個“緩沖器”的作用。保險公司可以和醫(yī)院組成一個事故鑒定小組，一旦發(fā)生矛盾，保險公司的有關(guān)人員及時參與其中，從第三方的立場做好醫(yī)患雙方的協(xié)調(diào)工作，幫助找到一個既讓保戶（醫(yī)院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽，因為作為專業(yè)技術(shù)人員，他們極其忌諱與職業(yè)訴訟聯(lián)系在一起；二是漫長的訴訟程序?qū)τ谌魏我环蕉紩斐缮硇钠v，而最后的結(jié)果可能是兩敗俱傷。只有讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫(yī)院管理、鉆研技術(shù)、提高質(zhì)量上去。由此為醫(yī)院帶來的經(jīng)濟效益和社會效益是顯而易見的。醫(yī)院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫(yī)生的工作態(tài)度也由消極轉(zhuǎn)為積極，患者情緒也由抵觸變?yōu)楹献?，這種良性循環(huán)，才是醫(yī)、患、保共同追求的目標(biāo)。
社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經(jīng)營管理方法不先進
在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。
智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)?！?，實現(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫(yī)療保險方案
全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負風(fēng)險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費用負擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。
與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。
此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。
個人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。
KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標(biāo)，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。
