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急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展范文

時(shí)間:2023-10-09 10:54:22

序論:在您撰寫急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展時(shí),參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野,小編為您整理的7篇范文,希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情,引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。

急診醫(yī)學(xué)進(jìn)展

第1篇

近年來(lái),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)在心肌梗死急性期再灌注治療中的應(yīng)用得到長(zhǎng)足發(fā)展。但溶栓治療因其快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn),亦成為目前急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)再灌注治療的重要手段。需要強(qiáng)調(diào)的是,恰當(dāng)和及時(shí)地實(shí)施再灌注治療可能比選擇再灌注方式更加重要。盡早實(shí)現(xiàn)再灌注,縮短總的缺血時(shí)間對(duì)挽救S7EMI患者的生命具有非常重要的意義。

溶栓適應(yīng)證 患者首先應(yīng)明確診斷為STEMI,即胸痛時(shí)間:>20 min,心電圖有2個(gè)或>2個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或新出現(xiàn)(或推測(cè)新出現(xiàn))左束支傳導(dǎo)阻滯患者,然后具備以下條件之一:①發(fā)病120 min,無(wú)溶栓禁忌證的患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療,溶栓治療應(yīng)在入院30 rain內(nèi)實(shí)施。②發(fā)病12―24 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者,若無(wú)急診PCI條件,無(wú)溶栓禁忌證的患者也可進(jìn)行溶栓治療。③患者就診早(發(fā)病≤2 h),心肌缺血面積大且出血風(fēng)險(xiǎn)低,雖具備急診PCI治療條件,但預(yù)期首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90 min,應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。④合并心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭STEMI患者應(yīng)緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療,首選PCI(預(yù)期首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間延遲條件可放寬)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。如無(wú)PCI或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)條件,可考慮進(jìn)行溶栓治療。⑤年齡>75歲。

滿足上述條件的患者,建議首選PCI,如選擇溶栓治療,府該首先權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓獲益并慎重選擇劑量。

另外,積極開(kāi)展院前溶栓以最大程度發(fā)揮溶栓治療的優(yōu)勢(shì),盡早開(kāi)通閉塞血管,急性心肌梗死診治的啟動(dòng)時(shí)間需要前移,應(yīng)將院前急救納入到綠色通道體系的建設(shè)中來(lái)。

心肺復(fù)蘇實(shí)施又有新指南

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)公布了2015版心肺復(fù)蘇指南,主要內(nèi)容如下。

醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng),必須立即呼救,同時(shí)檢查呼吸和脈搏,然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。

胸外按壓頻率修訂為100~120次/min;2010版指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率≥100次/min,現(xiàn)要求施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾剩?00~120次/min)和深度進(jìn)行有效按壓,同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。

胸外按壓深度:首次規(guī)定按壓深度的上限,在胸外按壓時(shí),按壓深度至少5cn,但應(yīng)避免:>6 cm;2010版指南僅僅規(guī)定了按壓深度>/5cm,而新指南則認(rèn)為,按壓深度不應(yīng)>6 cm,超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥,并提出大多數(shù)情況下,胸外按壓不是過(guò)深,而是過(guò)淺;對(duì)于兒童,按壓深度約為胸部前后徑的1/3,相當(dāng)于嬰兒4 cm,兒童5 cm左右;對(duì)于青少年應(yīng)采用成人的按壓深度,即5~6cm。

為保證每次按壓后使胸廓充分回彈,施救者在按壓間隙,雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁。如果在2次按壓之間,施救者與患者胸壁存在接觸,有可能會(huì)妨礙患者的胸壁回彈。

關(guān)于先除顫還是先胸外按壓的爭(zhēng)議,2010版指南認(rèn)為,當(dāng)可以立即取得體外自動(dòng)除顫器(AED)時(shí),應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時(shí),應(yīng)立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇,并同時(shí)讓人獲取AED,視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。

當(dāng)患者的心律不適合進(jìn)行電除顫時(shí),應(yīng)盡早給予腎上腺素。高血壓治療新認(rèn)識(shí)

治療時(shí)機(jī) 目前認(rèn)為,對(duì)于>160歲的老年患者,當(dāng)血壓≥150/90 mmHg時(shí)可考慮啟動(dòng)藥物治療;年齡

治療藥物 臨床上常用的降壓藥物主要包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)以及鈣通道阻滯劑(CCB)和B受體阻滯劑(BB),過(guò)去認(rèn)為這5類藥物均可用于高血壓患者的首選治療。但近來(lái)研究認(rèn)為,BB雖然能夠有效降低血壓,但其預(yù)防心血管事件(特別是卒中)的效果弱于其他4類藥物,因而不建議其作為一線降壓藥物使用。

降壓目標(biāo) 對(duì)血壓的控制目標(biāo),認(rèn)為>60歲高血壓患者血壓應(yīng)控制在

若經(jīng)過(guò)初步治療患者血壓不能達(dá)標(biāo),可采取以下3種策略之一:①先選用1種藥物治療,逐漸增加至最大劑量,若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第2種藥物;②先選用1種藥物治療,血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)不增加該藥劑量,而是聯(lián)合應(yīng)用第2種藥物;③若患者基礎(chǔ)血壓≥160/100 mmHg,或其血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mmHg,可直接啟動(dòng)2種藥物聯(lián)合治療(自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑)。若經(jīng)上述治療血壓未能達(dá)標(biāo),應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)強(qiáng)化生活方式的改善,同時(shí)視患者具體情況,嘗試增加藥物劑量或藥物種類(僅限于噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB 4種藥物,但不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB)。經(jīng)上述調(diào)整血壓仍不達(dá)標(biāo)時(shí),可考慮增加其他藥物(如B受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等)。

強(qiáng)調(diào)積極的早期創(chuàng)傷救治

創(chuàng)傷患者有三大死亡高峰和六大并發(fā)癥。

三大死亡高峰 一是在創(chuàng)傷后數(shù)分鐘之內(nèi),極少人救護(hù)存活;二是在受傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi),被稱為搶救危重患者的“黃金時(shí)刻”,往往是救治成敗的關(guān)鍵;三是在傷后數(shù)日至數(shù)周內(nèi),多因繼發(fā)感染、重要臟器功能衰竭或多臟器功能不全死亡。

六大并發(fā)癥 是指受傷后先后發(fā)生的創(chuàng)傷性休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重的心律失常或心功能衰竭、胃腸或肝功能障礙及繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染等。因此,早期、及時(shí)處理創(chuàng)傷患者十分重要,關(guān)鍵在于提高急救反應(yīng)速度和反應(yīng)質(zhì)量,讓患者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)獲得救治,任何拖延和耽擱都將給傷員增加痛苦,甚至帶來(lái)嚴(yán)重的后果。

其次,加強(qiáng)外傷患者的保溫措施。所謂低溫是指中心體溫

因此,傷員的早期處理中,應(yīng)關(guān)注保溫措施,盡量保持傷員體溫,蓋保溫毯(詳細(xì)評(píng)估之后即應(yīng)蓋上),蓋保溫毯不能露腳,轉(zhuǎn)運(yùn)上擔(dān)架后應(yīng)將保溫毯四周掖在身體下,以免熱量散失。

急性中毒救治的新方法

應(yīng)用脂肪乳劑 在急性中毒的救治中,脂肪乳劑有望成為一種新型親脂性藥物中毒的解毒劑,可能用于親脂性藥物中毒的治療,這些藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥氯米帕明、丙米嗪、阿米替林和非三環(huán)類安非他酮,β受體阻滯劑普萘洛爾,抗癲癇藥硫噴妥鈉、苯妥英鈉和氯丙嗪等。

用于解毒治療的推薦用法與用量:用50 mL注射器抽20%脂肪乳劑,于不低于3min的時(shí)間內(nèi),按1.5 mL/kg體重首次靜脈注射;對(duì)于心臟停搏或者僅有心電活動(dòng)的患者,且首次靜脈注射脂肪乳后無(wú)效者,再以相同劑量重復(fù)靜脈注射1次。繼之立即按0.25 mL/(kg?min)靜脈滴注。

血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)至少每15 min記錄1次。對(duì)于初次靜脈注射脂肪乳劑后有治療效果,但隨后血流動(dòng)力學(xué)又出現(xiàn)不穩(wěn)定的患者,增加滴注速度,嚴(yán)重的患者可再次靜脈注射脂肪乳劑。除非患者循環(huán)穩(wěn)定依賴于持續(xù)脂肪乳劑靜脈滴注,一旦病情趨于穩(wěn)定,無(wú)論在何處治療,脂肪乳劑治療應(yīng)在1 h內(nèi)中止,以防脂肪超載綜合征。

洗胃 對(duì)于急性中毒患者,洗胃是常用的排出毒物的方法。但近來(lái)認(rèn)為,洗胃與很多嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)(包括缺氧、心律失常、喉痙攣、體液和電解質(zhì)異常、穿孔、吸入性肺炎),故反對(duì)在急性中毒時(shí)常規(guī)應(yīng)用洗胃,如果在少數(shù)情況下一定要洗胃,也只能由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行。尤其是毒物毒性弱、中毒程度輕的急性中毒患者,多數(shù)未從洗胃中獲益,相反增加其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),因此對(duì)于這類患者不主張洗胃。通常洗胃液≥5 L,切不可因洗胃而延緩吸附劑(如漂白土、活性炭)的注入時(shí)間。當(dāng)有消化道出血時(shí),可用去甲腎上腺素鹽水(每100 mL鹽水中含8 mg去甲腎上腺素)洗胃,既有利于止血,又可收縮胃黏膜血管而延緩毒物吸收。對(duì)于百草枯中毒患者,由于百草枯在堿性條件下可分解,可用2%碳酸氫鈉溶液洗胃,緊急情況下用清水也可,稀釋的漂白土溶液洗胃為可行的選擇。洗胃直至洗胃液無(wú)色無(wú)味為止。

水電解質(zhì)平衡紊亂診治的新觀點(diǎn)

高滲療法(甘露醇或高B鹽水)是治療伴有顱內(nèi)壓增高的危重患者的常用手段。當(dāng)使用甘露醇時(shí),建議監(jiān)測(cè)血清鈉和血滲透壓。雖然控制目標(biāo)仍然有爭(zhēng)議,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為目標(biāo)值為血清鈉為150~160 mmol/L,血滲透壓在300~320 mOsm/L。遺憾的是,用血滲透壓監(jiān)測(cè)甘露醇治療存在一定的缺陷,故認(rèn)為在高滲治療中,除監(jiān)測(cè)血滲透壓外,還應(yīng)監(jiān)測(cè)血滲透壓間隙,后者更能代表血清中的甘露醇水平和清除情況;如果血滲透壓間隙下降至正常,說(shuō)明患者已清除了甘露醇,如臨床需要可以再給甘露醇。

高鉀血癥可稱之為一種致命的電解質(zhì)異常,因血鉀過(guò)高會(huì)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)――心臟毒性,可發(fā)生嚴(yán)重致死性心律失常。關(guān)于高鉀血癥的治療,雖然臨床上有葡萄糖加胰島素、鈣劑、碳酸氫鈉及利尿等多種療法,但是有些醫(yī)生通常先給予葡萄糖加胰島素靜脈滴注,實(shí)際上此治療方法是不合適的。如從時(shí)間維度來(lái)考量,這些治療措施之間是存在很大差異的,即發(fā)生作用的時(shí)間明顯不同,故其應(yīng)用的先后順序是不能顛倒的。即首先應(yīng)用離子對(duì)抗療法,它能通過(guò)穩(wěn)定細(xì)胞膜而迅速發(fā)揮作用;其次,才是葡萄糖加胰島素等療法,它發(fā)揮作用的時(shí)間在30 min以后。但也許就在這30 min之內(nèi),患者就可能發(fā)生心搏驟停,因此,這個(gè)時(shí)間差就是搶救生命的關(guān)鍵所在。

高鉀血癥的急救應(yīng)首選離子對(duì)抗療法。如10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈注射,注射時(shí)間2-3 mint以上,起效甚快,約靜脈注射后1~3 min即可見(jiàn)效果,但持續(xù)時(shí)間較短,30-60 min,假如心電圖沒(méi)有改善,可以在5-10 min后再追加1次;也可選用5%NaHCO3快速靜脈滴注,或10~20mL靜脈推注,用后5~10min起作用,并持續(xù)到滴注完成后2 h。

第2篇

溶栓適應(yīng)證 患者首先應(yīng)明確診斷為STEMI,即胸痛時(shí)間:>20 min,心電圖有2個(gè)或>2個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或新出現(xiàn)(或推測(cè)新出現(xiàn))左束支傳導(dǎo)阻滯患者,然后具備以下條件之一:①發(fā)病<12 h,預(yù)期首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間延遲>120 min,無(wú)溶栓禁忌證的患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療,溶栓治療應(yīng)在入院30 rain內(nèi)實(shí)施。②發(fā)病12—24 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者,若無(wú)急診PCI條件,無(wú)溶栓禁忌證的患者也可進(jìn)行溶栓治療。③患者就診早(發(fā)病≤2 h),心肌缺血面積大且出血風(fēng)險(xiǎn)低,雖具備急診PCI治療條件,但預(yù)期首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90 min,應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。④合并心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭STEMI患者應(yīng)緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療,首選PCI(預(yù)期首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間延遲條件可放寬)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。如無(wú)PCI或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)條件,可考慮進(jìn)行溶栓治療。⑤年齡>75歲。 

滿足上述條件的患者,建議首選PCI,如選擇溶栓治療,府該首先權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓獲益并慎重選擇劑量。 

另外,積極開(kāi)展院前溶栓以最大程度發(fā)揮溶栓治療的優(yōu)勢(shì),盡早開(kāi)通閉塞血管,急性心肌梗死診治的啟動(dòng)時(shí)間需要前移,應(yīng)將院前急救納入到綠色通道體系的建設(shè)中來(lái)。 

心肺復(fù)蘇實(shí)施又有新指南 

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)公布了2015版心肺復(fù)蘇指南,主要內(nèi)容如下。 

醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng),必須立即呼救,同時(shí)檢查呼吸和脈搏,然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。 

胸外按壓頻率修訂為100~120次/min;2010版指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率≥100次/min,現(xiàn)要求施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾剩?00~120次/min)和深度進(jìn)行有效按壓,同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。 

胸外按壓深度:首次規(guī)定按壓深度的上限,在胸外按壓時(shí),按壓深度至少5cn,但應(yīng)避免:>6 cm;2010版指南僅僅規(guī)定了按壓深度>/5cm,而新指南則認(rèn)為,按壓深度不應(yīng)>6 cm,超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥,并提出大多數(shù)情況下,胸外按壓不是過(guò)深,而是過(guò)淺;對(duì)于兒童,按壓深度約為胸部前后徑的1/3,相當(dāng)于嬰兒4 cm,兒童5 cm左右;對(duì)于青少年應(yīng)采用成人的按壓深度,即5~6cm。 

為保證每次按壓后使胸廓充分回彈,施救者在按壓間隙,雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁。如果在2次按壓之間,施救者與患者胸壁存在接觸,有可能會(huì)妨礙患者的胸壁回彈。 

關(guān)于先除顫還是先胸外按壓的爭(zhēng)議,2010版指南認(rèn)為,當(dāng)可以立即取得體外自動(dòng)除顫器(AED)時(shí),應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時(shí),應(yīng)立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇,并同時(shí)讓人獲取AED,視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。 

當(dāng)患者的心律不適合進(jìn)行電除顫時(shí),應(yīng)盡早給予腎上腺素。高血壓治療新認(rèn)識(shí) 

治療時(shí)機(jī) 目前認(rèn)為,對(duì)于>160歲的老年患者,當(dāng)血壓≥150/90 mmHg時(shí)可考慮啟動(dòng)藥物治療;年齡<60歲者和(或)糖尿病與慢性腎病患者,血壓≥140/90 mmHg即考慮啟動(dòng)降壓藥物治療。 

治療藥物 臨床上常用的降壓藥物主要包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)以及鈣通道阻滯劑(CCB)和B受體阻滯劑(BB),過(guò)去認(rèn)為這5類藥物均可用于高血壓患者的首選治療。但近來(lái)研究認(rèn)為,BB雖然能夠有效降低血壓,但其預(yù)防心血管事件(特別是卒中)的效果弱于其他4類藥物,因而不建議其作為一線降壓藥物使用。 

降壓目標(biāo) 對(duì)血壓的控制目標(biāo),認(rèn)為>60歲高血壓患者血壓應(yīng)控制在<150/90 mmHg,合并糖尿病或慢性腎病的患者,血壓控制在<140/90 mmHg即可。 

若經(jīng)過(guò)初步治療患者血壓不能達(dá)標(biāo),可采取以下3種策略之一:①先選用1種藥物治療,逐漸增加至最大劑量,若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第2種藥物;②先選用1種藥物治療,血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)不增加該藥劑量,而是聯(lián)合應(yīng)用第2種藥物;③若患者基礎(chǔ)血壓≥160/100 mmHg,或其血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mmHg,可直接啟動(dòng)2種藥物聯(lián)合治療(自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑)。若經(jīng)上述治療血壓未能達(dá)標(biāo),應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)強(qiáng)化生活方式的改善,同時(shí)視患者具體情況,嘗試增加藥物劑量或藥物種類(僅限于噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB 4種藥物,但不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB)。經(jīng)上述調(diào)整血壓仍不達(dá)標(biāo)時(shí),可考慮增加其他藥物(如B受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等)。 

強(qiáng)調(diào)積極的早期創(chuàng)傷救治 

創(chuàng)傷患者有三大死亡高峰和六大并發(fā)癥。 

第3篇

舒張反應(yīng),這種物質(zhì)被稱為內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子(EDRF)。由于這種物質(zhì) 的半衰

期很短,體外不易檢測(cè),因而對(duì)它的確切構(gòu)成一直不甚明了。1987年,Palmer和Mo

ncada等〔1,2〕分別證實(shí)EDRF與一氧化氮(NO)具有相同的屬性 ,進(jìn) 而證明這

種血管內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子就是NO。體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、

巨噬細(xì)胞、神經(jīng)組織在一定刺激下均可產(chǎn)生NO,近年研究表明,NO參與廣泛的生理

功能的 調(diào)節(jié),如血壓調(diào)節(jié)、外周非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞

、免疫介導(dǎo)及防御 機(jī)制等,在急診危重癥患者的發(fā)病及治療中具有重要意義?,F(xiàn)

就有關(guān)NO在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 的研究加以綜述。

1.NO的生物合成及NO合酶(NOS)

在NOS作用下,左旋精氨酸(L-Arg)在轉(zhuǎn)化為左旋胍氨酸的過(guò)程中 生成NO,多種物質(zhì)

可對(duì)這一過(guò)程產(chǎn)生影響。NO的半衰期很短,約5~10秒,它在體外迅速氧 化為NO2

-2和NO-3,因而目前直接檢測(cè)NO尚有一定難度,多以檢測(cè)其代謝產(chǎn)物NO2-2

、NO-3 來(lái)代表NO 生成。NO亦可被氧自由基、血紅素及其它含血紅素的蛋白結(jié)合

加速滅活,而超氧化物歧化酶 (SOD)則抑制其滅活。NOS在NO合成過(guò)程中起著重

要作用。目前已知NOS有兩種亞型,一種 是基礎(chǔ)型NOS(c-NOS),另一種是誘生

型NOS(i-NOS)。c-NOS具有細(xì)胞內(nèi)鈣依賴性,可被Ca2+及鈣調(diào)蛋白激活,通過(guò)直接

刺激而產(chǎn)生N O。c-NOS廣泛 存在于動(dòng)物的血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞

、肥大細(xì) 胞及 神經(jīng)組織中,目前已從動(dòng)物的腦及內(nèi)皮細(xì)胞中克隆出了c-NOS的

基因。 i-NOS無(wú)鈣依賴性,是在細(xì)胞因子如白介素-1(IL-1)、腫瘤壞 死因子(TNF

)、 干擾素-γ(IFN-γ)、內(nèi)毒素等誘導(dǎo)下由血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、心肌細(xì)

胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞產(chǎn)生的,由i-NOS作用產(chǎn)生的NO遠(yuǎn)多于由

c-NOS作用產(chǎn)生的NO,因而不同濃度NO具有不同的作用。NOS的抑制劑有L-單甲基精

氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME

)及L-亞 胺基乙基鳥(niǎo)氨酸(L-NIO),晚近已發(fā)現(xiàn)L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(

L-NAPNA)具有選擇性抑制腦中NOS生成的作用 ,而對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NOS 無(wú)抑制作用

。

2.NO的生理作用及意義

研究表明,NO具有強(qiáng)大的松弛血管平滑肌作用,在緩激肽、乙酰膽堿介導(dǎo)下,NO滲

入血管內(nèi) 皮細(xì)胞基質(zhì)并擴(kuò)散至平滑肌細(xì)胞,與細(xì)胞膜受體作用,激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化

酶(sGC)產(chǎn)生環(huán)鳥(niǎo)苷 酸(cGMP),從而松弛血管平 滑肌,引起血管舒張。已經(jīng)證實(shí)

外周NANC神經(jīng)遞質(zhì)即是NO,雖然NO的半衰期只有5秒,但由 于NO能迅速在細(xì)胞間擴(kuò)

散,且神經(jīng)傳遞的徑路很短,因此NO的半衰期相對(duì)于其它經(jīng)典的神經(jīng) 遞質(zhì)來(lái)說(shuō)則

較長(zhǎng)。NO具有高度親脂性,極易通過(guò)細(xì)胞膜,可直接進(jìn)入靶細(xì)胞。有人認(rèn)為cNOS

生成的NO可能先與含巰基的載體分子結(jié)合或形成硝基硫醇復(fù)合物,到達(dá)靶細(xì)胞后N

O從載體釋 放并直接擴(kuò)散至靶細(xì)胞內(nèi),進(jìn)入靶細(xì)胞的NO與sGC中的Fe結(jié)合使之激活

,產(chǎn)生cGMP而發(fā)揮其 生物學(xué)效應(yīng)。已經(jīng)證實(shí)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞等

均可在細(xì)胞因子及內(nèi)毒素的作用 下,由i-NOS催化而合成NO,雖然由c-NOS合成的

少量NO有舒張血管 、支氣管作用,有助于炎癥的緩解,但由i-NOS合成的大量NO則

使呼吸道毛細(xì)血 管后靜脈漿細(xì)胞滲出增多,上皮細(xì)胞脫落,功能變性,甚至細(xì)胞

死亡,從而使炎癥反應(yīng)加重 。

3.NO在急診醫(yī)學(xué)的應(yīng)用及進(jìn)展

3.1NO與支氣管哮喘:

在哮喘發(fā)病過(guò)程中,淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞均

參與反 應(yīng),其病理表現(xiàn)為支氣管多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)、基底膜透明變性、上皮細(xì)胞損

傷脫落等。肥大細(xì) 胞主要參與哮喘的速發(fā)反應(yīng),而巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性

粒細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致哮喘遲發(fā)反 應(yīng)的發(fā)生。試驗(yàn)表明哮喘患者呼出氣中NO含量較正

常人高2~3倍〔3〕;同時(shí)其肺中 的i-NOS免疫組化染色較非哮喘者明顯增強(qiáng)〔4〕

。研究證實(shí),在哮喘患 者 血漿及豚鼠哮喘模型血漿、肺組織中NO含量顯著高于對(duì)

照組[5-7]。提示在哮喘發(fā)病中由于i-NOS合成增加而使誘生性NO生成增多。

在哮喘發(fā)病機(jī)制中,NO具有自相矛盾的雙重作用,一方面可舒張肺血管、支氣

管平滑肌,使 哮 喘癥狀減輕;另一方面大量NO合成則使其毒性作用加強(qiáng),哮喘不

僅不能緩解,反而加重。由 于NO的這種特性及其在哮喘發(fā)病中的特殊作用,用吸

入小劑量NO或抑制誘生型NOS催化作用 使NO生成減少來(lái)治療哮喘已成為一種新的設(shè)

想。

由于i-NOS催化產(chǎn)生的大量NO使炎癥反應(yīng)加重,如能找到一種有效的選擇性抑

制 i-NOS合成的物質(zhì),可能有助于哮喘的治療。目前已知的NOS抑制劑L-NMMA、L-

NAME和L-NIO等均為非特異性抑制劑,在抑制i-NOS的同時(shí)也抑制c-NOS。我們的研

究證實(shí),糖皮質(zhì)激素可抑制哮喘患者及 模型豚鼠體內(nèi)NO的產(chǎn)生〔5,6〕。Rodoms

ki等〔8〕發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素類藥 物對(duì)i-NOS有選擇性抑制作用,而對(duì)c-NOS無(wú)此

作用,提示糖皮 質(zhì)激素還 可能通過(guò)選擇性抑制體內(nèi)i-NOS合成來(lái)控制哮喘。研究

發(fā)現(xiàn)〔9〕,胍 氨酸對(duì)i-NOS較其對(duì)c-NOS的抑制作用強(qiáng)10~100倍。這也為 治

療哮喘藥物的發(fā)現(xiàn)提供了思路。

3.2NO與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和激活是引起ARDS 的確切機(jī)制

。實(shí)驗(yàn)表明,在由IgG免疫復(fù)合體所誘發(fā)的ARDS中,中性粒細(xì)胞起重要作用;而I

gA免疫復(fù)合體所誘發(fā)的ARDS則是巨噬細(xì)胞依賴性的,但二者均是氧自由基和NO依賴

性的。近 年來(lái)隨著對(duì)NO在體內(nèi)作用研究的不斷深入,逐漸認(rèn)識(shí)到NO有一未配對(duì)電

子并具有順磁性,極 易與O2結(jié)合形成超氧化氮陰離子(peroxynitrite anion,

NO)。NO在酸性條件下分解為NO2和OH,NO及其反應(yīng)中間產(chǎn)物NOH是極強(qiáng)的氧化劑,

可導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化和巰基氧化,從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用〔10〕。此時(shí)除氧自由

基本身的毒性作用外,其與NO的反應(yīng)產(chǎn)物NO可進(jìn)一步造成支氣管肺損傷。損傷的途

徑 可能為:①脂質(zhì)過(guò)氧化作用造成生物膜包括細(xì)胞器膜損傷。丙二醛(MDA)可與細(xì)

胞器膜成分 發(fā)生交聯(lián) 、聚合,改變膜的性質(zhì),還可與DNA、RNA堿基交聯(lián),產(chǎn)生細(xì)

胞毒性作用。②脂質(zhì)過(guò)氧化物和 O2抑制內(nèi)皮細(xì)胞功能,引起肺血管舒縮障礙。

③花生四烯酸代謝產(chǎn)物增多,加劇炎 癥反應(yīng)。④NO的強(qiáng)烈細(xì)胞毒作用。

ARDS時(shí),肺動(dòng)脈壓(PAP)升高是引起肺水腫和右心室功能不全的主要因素,降低

已升高的P AP及肺血管阻力(PVR)是重要的治療手段。有報(bào)道對(duì)重癥ARDS患者吸

入低濃度的NO可使ARD S患者平均肺動(dòng)脈壓下降,明顯提高氧分壓,降低生理死腔

氣體容積/潮氣容積〔11〕。因而吸入NO 被譽(yù)為治療重癥ARDS的新療法。

3.3 NO與休克:

在內(nèi)毒素休克早期,由于內(nèi)毒素引起體內(nèi)兒茶酚胺、5-羥色胺、血管緊張素的

增加,使內(nèi)皮細(xì)胞的c-NOS被激活,產(chǎn)生NO,導(dǎo)致血管對(duì)去甲腎上腺素的收 縮反

應(yīng)降低和急性血壓下降;而在休克晚期,在急性血壓下降部分恢復(fù)后,血壓的繼

續(xù)下降可能 與內(nèi)毒素引起的血小板激活因子(PAF)、IL-1等誘發(fā)血管平滑肌細(xì)

胞的i -NOS使NO產(chǎn)生增多有關(guān),因而NO產(chǎn)生水平與預(yù)后及病死率密切相關(guān),用NOS

的抑制劑 L-NMMA治療休克,具有較好療效〔12〕。這為內(nèi)毒素引起的休克治療

展示了前景,同時(shí)由于腎上腺皮質(zhì)激素可降低休克的病死率,可能與其抑制NOS的

活性,減 輕血管內(nèi)皮的損傷,從而阻止休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生和發(fā)

展有關(guān)。

3.4NO與腦血管梗死:

NO在神經(jīng)系統(tǒng)中具有下列生理功能:(1)調(diào)節(jié)神經(jīng)介質(zhì)的釋放;(2)由腦血

管內(nèi)皮和腦血 管外膜自主神經(jīng)釋放的NO調(diào)節(jié)大腦的血流量;(3)通過(guò)神經(jīng)元中N

OS的激活而產(chǎn)生NO,影響 大腦中的小動(dòng)脈,從而調(diào)節(jié)大腦血流量。腦血管梗死時(shí)

,多種興奮性氨基酸釋放到細(xì)胞外間隙中,刺激N-甲基-D-天門冬氨酸受體,使細(xì)

胞外的鈣離子進(jìn)入神經(jīng)元內(nèi),激活NOS,使神經(jīng)元 產(chǎn)生 和釋放的NO增多。局灶性

腦缺血時(shí),腦內(nèi)也產(chǎn)生大量的NO。NO與O2反應(yīng),形成NO造成腦損害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表

明,如果在動(dòng)物腦缺血前給予SOD,可顯著減少腦組織的梗死體積。但過(guò)量的NOS抑

制劑也可抑制腦血管內(nèi)皮的NOS活性,使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的NO減少,阻礙了 腦血管擴(kuò)

張,并減少了對(duì)血小板粘附抑制作用,反而加重腦損傷。

4.NO的臨床應(yīng)用

如前所述,目前臨床應(yīng)用NO主要是采用吸入NO的方法來(lái)治療患者〔13〕。吸入

前,NO 氣體應(yīng)與N2預(yù)混成(100~1 000)×10-12 mol/L的濃度貯于鋼瓶中

,使用 前盡量縮短N(yùn)O與O2的接觸時(shí)間 ,以減少NO2的生成,新鮮的Na2CO3可吸收

NO2,使其濃度降低。NO具有高度親脂 性,吸入NO不僅可直接到達(dá)肺泡產(chǎn)生血管

舒張作用,而且可穿過(guò)支氣管上皮屏障,到達(dá)支氣 管平滑肌從而使其舒張。Dupu

y等〔14〕的研究證實(shí),對(duì)乙酰甲膽堿誘發(fā)的支氣管 痙攣豚鼠吸入(5~300)×

10-12 mol/L的NO,其氣道痙攣可以逆轉(zhuǎn),并具 有劑量依賴性。進(jìn)一步的研

究表 明,霧化吸入可釋放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使氣道阻力下降。Foube

rt等〔15〕給哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康對(duì)照組吸入80×10-

12mol/L的NO,發(fā)現(xiàn)哮喘組氣道反應(yīng)性降低,而COPD組及 健康對(duì)照組則無(wú)此發(fā)現(xiàn)

。上述 研究雖表明吸入NO有舒張支氣管和降低氣道阻力作用,但吸入高濃度NO則

可產(chǎn)生毒性反應(yīng) 。這主要因?yàn)镹O可與氧結(jié)合形成二氧化氮(NO2 ),后者有很強(qiáng)

毒性作用。實(shí)驗(yàn)表 明NO2濃度>50×10-12mol/L可立即引起肺水腫;如果NO

>5 000×10-12 mol/L時(shí),NO還可與血紅蛋白迅速結(jié)合形成 高鐵血紅蛋白血

癥,并使表面活性物質(zhì)失活引起嚴(yán)重肺水腫。吸入低濃度(

L)NO幾乎無(wú) 毒性反應(yīng),當(dāng)吸入濃度

者占0. 13%,所形成的高鐵血紅蛋白占0.2% 。給兔吸入43×10-12 mol/L的

NO和3.6×10-12mo l/L的NO2(連續(xù)6日)后,光鏡下未見(jiàn)肺水腫; 給小鼠吸

入10×10-12mol/L的NO,6個(gè)月后未見(jiàn)高鐵血紅蛋白含量升高,但可見(jiàn) 脾臟

增大和膽紅素輕度增高。因此美國(guó)職業(yè)安全健康署規(guī)定工作時(shí)NO濃度應(yīng)低于25×1

0-12mol/L,目前治療患者時(shí)推薦吸入NO濃度應(yīng)

5.結(jié)論與展望

綜上所述,NO是一種重要的病理生理因子,由于NO的兩面性作用使其在急危重癥疾

病的發(fā)病 及治療中具有重要意義,因而越來(lái)越受到重視。低濃度NO具有對(duì)血管、

支氣管平滑肌的舒張 作用,高濃度NO具有細(xì)胞毒性作用,表現(xiàn)為與血紅蛋白結(jié)合

生成高鐵血紅蛋白血癥及使肺泡表面物質(zhì)失活,細(xì)胞功能變性壞死,DNA脫氨基等

。目前在NO研究中仍有許多問(wèn)題需要解決 ,如:(1)一定濃度的NO具有舒張血管、

支氣管平滑肌作用,高濃度則產(chǎn)生組織及細(xì)胞毒性 作用,在治療中,如何使吸入

NO濃度達(dá)到最有效最安全的濃度,摒除其毒性作用。(2)如何 尋找一種選擇性抑制

i-NOS的物質(zhì),使體內(nèi)NO產(chǎn)生適量并發(fā)揮生理作用。(3)闡明NO與疾病發(fā)病過(guò)程中炎

細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞因子之間的關(guān)系,確定NO在發(fā)病機(jī)制中的地位。相信隨著對(duì)NO研究

的不斷進(jìn)展,這些問(wèn)題會(huì)逐步得到解決,從而為急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的急危重癥 疾病的

研究和預(yù)防治療提供新的思路。轉(zhuǎn)貼于 參考文獻(xiàn)

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第4篇

[關(guān)鍵詞]一氧化氮

近年來(lái),人們逐漸認(rèn)識(shí)到一種由內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)可介導(dǎo)血管的

舒張反應(yīng),這種物質(zhì)被稱為內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子(EDRF)。由于這種物質(zhì)的半衰

期很短,體外不易檢測(cè),因而對(duì)它的確切構(gòu)成一直不甚明了。1987年,Palmer和Mo

ncada等〔1,2〕分別證實(shí)EDRF與一氧化氮(NO)具有相同的屬性,進(jìn)而證明這

種血管內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子就是NO。體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、

巨噬細(xì)胞、神經(jīng)組織在一定刺激下均可產(chǎn)生NO,近年研究表明,NO參與廣泛的生理

功能的調(diào)節(jié),如血壓調(diào)節(jié)、外周非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞

、免疫介導(dǎo)及防御機(jī)制等,在急診危重癥患者的發(fā)病及治療中具有重要意義?,F(xiàn)

就有關(guān)NO在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究加以綜述。

1.NO的生物合成及NO合酶(NOS)

在NOS作用下,左旋精氨酸(L-Arg)在轉(zhuǎn)化為左旋胍氨酸的過(guò)程中生成NO,多種物質(zhì)

可對(duì)這一過(guò)程產(chǎn)生影響。NO的半衰期很短,約5~10秒,它在體外迅速氧化為NO2

-2和NO-3,因而目前直接檢測(cè)NO尚有一定難度,多以檢測(cè)其代謝產(chǎn)物NO2-2

、NO-3來(lái)代表NO生成。NO亦可被氧自由基、血紅素及其它含血紅素的蛋白結(jié)合

加速滅活,而超氧化物歧化酶(SOD)則抑制其滅活。NOS在NO合成過(guò)程中起著重

要作用。目前已知NOS有兩種亞型,一種是基礎(chǔ)型NOS(c-NOS),另一種是誘生

型NOS(i-NOS)。c-NOS具有細(xì)胞內(nèi)鈣依賴性,可被Ca2+及鈣調(diào)蛋白激活,通過(guò)直接

刺激而產(chǎn)生NO。c-NOS廣泛存在于動(dòng)物的血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞

、肥大細(xì)胞及神經(jīng)組織中,目前已從動(dòng)物的腦及內(nèi)皮細(xì)胞中克隆出了c-NOS的

基因。i-NOS無(wú)鈣依賴性,是在細(xì)胞因子如白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF

)、干擾素-γ(IFN-γ)、內(nèi)毒素等誘導(dǎo)下由血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、心肌細(xì)

胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞產(chǎn)生的,由i-NOS作用產(chǎn)生的NO遠(yuǎn)多于由

c-NOS作用產(chǎn)生的NO,因而不同濃度NO具有不同的作用。NOS的抑制劑有L-單甲基精

氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME

)及L-亞胺基乙基鳥(niǎo)氨酸(L-NIO),晚近已發(fā)現(xiàn)L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(

L-NAPNA)具有選擇性抑制腦中NOS生成的作用,而對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NOS無(wú)抑制作用

。

2.NO的生理作用及意義

研究表明,NO具有強(qiáng)大的松弛血管平滑肌作用,在緩激肽、乙酰膽堿介導(dǎo)下,NO滲

入血管內(nèi)皮細(xì)胞基質(zhì)并擴(kuò)散至平滑肌細(xì)胞,與細(xì)胞膜受體作用,激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化

酶(sGC)產(chǎn)生環(huán)鳥(niǎo)苷酸(cGMP),從而松弛血管平滑肌,引起血管舒張。已經(jīng)證實(shí)

外周NANC神經(jīng)遞質(zhì)即是NO,雖然NO的半衰期只有5秒,但由于NO能迅速在細(xì)胞間擴(kuò)

散,且神經(jīng)傳遞的徑路很短,因此NO的半衰期相對(duì)于其它經(jīng)典的神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)說(shuō)則

較長(zhǎng)。NO具有高度親脂性,極易通過(guò)細(xì)胞膜,可直接進(jìn)入靶細(xì)胞。有人認(rèn)為cNOS

生成的NO可能先與含巰基的載體分子結(jié)合或形成硝基硫醇復(fù)合物,到達(dá)靶細(xì)胞后N

O從載體釋放并直接擴(kuò)散至靶細(xì)胞內(nèi),進(jìn)入靶細(xì)胞的NO與sGC中的Fe結(jié)合使之激活

,產(chǎn)生cGMP而發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。已經(jīng)證實(shí)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞等

均可在細(xì)胞因子及內(nèi)毒素的作用下,由i-NOS催化而合成NO,雖然由c-NOS合成的

少量NO有舒張血管、支氣管作用,有助于炎癥的緩解,但由i-NOS合成的大量NO則

使呼吸道毛細(xì)血管后靜脈漿細(xì)胞滲出增多,上皮細(xì)胞脫落,功能變性,甚至細(xì)胞

死亡,從而使炎癥反應(yīng)加重。

3.NO在急診醫(yī)學(xué)的應(yīng)用及進(jìn)展

3.1NO與支氣管哮喘:

在哮喘發(fā)病過(guò)程中,淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞均

參與反應(yīng),其病理表現(xiàn)為支氣管多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)、基底膜透明變性、上皮細(xì)胞損

傷脫落等。肥大細(xì)胞主要參與哮喘的速發(fā)反應(yīng),而巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性

粒細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致哮喘遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生。試驗(yàn)表明哮喘患者呼出氣中NO含量較正

常人高2~3倍〔3〕;同時(shí)其肺中的i-NOS免疫組化染色較非哮喘者明顯增強(qiáng)〔4〕

。研究證實(shí),在哮喘患者血漿及豚鼠哮喘模型血漿、肺組織中NO含量顯著高于對(duì)

照組[5-7]。提示在哮喘發(fā)病中由于i-NOS合成增加而使誘生性NO生成增多。

在哮喘發(fā)病機(jī)制中,NO具有自相矛盾的雙重作用,一方面可舒張肺血管、支氣

管平滑肌,使哮喘癥狀減輕;另一方面大量NO合成則使其毒性作用加強(qiáng),哮喘不

僅不能緩解,反而加重。由于NO的這種特性及其在哮喘發(fā)病中的特殊作用,用吸

入小劑量NO或抑制誘生型NOS催化作用使NO生成減少來(lái)治療哮喘已成為一種新的設(shè)

想。

由于i-NOS催化產(chǎn)生的大量NO使炎癥反應(yīng)加重,如能找到一種有效的選擇性抑

制i-NOS合成的物質(zhì),可能有助于哮喘的治療。目前已知的NOS抑制劑L-NMMA、L-

NAME和L-NIO等均為非特異性抑制劑,在抑制i-NOS的同時(shí)也抑制c-NOS。我們的研

究證實(shí),糖皮質(zhì)激素可抑制哮喘患者及模型豚鼠體內(nèi)NO的產(chǎn)生〔5,6〕。Rodoms

ki等〔8〕發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素類藥物對(duì)i-NOS有選擇性抑制作用,而對(duì)c-NOS無(wú)此

作用,提示糖皮質(zhì)激素還可能通過(guò)選擇性抑制體內(nèi)i-NOS合成來(lái)控制哮喘。研究

發(fā)現(xiàn)〔9〕,胍氨酸對(duì)i-NOS較其對(duì)c-NOS的抑制作用強(qiáng)10~100倍。這也為治

療哮喘藥物的發(fā)現(xiàn)提供了思路。

3.2NO與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和激活是引起ARDS的確切機(jī)制

。實(shí)驗(yàn)表明,在由IgG免疫復(fù)合體所誘發(fā)的ARDS中,中性粒細(xì)胞起重要作用;而I

gA免疫復(fù)合體所誘發(fā)的ARDS則是巨噬細(xì)胞依賴性的,但二者均是氧自由基和NO依賴

性的。近年來(lái)隨著對(duì)NO在體內(nèi)作用研究的不斷深入,逐漸認(rèn)識(shí)到NO有一未配對(duì)電

子并具有順磁性,極易與O2結(jié)合形成超氧化氮陰離子(peroxynitriteanion,

NO)。NO在酸性條件下分解為NO2和OH,NO及其反應(yīng)中間產(chǎn)物NOH是極強(qiáng)的氧化劑,

可導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化和巰基氧化,從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用〔10〕。此時(shí)除氧自由

基本身的毒性作用外,其與NO的反應(yīng)產(chǎn)物NO可進(jìn)一步造成支氣管肺損傷。損傷的途

徑可能為:①脂質(zhì)過(guò)氧化作用造成生物膜包括細(xì)胞器膜損傷。丙二醛(MDA)可與細(xì)

胞器膜成分發(fā)生交聯(lián)、聚合,改變膜的性質(zhì),還可與DNA、RNA堿基交聯(lián),產(chǎn)生細(xì)

胞毒性作用。②脂質(zhì)過(guò)氧化物和O2抑制內(nèi)皮細(xì)胞功能,引起肺血管舒縮障礙。

③花生四烯酸代謝產(chǎn)物增多,加劇炎癥反應(yīng)。④NO的強(qiáng)烈細(xì)胞毒作用。

ARDS時(shí),肺動(dòng)脈壓(PAP)升高是引起肺水腫和右心室功能不全的主要因素,降低

已升高的PAP及肺血管阻力(PVR)是重要的治療手段。有報(bào)道對(duì)重癥ARDS患者吸

入低濃度的NO可使ARDS患者平均肺動(dòng)脈壓下降,明顯提高氧分壓,降低生理死腔

氣體容積/潮氣容積〔11〕。因而吸入NO被譽(yù)為治療重癥ARDS的新療法。

3.3NO與休克:

在內(nèi)毒素休克早期,由于內(nèi)毒素引起體內(nèi)兒茶酚胺、5-羥色胺、血管緊張素的

增加,使內(nèi)皮細(xì)胞的c-NOS被激活,產(chǎn)生NO,導(dǎo)致血管對(duì)去甲腎上腺素的收縮反

應(yīng)降低和急性血壓下降;而在休克晚期,在急性血壓下降部分恢復(fù)后,血壓的繼

續(xù)下降可能與內(nèi)毒素引起的血小板激活因子(PAF)、IL-1等誘發(fā)血管平滑肌細(xì)

胞的i-NOS使NO產(chǎn)生增多有關(guān),因而NO產(chǎn)生水平與預(yù)后及病死率密切相關(guān),用NOS

的抑制劑L-NMMA治療休克,具有較好療效〔12〕。這為內(nèi)毒素引起的休克治療

展示了前景,同時(shí)由于腎上腺皮質(zhì)激素可降低休克的病死率,可能與其抑制NOS的

活性,減輕血管內(nèi)皮的損傷,從而阻止休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生和發(fā)

展有關(guān)。

3.4NO與腦血管梗死:

NO在神經(jīng)系統(tǒng)中具有下列生理功能:(1)調(diào)節(jié)神經(jīng)介質(zhì)的釋放;(2)由腦血

管內(nèi)皮和腦血管外膜自主神經(jīng)釋放的NO調(diào)節(jié)大腦的血流量;(3)通過(guò)神經(jīng)元中N

OS的激活而產(chǎn)生NO,影響大腦中的小動(dòng)脈,從而調(diào)節(jié)大腦血流量。腦血管梗死時(shí)

,多種興奮性氨基酸釋放到細(xì)胞外間隙中,刺激N-甲基-D-天門冬氨酸受體,使細(xì)

胞外的鈣離子進(jìn)入神經(jīng)元內(nèi),激活NOS,使神經(jīng)元產(chǎn)生和釋放的NO增多。局灶性

腦缺血時(shí),腦內(nèi)也產(chǎn)生大量的NO。NO與O2反應(yīng),形成NO造成腦損害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表

明,如果在動(dòng)物腦缺血前給予SOD,可顯著減少腦組織的梗死體積。但過(guò)量的NOS抑

制劑也可抑制腦血管內(nèi)皮的NOS活性,使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的NO減少,阻礙了腦血管擴(kuò)

張,并減少了對(duì)血小板粘附抑制作用,反而加重腦損傷。

4.NO的臨床應(yīng)用

如前所述,目前臨床應(yīng)用NO主要是采用吸入NO的方法來(lái)治療患者〔13〕。吸入

前,NO氣體應(yīng)與N2預(yù)混成(100~1000)×10-12mol/L的濃度貯于鋼瓶中

,使用前盡量縮短N(yùn)O與O2的接觸時(shí)間,以減少NO2的生成,新鮮的Na2CO3可吸收

NO2,使其濃度降低。NO具有高度親脂性,吸入NO不僅可直接到達(dá)肺泡產(chǎn)生血管

舒張作用,而且可穿過(guò)支氣管上皮屏障,到達(dá)支氣管平滑肌從而使其舒張。Dupu

y等〔14〕的研究證實(shí),對(duì)乙酰甲膽堿誘發(fā)的支氣管痙攣豚鼠吸入(5~300)×

10-12mol/L的NO,其氣道痙攣可以逆轉(zhuǎn),并具有劑量依賴性。進(jìn)一步的研

究表明,霧化吸入可釋放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使氣道阻力下降。Foube

rt等〔15〕給哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康對(duì)照組吸入80×10-

12mol/L的NO,發(fā)現(xiàn)哮喘組氣道反應(yīng)性降低,而COPD組及健康對(duì)照組則無(wú)此發(fā)現(xiàn)

。上述研究雖表明吸入NO有舒張支氣管和降低氣道阻力作用,但吸入高濃度NO則

可產(chǎn)生毒性反應(yīng)。這主要因?yàn)镹O可與氧結(jié)合形成二氧化氮(NO2),后者有很強(qiáng)

毒性作用。實(shí)驗(yàn)表明NO2濃度>50×10-12mol/L可立即引起肺水腫;如果NO

>5000×10-12mol/L時(shí),NO還可與血紅蛋白迅速結(jié)合形成高鐵血紅蛋白血

癥,并使表面活性物質(zhì)失活引起嚴(yán)重肺水腫。吸入低濃度(<50×10-12mol/

L)NO幾乎無(wú)毒性反應(yīng),當(dāng)吸入濃度<10×10-12mol/L時(shí),血紅蛋白與NO結(jié)合

者占0.13%,所形成的高鐵血紅蛋白占0.2%。給兔吸入43×10-12mol/L的

NO和3.6×10-12mol/L的NO2(連續(xù)6日)后,光鏡下未見(jiàn)肺水腫;給小鼠吸

入10×10-12mol/L的NO,6個(gè)月后未見(jiàn)高鐵血紅蛋白含量升高,但可見(jiàn)脾臟

增大和膽紅素輕度增高。因此美國(guó)職業(yè)安全健康署規(guī)定工作時(shí)NO濃度應(yīng)低于25×1

0-12mol/L,目前治療患者時(shí)推薦吸入NO濃度應(yīng)<50×10-12mol/L。

5.結(jié)論與展望

綜上所述,NO是一種重要的病理生理因子,由于NO的兩面性作用使其在急危重癥疾

病的發(fā)病及治療中具有重要意義,因而越來(lái)越受到重視。低濃度NO具有對(duì)血管、

支氣管平滑肌的舒張作用,高濃度NO具有細(xì)胞毒性作用,表現(xiàn)為與血紅蛋白結(jié)合

生成高鐵血紅蛋白血癥及使肺泡表面物質(zhì)失活,細(xì)胞功能變性壞死,DNA脫氨基等

。目前在NO研究中仍有許多問(wèn)題需要解決,如:(1)一定濃度的NO具有舒張血管、

支氣管平滑肌作用,高濃度則產(chǎn)生組織及細(xì)胞毒性作用,在治療中,如何使吸入

NO濃度達(dá)到最有效最安全的濃度,摒除其毒性作用。(2)如何尋找一種選擇性抑制

i-NOS的物質(zhì),使體內(nèi)NO產(chǎn)生適量并發(fā)揮生理作用。(3)闡明NO與疾病發(fā)病過(guò)程中炎

細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞因子之間的關(guān)系,確定NO在發(fā)病機(jī)制中的地位。相信隨著對(duì)NO研究

的不斷進(jìn)展,這些問(wèn)題會(huì)逐步得到解決,從而為急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的急危重癥疾病的

研究和預(yù)防治療提供新的思路。

參考文獻(xiàn)

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〔14〕DupuyPM,ShoreSA,DrazenJM,etal.Bronchodilatoraction

ofinhalednitricoxideinguineapigs.JChinInvest,1992,90:421-425

第5篇

近年來(lái),人們逐漸認(rèn)識(shí)到一種由內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管活性 物質(zhì)可介導(dǎo)血管的

舒張反應(yīng),這種物質(zhì)被稱為內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子(EDRF)。由于這種物質(zhì) 的半衰

期很短,體外不易檢測(cè),因而對(duì)它的確切構(gòu)成一直不甚明了。1987年,Palmer和Mo

ncada等〔1,2〕分別證實(shí)EDRF與一氧化氮(NO)具有相同的屬性 ,進(jìn) 而證明這

種血管內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子就是NO。體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、

巨噬細(xì)胞、神經(jīng)組織在一定刺激下均可產(chǎn)生NO,近年研究表明,NO參與廣泛的生理

功能的 調(diào)節(jié),如血壓調(diào)節(jié)、外周非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞

、免疫介導(dǎo)及防御 機(jī)制等,在急診危重癥患者的發(fā)病及治療中具有重要意義。現(xiàn)

就有關(guān)NO在急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 的研究加以綜述。

1.NO的生物合成及NO合酶(NOS)

在NOS作用下,左旋精氨酸(L-Arg)在轉(zhuǎn)化為左旋胍氨酸的過(guò)程中 生成NO,多種物質(zhì)

可對(duì)這一過(guò)程產(chǎn)生影響。NO的半衰期很短,約5~10秒,它在體外迅速氧 化為NO2

-2和NO-3,因而目前直接檢測(cè)NO尚有一定難度,多以檢測(cè)其代謝產(chǎn)物NO2-2

、NO-3 來(lái)代表NO 生成。NO亦可被氧自由基、血紅素及其它含血紅素的蛋白結(jié)合

加速滅活,而超氧化物歧化酶 (SOD)則抑制其滅活。NOS在NO合成過(guò)程中起著重

要作用。目前已知NOS有兩種亞型,一種 是基礎(chǔ)型NOS(c-NOS),另一種是誘生

型NOS(i-NOS)。c-NOS具有細(xì)胞內(nèi)鈣依賴性,可被Ca2+及鈣調(diào)蛋白激活,通過(guò)直接

刺激而產(chǎn)生N O。c-NOS廣泛 存在于動(dòng)物的血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞

、肥大細(xì) 胞及 神經(jīng)組織中,目前已從動(dòng)物的腦及內(nèi)皮細(xì)胞中克隆出了c-NOS的

基因。 i-NOS無(wú)鈣依賴性,是在細(xì)胞因子如白介素-1(IL-1)、腫瘤壞 死因子(TNF

)、 干擾素-γ(IFN-γ)、內(nèi)毒素等誘導(dǎo)下由血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、心肌細(xì)

胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞產(chǎn)生的,由i-NOS作用產(chǎn)生的NO遠(yuǎn)多于由

c-NOS作用產(chǎn)生的NO,因而不同濃度NO具有不同的作用。NOS的抑制劑有L-單甲基精

氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME

)及L-亞 胺基乙基鳥(niǎo)氨酸(L-NIO),晚近已發(fā)現(xiàn)L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(

L-NAPNA)具有選擇性抑制腦中NOS生成的作用 ,而對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NOS 無(wú)抑制作用

。

2.NO的生理作用及意義

研究表明,NO具有強(qiáng)大的松弛血管平滑肌作用,在緩激肽、乙酰膽堿介導(dǎo)下,NO滲

入血管內(nèi) 皮細(xì)胞基質(zhì)并擴(kuò)散至平滑肌細(xì)胞,與細(xì)胞膜受體作用,激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化

酶(sGC)產(chǎn)生環(huán)鳥(niǎo)苷 酸(cGMP),從而松弛血管平 滑肌,引起血管舒張。已經(jīng)證實(shí)

外周NANC神經(jīng)遞質(zhì)即是NO,雖然NO的半衰期只有5秒,但由 于NO能迅速在細(xì)胞間擴(kuò)

散,且神經(jīng)傳遞的徑路很短,因此NO的半衰期相對(duì)于其它經(jīng)典的神經(jīng) 遞質(zhì)來(lái)說(shuō)則

較長(zhǎng)。NO具有高度親脂性,極易通過(guò)細(xì)胞膜,可直接進(jìn)入靶細(xì)胞。有人認(rèn)為cNOS

生成的NO可能先與含巰基的載體分子結(jié)合或形成硝基硫醇復(fù)合物,到達(dá)靶細(xì)胞后N

O從載體釋 放并直接擴(kuò)散至靶細(xì)胞內(nèi),進(jìn)入靶細(xì)胞的NO與sGC中的Fe結(jié)合使之激活

,產(chǎn)生cGMP而發(fā)揮其 生物學(xué)效應(yīng)。已經(jīng)證實(shí)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞等

均可在細(xì)胞因子及內(nèi)毒素的作用 下,由i-NOS催化而合成NO,雖然由c-NOS合成的

少量NO有舒張血管 、支氣管作用,有助于炎癥的緩解,但由i-NOS合成的大量NO則

使呼吸道毛細(xì)血 管后靜脈漿細(xì)胞滲出增多,上皮細(xì)胞脫落,功能變性,甚至細(xì)胞

死亡,從而使炎癥反應(yīng)加重 。

3.NO在急診醫(yī)學(xué)的應(yīng)用及進(jìn)展

3.1NO與支氣管哮喘:

在哮喘發(fā)病過(guò)程中,淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞均

參與反 應(yīng),其病理表現(xiàn)為支氣管多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)、基底膜透明變性、上皮細(xì)胞損

傷脫落等。肥大細(xì) 胞主要參與哮喘的速發(fā)反應(yīng),而巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性

粒細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致哮喘遲發(fā)反 應(yīng)的發(fā)生。試驗(yàn)表明哮喘患者呼出氣中NO含量較正

常人高2~3倍〔3〕;同時(shí)其肺中 的i-NOS免疫組化染色較非哮喘者明顯增強(qiáng)〔4〕

。研究證實(shí),在哮喘患 者 血漿及豚鼠哮喘模型血漿、肺組織中NO含量顯著高于對(duì)

照組[5-7]。提示在哮喘發(fā)病中由于i-NOS合成增加而使誘生性NO生成增多。

在哮喘發(fā)病機(jī)制中,NO具有自相矛盾的雙重作用,一方面可舒張肺血管、支氣

管平滑肌,使 哮 喘癥狀減輕;另一方面大量NO合成則使其毒性作用加強(qiáng),哮喘不

僅不能緩解,反而加重。由 于NO的這種特性及其在哮喘發(fā)病中的特殊作用,用吸

入小劑量NO或抑制誘生型NOS催化作用 使NO生成減少來(lái)治療哮喘已成為一種新的設(shè)

想。

由于i-NOS催化產(chǎn)生的大量NO使炎癥反應(yīng)加重,如能找到一種有效的選擇性抑

制 i-NOS合成的物質(zhì),可能有助于哮喘的治療。目前已知的NOS抑制劑L-NMMA、L-

NAME和L-NIO等均為非特異性抑制劑,在抑制i-NOS的同時(shí)也抑制c-NOS。我們的研

究證實(shí),糖皮質(zhì)激素可抑制哮喘患者及 模型豚鼠體內(nèi)NO的產(chǎn)生〔5,6〕。Rodoms

ki等〔8〕發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素類藥 物對(duì)i-NOS有選擇性抑制作用,而對(duì)c-NOS無(wú)此

作用,提示糖皮 質(zhì)激素還 可能通過(guò)選擇性抑制體內(nèi)i-NOS合成來(lái)控制哮喘。研究

發(fā)現(xiàn)〔9〕,胍 氨酸對(duì)i-NOS較其對(duì)c-NOS的抑制作用強(qiáng)10~100倍。這也為 治

療哮喘藥物的發(fā)現(xiàn)提供了思路。

3.2NO與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和激活是引起ARDS 的確切機(jī)制

。實(shí)驗(yàn)表明,在由IgG免疫復(fù)合體所誘發(fā)的ARDS中,中性粒細(xì)胞起重要作用;而I

gA免疫復(fù)合體所誘發(fā)的ARDS則是巨噬細(xì)胞依賴性的,但二者均是氧自由基和NO依賴

性的。近 年來(lái)隨著對(duì)NO在體內(nèi)作用研究的不斷深入,逐漸認(rèn)識(shí)到NO有一未配對(duì)電

子并具有順磁性,極 易與O2結(jié)合形成超氧化氮陰離子(peroxynitrite anion,

NO)。NO在酸性條件下分解為NO2和OH,NO及其反應(yīng)中間產(chǎn)物NOH是極強(qiáng)的氧化劑,

可導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化和巰基氧化,從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用〔10〕。此時(shí)除氧自由

基本身的毒性作用外,其與NO的反應(yīng)產(chǎn)物NO可進(jìn)一步造成支氣管肺損傷。損傷的途

徑 可能為:①脂質(zhì)過(guò)氧化作用造成生物膜包括細(xì)胞器膜損傷。丙二醛(MDA)可與細(xì)

胞器膜成分 發(fā)生交聯(lián) 、聚合,改變膜的性質(zhì),還可與DNA、RNA堿基交聯(lián),產(chǎn)生細(xì)

胞毒性作用。②脂質(zhì)過(guò)氧化物和 O2抑制內(nèi)皮細(xì)胞功能,引起肺血管舒縮障礙。

③花生四烯酸代謝產(chǎn)物增多,加劇炎 癥反應(yīng)。④NO的強(qiáng)烈細(xì)胞毒作用。

ARDS時(shí),肺動(dòng)脈壓(PAP)升高是引起肺水腫和右心室功能不全的主要因素,降低

已升高的P AP及肺血管阻力(PVR)是重要的治療手段。有報(bào)道對(duì)重癥ARDS患者吸

入低濃度的NO可使ARD S患者平均肺動(dòng)脈壓下降,明顯提高氧分壓,降低生理死腔

氣體容積/潮氣容積〔11〕。因而吸入NO 被譽(yù)為治療重癥ARDS的新療法。

3.3 NO與休克:

在內(nèi)毒素休克早期,由于內(nèi)毒素引起體內(nèi)兒茶酚胺、5-羥色胺、血管緊張素的

增加,使內(nèi)皮細(xì)胞的c-NOS被激活,產(chǎn)生NO,導(dǎo)致血管對(duì)去甲腎上腺素的收 縮反

應(yīng)降低和急性血壓下降;而在休克晚期,在急性血壓下降部分恢復(fù)后,血壓的繼

續(xù)下降可能 與內(nèi)毒素引起的血小板激活因子(PAF)、IL-1等誘發(fā)血管平滑肌細(xì)

胞的i -NOS使NO產(chǎn)生增多有關(guān),因而NO產(chǎn)生水平與預(yù)后及病死率密切相關(guān),用NOS

的抑制劑 L-NMMA治療休克,具有較好療效〔12〕。這為內(nèi)毒素引起的休克治療

展示了前景,同時(shí)由于腎上腺皮質(zhì)激素可降低休克的病死率,可能與其抑制NOS的

活性,減 輕血管內(nèi)皮的損傷,從而阻止休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生和發(fā)

展有關(guān)。

3.4NO與腦血管梗死:

NO在神經(jīng)系統(tǒng)中具有下列生理功能:(1)調(diào)節(jié)神經(jīng)介質(zhì)的釋放;(2)由腦血

管內(nèi)皮和腦血 管外膜自主神經(jīng)釋放的NO調(diào)節(jié)大腦的血流量;(3)通過(guò)神經(jīng)元中N

OS的激活而產(chǎn)生NO,影響 大腦中的小動(dòng)脈,從而調(diào)節(jié)大腦血流量。腦血管梗死時(shí)

,多種興奮性氨基酸釋放到細(xì)胞外間隙中,刺激N-甲基-D-天門冬氨酸受體,使細(xì)轉(zhuǎn)貼于

胞外的鈣離子進(jìn)入神經(jīng)元內(nèi),激活NOS,使神經(jīng)元 產(chǎn)生 和釋放的NO增多。局灶性

腦缺血時(shí),腦內(nèi)也產(chǎn)生大量的NO。NO與O2反應(yīng),形成NO造成腦損害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表

明,如果在動(dòng)物腦缺血前給予SOD,可顯著減少腦組織的梗死體積。但過(guò)量的NOS抑

制劑也可抑制腦血管內(nèi)皮的NOS活性,使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的NO減少,阻礙了 腦血管擴(kuò)

張,并減少了對(duì)血小板粘附抑制作用,反而加重腦損傷。

4.NO的臨床應(yīng)用

如前所述,目前臨床應(yīng)用NO主要是采用吸入NO的方法來(lái)治療患者〔13〕。吸入

前,NO 氣體應(yīng)與N2預(yù)混成(100~1 000)×10-12 mol/L的濃度貯于鋼瓶中

,使用 前盡量縮短N(yùn)O與O2的接觸時(shí)間 ,以減少NO2的生成,新鮮的Na2CO3可吸收

NO2,使其濃度降低。NO具有高度親脂 性,吸入NO不僅可直接到達(dá)肺泡產(chǎn)生血管

舒張作用,而且可穿過(guò)支氣管上皮屏障,到達(dá)支氣 管平滑肌從而使其舒張。Dupu

y等〔14〕的研究證實(shí),對(duì)乙酰甲膽堿誘發(fā)的支氣管 痙攣豚鼠吸入(5~300)×

10-12 mol/L的NO,其氣道痙攣可以逆轉(zhuǎn),并具 有劑量依賴性。進(jìn)一步的研

究表 明,霧化吸入可釋放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使氣道阻力下降。Foube

rt等〔15〕給哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康對(duì)照組吸入80×10-

12mol/L的NO,發(fā)現(xiàn)哮喘組氣道反應(yīng)性降低,而COPD組及 健康對(duì)照組則無(wú)此發(fā)現(xiàn)

。上述 研究雖表明吸入NO有舒張支氣管和降低氣道阻力作用,但吸入高濃度NO則

可產(chǎn)生毒性反應(yīng) 。這主要因?yàn)镹O可與氧結(jié)合形成二氧化氮(NO2 ),后者有很強(qiáng)

毒性作用。實(shí)驗(yàn)表 明NO2濃度>50×10-12mol/L可立即引起肺水腫;如果NO

>5 000×10-12 mol/L時(shí),NO還可與血紅蛋白迅速結(jié)合形成 高鐵血紅蛋白血

癥,并使表面活性物質(zhì)失活引起嚴(yán)重肺水腫。吸入低濃度(

L)NO幾乎無(wú) 毒性反應(yīng),當(dāng)吸入濃度

者占0. 13%,所形成的高鐵血紅蛋白占0.2% 。給兔吸入43×10-12 mol/L的

NO和3.6×10-12mo l/L的NO2(連續(xù)6日)后,光鏡下未見(jiàn)肺水腫; 給小鼠吸

入10×10-12mol/L的NO,6個(gè)月后未見(jiàn)高鐵血紅蛋白含量升高,但可見(jiàn) 脾臟

增大和膽紅素輕度增高。因此美國(guó)職業(yè)安全健康署規(guī)定工作時(shí)NO濃度應(yīng)低于25×1

0-12mol/L,目前治療患者時(shí)推薦吸入NO濃度應(yīng)

5.結(jié)論與展望

綜上所述,NO是一種重要的病理生理因子,由于NO的兩面性作用使其在急危重癥疾

病的發(fā)病 及治療中具有重要意義,因而越來(lái)越受到重視。低濃度NO具有對(duì)血管、

支氣管平滑肌的舒張 作用,高濃度NO具有細(xì)胞毒性作用,表現(xiàn)為與血紅蛋白結(jié)合

生成高鐵血紅蛋白血癥及使肺泡表面物質(zhì)失活,細(xì)胞功能變性壞死,DNA脫氨基等

。目前在NO研究中仍有許多問(wèn)題需要解決 ,如:(1)一定濃度的NO具有舒張血管、

支氣管平滑肌作用,高濃度則產(chǎn)生組織及細(xì)胞毒性 作用,在治療中,如何使吸入

NO濃度達(dá)到最有效最安全的濃度,摒除其毒性作用。(2)如何 尋找一種選擇性抑制

i-NOS的物質(zhì),使體內(nèi)NO產(chǎn)生適量并發(fā)揮生理作用。(3)闡明NO與疾病發(fā)病過(guò)程中炎

細(xì)胞介質(zhì)和細(xì)胞因子之間的關(guān)系,確定NO在發(fā)病機(jī)制中的地位。相信隨著對(duì)NO研究

的不斷進(jìn)展,這些問(wèn)題會(huì)逐步得到解決,從而為急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的急危重癥 疾病的

研究和預(yù)防治療提供新的思路。

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第6篇

反思眾多??品謺?huì)及專家呼吁的加強(qiáng)學(xué)科融合、交叉、整合,就更凸顯了??频木窒藓途C合、交叉學(xué)科的優(yōu)勢(shì)。而急診醫(yī)學(xué)恰恰是以綜合交叉見(jiàn)長(zhǎng)的學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)科是以專門對(duì)急性危傷病進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估、處置、進(jìn)一步救治,以減少死亡或傷殘為宗旨的一門臨床學(xué)科。其臨床特點(diǎn)是綜合的、什么病都看、博而不專。另外是交叉的,主要是處理各學(xué)科的邊緣疾病如中毒、心肺復(fù)蘇、休克、理化和環(huán)境所致的疾病及多器官多系統(tǒng)損傷的危重病。在診斷方面具有其獨(dú)特性,即用鷹一樣的眼睛或?qū)O悟空的“火眼金睛”在眾多急、危、重混淆的患者中,識(shí)別出哪些疾病即刻有生命危險(xiǎn)及對(duì)危重病和普通疾病患者加以區(qū)別,分別救治。具有這一特殊的能力就要有綜合、縱觀全局的的能力,而該能力來(lái)自于對(duì)各個(gè)學(xué)科疾病基本診斷知識(shí)和技能的掌握和應(yīng)用。筆者為了證實(shí)急診科對(duì)診治危重、疑難疾病具有的獨(dú)特作用,參閱了2007年至2011年5年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的病例討論。結(jié)果發(fā)現(xiàn),這些病例討論的疾病有1/4首診均來(lái)自于急診科,病種基本涵蓋了各個(gè)專業(yè)學(xué)科。這足以證明急診是融合各學(xué)科,并且是各臨床??平粎R點(diǎn)的重要之處,也是發(fā)現(xiàn)新發(fā)疾病或疑難之病的前哨地點(diǎn),如SARS或H1N1均是以“發(fā)熱、呼吸困難”而首診于急診科。另外急診不同于其他臨床專業(yè)學(xué)科之處,在于診治的患者是以患者癥狀就診的,這就需要掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和各個(gè)臨床專業(yè)知識(shí),以及對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷能力。如胸痛患者,既有心臟疾病的胸痛,心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層、心包填塞;也有呼吸科的肺動(dòng)脈栓塞、自發(fā)性氣胸;同時(shí)也包括胸外科的食管破裂,皮膚科的帶狀皰疹,心理科的癔癥,以及神經(jīng)肌肉性疾病,消化科的食管反流等。對(duì)危重病的治療,也涵蓋了各個(gè)學(xué)科交叉問(wèn)題,如膿毒癥,既有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),又有心、肝、腎損傷等多臟器功能不全的問(wèn)題,治療時(shí)需要注意各個(gè)器官的協(xié)調(diào),采用集束化治療方案,如機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用及連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療等。

由此可以看到,在當(dāng)今各個(gè)專業(yè)學(xué)科紛紛要求融合、學(xué)科交叉、提倡綜合的時(shí)候,急診科要發(fā)揮固有的綜合、交叉的學(xué)科優(yōu)勢(shì)。在此基礎(chǔ)上,應(yīng)用科學(xué)的方法,善于觀察、分析,進(jìn)行科學(xué)研究,可能會(huì)在未來(lái)的學(xué)科發(fā)展上形成優(yōu)勢(shì)并取得突破性進(jìn)展。

急診醫(yī)學(xué)除具有上述的學(xué)科優(yōu)勢(shì)之外,還具有其他臨床??茻o(wú)法比擬的專業(yè)特色,如心肺復(fù)蘇、急性中毒、多發(fā)傷救治以及災(zāi)難醫(yī)學(xué)等的學(xué)科特色,這些均為急診科而非其他臨床專科所特有。例如心肺復(fù)蘇的研究,不僅涉及到心肺復(fù)蘇學(xué)本身,而且由此可深入到缺血-再灌注理論機(jī)制的研究,以及心搏驟停后綜合征多學(xué)科參與的問(wèn)題。由此不但以各個(gè)學(xué)科的理論指導(dǎo)臨床,而且也通過(guò)應(yīng)用亞低溫治療、CRRT治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等技術(shù),發(fā)現(xiàn)這些療法之間新的對(duì)接點(diǎn),以及互相的作用及影響,可能會(huì)使心肺復(fù)蘇醫(yī)學(xué)有新的理論和臨床應(yīng)用突破并實(shí)現(xiàn)第二次轉(zhuǎn)化,使之產(chǎn)生飛躍性的發(fā)展,創(chuàng)出一條多器官功能不全聯(lián)合治療的新方案?;蛟诖嘶A(chǔ)上進(jìn)行基礎(chǔ)理論探索,如缺血-再灌注損傷影響細(xì)胞線粒體功能及能量利用功能障礙的機(jī)制,應(yīng)用中藥進(jìn)行多靶點(diǎn)的作用機(jī)制及保護(hù)作用,可能會(huì)有更好的前景。另外對(duì)急性中毒及多發(fā)傷實(shí)行規(guī)范化、程序化的救治。通過(guò)在理論和救治方法待研究會(huì)使“傷害”這一占中國(guó)居民病死率第5位的傷病死亡率降低,為社會(huì)和諧、家庭幸福做出貢獻(xiàn)。

總之,在當(dāng)今各個(gè)學(xué)科發(fā)出整合、融合、交叉研究的氛圍下,急診醫(yī)學(xué)就如其學(xué)科本身一樣獨(dú)立橋頭,保持已有優(yōu)勢(shì),發(fā)揮自己固有特色。經(jīng)過(guò)急診醫(yī)學(xué)界同道的共同努力,一定會(huì)在強(qiáng)手如林的臨床專業(yè)學(xué)科中拿出自己獨(dú)特的基礎(chǔ)和臨床研究成果,以證實(shí)急診醫(yī)學(xué)不但是臨床醫(yī)學(xué)的特種兵,也是實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的尖兵。

(收稿日期:2012-12-08)

DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.001

第7篇

世界上急診醫(yī)學(xué)發(fā)展最早的是美國(guó)。美國(guó)人發(fā)現(xiàn)在朝鮮和越南戰(zhàn)爭(zhēng)中由于戰(zhàn)場(chǎng)和途中的及時(shí)急救,受傷士兵的存活率大大高于因車禍而送至缺乏專業(yè)急診醫(yī)師的醫(yī)院急診室的患者。于是1968年成立美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanCollegeofEmergencyPhysicians,ACEP),1972年美國(guó)國(guó)會(huì)頒布加強(qiáng)急救工作法案。1979年急診醫(yī)學(xué)正式被確定為一門獨(dú)立的專業(yè)學(xué)科,并成為美國(guó)各醫(yī)學(xué)院校醫(yī)科學(xué)生必修課程。美國(guó)有急診醫(yī)師進(jìn)修學(xué)院,各省、州衛(wèi)生當(dāng)局下設(shè)急診醫(yī)療服務(wù)辦公室,負(fù)責(zé)計(jì)劃和組織對(duì)危重病、創(chuàng)傷、災(zāi)害等突發(fā)事故進(jìn)行急救并提供技術(shù)援助,同時(shí)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、培訓(xùn)和考核急救工作人員。美國(guó)急診醫(yī)師實(shí)行全科醫(yī)師制,目前每年有近3萬(wàn)急診??漆t(yī)師在全國(guó)6000多個(gè)急診室為約1億急診患者提供醫(yī)療服務(wù)。全美國(guó)共劃分為304個(gè)急診醫(yī)療體系行政區(qū),并相互聯(lián)結(jié)成急救網(wǎng)[1]。日本的急救中心可通過(guò)電腦和無(wú)線電通訊與警察署,消防局,二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心血庫(kù)進(jìn)行緊密聯(lián)系,可隨時(shí)了解急診患者應(yīng)診的科室是否需要急診手術(shù)及急救醫(yī)院的空床情況等,以便使急診患者以最快的速度到達(dá)最合適的醫(yī)院獲得治療。英國(guó)有140多個(gè)處理急診的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院設(shè)置急診醫(yī)學(xué)專業(yè)課程,全國(guó)統(tǒng)一呼救電話號(hào)碼為“999”。急診室、急救中心實(shí)行全科醫(yī)師制,全面電腦化管理。法國(guó)的院前急救工作全由以麻醉醫(yī)師為主的醫(yī)師負(fù)責(zé),全國(guó)統(tǒng)一急救電話號(hào)碼為“15”,接到呼救電話,由中心值班醫(yī)師判斷病情后決定采用何種類型救護(hù)工具到現(xiàn)場(chǎng)搶救。危重患者往往需要配備有現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)急救設(shè)備的監(jiān)護(hù)型救護(hù)車,在現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)醫(yī)師、護(hù)士搶救,患者生命體征穩(wěn)定后,再護(hù)送到合適的醫(yī)院[2]。我國(guó)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展不過(guò)20多年的歷史。1980年10月30日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部(簡(jiǎn)稱衛(wèi)生部)頒發(fā)(80)衛(wèi)醫(yī)字第34號(hào)文件“關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見(jiàn)”,1984年6月又頒發(fā)了(84)衛(wèi)醫(yī)司字第36號(hào)文件“關(guān)于《醫(yī)院急診科(室)建設(shè)方案(試行)》的通知”,推動(dòng)了我國(guó)大中城市急診醫(yī)療體系及綜合醫(yī)院急診科(室)的建立和發(fā)展。目前,絕大多數(shù)縣級(jí)以上醫(yī)院建立了急診科(室),大醫(yī)院都建立了重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU),配備了一定的專業(yè)隊(duì)伍。全國(guó)有100多個(gè)大中型城市有一定規(guī)模的急救中心,統(tǒng)一急救電話號(hào)碼為“120”。中華急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)成立于1986年12月。同時(shí)國(guó)務(wù)院學(xué)位評(píng)定委員會(huì)也批準(zhǔn)設(shè)立急診醫(yī)學(xué)碩士研究生點(diǎn),少數(shù)醫(yī)科大學(xué)相繼成立了急診醫(yī)學(xué)教研室,將急診醫(yī)學(xué)列入醫(yī)學(xué)本科、大專、護(hù)理學(xué)專業(yè)的課程[3]。

急診醫(yī)學(xué)的范疇

一、院前急救

院前急救也稱初步急救(firstaid),包括現(xiàn)場(chǎng)急救和途中急救。現(xiàn)場(chǎng)的最初目擊者首先給患者進(jìn)行必要的初步急救,如徒手心肺復(fù)蘇、清除呼吸道異物等,然后通過(guò)急救電話向急救中心(站)呼救,在進(jìn)行不間斷現(xiàn)場(chǎng)急救的同時(shí)等待急救醫(yī)護(hù)人員到達(dá)?,F(xiàn)場(chǎng)急救主要依靠具有初步現(xiàn)場(chǎng)急救知識(shí)和技能的公民來(lái)完成。因此,向廣大公眾進(jìn)行急救知識(shí)和操作的培訓(xùn)是急診醫(yī)務(wù)工作者的重要任務(wù)之一。院前醫(yī)療急救包括急救醫(yī)療技師所進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)急救和途中救護(hù),是由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人員進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),其目的是維持患者的主要生命體征并盡可能快速平穩(wěn)地將患者送往醫(yī)院急診室[4]。

二、復(fù)蘇學(xué)

復(fù)蘇學(xué)是針對(duì)心搏、呼吸驟停的搶救,現(xiàn)代復(fù)蘇學(xué)經(jīng)過(guò)數(shù)十年的實(shí)踐,有了較快的發(fā)展,尤其是心、肺、腦復(fù)蘇技術(shù)的改進(jìn)、普及和規(guī)范化,使復(fù)蘇成功率不斷提高。

三、危重病

醫(yī)學(xué)危重病醫(yī)學(xué)作為急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分,其定義是受過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在配備有先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)備的ICU中,對(duì)繼發(fā)于多種嚴(yán)重疾病或創(chuàng)傷的復(fù)雜并發(fā)癥(如急性器官損害)進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)及治療。

四、災(zāi)害醫(yī)學(xué)

災(zāi)難是突然發(fā)生的,在造成生態(tài)環(huán)境破壞的同時(shí),也使得大批人員受到傷害。如地震常造成多發(fā)傷、感染、休克,洪水造成溺水、胃腸道傳染病、眼病、皮膚病,火災(zāi)造成燒傷、感染、休克,而交通事故(航空、公路、鐵路)造成多發(fā)傷等。如何有效、迅速組織搶救,減少人員傷亡,防止急性傳染病的發(fā)生和流行,即研究人群受災(zāi)后的醫(yī)療急救以及災(zāi)害預(yù)防等有關(guān)的醫(yī)學(xué)叫災(zāi)害醫(yī)學(xué)。災(zāi)害醫(yī)學(xué)涉及所有臨床醫(yī)學(xué)及預(yù)防醫(yī)學(xué)[5]。

五、創(chuàng)傷學(xué)

創(chuàng)傷是青年人(<44歲)中的第1位死亡原因。如在美國(guó)每年約有14.5萬(wàn)人死于創(chuàng)傷,3倍于此數(shù)的人傷殘,醫(yī)療及各種開(kāi)支達(dá)幾千億美元。在我國(guó)目前每年僅交通事故死亡人數(shù)就超過(guò)10萬(wàn)人。創(chuàng)傷作為造成人民群眾生命財(cái)產(chǎn)損害的常見(jiàn)重要原因,已越來(lái)越受到各國(guó)的重視。對(duì)創(chuàng)傷后患者死亡高峰的發(fā)現(xiàn)和研究促進(jìn)衛(wèi)生行政部門在各地建立更多創(chuàng)傷急救中心[6]。

六、毒理學(xué)和急性中毒

研究和診治各類急性中毒是急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。在美國(guó),每年各州或城市中毒咨詢中心可接到近200萬(wàn)個(gè)中毒咨詢電話,其中約25%的患者去急診或住院治療,5萬(wàn)多患者因病情危重而進(jìn)入ICU。在我國(guó),據(jù)估計(jì)在城市急診患者中5%與急性中毒有關(guān),在農(nóng)村每年10多萬(wàn)人死于農(nóng)藥中毒。隨著每年世界上成千上萬(wàn)種各類新化學(xué)產(chǎn)品不斷出現(xiàn)、各國(guó)的工業(yè)化加強(qiáng)和環(huán)境污染的加重,中毒已成為危害人民健康的一個(gè)重要因素,越來(lái)越受到重視。如何診斷、治療和預(yù)防急性中毒是這門學(xué)科的重要內(nèi)容,其往往涉及職業(yè)病學(xué)、毒理學(xué)和法醫(yī)學(xué)等多學(xué)科內(nèi)容,是一門新興的發(fā)展迅速的臨床學(xué)科[7]。

七、急診醫(yī)療

管理學(xué)如何組織急救網(wǎng)絡(luò),建立有效的現(xiàn)代化急救呼救和通訊系統(tǒng),研究和配備各種救護(hù)傷病員的搶救設(shè)備和交通工具,規(guī)范化培訓(xùn)急診急救專業(yè)人員等都是急診醫(yī)療管理學(xué)的內(nèi)容。具體包括急診醫(yī)療行政管理、質(zhì)量管理、信息管理、人力資源管理、急診醫(yī)療培訓(xùn)與教育、急診醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)等,其中很重要的是對(duì)急診醫(yī)療服務(wù)體系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)的研究及如何加以完善。

八、現(xiàn)代EMSS

如上所述,在事故現(xiàn)場(chǎng)或發(fā)病之初即對(duì)傷病員進(jìn)行初步急救,然后用配備急救器械的運(yùn)輸工具將其安全、快速護(hù)送到醫(yī)院急診室接受進(jìn)一步搶救和診斷,待其主要生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送到ICU或?qū)?撇》浚@種把院前急救、院內(nèi)急救和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療這三部分有機(jī)聯(lián)系起來(lái),以更加有效地?fù)尵燃蔽V匕Y傷病員為目的的系統(tǒng)叫做EMSS[4](見(jiàn)圖1)。EMSS是目前各國(guó)研究最多、發(fā)展最快的急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一,從急救通訊工具的現(xiàn)代化以及急救中心和各級(jí)醫(yī)院急診室的電腦化和網(wǎng)絡(luò)化,到院前多方位、立體(空中)救護(hù),EMSS已發(fā)展成為高效、發(fā)達(dá)的急救醫(yī)療系統(tǒng)[8]。

急診醫(yī)學(xué)作為一門臨床??频奶攸c(diǎn)和不平衡發(fā)展

急診醫(yī)學(xué)??圃谌蚍秶鷥?nèi)的發(fā)展目標(biāo)定位于培訓(xùn)正規(guī)專業(yè)急救隊(duì)伍和制定專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃。與其他臨床專業(yè)相比,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)就專業(yè)知識(shí)、操作技能和診療指南而言是一門相對(duì)新興的學(xué)科,需要憑借多系統(tǒng)交叉、多學(xué)科交流融合,是在不斷實(shí)踐中摸索出的一條獨(dú)特的??瞥砷L(zhǎng)之路。我國(guó)自20世紀(jì)80年代初即成立了急診醫(yī)學(xué)專業(yè)和學(xué)科,從時(shí)間和專業(yè)技術(shù)來(lái)講,與世界發(fā)達(dá)國(guó)家特別是歐洲急診醫(yī)學(xué)專科的差距并不如其他專業(yè)領(lǐng)域那樣顯著,這為我國(guó)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展并與國(guó)際接軌創(chuàng)造了一定的先決條件。然而,不同國(guó)家和地區(qū)由于地理和人口需求不同,對(duì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展要求有很大差別。例如,在歐美等高福利國(guó)家,急診醫(yī)學(xué)專業(yè)以不斷提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量、院前急救效率、建立各臨床??崎g互助“綠色通道”和普及全民急救基本知識(shí)和技能為主。這些國(guó)家憑借經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)和財(cái)力,致力于將高科技和先進(jìn)裝備運(yùn)用于團(tuán)隊(duì)醫(yī)療急救和急救體系的建設(shè)[1]。以色列等一些長(zhǎng)期處在戰(zhàn)爭(zhēng)或恐怖活動(dòng)威脅的中東國(guó)家的急診、急救發(fā)展模式側(cè)重于重大創(chuàng)傷立體救護(hù)和急性化學(xué)中毒的診治。而對(duì)于自然災(zāi)害多的地區(qū)和國(guó)家,急診醫(yī)學(xué)中的災(zāi)害醫(yī)學(xué)分支就顯得尤為重要。同時(shí),對(duì)于同一國(guó)家或地區(qū),時(shí)代背景的變化也會(huì)影響急診醫(yī)學(xué)亞專業(yè)的發(fā)展方向,例如美國(guó)的急救知識(shí)和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活動(dòng)影響,比原來(lái)更強(qiáng)調(diào)防恐方面的急救知識(shí)內(nèi)容[9]。近年來(lái),隨著我國(guó)綜合國(guó)力的提高,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與國(guó)際水平日趨接近。很多臨床專業(yè)從落后世界發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)资甑揭鸦具_(dá)到國(guó)際平均水平,甚至有些專業(yè)已在國(guó)際上處于先進(jìn)地位。那么,急診醫(yī)學(xué)如何結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展提升整體醫(yī)療水平,創(chuàng)新性地努力建設(shè)并走出一條有中國(guó)特色的發(fā)展之路呢?

我國(guó)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)及其對(duì)策

急診醫(yī)學(xué)作為醫(yī)療和社會(huì)保障體系的重要部分,在搶救急危重癥患者生命、應(yīng)對(duì)災(zāi)害和突發(fā)事件中發(fā)揮著極為重要的作用。在我國(guó)由于各種因素如社會(huì)人口的老齡化,人們對(duì)健康要求的提高,各種突發(fā)事件、災(zāi)害和交通事故造成創(chuàng)傷的增多,新生疾病如感染性疾病的產(chǎn)生,更使我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

一、院前急救

如何盡快建立快捷、有效的我國(guó)院前急救系統(tǒng),規(guī)范和高質(zhì)量地運(yùn)作各地的“120”急救中心已成為衛(wèi)生行政部門的一項(xiàng)重要、緊迫的工作。雖然我國(guó)已基本形成了省、地、縣三級(jí)城市院前急救初級(jí)服務(wù)系統(tǒng)和急救網(wǎng)絡(luò),人員、通訊、車輛裝備得到了一定的充實(shí)和改善,一些急救中心的功能已從單純運(yùn)輸型轉(zhuǎn)變?yōu)榧本扰c快速轉(zhuǎn)運(yùn)為一體的急救醫(yī)療型,但由于各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,院前急救的資源投入存在較大差距,各城市院前急救發(fā)展也極不平衡,與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在明顯差距。就我國(guó)院前急救可持續(xù)發(fā)展而言,還存在急救立法、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、培訓(xùn)與科研、管理運(yùn)作、區(qū)域性協(xié)作、國(guó)際間交流、災(zāi)害應(yīng)急救援等諸多問(wèn)題需要探討和解決。

二、醫(yī)院急診科(室)

醫(yī)院急診科(室)是EMSS中最重要的中間環(huán)節(jié),也是醫(yī)院內(nèi)急救的第一線。我國(guó)目前一般500張床位以上的醫(yī)院都建立了急診科,有固定編制的醫(yī)師和護(hù)士,配備了相應(yīng)的急診設(shè)施和急救器材,方便了急危重癥患者的就診??偟膩?lái)說(shuō),急診科的應(yīng)急能力和急救醫(yī)療水平綜合反映了一所醫(yī)院的管理、醫(yī)療水平和特色。可喜的是,2009年國(guó)家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院急診科建設(shè)規(guī)范》,對(duì)醫(yī)院急診科的設(shè)置、儀器配備、人員要求和培訓(xùn)作出較為詳細(xì)的規(guī)定,為我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了催化劑的作用[8]。然而這些年來(lái)我國(guó)醫(yī)院急診科(室)卻普遍存在著基礎(chǔ)設(shè)施陳舊、老化,不能適應(yīng)現(xiàn)代急診醫(yī)療需要[如嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)期間國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院急診室成為疾病傳播的場(chǎng)所],新建急診科(室)又缺乏國(guó)家權(quán)威的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,院內(nèi)急救的專業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)模式各地混亂不統(tǒng)一,不能很好地應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件、群體群傷的急救需要,急救專業(yè)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍不專、不穩(wěn)等諸多問(wèn)題。上海某大醫(yī)院所做的一項(xiàng)急診患者流行病學(xué)研究顯示,目前我國(guó)城市大醫(yī)院急診科(室)普遍患者眾多(特別是老年患者),疾病譜廣,涉及各個(gè)系統(tǒng)臟器,急診醫(yī)護(hù)人員的工作量非常大,但是真正的急危重患者所占的比例不高(浪費(fèi)一定的醫(yī)療資源來(lái)充當(dāng)夜門診的角色),需要住院的急診患者入院困難,不得不在觀察室等待一定時(shí)間方可住入各相關(guān)??撇》?。因此必須建立嚴(yán)格的急診就診制度(符合急診的情況才予以就診),完善社區(qū)醫(yī)師制度,提前分流一部分急診患者,加強(qiáng)社區(qū)一、二級(jí)醫(yī)院力量,幫助三級(jí)醫(yī)院分擔(dān)一些常見(jiàn)病的患者。要加大對(duì)廣大普通群眾的健康教育,使其認(rèn)識(shí)急診的真正含義,不要盲目地急診就醫(yī),浪費(fèi)醫(yī)療資源。對(duì)于“120”急救系統(tǒng)來(lái)說(shuō),應(yīng)根據(jù)患者病情的輕重緩急送往不同級(jí)別的醫(yī)院,做到既不浪費(fèi)醫(yī)療資源也不耽誤患者病情。在醫(yī)院內(nèi)部,要理順各??婆c急診科的關(guān)系,對(duì)急診患者的去向必須建立一條“綠色通道”,由急診科統(tǒng)籌安排患者,其次,還可以同周圍的一、二級(jí)醫(yī)院合作,將一些病情較輕、已經(jīng)穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至那里進(jìn)一步治療。充分體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)“搶救生命、穩(wěn)定病情、緩解癥狀、安全轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療實(shí)踐特點(diǎn)。

三、重視急診的醫(yī)療行政管理

急診的醫(yī)療行政管理包括急診醫(yī)療質(zhì)量管理、人才資源管理、急診信息管理、急診醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)、急診計(jì)算機(jī)運(yùn)用等方面。具體如制定急診范圍,急診醫(yī)療各種規(guī)章制度(包括首診負(fù)責(zé)制、急診搶救醫(yī)療常規(guī)、急診醫(yī)療流程和工作程序等),如何保留急診醫(yī)師和護(hù)士,急診病例資料管理,急診患者咨詢與投訴管理,急診醫(yī)療事故差錯(cuò)及其防范,急診科的安全保衛(wèi),涉及法律問(wèn)題的傷病員處理辦法,急診醫(yī)療成本與效益,等等。另外,還必須積極開(kāi)展急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)和培訓(xùn),培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師和護(hù)士,重視急診的管理和科研,如進(jìn)行有關(guān)急癥病因、發(fā)病機(jī)制、病程、診斷和治療的研究,研究如何使急診患者就診流程更優(yōu)化合理,如何提高急診的質(zhì)量并做好質(zhì)量控制[5]。

四、加強(qiáng)醫(yī)院急診針對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力

最近,衛(wèi)生部專門就加強(qiáng)急診搶救和提高應(yīng)急能力向全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出通知,強(qiáng)調(diào)必須提高急救中心和醫(yī)院急診科對(duì)災(zāi)情、事故的應(yīng)急能力和日常急救工作水平??h、區(qū)級(jí)以上綜合醫(yī)院原則上均應(yīng)成立突發(fā)事件搶救組,由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處(科)主任、急診科主任擔(dān)任正、副組長(zhǎng),進(jìn)行組織指揮,搶救治療和后勤保障等,具體負(fù)責(zé)院內(nèi)急診工作的組織、協(xié)調(diào)并實(shí)施一線搶救和分類救治。要認(rèn)真制訂災(zāi)害和突發(fā)事件院內(nèi)急診保障預(yù)案,忠實(shí)執(zhí)行“通知及時(shí)、各就各位、各司其職、協(xié)調(diào)合理、及時(shí)報(bào)告”的傷病員急診處置搶救原則,在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)EMSS,調(diào)集醫(yī)院所有可調(diào)動(dòng)的醫(yī)療資源,安全有效、全力以赴地救助傷病員。

五、建立急診??漆t(yī)師認(rèn)證體制,努力培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)的專業(yè)人才和隊(duì)伍

急診醫(yī)學(xué)涵蓋了廣泛的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)背景和多學(xué)科操作技能。急診服務(wù)對(duì)象是危、急、重的傷病員?!皶r(shí)間就是生命”,急診醫(yī)師通常需要掌握包括創(chuàng)傷復(fù)蘇、高級(jí)心臟生命支持和呼吸道管理以及綜合內(nèi)科專科診治能力(內(nèi)科學(xué)各??疲缰委熜呐K病發(fā)作(心臟科)、管理困難呼吸道(麻醉學(xué))、放置胸腔引流管(心胸外科)、急診超聲波檢查(影像科)、縫合復(fù)雜的裂傷(整形外科)以及處理宮外孕(婦產(chǎn)科)等。急診科醫(yī)師還需要通曉幾乎所有??祁I(lǐng)域的常用藥物。在美國(guó)和加拿大,需要4~5年的時(shí)間培養(yǎng)一名急診??漆t(yī)師。在美國(guó),目前有近10個(gè)急診醫(yī)學(xué)??漆t(yī)師和學(xué)術(shù)組織,包括ACEP、美國(guó)兒科急診醫(yī)學(xué)(AmericanAcademyofEmergencyMedicine,AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急診醫(yī)師協(xié)會(huì)(AssociationofEmergencyPhysicians,AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM(AmericanBoardofEmergencyMedicine)等,足見(jiàn)急診醫(yī)學(xué)學(xué)科以及急診專科醫(yī)師學(xué)術(shù)生涯在醫(yī)學(xué)界的地位和急診??迫瞬排囵B(yǎng)的重要性。在有些發(fā)達(dá)國(guó)家,急診醫(yī)師還根據(jù)社會(huì)和地區(qū)的差異分為家庭急救醫(yī)師和臨床急救中心醫(yī)師,這樣更便于按需培養(yǎng)人才[4]。因此,對(duì)從事急診工作醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)和崗位職責(zé)往往有很高的要求。首先應(yīng)熱愛(ài)急診工作,有奉獻(xiàn)精神和高度的責(zé)任感。其次要有良好的醫(yī)德和心理素質(zhì),能冷靜處理各種緊急情況和事件。第三,急診科醫(yī)護(hù)人員將向全科醫(yī)護(hù)方向發(fā)展,實(shí)行全科醫(yī)師、全科護(hù)理制。因?yàn)榧痹\服務(wù)對(duì)象是患急性疾病任何年齡的傷病員,這些急癥包括各臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。通常急診患者來(lái)急診時(shí)首先遇到急診醫(yī)護(hù)人員,而有些急癥,如多臟器功能不全、多發(fā)性創(chuàng)傷、急腹癥等常涉及多個(gè)??频膯?wèn)題。因此急癥患者先由全科急診醫(yī)師作緊急診斷處理,有效地組織和實(shí)施心肺復(fù)蘇,維持患者的生命和主要臟器功能,需要??漆t(yī)師處理的,再由急診全科醫(yī)師請(qǐng)??漆t(yī)師會(huì)診處理。最后,急診醫(yī)護(hù)人員必須具備扎實(shí)的臨床技能和專業(yè)知識(shí),熟練掌握各種急救技術(shù)和各種急救儀器的操作應(yīng)用。同時(shí)要完善急診專業(yè)醫(yī)師的專業(yè)晉升機(jī)制,盡快實(shí)施急診醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入制,建設(shè)和增加急診醫(yī)學(xué)碩士、博士學(xué)位授予點(diǎn),以培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)的高級(jí)人才。