時(shí)間：2023-10-12 09:39:02
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1 PBL與CBS相結(jié)合的教學(xué)模式應(yīng)用于兒科學(xué)教學(xué)中具有重要意義
1.1加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生兒科學(xué)教學(xué)的必要性
兒科學(xué)是一門(mén)臨床學(xué)科，是介紹兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)及各系統(tǒng)疾病的一門(mén)學(xué)科，是預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、婦幼等專(zhuān)業(yè)的必修課程之一，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的兒科學(xué)教學(xué)對(duì)提高臨床醫(yī)療救治水平意義重大。由于大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)該門(mén)課程重要性的認(rèn)識(shí)有限，對(duì)兒科學(xué)的學(xué)習(xí)積極性普遍不高，學(xué)習(xí)效果不理想。如何在有限的課時(shí)內(nèi)加強(qiáng)兒科學(xué)教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量，便成為當(dāng)務(wù)之急。
1.2 PBL與CBS相結(jié)合的教學(xué)模式有助于提高兒科學(xué)教學(xué)質(zhì)量
PBL教學(xué)法是目前發(fā)達(dá)國(guó)家乃至全球流行的一種新穎的教學(xué)方法，并逐漸成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式改革的趨勢(shì)。該教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，提倡以問(wèn)題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，目的在于提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，分析和解決問(wèn)題能力以及獨(dú)立思考能力。但單純PBL的目的是使學(xué)生掌握自學(xué)的方法及提高解決問(wèn)題的能力，而不是完全準(zhǔn)確地掌握現(xiàn)有知識(shí)，因此這也是其缺陷所在。而以病例為引導(dǎo)的教學(xué)（CBS）是指在教師的指導(dǎo)下，以臨床病例為引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生研究、討論有關(guān)問(wèn)題，同時(shí)讓學(xué)生理解這些問(wèn)題的實(shí)際意義并從中獲得完全準(zhǔn)確的理論知識(shí)。因此，若將PBL教學(xué)法與CBS教學(xué)法結(jié)合起來(lái)，通過(guò)課堂病例討論，一方面能加深學(xué)生對(duì)兒科學(xué)理論知識(shí)的理解，使其獲得準(zhǔn)確的理論知識(shí)及針對(duì)該臨床病例的深刻理解，更重要的是在分析病例的過(guò)程中可以鍛煉學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，使其掌握自學(xué)的方法，培養(yǎng)良好的醫(yī)學(xué)思維方式，為其以后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2 PBL與CBS相結(jié)合的教學(xué)模式在兒科學(xué)教學(xué)中的實(shí)施及其評(píng)價(jià)
2.1教學(xué)對(duì)象和課時(shí)安排
針對(duì)不同的教學(xué)對(duì)象，合理安排以病例為主要問(wèn)題的PBL教學(xué)模式在教學(xué)中的比重。選擇臨床醫(yī)學(xué)、婦幼專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科學(xué)生，進(jìn)行以病例為主要問(wèn)題的PBL教學(xué)探索。其中，采用PBL教學(xué)法教學(xué)的內(nèi)容均為30學(xué)時(shí)（分別占臨床、婦幼專(zhuān)業(yè)理論授課學(xué)時(shí)的30%）。
2.2PBL案例專(zhuān)題的確定
根據(jù)教學(xué)大綱要求，由本組教師一起討論、確定PBL病案專(zhuān)題，并精心設(shè)計(jì)系列“問(wèn)題”。案例的選取與制作要符合實(shí)踐性、啟發(fā)性、針對(duì)性，注意案例的時(shí)效性與難易度問(wèn)題的設(shè)計(jì)采用難度遞進(jìn)式，且注意知識(shí)點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系，學(xué)生可通過(guò)課后自學(xué)及查找資料獲得這些知識(shí)。
確定的PBL病案專(zhuān)題包括：（1）營(yíng)養(yǎng)不良性疾?。贺敛?；（2）呼吸系統(tǒng)疾病：小兒肺炎；（3）消化系統(tǒng)疾?。焊篂a??；（4）循環(huán)系統(tǒng)疾?。合忍煨孕呐K病；（5）泌尿系統(tǒng)疾?。杭毙阅I炎、腎病綜合征；（6）血液系統(tǒng)疾?。贺氀?、白血病，共6個(gè)專(zhuān)題，每個(gè)病案設(shè)計(jì)討論題目5-8個(gè)。
2.3病例討論的實(shí)施
教學(xué)中以臨床病例為主線(xiàn)，靈活運(yùn)用CBS，采用以病例導(dǎo)入新課―以病例展開(kāi)課堂討論和講解―以病例總結(jié)新課—以病例為考核方式的教學(xué)步驟。嚴(yán)格區(qū)別案例教學(xué)法與教師在課堂上的舉例說(shuō)明，實(shí)施過(guò)程中要重點(diǎn)做好以下工作。
課堂討論的組織：課前教師要明確本堂課學(xué)生需要掌握的內(nèi)容。授課前一周，將PBL病案和思考討論題發(fā)給學(xué)生，在學(xué)生進(jìn)行充分自學(xué)、查閱相關(guān)書(shū)籍后，要求學(xué)生分小組進(jìn)行討論并推選小組代表發(fā)言。討論中以學(xué)生為主體，教師主要起把握方向、引導(dǎo)和總結(jié)、歸納的作用。最后以病例總結(jié)新課，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握，使學(xué)生在思考討論中完成新內(nèi)容的學(xué)習(xí)，且掌握的知識(shí)具有一定的系統(tǒng)性。同時(shí)再以病例為考核方式，教師根據(jù)學(xué)生課前準(zhǔn)備情況，課堂討論發(fā)言情況和書(shū)面報(bào)告給學(xué)生打分，督促學(xué)生自覺(jué)學(xué)習(xí)。
2.4教學(xué)效果評(píng)價(jià)
根據(jù)我校教務(wù)處組織的學(xué)生評(píng)價(jià)教學(xué)活動(dòng)的反饋意見(jiàn)得知，學(xué)生對(duì)這種教學(xué)方式反應(yīng)良好，課堂氣氛活躍，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力和創(chuàng)新能力。通過(guò)討論和交流，有利于提高學(xué)生的思辨能力和語(yǔ)言表達(dá)能力。
3 教學(xué)體會(huì)
PBL與CBS相結(jié)合的教學(xué)模式對(duì)學(xué)生要求較高，它要求學(xué)生具有一定的自學(xué)能力，較強(qiáng)的語(yǔ)言表達(dá)能力以及積極參與和主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣，這種教學(xué)模式對(duì)綜合素質(zhì)較低的中專(zhuān)生不太適合。此外，進(jìn)行以病例為主要問(wèn)題的PBL教學(xué)，需要學(xué)生對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)較為熟悉，否則會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生困惑，繼而使其產(chǎn)生厭學(xué)情緒。因此，如何靈活地運(yùn)用PBL與CBS相結(jié)合的教學(xué)理念進(jìn)行教學(xué)的創(chuàng)新，積極引導(dǎo)學(xué)生充分運(yùn)用已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的知識(shí)進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，是進(jìn)行兒科學(xué)PBL教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，所以，PBL與CBS相結(jié)合的教學(xué)模式不一定適合兒科學(xué)的所有內(nèi)容，同樣，PBL也似乎并不適合所有的學(xué)習(xí)者。因此，在教學(xué)活動(dòng)中應(yīng)采取循序漸進(jìn)的方式，針對(duì)不同的教學(xué)對(duì)象，合理安排以病例為主要問(wèn)題的PBL教學(xué)模式在教學(xué)中的比重。
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)兒科學(xué); 中醫(yī)教育學(xué); 教學(xué)模式; 教學(xué)方法; 臨床教學(xué)
中醫(yī)兒科學(xué)是中醫(yī)學(xué)主干課程，是本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位課程。幾千年來(lái)中醫(yī)學(xué)科秉承師傳方式，在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)出一代又一代宗師，雖然傳統(tǒng)師徒傳承模式大都被現(xiàn)代教育培養(yǎng)模式所取代，但其精髓不變，培養(yǎng)高等中醫(yī)藥人才必須高度重視臨床實(shí)踐。為此，10余年來(lái)筆者圍繞培養(yǎng)目標(biāo)和要求對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)的臨床教學(xué)不斷進(jìn)行改革探索，以期培養(yǎng)具有解決實(shí)際問(wèn)題能力的高級(jí)中醫(yī)學(xué)人才。
1 教學(xué)內(nèi)容的改革
堅(jiān)持中醫(yī)藥特色，樹(shù)立現(xiàn)代教育觀念，要使學(xué)生掌握的知識(shí)有一定的深度和廣度，僅僅掌握教材顯然是不夠的。醫(yī)學(xué)生必須掌握新的先進(jìn)內(nèi)容，如兒科疾病新的研究進(jìn)展和適合的西醫(yī)知識(shí)。目前診治疾病大多是中西互補(bǔ)、辨病與辨證相結(jié)合，這樣不僅克服了中醫(yī)診斷和部分治療上的缺陷，也有助于中醫(yī)辨證施治定性和定量的研究，使中醫(yī)治療更加有的放矢。
2 教學(xué)模式的改革
2.1 PBL教學(xué)模式 PBL(ProblamBased Learning)目前已成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)模式，廣泛應(yīng)用于國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育中，并成為國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革的新方向[1]。PBL是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，其核心是采用基礎(chǔ)學(xué)科和通過(guò)中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)對(duì)加強(qiáng)中醫(yī)兒科教學(xué)與臨床應(yīng)用密切聯(lián)系進(jìn)行探討和思考，認(rèn)為選取良好的適宜臨床應(yīng)用的教材內(nèi)容，汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展知識(shí)，積極開(kāi)展理論授課與臨床見(jiàn)習(xí)并舉，重視急重癥診斷，優(yōu)化專(zhuān)病教學(xué)等可以大大加強(qiáng)學(xué)生實(shí)際工作能力。通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，掌握系統(tǒng)整體性的方法和確立以患者為中心的服務(wù)意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力，提高學(xué)習(xí)的效果。例如：將臨床上常見(jiàn)的兒科病例在小課中作為討論對(duì)象，提前將病例內(nèi)容發(fā)給學(xué)生進(jìn)行討論前的準(zhǔn)備(包括預(yù)習(xí)、查詢(xún)資料、多學(xué)科聯(lián)貫知識(shí)、思考分析)，然后在小課中進(jìn)行由學(xué)生主持的討論發(fā)言，最后在課程結(jié)束時(shí)由老師進(jìn)行總結(jié)、歸納、評(píng)估。這樣的教學(xué)模式注重與基礎(chǔ)、臨床各學(xué)科之間的交叉和融合，無(wú)疑能極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，給學(xué)生主動(dòng)參與、獨(dú)立思考提供了一條途徑，為學(xué)生將來(lái)的醫(yī)療工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2.2 完成灌輸式教育向啟發(fā)引導(dǎo)式教育的模式轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的，是以培養(yǎng)知識(shí)技能型人才為目標(biāo)的灌輸式教育模式。按照循證醫(yī)學(xué)理念，臨床理論課授課教師既要掌握教材內(nèi)容，又要不斷更新有關(guān)疾病的診斷治療進(jìn)展，以便傳授疾病診治的現(xiàn)有可獲得的最佳知識(shí)，并提出疾病診治的現(xiàn)有疑點(diǎn)供有興趣的學(xué)生課余繼續(xù)學(xué)習(xí)。這種教育理念不但傳授教科書(shū)及教科書(shū)之外的最新知識(shí)，還引導(dǎo)學(xué)生如何質(zhì)疑解惑，如何獲取專(zhuān)業(yè)最新進(jìn)展，最終完成傳統(tǒng)的“以教材、教師和課堂講授為主”的灌輸教育模式向“以教材與參考資料并重、教師與學(xué)生互動(dòng)和課堂講授與課外學(xué)習(xí)并重”的啟發(fā)引導(dǎo)式教育模式轉(zhuǎn)變[2]。
2.3 標(biāo)準(zhǔn)化患者的教學(xué)模式 目前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院已開(kāi)始采用標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法，即運(yùn)用經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格后的標(biāo)準(zhǔn)化患者來(lái)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的基本臨床技能，這是一條與國(guó)際接軌的臨床技能培訓(xùn)及考核的新途徑。標(biāo)準(zhǔn)化患者又稱(chēng)為模擬患者(simulate patients)，是具有一定文化程度、有較好的語(yǔ)言表達(dá)和交流能力，并樂(lè)于做此項(xiàng)工作的非醫(yī)務(wù)人員及學(xué)生。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)能熟練掌握體檢診斷的全部操作步驟、技巧和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能模擬某些臨床疾病癥狀和體征，并熟知問(wèn)診技巧，可以給操作者評(píng)分和對(duì)操作技巧進(jìn)行反饋，同時(shí)起到患者、教師和評(píng)估者的多重作用。該方法增加了學(xué)生接觸患者的機(jī)會(huì)，解決了見(jiàn)習(xí)時(shí)病源不足、患者不合作、不能多次利用的問(wèn)題，并對(duì)學(xué)生的問(wèn)診、體檢技巧進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練，確立標(biāo)準(zhǔn)模式。此外，教師能夠評(píng)價(jià)許多筆試不能評(píng)估的操作技能，如醫(yī)患交流、體檢手法等等。
2.4 臨床見(jiàn)習(xí)向自己動(dòng)手的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變 以往臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量不高，學(xué)生意見(jiàn)頗大。近年來(lái)，筆者加強(qiáng)見(jiàn)習(xí)課的組織落實(shí)，改變帶教方法，要求學(xué)生自己動(dòng)手人人參與。如去幼兒園進(jìn)行正常兒童體格檢查的操作練習(xí)，不僅使學(xué)生掌握了兒童體檢的方法，也對(duì)教材中枯燥乏味的兒童身高、體質(zhì)量、頭圍、胸圍等的計(jì)算公式及生理常數(shù)加深了記憶。在病房見(jiàn)習(xí)中讓學(xué)生直接面對(duì)患兒與家長(zhǎng)，自己采集病史、查體診斷、辨證立法處方，每人書(shū)寫(xiě)一份規(guī)范完整的兒科住院中醫(yī)病歷，老師批閱后點(diǎn)評(píng);還可采用周末的業(yè)余時(shí)間在病房和門(mén)診給學(xué)生們講解特殊病例的診斷、鑒別診斷和治療;同時(shí)指導(dǎo)學(xué)生了解小兒的舌脈象、指紋與臨床疾病的關(guān)聯(lián)，通過(guò)練習(xí)使他們?cè)谡Z(yǔ)言交流、操作檢查、分析判斷，辨證立法、處方用藥、書(shū)寫(xiě)技能等諸方面均得到提高[3]。
3 教學(xué)方法的改革
3.1 要激發(fā)學(xué)生對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣 中醫(yī)兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)人才匱乏，各地中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)兒科醫(yī)生的“脫落率”很高，可見(jiàn)大力培養(yǎng)能安心本專(zhuān)業(yè)的人才至關(guān)重要。愛(ài)因斯坦說(shuō)過(guò)“對(duì)一切來(lái)說(shuō)，只有興趣才是最好的老師”，興趣可促進(jìn)人頑強(qiáng)的追求，積極地探索古往今來(lái)。不知有多少學(xué)者在興趣愛(ài)好這位“老師”的指引下，積極學(xué)習(xí)、熱情探索而獲得成功。例如:在講授小兒厭食證時(shí)，為了加深學(xué)生對(duì)病證特征的認(rèn)識(shí)，一開(kāi)始就首先請(qǐng)同學(xué)們回憶一下，周?chē)男『⒊霈F(xiàn)“喂飯難”，父母拿著飯碗追在孩子后面喂飯的情景。提起學(xué)生的興趣，接著再生動(dòng)具體、圖文并茂的講解厭食的概念、發(fā)病機(jī)制及辨證治療。這樣教學(xué)生反映教學(xué)效果很好，有的下課后還意猶未盡，圍著老師咨詢(xún)兒科學(xué)的問(wèn)題[4]。
3.2 加強(qiáng)對(duì)學(xué)生中醫(yī)基本功的訓(xùn)練 中醫(yī)兒科學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，歷代醫(yī)家都十分重視，它不僅反映兒科學(xué)的特點(diǎn)，還與中醫(yī)基礎(chǔ)理論有著密切關(guān)系，是專(zhuān)門(mén)研究?jī)和L(zhǎng)發(fā)育、預(yù)防和治療疾病的一門(mén)學(xué)科。所以，在帶教中著重突出兒科學(xué)的特點(diǎn)，向?qū)W生們介紹中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展和展望，講述兒童不同于成人的特點(diǎn)，小兒特有病證在診療方面與成人的差異。基礎(chǔ)知識(shí)的把握為各種能力的提高打下了重要基礎(chǔ)。在兒科臨床帶教工作中，筆者還重視不斷充實(shí)中醫(yī)兒科學(xué)內(nèi)容，不斷進(jìn)行知識(shí)更新，把新知識(shí)、新觀念及時(shí)介紹給學(xué)生。
3.3 多種教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合 隨著高等學(xué)校教育改革的不斷深入，為適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的挑戰(zhàn)，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)思維也應(yīng)不斷的更新，臨床醫(yī)學(xué)教育模式、方法也應(yīng)不斷改革。傳統(tǒng)的、單一的臨床教學(xué)模式已不適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的需要，要想提高臨床教學(xué)質(zhì)量，就必須將多種教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合，相互借鑒相互補(bǔ)充。
3.3.1 討論法教學(xué) 所謂討論法是指以加深對(duì)所學(xué)內(nèi)容認(rèn)識(shí)、辨明是非或獲得新的結(jié)論為目的，把對(duì)兒科學(xué)感興趣的學(xué)生組織起來(lái)，激發(fā)思維、各抒己見(jiàn)以取得共識(shí)的教學(xué)方法。在組織討論課時(shí)，應(yīng)注意：(1)教師課前應(yīng)認(rèn)真鉆研討論的內(nèi)容，擬定題目以避免討論的無(wú)計(jì)劃性;(2)討論的規(guī)模以7～10人為宜，一個(gè)近40人的班可分成5組，先組織小組討論，然后由各組選派代表到全班發(fā)言;(3)要注意引導(dǎo)學(xué)生在發(fā)言時(shí)注意觀點(diǎn)的鮮明性，特別要鼓勵(lì)學(xué)生提出自己獨(dú)特的見(jiàn)解;(4)適當(dāng)樹(shù)立討論的對(duì)立面，使討論步步深入;(5)教師要善于控制討論的進(jìn)程，分配討論的時(shí)間，爭(zhēng)取讓每個(gè)人都能參與到討論中來(lái);(6)在討論結(jié)束時(shí)，教師要進(jìn)行及時(shí)的總結(jié)，簡(jiǎn)要復(fù)述討論過(guò)的觀點(diǎn)，對(duì)爭(zhēng)論較大尚無(wú)定論的問(wèn)題發(fā)表自己的看法，并把握爭(zhēng)論的本質(zhì)問(wèn)題理解，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步思考。也可以用復(fù)習(xí)思考題的方法提出[5]。
3.3.2 啟發(fā)式教學(xué) 所謂啟發(fā)，是指從其他事物上發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的途徑和方法，找到事物的原型。帶教老師在講授時(shí)，不是平鋪直敘地將現(xiàn)成的結(jié)論一下子推到學(xué)生面前，而是把產(chǎn)生這些結(jié)論的過(guò)程交代清楚，向?qū)W生展示學(xué)習(xí)、研究問(wèn)題的思路與方法。運(yùn)用臨床上的典型案例進(jìn)行講解，使課堂教學(xué)臨床化，不僅吸引了學(xué)生的注意力，也縮短或消除了書(shū)本與臨床的距離，避免了囫圇吞棗、不求甚解的弊病，例如在講授麻疹時(shí)，將麻疹作為一個(gè)啟發(fā)的原型，希望學(xué)生們通過(guò)對(duì)這一病證的學(xué)習(xí)，從中受到啟示。對(duì)于現(xiàn)代一些病毒感染性疾病例如傳染性單核細(xì)胞增多癥等的中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療，大膽地思索提出自己的思路和看法，讓學(xué)生們有更堅(jiān)定的學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心，從而提高學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力，真正達(dá)到臨床課教學(xué)為臨床服務(wù)的目的[4]。
3.3.3 多媒體教學(xué) 近年來(lái)多媒體技術(shù)迅速興起，逐漸被引入臨床教學(xué)過(guò)程中，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的技術(shù)基礎(chǔ)。利用多媒體的視頻、音頻技術(shù)開(kāi)發(fā)成熟的電子課件、網(wǎng)上實(shí)驗(yàn)室等，不僅是將書(shū)本、黑板上的內(nèi)容簡(jiǎn)單地搬到計(jì)算機(jī)屏幕上，而是充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)的文本、音像、快速處理及網(wǎng)上交流等功能的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，課堂教學(xué)可做到圖、文、聲并茂，課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)可根據(jù)學(xué)生需要隨機(jī)進(jìn)行，起到傳統(tǒng)教學(xué)方法無(wú)法比擬的效果。教師可對(duì)有關(guān)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分層顯示，引導(dǎo)學(xué)生深入淺出的學(xué)習(xí)，如在講授“泄瀉”時(shí)，給學(xué)生觀看視聽(tīng)教材《小兒泄瀉的中醫(yī)治療》中不同證型大便的色、量、質(zhì)，嗅其氣味，并注意患兒有無(wú)傷津及精神煩躁萎靡。這些信息資料，加強(qiáng)了直觀教學(xué)，使學(xué)生在頭腦中牢固形成了對(duì)小兒泄瀉各種證型的感性認(rèn)識(shí)，達(dá)到系統(tǒng)掌握的目的。但多媒體也有不足之處，仍然需要與傳統(tǒng)的教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合，取計(jì)算機(jī)之長(zhǎng)，補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)手段之不足。
3.3.4 病案討論和專(zhuān)題講座教學(xué)法 目前由于知識(shí)更新速度加快與有限的教學(xué)時(shí)間的矛盾日益加劇，以傳授知識(shí)為主的教育方式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。學(xué)生初上臨床，對(duì)臨床工作不熟悉、不適應(yīng)，筆者針對(duì)具體問(wèn)題，結(jié)合兒科特點(diǎn)，開(kāi)設(shè)專(zhuān)題講座，包括小兒生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)、兒科病歷書(shū)寫(xiě)、兒科常用藥物劑量計(jì)算、兒科常用中成藥、疑難病案、死亡病案討論，醫(yī)療差錯(cuò)事故的分析，參加會(huì)診等內(nèi)容，使學(xué)生順利從課堂學(xué)習(xí)過(guò)渡到臨床實(shí)踐，初步了解兒科診療規(guī)程，使學(xué)生獲得理論知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)展視野，增強(qiáng)責(zé)任心。
3.3.5 采用圖表比較歸納法 《中醫(yī)兒科學(xué)》的內(nèi)容龐雜，相似病證較多，記憶和理解有一定的難度，若把疾病和證候比較相似，易于混淆內(nèi)容，如麻疹、風(fēng)痧、奶麻、丹痧4種發(fā)疹性疾病、痄腮與發(fā)頤等，采用圖表比較歸納法進(jìn)行講授，則易于區(qū)分，避免混亂，利于記憶。
3.3.6 規(guī)范書(shū)寫(xiě)病例 以病歷書(shū)寫(xiě)為切入點(diǎn)，訓(xùn)練臨床對(duì)話(huà)，培養(yǎng)臨床思維能力。病歷書(shū)寫(xiě)是步入臨床工作的最基本內(nèi)容，只有通過(guò)各種病歷書(shū)寫(xiě)才會(huì)動(dòng)腦筋，真正懂得上級(jí)醫(yī)生的意圖，完整了解、掌握病情，系統(tǒng)掌握一個(gè)疾病的病因、臨床表現(xiàn)和治療。鑒于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，由病歷引發(fā)的投訴多，醫(yī)學(xué)生書(shū)寫(xiě)病歷的機(jī)會(huì)在減少，所以這樣能更好地提高臨床教學(xué)效果，又調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。
3.4 培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力 哈佛大學(xué)有句名言：“成功者和失敗者的差異不是知識(shí)也不是經(jīng)驗(yàn)，是思維方式?！贬t(yī)學(xué)教育要重視醫(yī)學(xué)生思維方式的培養(yǎng)和訓(xùn)練。采用問(wèn)題式教學(xué)方法，學(xué)生之間、師生之間可互相提問(wèn)。在完成問(wèn)診和體檢之后，實(shí)習(xí)小組成員就采集的病例進(jìn)行討論，每人提出各自的見(jiàn)解，扭轉(zhuǎn)學(xué)生中普遍存在的考前臨時(shí)突擊和死記硬背的不良傾向。
4 考試考核方法的改革
臨床技能在醫(yī)學(xué)知識(shí)中所占的分量很重。技能考核是檢驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)教育實(shí)效和培養(yǎng)實(shí)用性人才的最佳方法。由于傳統(tǒng)考試至今仍沿用，致使它產(chǎn)生的弊端仍然存在，也說(shuō)明臨床技能考核還有待規(guī)范、統(tǒng)一、加強(qiáng)和更新，應(yīng)建立一套行之有效的臨床技能考核評(píng)價(jià)體系，該評(píng)價(jià)體系要符合技能培養(yǎng)目標(biāo)的要求，要圍繞學(xué)生的理論基礎(chǔ)牢、知識(shí)結(jié)構(gòu)寬、實(shí)踐能力強(qiáng)、處理問(wèn)題準(zhǔn)、愛(ài)患者如愛(ài)己等方面進(jìn)行考試設(shè)計(jì)?？荚噧?nèi)容不能僅考課堂上所講內(nèi)容(其中基礎(chǔ)知識(shí)占70%，高難度的內(nèi)容占30%)，應(yīng)有一部分是學(xué)生自學(xué)的非課堂上的內(nèi)容，要培養(yǎng)學(xué)生自已獲取知識(shí)的能力，考試方法應(yīng)多樣化，臨床理論課的考試除筆試外，應(yīng)把課后作業(yè)的完成情況、課堂討論有無(wú)發(fā)言或參與也作為考試成績(jī)的一部分等。通過(guò)考核發(fā)揮正確的導(dǎo)向作用，以改變重知識(shí)、輕技能，重理論、輕實(shí)踐，重筆試、輕實(shí)際的狀況，引導(dǎo)學(xué)生向理論與實(shí)踐結(jié)合，思維與能力結(jié)合的方向發(fā)展。
通過(guò)上述對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)的臨床教學(xué)不斷進(jìn)行改革探索，目前已經(jīng)初獲成效，還需要在以后的教學(xué)工作中進(jìn)一步完善，培養(yǎng)更多具有解決實(shí)際問(wèn)題能力的高級(jí)中醫(yī)學(xué)人才。
參考文獻(xiàn)
[1] 石全紅.神經(jīng)外科進(jìn)修生臨床教學(xué)幾點(diǎn)思考[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5(3)：231232.
[2] 楊杰，姜建東，潘雷，等.循證醫(yī)學(xué)在七年制臨床教學(xué)中的意義[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2007，7(3)：258259.
[3] 盛麗先，董勤.中醫(yī)兒科學(xué)推進(jìn)素質(zhì)教育初探[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，25(3)：59.
關(guān)鍵詞：兒科醫(yī)學(xué)；教育模式；專(zhuān)科培訓(xùn)；
作者簡(jiǎn)介：蘇苗賞，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：兒童呼吸系統(tǒng)疾病和兒科醫(yī)學(xué)教育。
2016年教育部批準(zhǔn)全國(guó)八所高校開(kāi)始重新招收兒科專(zhuān)業(yè)五年制本科生，這對(duì)兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科教育帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)?；謴?fù)不等于照搬從前，如何在新形勢(shì)新環(huán)境下構(gòu)建適應(yīng)時(shí)展需求的兒科本科教育體系，培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際需要的兒科人才，是亟待解決的問(wèn)題。本文對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)學(xué)教育的歷程和現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期對(duì)兒科專(zhuān)業(yè)本科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供一些參考。
一、兒科醫(yī)學(xué)系本科教育的建立
50年代初，北京、上海、沈陽(yáng)等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始籌建并招收兒科系學(xué)生，學(xué)制五年，培養(yǎng)方式是選擇部分醫(yī)療系學(xué)生，在第五年安排到兒童醫(yī)院實(shí)習(xí)，接受兒科醫(yī)學(xué)教育，畢業(yè)后從事兒科工作。50年代末至60年代中期，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)即當(dāng)時(shí)沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院、北京第二醫(yī)學(xué)院、上海第二醫(yī)學(xué)院和重慶醫(yī)學(xué)院等院校設(shè)有兒科系，并建立兒內(nèi)科、兒外科、傳染病等教研組，開(kāi)始自己編寫(xiě)教材和制訂教學(xué)大綱，實(shí)施有關(guān)兒科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)計(jì)劃，為各地兒科事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)了一批專(zhuān)業(yè)人才。1977年恢復(fù)高考后，原先的兒科醫(yī)學(xué)院?；謴?fù)兒科系，湖北、南京、溫州、青島、新鄉(xiāng)、河北等醫(yī)學(xué)院校也開(kāi)始籌建兒科系。次年還恢復(fù)了兒科研究生培訓(xùn)制度，并且開(kāi)始制訂兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)大綱，編寫(xiě)《兒內(nèi)科學(xué)》、《兒外科學(xué)》、《兒童傳染病學(xué)》、《兒童保健學(xué)》等教科書(shū)，統(tǒng)一了全國(guó)兒科醫(yī)學(xué)教育的教材，為保證兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)質(zhì)量起到很好作用[1]。
二、兒科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與現(xiàn)狀
1998年教育部頒布關(guān)于《普通高等學(xué)校本科專(zhuān)業(yè)目錄》，將原來(lái)五個(gè)專(zhuān)業(yè)調(diào)整為臨床醫(yī)學(xué)一個(gè)專(zhuān)業(yè)，兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)即停辦。該決定一方面是規(guī)定了臨床醫(yī)學(xué)本科教育的目標(biāo)是為培養(yǎng)內(nèi)、外、婦、兒并重的全科醫(yī)生；另一方面，也是對(duì)兒科醫(yī)師提出更高的要求，即在全科醫(yī)生的基礎(chǔ)上，通過(guò)畢業(yè)后嚴(yán)格、強(qiáng)化性培訓(xùn)，才能成為合格的兒科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師[2]。對(duì)于這種形勢(shì)的改變，全國(guó)醫(yī)學(xué)院校紛紛改變?cè)械膬嚎漆t(yī)學(xué)辦學(xué)模式，來(lái)適應(yīng)目錄調(diào)整及社會(huì)對(duì)兒科醫(yī)師的需求。至此以后，兒科醫(yī)生主要來(lái)源大致可分為三類(lèi)：其一是從臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生中選拔，進(jìn)行兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間一般為2-3年；其二是本碩連讀醫(yī)學(xué)生，學(xué)制為7年或8年，畢業(yè)后獲得兒科學(xué)碩士研究生學(xué)歷；其三是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生考取兒科學(xué)研究生，畢業(yè)后從事兒科醫(yī)療工作[3]。但由于兒科專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、社會(huì)家庭期望值高且兒科醫(yī)師報(bào)酬相對(duì)低下，由臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)后選擇從事兒科專(zhuān)業(yè)的優(yōu)秀學(xué)生極少，再加上長(zhǎng)學(xué)制或研究生培養(yǎng)的兒科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)，招生人數(shù)限制等原因，導(dǎo)致兒科醫(yī)師遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足社會(huì)醫(yī)療需求。為了應(yīng)對(duì)“全面二孩”政策出臺(tái)后可能帶來(lái)的“兒科醫(yī)生荒”，2016年3月教育部批準(zhǔn)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等八個(gè)省市醫(yī)科大學(xué)新設(shè)五年制兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)，確定從7月起招收本科學(xué)生，并力爭(zhēng)到2020年每省或自治區(qū)至少有一所高校舉辦兒科學(xué)本科專(zhuān)業(yè)教育。
三、兒科本科教育目前面臨的問(wèn)題、解決思路
1.培養(yǎng)目標(biāo)。
目前我國(guó)基層醫(yī)院合格的兒科全科醫(yī)生的匱乏遠(yuǎn)甚于三級(jí)甲等醫(yī)院兒科各亞專(zhuān)科醫(yī)生。沒(méi)有勝任的兒科全科醫(yī)生，我國(guó)分級(jí)診療體系的推進(jìn)就會(huì)成為空談。如果沒(méi)有完善的分級(jí)診療體系，必定會(huì)影響整個(gè)兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)的健康發(fā)展[4]。近年來(lái)的醫(yī)療體制改革，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的擴(kuò)展，并沒(méi)有使就醫(yī)環(huán)境得到改善，基層醫(yī)務(wù)人員仍然缺乏良好的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，因此人們寧可排長(zhǎng)隊(duì)在三級(jí)醫(yī)院就診而不愿在基層享受便捷的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)比內(nèi)地的兒科醫(yī)學(xué)教育，香港特區(qū)衛(wèi)生署鼓勵(lì)公立醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生在社區(qū)開(kāi)辦私人診所，以便充分利用衛(wèi)生資源[5]。因此，緩解目前兒童就醫(yī)難的問(wèn)題，需加強(qiáng)基層兒科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)。
2.課程設(shè)置。
21世紀(jì)兒科疾病譜發(fā)生了巨大變化，營(yíng)養(yǎng)不良、傳染性疾病(麻疹等)、感染性疾病(敗血癥等)的患病率大大降低；而肥胖癥、心理行為異常、遺傳代謝病、風(fēng)濕免疫性疾病、睡眠障礙等大幅度增加。隨著疾病譜的變化，兒科醫(yī)學(xué)教學(xué)也要作出相應(yīng)的改變和調(diào)整。此外，還應(yīng)該注重兒童身心健康的全人教育和醫(yī)療服務(wù)。因此，要求適時(shí)改變教學(xué)內(nèi)容，修訂教學(xué)大綱，增設(shè)兒童心理學(xué)、睡眠醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、家庭護(hù)理、衛(wèi)生保健方面等課程，使醫(yī)學(xué)生獲得更多、更新而且更為實(shí)用的臨床知識(shí)，以滿(mǎn)足臨床工作需要。教學(xué)內(nèi)容按專(zhuān)題編排，如保健、生長(zhǎng)、發(fā)育、行為、營(yíng)養(yǎng)、防護(hù)、青春期問(wèn)題、新生兒?jiǎn)栴}、常見(jiàn)急慢性疾病、兒科急癥等，涉及到兒童醫(yī)療服務(wù)多方面。也可以參考美國(guó)兒科教學(xué)，適當(dāng)增加外科如矯形、急腹癥、兒童眼耳鼻的體檢及常見(jiàn)皮膚疾病等部分內(nèi)容。
課程設(shè)置應(yīng)注重對(duì)于兒科醫(yī)師眼界(Vision)、使命感(Mission)的培養(yǎng)。無(wú)論是兒科學(xué)總論或分論的教學(xué)內(nèi)容，處處需滲透著“培養(yǎng)具有全球意識(shí)和社會(huì)責(zé)任感，成為未來(lái)兒童問(wèn)題專(zhuān)家和領(lǐng)導(dǎo)者”的塑造意識(shí)[6]。兒科醫(yī)師能夠更加全面地了解疾病、疾病譜在全球范圍內(nèi)的不同及產(chǎn)生這種差異的深刻背景，并從社會(huì)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)自己的工作。從課程選擇和數(shù)量上看，為開(kāi)拓學(xué)生的視野，除學(xué)院設(shè)立的核心課程外，適當(dāng)減少必修課程，增加選修課程。
3.教學(xué)方法。
對(duì)于知識(shí)量大又相對(duì)抽象的基礎(chǔ)課程，進(jìn)行課程整合是必要的。不同課程教師之間進(jìn)行合作，共同制定出醫(yī)療典型案例，將解剖、生理、病理等基礎(chǔ)知識(shí)與臨床案例有機(jī)結(jié)合，有利于學(xué)生對(duì)各科知識(shí)進(jìn)行融會(huì)貫通，也使得基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)不再顯得枯燥晦澀。在教學(xué)形式上，可采用PBL教學(xué)法等不同方法，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。此外，還應(yīng)定期開(kāi)展病例討論、教學(xué)查房等，在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，是培養(yǎng)臨床思維最有效的方法。
4.臨床技能。
患兒家長(zhǎng)的不配合，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的操作機(jī)會(huì)越來(lái)越少，為克服這一困難，學(xué)校在臨床技能培養(yǎng)方面應(yīng)該加大教學(xué)硬件設(shè)施的投入，建設(shè)臨床教學(xué)與實(shí)踐相結(jié)合的技能培訓(xùn)基地，模擬醫(yī)院場(chǎng)景，配備臨床教學(xué)使用的模擬人及模擬教具，通過(guò)模擬實(shí)習(xí)，縮小實(shí)習(xí)與臨床實(shí)踐方面的差距。在見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)階段，最好由固定的醫(yī)師帶教，全面負(fù)責(zé)學(xué)生的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、診治及診療操作，以及危急癥病人的診斷與搶救處理能力的訓(xùn)練，實(shí)際操作中盡可能讓學(xué)生多動(dòng)手，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)踐中暴露的問(wèn)題，糾正其錯(cuò)誤。定期講授本科診療新技術(shù)、新進(jìn)展知識(shí)教育，查房時(shí)注意抽查提問(wèn)，以了解學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握程度和臨床診斷及處理醫(yī)療問(wèn)題的能力。
5.綜合素質(zhì)。
我國(guó)兒童外科基礎(chǔ)教學(xué)早期兼容于兒科學(xué)和外科學(xué)，在醫(yī)學(xué)院本科教學(xué)中，兒童外科基礎(chǔ)部分大多出現(xiàn)于兒科學(xué)教材中，由兒童外科醫(yī)生進(jìn)行講授，部分病種則在外科學(xué)講授。在少數(shù)設(shè)有兒科系的醫(yī)學(xué)院則具有較為完整的兒外科教學(xué)體系和師資力量，兒外科教學(xué)在兒科學(xué)和外科學(xué)的教學(xué)中提取出來(lái)獨(dú)立成科，不再被外科學(xué)和兒科學(xué)大綱涵蓋。上世紀(jì)90年代，醫(yī)學(xué)院系改革，多數(shù)兒科系被調(diào)整，兒外科基本上不再作為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科列入教學(xué)計(jì)劃。目前，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床五年制的教學(xué)大綱中，兒科學(xué)沒(méi)有兒外科內(nèi)容，外科學(xué)中只有常見(jiàn)先天性心臟疾病和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形，僅少數(shù)院校開(kāi)設(shè)兒外選修課。
二、兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”)中的困境
發(fā)達(dá)國(guó)家的兒外科規(guī)培已形成完善的培訓(xùn)體系。德國(guó)學(xué)者曾對(duì)20余個(gè)國(guó)家的兒外科培訓(xùn)模式進(jìn)行比較。在美國(guó)，必須經(jīng)過(guò)5年外科住院醫(yī)師培訓(xùn)并獲得認(rèn)證后才能進(jìn)入兒外科專(zhuān)科培訓(xùn)，其余國(guó)家的平均培訓(xùn)時(shí)間為6年3個(gè)月。在我國(guó)，兒外科作為二級(jí)學(xué)科，在規(guī)培中作為培訓(xùn)科目之一獨(dú)立招生。綜合性醫(yī)院極少設(shè)兒外科專(zhuān)業(yè)或缺乏規(guī)培能力，故兒外科規(guī)培基地集中在兒童專(zhuān)科醫(yī)院，培訓(xùn)主要在兒外科各專(zhuān)業(yè)輪轉(zhuǎn)。醫(yī)師一旦完成規(guī)培，也基本就業(yè)在各兒童專(zhuān)科醫(yī)院。由于受訓(xùn)面和就業(yè)面窄，兒外科規(guī)培基地生源緊缺。相反，每年的外科規(guī)培基地供不應(yīng)求。由于外科規(guī)培未將兒外科納入培訓(xùn)細(xì)則，經(jīng)過(guò)規(guī)培的外科醫(yī)師對(duì)兒外科臨床知識(shí)幾乎一無(wú)所知，不具備接診兒外科常見(jiàn)病的臨床能力。他們一旦進(jìn)入基層醫(yī)療單位，在實(shí)際工作中又不可避免兒外科病患。不難看出，現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)培過(guò)早專(zhuān)科化，造成外科住院醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)與其在基層一線(xiàn)實(shí)際工作中所應(yīng)具備的臨床能力間尚不夠契合。
三、兒童外科疾病就診中的窘?jīng)r
由于兒童年齡段人數(shù)眾多，分布廣泛，目前上海市僅有的四家設(shè)有兒外科的醫(yī)院已人滿(mǎn)為患，兒外科醫(yī)師超負(fù)荷工作仍然無(wú)法滿(mǎn)足就診需求。我們亟需將兒外科常見(jiàn)病的診治下沉至基層醫(yī)療單位完成，但這一過(guò)程存在極大困難。首先，兒外科常見(jiàn)病的臨床初診主要在基層，尤其是面向社區(qū)的全科醫(yī)師和分散在各級(jí)醫(yī)院的兒科或普外科醫(yī)師。近年的本科教育中缺乏兒童外科教學(xué)課程和臨床實(shí)習(xí)，在全科、兒科、外科規(guī)培中也沒(méi)有兒外科培訓(xùn)內(nèi)容。因此，全科醫(yī)師在新生兒訪視和嬰幼兒體檢時(shí)往往漏診新生兒或嬰幼兒外科疾病，兒科或成人普外科醫(yī)師容易在接診兒外科急癥或腫瘤患兒時(shí)發(fā)生漏診誤診。造成該年齡段的兒童外科患者處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。其次，在絕大多數(shù)的二級(jí)醫(yī)院，兒童外科患者一旦明確診斷，即使是一些常見(jiàn)病，也很少能得到及時(shí)治療，必須轉(zhuǎn)診至兒童專(zhuān)科醫(yī)院。這勢(shì)必導(dǎo)致兒外科常見(jiàn)病診治在今后幾年仍無(wú)法在基層醫(yī)療單位完成，兒童專(zhuān)科醫(yī)院人滿(mǎn)為患的窘?jīng)r得不到及時(shí)有效解決。
四、對(duì)策
對(duì)于上述現(xiàn)狀和困境，要從根本上提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的兒童外科臨床能力，需要一個(gè)從院校教育到畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的長(zhǎng)期而全面的調(diào)整和改革。
第一，建議將兒童外科常識(shí)融入本科臨床醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，這不僅能普遍提高醫(yī)學(xué)生對(duì)兒童外科疾病的認(rèn)識(shí)程度，同時(shí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)兒外科學(xué)的興趣，鼓勵(lì)更多學(xué)生選擇從事兒外科專(zhuān)業(yè)。
第二，建議將兒童外科列入臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)范圍，尤其要加入臨床醫(yī)學(xué)兒科方向和全科方向的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)內(nèi)容中。臨床實(shí)習(xí)是讓醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)療實(shí)踐相互結(jié)合融會(huì)貫通的關(guān)鍵途徑。通過(guò)臨床實(shí)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決臨床問(wèn)題的能力。
第三，建議調(diào)整目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則要求，并在國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核中加入兒外科內(nèi)容。洛杉磯醫(yī)學(xué)中心2009年的一項(xiàng)調(diào)查研究表明，外科住院醫(yī)師普遍認(rèn)為培訓(xùn)中輪轉(zhuǎn)兒外科是具有價(jià)值的教育經(jīng)歷，他們期望每年有一些時(shí)間來(lái)做兒外科手術(shù)。因此，建議在現(xiàn)行的外科規(guī)培細(xì)則中，適當(dāng)加入兒外科臨床輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)和提高外科醫(yī)生處理兒外科常見(jiàn)病的臨床能力。對(duì)于有條件開(kāi)展兒外科培訓(xùn)的全科規(guī)培基地，建議在3年培訓(xùn)中加入2周的兒外科輪轉(zhuǎn)，讓全科醫(yī)師通過(guò)臨床實(shí)踐熟悉兒外科常見(jiàn)病，初步具備在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中正確識(shí)別兒外科常見(jiàn)病的能力。
五、總結(jié)
關(guān)鍵詞：微信平臺(tái)；兒科教學(xué)；混合式教學(xué)法；醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)
1引言
臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)的過(guò)渡階段，其教學(xué)目標(biāo)是使學(xué)生接觸并認(rèn)識(shí)各種臨床癥狀及基本的臨床診治技能。兒科是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中的重要學(xué)科，因而探討有效的臨床實(shí)踐教學(xué)方法對(duì)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生兒科臨床實(shí)踐具有重要的意義[1]。常規(guī)的臨床實(shí)踐方式是以教師為中心，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下完成實(shí)踐內(nèi)容，但該方法存在以下不足：①學(xué)生的參與度不高，由于臨床學(xué)生往往缺少實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致帶教教師往往不敢放手讓學(xué)生親自參與，很多時(shí)候都是以聽(tīng)為主；②實(shí)踐效果差，導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法思考病例產(chǎn)生的原因及解決病例的方法，也未對(duì)臨床病種進(jìn)行深入了解和探索，達(dá)不到臨床實(shí)踐的目的；③受實(shí)踐時(shí)間的限制，不能全面展開(kāi)臨床實(shí)踐。因此，理想的臨床實(shí)踐方式可進(jìn)一步提高兒科專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教育水平，提升臨床實(shí)踐學(xué)生的能動(dòng)性和實(shí)踐能力。
2微信平臺(tái)混合式教學(xué)法的特點(diǎn)
基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)模式（PBL）是以有效運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題為教學(xué)目標(biāo)，讓醫(yī)學(xué)生帶著實(shí)際病例問(wèn)題主動(dòng)探索的學(xué)習(xí)模式。案例教學(xué)法（CBL）是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)將理論教學(xué)融于臨床病例分析中，通過(guò)相互提問(wèn)討論，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和探索精神，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，CBL教學(xué)法可對(duì)PBL教學(xué)法所存在的問(wèn)題進(jìn)一步進(jìn)行補(bǔ)充[2]。將PBL和CBL結(jié)合起來(lái)，既注重臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，又增加對(duì)臨床實(shí)踐技能、臨床診斷思維的培養(yǎng)，提高臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題的分析能力和實(shí)際應(yīng)用能力。此外，利用現(xiàn)有的微信平臺(tái)，將見(jiàn)習(xí)的時(shí)間和場(chǎng)所進(jìn)行延伸，構(gòu)建一個(gè)可供醫(yī)學(xué)生隨時(shí)公開(kāi)討論臨床問(wèn)題的平臺(tái)[3]。因此，本文采用“基于微信平臺(tái)混合教學(xué)法（聯(lián)合CBL及PBL）”的教學(xué)模式，以期激發(fā)學(xué)生參與臨床學(xué)習(xí)的積極性，提高兒科臨床實(shí)踐的教學(xué)效果。
3微信平臺(tái)混合式教學(xué)法在兒科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用
兒科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、涉及小兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中各種疾病的醫(yī)學(xué)學(xué)科。根據(jù)病種的不同，兒科學(xué)又分為呼吸、消化、神經(jīng)、血液、腎臟、內(nèi)分泌、遺傳代謝、免疫及新生兒醫(yī)學(xué)等專(zhuān)科方向，但上述專(zhuān)科疾病的病理因素與成人疾病又不同，因而臨床實(shí)踐過(guò)程非常重要。現(xiàn)將混合式教學(xué)法在兒科臨床實(shí)踐的具體應(yīng)用策略介紹如下。
3.1病例準(zhǔn)備
在基于CBL和PBL相結(jié)合的臨床教學(xué)方法中，首先需要確定教學(xué)目標(biāo)。針對(duì)具體的教學(xué)目標(biāo)，將本校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生分組，每組學(xué)生5人左右。每次臨床實(shí)踐課前，由臨床帶教教師挑選三四例兒科不同專(zhuān)科方向的典型病例，病例的選取應(yīng)緊扣教學(xué)大綱。將選好的病例提前1周發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生根據(jù)教學(xué)要求收集病例涉及到的臨床基礎(chǔ)知識(shí)，并查閱相關(guān)的參考書(shū)籍和最新文獻(xiàn)，在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)行小組內(nèi)部學(xué)習(xí)和交流，聚焦出該病種的科學(xué)問(wèn)題和臨床要點(diǎn)。
3.2實(shí)踐中討論
在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中圍繞患兒進(jìn)行實(shí)踐，讓每組學(xué)生對(duì)1名患兒情況進(jìn)行問(wèn)診，詳細(xì)了解患兒的病史、診療經(jīng)過(guò)。隨后，讓學(xué)生根據(jù)已有的知識(shí)進(jìn)行病情分析，進(jìn)而得到該疾病的診斷思路，建立該疾病的治療方案。比如，某患兒因高燒嘔吐入院，需根據(jù)其他臨床癥狀分析可能是哪種疾病、需進(jìn)行哪些檢查才能確診、該疾病的嚴(yán)重程度如何、是否需要緊急處理、在治療過(guò)程中會(huì)使用到哪些藥物，這一系列的問(wèn)題在實(shí)踐過(guò)程中都應(yīng)進(jìn)一步思考。在對(duì)患兒進(jìn)行問(wèn)診結(jié)束后，每組學(xué)生對(duì)問(wèn)診過(guò)程中的存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，提出解決問(wèn)題的最佳答案，最后各小組分別進(jìn)行匯報(bào)，其他組的學(xué)生針對(duì)該病例發(fā)表意見(jiàn)進(jìn)一步補(bǔ)充。在此過(guò)程中，教師全程跟蹤學(xué)生的小組討論，記錄學(xué)生在問(wèn)診過(guò)程中存在的問(wèn)題及臨床診治過(guò)程中需進(jìn)一步完善的地方。
3.3實(shí)踐后的總結(jié)與討論
在對(duì)患兒進(jìn)行問(wèn)診結(jié)束后，每組學(xué)生對(duì)問(wèn)診過(guò)程中的存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，最后各小組分別進(jìn)行匯報(bào)。在此過(guò)程中，教師全程跟蹤學(xué)生的小組討論，記錄學(xué)生在問(wèn)診實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題，包括問(wèn)診順序、問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧，以期提高臨床醫(yī)學(xué)生與患兒家屬的溝通交流能力。此外，教師還可進(jìn)一步結(jié)合臨床視頻、臨床影像資料對(duì)學(xué)生給予進(jìn)一步的指導(dǎo)。
3.4構(gòu)建兒科臨床實(shí)踐微信交流平臺(tái)
由于每次的臨床實(shí)踐課程時(shí)間較短、涉及到的知識(shí)點(diǎn)較多，所以，僅僅靠一次臨床實(shí)踐去消化所有的實(shí)踐要點(diǎn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，針對(duì)每次的臨床實(shí)踐，借助微信平臺(tái)建立不同的討論組，將實(shí)踐課的時(shí)間和場(chǎng)所進(jìn)行延伸；針對(duì)具體的臨床問(wèn)題，推送相關(guān)的診斷方法和臨床操作方法；同時(shí)，大家可以在平臺(tái)上暢所欲言發(fā)表自己的意見(jiàn)和想法。具體包括：①在臨床實(shí)踐開(kāi)始前，由帶教教師建立微信群，并在群里科室臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)要求；②在入科進(jìn)行臨床問(wèn)診前，帶教教師將常見(jiàn)的兒科疾病資料發(fā)送至平臺(tái)上，以便學(xué)生能及時(shí)掌握相關(guān)疾病的基本理論知識(shí)和最新的臨床研究進(jìn)展；③臨床問(wèn)診結(jié)束后，小組成員互享臨床學(xué)習(xí)心得，通過(guò)病例引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與討論，鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、分析問(wèn)題所產(chǎn)生的原因、并獲得解決相關(guān)問(wèn)題的能力，來(lái)增加學(xué)生對(duì)實(shí)踐課的興趣，激發(fā)人們參與討論的積極性；通過(guò)這樣的討論，也有利于幫助臨床醫(yī)學(xué)生快速地適應(yīng)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。
3.5構(gòu)建兒科臨床實(shí)踐的教學(xué)質(zhì)量實(shí)時(shí)反饋系統(tǒng)
兒科臨床見(jiàn)習(xí)結(jié)束后采用筆試的方式對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)和案例分析等進(jìn)行考核。采用本醫(yī)院自制滿(mǎn)意度表對(duì)學(xué)生對(duì)此見(jiàn)習(xí)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，主要對(duì)教學(xué)方法效果、自我成長(zhǎng)、積極性等方面進(jìn)行評(píng)估，以問(wèn)卷形式對(duì)學(xué)生的滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)學(xué)生對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的學(xué)習(xí)反饋，得到學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，并針對(duì)具體情況進(jìn)行教學(xué)模式的調(diào)整。
4微信平臺(tái)混合式教學(xué)法在兒科臨床實(shí)踐中的重要性
由于兒科診治對(duì)象是14歲以下的患兒，特別是幼兒患兒往往不能自己訴說(shuō)病史或訴說(shuō)不清楚，且兒科疾病病種多、患兒病情變化快、臨床癥狀往往不典型，造成臨床診治難度大[4]。因此，傳統(tǒng)的傳授式教學(xué)模式無(wú)法讓學(xué)生將所學(xué)習(xí)的兒科臨床知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐問(wèn)題當(dāng)中，讓學(xué)生們提高自身的臨床實(shí)踐能力。通過(guò)在本院兒科臨床實(shí)踐教學(xué)工作中采用基于微信平臺(tái)混合式教學(xué)法，不僅需要學(xué)生自己主動(dòng)去查資料，發(fā)現(xiàn)其中存在的臨床問(wèn)題，通過(guò)問(wèn)題的提出提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)生們的主觀能動(dòng)性；此外，通過(guò)查找文獻(xiàn)、小組討論等教學(xué)方式，可激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力以及小組相互合作的能力，進(jìn)而提高臨床醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題、主動(dòng)溝通交流的能力；讓臨床醫(yī)學(xué)生在加強(qiáng)理論知識(shí)的同時(shí)，也進(jìn)一步幫助其了解兒科疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程和最新的研究動(dòng)態(tài)；尤其在臨床工作中當(dāng)患兒病情變化較快時(shí)要快速結(jié)合癥狀進(jìn)行分析，及時(shí)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作交流，尋找解決臨床問(wèn)題的方法，并及時(shí)同患兒及患兒家屬進(jìn)行交流溝通，最后達(dá)到加強(qiáng)學(xué)生理論知識(shí)、對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程熟知、應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際臨床疾病問(wèn)題的目的[5]。
5小結(jié)
有別于兒科常規(guī)臨床實(shí)踐教學(xué)模式，基于微信平臺(tái)混合式教學(xué)法旨在調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主能動(dòng)性，提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生知識(shí)掌握及解決臨床問(wèn)題的能力，打破見(jiàn)習(xí)時(shí)間的限制，可以全面展開(kāi)對(duì)臨床問(wèn)題的討論，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，為臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作提供借鑒。此外，教師通過(guò)不斷改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，可提高專(zhuān)業(yè)教學(xué)水平，為兒科臨床實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)。該教學(xué)方法不僅可用于臨床醫(yī)學(xué)院各臨床科室類(lèi)實(shí)踐性較強(qiáng)的課程，也可以為其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程教學(xué)提供參考。
參考文獻(xiàn)：
［1］萬(wàn)智，汪池潔，艾媛，等.關(guān)于“兒科學(xué)”課程見(jiàn)習(xí)的教學(xué)形式探討［J］.四川生理科學(xué)雜志，2018，40（3）：243-246.
［2］賴(lài)學(xué)莉，諶衛(wèi)，郭志勇，等.PBL與CBL綜合教學(xué)法在八年制醫(yī)學(xué)生腎內(nèi)科見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（15）：2382-2383.
［3］宋波，王橋，譚佳音，等.基于微信平臺(tái)的案例教學(xué)法和PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中的聯(lián)合應(yīng)用［J］.科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2019（10）：226，228.
［4］邱湘寧，吳光勇.平合CBL教學(xué)模式在五年制醫(yī)學(xué)生皮膚性病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（18）：26-27.
[關(guān)鍵詞]培養(yǎng)模式；考核體系；綜合能力
[中圖分類(lèi)號(hào)]G64[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]2096-0603（2015）01-0051-03
1998年，教育部下發(fā)《普通高等學(xué)校本科專(zhuān)業(yè)目錄》（草案），臨床醫(yī)學(xué)由原來(lái)的五個(gè)專(zhuān)業(yè)調(diào)整為臨床醫(yī)學(xué)一個(gè)專(zhuān)業(yè)，兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)即停辦。但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療體制的改革，醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)越來(lái)越側(cè)重于以?xún)?yōu)質(zhì)及特色取勝，塑造新世紀(jì)高素質(zhì)的復(fù)合型、應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才。為適應(yīng)社會(huì)需求，分設(shè)兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)人才尤為重要。
一、兒科專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀
（一）走訪調(diào)研
我院針對(duì)目前兒科醫(yī)師缺乏的實(shí)際情況，通過(guò)調(diào)研國(guó)內(nèi)兩所開(kāi)設(shè)兒科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)科院校（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)），學(xué)習(xí)其成熟的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)及管理模式，并參觀其兒科技能實(shí)訓(xùn)室，為我院兒科專(zhuān)業(yè)開(kāi)設(shè)相關(guān)課程借鑒并積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
（二）專(zhuān)科醫(yī)院人滿(mǎn)為患，二級(jí)以上綜合醫(yī)院兒科診室萎縮
由于兒科醫(yī)師高風(fēng)險(xiǎn)、低回報(bào)的就業(yè)現(xiàn)狀和教育部對(duì)兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)停止招生政策的實(shí)施，近年來(lái)，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生鮮有人愿意從事兒科診療工作。以天津市為例，在53所二級(jí)以上綜合醫(yī)院中，有20所不設(shè)兒科床位，3個(gè)醫(yī)學(xué)中心有兒科床位82張，5個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心有兒科床位110張。此外，兒科的二級(jí)學(xué)科只有內(nèi)科。綜合醫(yī)院兒科萎縮，專(zhuān)業(yè)人才斷檔，高水平兒科醫(yī)師匱乏，兒科診室設(shè)置不全，診治能力下降等因素，嚴(yán)重阻礙了兒科衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)的發(fā)展。
二、兒科專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀的原因分析
（一）政策導(dǎo)向失衡，致兒科醫(yī)師缺乏
1998年，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)撤銷(xiāo)兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，只在研究生培養(yǎng)階段設(shè)有兒科專(zhuān)業(yè)方向。統(tǒng)計(jì)顯示，在停辦的十余年間，全國(guó)兒科醫(yī)師的數(shù)量只增加了5000人。最新研究表明，中國(guó)0歲～14歲的兒童超過(guò)3.2億人，而每千名兒童有0.2598個(gè)兒科醫(yī)師，美國(guó)則為1.4588個(gè)。參照美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)兒科醫(yī)師的缺口達(dá)20萬(wàn)。
目前，我國(guó)本科培養(yǎng)階段對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)不設(shè)專(zhuān)業(yè)方向?，F(xiàn)僅重慶醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)等十余所兒科教學(xué)歷史悠久、師資力量雄厚的醫(yī)學(xué)院校繼續(xù)以臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（兒科醫(yī)學(xué)）的模式堅(jiān)持兒科專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)，每年共招生四百余人。天津市的醫(yī)科院校暫無(wú)本科層次的兒科專(zhuān)業(yè)招生，這說(shuō)明天津市培養(yǎng)兒科醫(yī)師的任務(wù)更加緊迫。
（二）現(xiàn)實(shí)因素影響，致兒科醫(yī)生缺乏
綜合醫(yī)院出于經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等多方面因素的考慮，忽視兒科診療方面的建設(shè)，造成人員梯隊(duì)斷檔，二級(jí)以上醫(yī)院兒科醫(yī)生人才隊(duì)伍日益萎縮。具體原因從以下幾方面進(jìn)行分析：
1.兒科專(zhuān)業(yè)教育介入晚
天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院于2013年開(kāi)始在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)三年級(jí)學(xué)生中按照專(zhuān)業(yè)動(dòng)員、自愿報(bào)名、擇優(yōu)錄取的原則，篩選出60人左右重新組班，作為兒科專(zhuān)業(yè)的特需人才進(jìn)行培養(yǎng)?，F(xiàn)已有兩屆在校生，共計(jì)105人。但這些學(xué)生在進(jìn)入兒科專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)之前，沒(méi)有接受過(guò)兒科專(zhuān)業(yè)思想教育，部分學(xué)生不能很好地認(rèn)識(shí)到兒科學(xué)研究目的是保障兒童健康、提高生命質(zhì)量，對(duì)兒科專(zhuān)業(yè)的特殊性缺乏認(rèn)識(shí)。
2.缺乏完善的培養(yǎng)方案
隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)在本科階段取消兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)，其培養(yǎng)方案也隨之調(diào)整。多數(shù)醫(yī)科院校對(duì)于課程設(shè)置本著突出重點(diǎn)、保持特色的原則，對(duì)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、適用面窄的小兒外科學(xué)和小兒傳染病學(xué)學(xué)時(shí)大幅度削減，同時(shí)將小兒內(nèi)科學(xué)與內(nèi)科學(xué)中交叉重復(fù)的內(nèi)容進(jìn)行整合，增加內(nèi)科學(xué)的課時(shí)數(shù)。
3.缺乏有效的考核評(píng)價(jià)體系
考核評(píng)價(jià)體系在很大程度上引導(dǎo)著醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的設(shè)定。兒科專(zhuān)業(yè)切實(shí)有效的考核體系不健全，內(nèi)容多側(cè)重臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，由于實(shí)驗(yàn)條件有限及實(shí)踐中具體因素的制約而沒(méi)有兒科專(zhuān)業(yè)特色的考核。
4.獨(dú)立學(xué)院學(xué)生就業(yè)難
獨(dú)立學(xué)院是我國(guó)20世紀(jì)90年代末興起的教育機(jī)構(gòu)，是本科第三批次錄取，即大家常說(shuō)的“三本”。學(xué)生心理上存在著一定程度的自卑感，這種負(fù)面情緒從在校就讀一直延續(xù)到就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中。同時(shí)，由于獨(dú)立學(xué)院在社會(huì)上存在時(shí)間短，大眾認(rèn)可度不高，也加重了學(xué)生擇業(yè)時(shí)不自信的心理。如此，獨(dú)立學(xué)院學(xué)生就業(yè)難日益凸顯，在擇業(yè)時(shí)如果沒(méi)有一技之長(zhǎng)，找到工作的機(jī)會(huì)更是少之又少。
三、兒科專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的對(duì)策
（一）政策引導(dǎo)為首要，加強(qiáng)兒科專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)
我國(guó)兒科專(zhuān)業(yè)人才缺口大，現(xiàn)行培養(yǎng)體系與兒科特征脫節(jié)。在2012年由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心、世界健康基金會(huì)聯(lián)合主辦的“”兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)研討會(huì)上，專(zhuān)家呼吁醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)正視兒科醫(yī)師緊缺和培訓(xùn)體系建設(shè)所存在的問(wèn)題，醫(yī)改政策應(yīng)向兒科傾斜，支持兒科從體制建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面加以完善。
2014年11月，教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部等六部門(mén)印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，提出要加快構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，統(tǒng)籌各類(lèi)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，特別要加強(qiáng)兒科、精神科等臨床急需緊缺人才培養(yǎng)。
可見(jiàn)，國(guó)家已開(kāi)始關(guān)注兒科專(zhuān)業(yè)人才缺乏的現(xiàn)實(shí)。作為醫(yī)學(xué)院校，我們要積極響應(yīng)政府的號(hào)召，盡快制定相關(guān)政策，采取有效措施，加大兒科專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)力度。
（二）院校聯(lián)動(dòng)，醫(yī)教協(xié)同
天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院作為獨(dú)立醫(yī)藥院校，為適應(yīng)社會(huì)需求，應(yīng)積極開(kāi)展深化人才培養(yǎng)模式改革，以提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。我院現(xiàn)有2010級(jí)和2011級(jí)兒科專(zhuān)業(yè)學(xué)生共計(jì)105人。2014年與天津市兒童醫(yī)院簽署教學(xué)醫(yī)院合作協(xié)議，由該院對(duì)我院五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中有志從事兒科工作的學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性的培養(yǎng)。
1.早期介入兒科專(zhuān)業(yè)教育
對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，在大學(xué)一年級(jí)即開(kāi)展有關(guān)兒科專(zhuān)業(yè)的系列講座、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等。如聘請(qǐng)我市兒童醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)學(xué)院進(jìn)行專(zhuān)題性質(zhì)的專(zhuān)業(yè)講座；或從學(xué)生中選拔對(duì)兒科專(zhuān)業(yè)感興趣的代表，利用寒暑假去兒童醫(yī)院開(kāi)展早期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，從而使學(xué)生對(duì)兒科專(zhuān)業(yè)有深層次的理解，為三年級(jí)的兒科專(zhuān)業(yè)儲(chǔ)備優(yōu)秀生源，避免以往學(xué)生盲目選擇專(zhuān)業(yè)的現(xiàn)象發(fā)生。
2.調(diào)整培養(yǎng)方案，積極改革兒科培養(yǎng)模式
課程設(shè)置上采取“前期趨同，后期分化”的原則。即在本科五年制的教學(xué)計(jì)劃中，三年半為理論學(xué)習(xí)，一年半為臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)。三年半的理論學(xué)習(xí)時(shí)間分配上，前兩年半與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容趨同，后一年逐步向兒科專(zhuān)業(yè)方向分化，開(kāi)設(shè)小兒內(nèi)科學(xué)、小兒外科學(xué)、小兒傳染病學(xué)、兒童保健學(xué)及兒科技能實(shí)訓(xùn)課等專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的課程，使兒科專(zhuān)業(yè)學(xué)生打好扎實(shí)的基礎(chǔ)，拓寬知識(shí)面，加強(qiáng)就業(yè)的適應(yīng)性。
3.建立本科生導(dǎo)師制，完善考核評(píng)價(jià)體系
本著醫(yī)教協(xié)同、提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的原則，在我院三年級(jí)兒科專(zhuān)業(yè)學(xué)生確定后，從教學(xué)醫(yī)院的兒科臨床科室為每位學(xué)生配備一名臨床醫(yī)師作為其導(dǎo)師，即本科生導(dǎo)師制。這是目前我國(guó)高校探索育人的新模式，真正實(shí)現(xiàn)以人為本、教學(xué)相長(zhǎng)的教育理念。導(dǎo)師要對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)期間的各個(gè)方面負(fù)責(zé)，注重培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，特別是臨床技能訓(xùn)練。同時(shí)，向兒科專(zhuān)家請(qǐng)教，共同完善考核評(píng)價(jià)體系，細(xì)化考核內(nèi)容，制訂詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，為兒科專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)提供制度上的保障。
4.提升學(xué)生綜合能力，拓寬就業(yè)渠道
兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生相比，要學(xué)有所長(zhǎng)、學(xué)有所專(zhuān)。課程設(shè)置增加兒科專(zhuān)業(yè)必修課，在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)除去與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)相同的實(shí)踐內(nèi)容，還要加重兒科實(shí)踐力度，在市兒童醫(yī)院見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)，感受并體驗(yàn)兒科醫(yī)療現(xiàn)狀。兒科專(zhuān)業(yè)的學(xué)生在取得臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)證、學(xué)位證的同時(shí)，會(huì)額外獲得相關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的兒科專(zhuān)業(yè)專(zhuān)修課程的合格證明書(shū)，為學(xué)生就業(yè)成功幾率增加籌碼。使學(xué)生奠定堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，形成良好的素質(zhì)和綜合能力，進(jìn)一步拓寬專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)途徑，更好地適應(yīng)人才市場(chǎng)的需要。
1 對(duì)象與方法
1.1調(diào)查對(duì)象
在2014年10月，通過(guò)浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)向浙江省各兒科醫(yī)生以郵件形式發(fā)送問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷414份，回收問(wèn)卷414份，有效率100%.
1.2調(diào)查工具
1.2.1一般情況調(diào)查問(wèn)卷 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，主要包括醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)院等級(jí)、性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)背景、工作年限、收入等。
1.2.2工作滿(mǎn)意度量表 本研究采用的工作滿(mǎn)意度量表是吳靜華、廖素華根據(jù)Weiss等[3]編制的明尼蘇達(dá)工作滿(mǎn)意度短式量表(MSQ)的翻譯量表。該量表在國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛，信度、效度較好，共20個(gè)條目，包括內(nèi)在滿(mǎn)意度 (條目：1~4、7~11、15~16和20)和外在滿(mǎn)意度(條目：5~6、12~14和17~19)兩個(gè)分量表，內(nèi)在滿(mǎn)意度指與工作本身相關(guān)的滿(mǎn)意度，如從工作中獲得的認(rèn)可、成就感、自主等;外在滿(mǎn)意度指與工作本身無(wú)關(guān)的滿(mǎn)意度，如領(lǐng)導(dǎo)的贊美、工作環(huán)境、同事關(guān)系等。此量表采取李克特的五點(diǎn)量表計(jì)分方式，以1~5分評(píng)價(jià)20題，總分100分，為總體滿(mǎn)意度，外在滿(mǎn)意度總分為40分，內(nèi)在滿(mǎn)意度為60分，分?jǐn)?shù)越高，工作滿(mǎn)意度越高。
1.2.3離職意愿量表 采用李棟榮等[4]翻譯的Michael和Spec tor在1982年編制的離職意愿量表，翻譯后的量表用于測(cè)量我國(guó)員工，研究結(jié)果顯示問(wèn)卷信度、效度俱佳。條目1和條目6構(gòu)成離職意愿維度1,表示辭去目前工作的可能性;條目2和條目3構(gòu)成離職意愿維度2,表示尋找其他工作的動(dòng)機(jī);條目4和條目5構(gòu)成離職意愿維度3,表示獲得外部工作的可能性，以1~5分評(píng)價(jià)6題，總分為30分，3個(gè)維度的總分各為10分。
1.3統(tǒng)計(jì)分析方法
1.3.1描述統(tǒng)計(jì)法 釆用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等描述一般資料各項(xiàng)目的分布特征以及兒科醫(yī)生滿(mǎn)意度和離職意愿得分水平。
1.3.2 Pearson相關(guān)分析 了解一般資料各項(xiàng)目、工作滿(mǎn)意度各維度和離職意愿三者之間的相關(guān)性。
1.3.3逐步回歸分析 采用逐步回歸分析了解一般資料各項(xiàng)目對(duì)工作滿(mǎn)意度的影響大小，了解一般資料各項(xiàng)目和總體滿(mǎn)意度對(duì)離職意愿的影響大小。
2 結(jié)果
2.1一般資料
表1是調(diào)查對(duì)象的一般情況，其中年齡以30~49歲年齡段為主，占67.9%;本科學(xué)歷比例為70.8%;職稱(chēng)為正高級(jí)最多，比例為28.7%;臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的占31.4%,臨床醫(yī)學(xué) (兒科學(xué)方向) 專(zhuān)業(yè)的占28.5%,兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的占37.9%;兒科工作年限21年以上的最多，比例為37.9%;所在醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)院的占78.7%,二級(jí)醫(yī)院的占 20.0%;所調(diào)查的地區(qū)以杭州、金華、衢州三市居多，比例分別為33.0%、13.0%、10.6%.
2.2各因素Pearson間相關(guān)分析由表3可知，各因素間Pearson相關(guān)關(guān)系為總體滿(mǎn)意度與職稱(chēng)、收入成正相關(guān)，與專(zhuān)業(yè)背景、離職意愿負(fù)相關(guān)(P<0.05);外在滿(mǎn)意度與學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)背景、離職意愿負(fù)相關(guān)，與總體滿(mǎn)意度、內(nèi)在滿(mǎn)意度正相關(guān)(P<0.05);內(nèi)在滿(mǎn)意度與年齡、職稱(chēng)、兒科工作年限、收入、醫(yī)院等級(jí)、總體滿(mǎn)意度正相關(guān)，與離職意愿負(fù)相關(guān)(P<0.05);離職意愿與年齡、職稱(chēng)、兒科工作年限、收入、各滿(mǎn)意度負(fù)相關(guān)(P<0.05)。
2.3工作滿(mǎn)意度與離職意愿情況表2的調(diào)查顯示，調(diào)查對(duì)象的工作滿(mǎn)意度不高，總體滿(mǎn)意度的平均滿(mǎn)意率為60.5%,內(nèi)在滿(mǎn)意度為61.7%,外在滿(mǎn)意度最低約為57.6%;離職意愿總體平均水平較高，為57.2%,說(shuō)明兒科醫(yī)生存在較高的離職可能性。
2.4總體滿(mǎn)意度和離職意愿的逐步回歸分析由表4可知，通過(guò)逐步回歸分析得到的結(jié)果為：影響兒科醫(yī)生總體滿(mǎn)意度的顯著因素為月平均收入和專(zhuān)業(yè)背景，兒科醫(yī)生總體滿(mǎn)意度與月平均收入呈正相關(guān)，與專(zhuān)業(yè)背景呈負(fù)相關(guān)，即月平均收入越高，總體滿(mǎn)意度越高;各專(zhuān)業(yè)背景兒科醫(yī)生總體滿(mǎn)意度為兒科專(zhuān)業(yè)背景<臨床醫(yī)學(xué) (兒科學(xué)方向)<臨床醫(yī)學(xué)。影響兒科醫(yī)生離職意愿的主要因素為總體滿(mǎn)意度、年齡和專(zhuān)業(yè)背景均呈負(fù)相關(guān)，即總體滿(mǎn)意度和年齡越高，離職意愿越低;各專(zhuān)業(yè)背景兒科醫(yī)生離職意愿為兒科專(zhuān)業(yè)背景<臨床醫(yī)學(xué)(兒科學(xué)方向)<臨床醫(yī)學(xué)。
3 討論與建議
3.1恢復(fù)兒科醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)的設(shè)置，科學(xué)配置兒科人力資源
本研究表明，浙江省兒科醫(yī)生工作滿(mǎn)意度較低，離職意愿較高，預(yù)示現(xiàn)有的兒科醫(yī)生隊(duì)伍存在穩(wěn)定性不足、流失嚴(yán)重等問(wèn)題。從宏觀來(lái)說(shuō)，全國(guó)兒科人力資源都存在總量不足和配置不均的問(wèn)題。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第六次人口普查 (2010年) 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：我國(guó)0~18歲人口約13億，占全國(guó)人口的2.5%,而據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》統(tǒng)計(jì)，2012年全國(guó)衛(wèi)生人員從業(yè)人員總量為911萬(wàn)余人，但兒童醫(yī)院從業(yè)衛(wèi)生人員僅為4.5萬(wàn)余人，兒科人力資源總量嚴(yán)重不足;截止到2012年，我國(guó)共有醫(yī)院2.3萬(wàn)余家，而目前去年兒童醫(yī)院僅有92家，所占比例僅為0.4%.
1998年7月，教育部頒布的《普通高等學(xué)校本科專(zhuān)業(yè)目錄》中取消了兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，據(jù)報(bào)道，近10多年來(lái)我國(guó)的兒科醫(yī)生僅增加了5 000名。同時(shí)，培養(yǎng)一個(gè)診療經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科醫(yī)生至少需要5~10年的時(shí)間，長(zhǎng)期的生源匱乏導(dǎo)致了現(xiàn)在兒科人才梯隊(duì)青黃不接的尷尬局面[5],隨著國(guó)家 “單獨(dú)二胎”政策的放開(kāi)，兒童健康需求將面臨更嚴(yán)峻的考驗(yàn)。
建議教育部恢復(fù)并擴(kuò)大對(duì)兒科醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)的招生，政府要加大對(duì)兒童醫(yī)院的建設(shè)和扶持，縱向構(gòu)建國(guó)家、省、市、縣、鄉(xiāng)的兒科醫(yī)療體系，制定政策，讓更多的兒科醫(yī)學(xué)本科人才立足基層，滿(mǎn)足兒童健康的需求。
3.2提高兒科醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)、職稱(chēng)晉升等方面的競(jìng)爭(zhēng)力
浙江省兒科醫(yī)生的滿(mǎn)意度尤其是外在滿(mǎn)意度較低，兒科醫(yī)生在收入、職稱(chēng)晉升、診療環(huán)境等方面不滿(mǎn)意，兒科診療具有特殊性，兒科疾病起病急、變化快、進(jìn)展迅速，家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)的不了解和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的高期望值成了矛盾的焦點(diǎn)，很多兒科醫(yī)生都倍感壓力;在離職意愿的調(diào)查中，兒科醫(yī)生的收入、職稱(chēng)與離職意愿呈負(fù)相關(guān)，提高兒科醫(yī)生的收入和保證其晉升渠道，有利于保持兒科醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性，減少人才流失[6].
建議醫(yī)院要給予兒科醫(yī)生更多的關(guān)注和支持，提高兒科醫(yī)生在收入、職稱(chēng)晉升等方面的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，為兒科醫(yī)生營(yíng)造良好的診療環(huán)境，使兒科醫(yī)生沒(méi)有“后顧之憂(yōu)”,可以全心全意地治療兒科疾病，促進(jìn)兒童健康。
3.3加強(qiáng)對(duì)有兒科專(zhuān)業(yè)背景的兒科醫(yī)生的重視
兒科人才的流失更加重了兒科醫(yī)生總量不足的問(wèn)題，研究減小兒科人才的流失率很重要。通過(guò)回歸分析表明，兒科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)背景均進(jìn)入回歸方程，說(shuō)明兒科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)背景是影響其工作滿(mǎn)意度和離職意愿的共同影響因素，兒科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的兒科醫(yī)生比臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的離職意愿更低，其工作滿(mǎn)意度也更低，所以?xún)嚎漆t(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的兒科醫(yī)生從業(yè)穩(wěn)定性更高。為此，政府相關(guān)部門(mén)和醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)兒科專(zhuān)業(yè)背景的兒科醫(yī)生的重視，提高其工作滿(mǎn)意度。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]劉芙蓉，孫 紅，丁 璐，等。醫(yī)務(wù)人員特質(zhì)情緒智力與工作滿(mǎn)意度相關(guān)關(guān)系的研[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2012,32(6)：58-60.
[2]楊惠云，燕 虹，周 西，等。 721名臨床護(hù)士離職意愿的現(xiàn)況調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院管理， 2014,34(2)：75-77.
[3]李棟榮，李經(jīng)遠(yuǎn)。矩陣式組織結(jié)構(gòu)下角色沖突、組織承諾、離職意愿關(guān)聯(lián)性研究[D].臺(tái)灣：國(guó)立交通大學(xué)管理科學(xué)研究所，2000.
[4]王有佳。兒科醫(yī)生缺口逾20萬(wàn)專(zhuān)家呼吁政策傾斜[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2012-06-20(4)。
