時間：2023-12-20 10:45:44
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【關鍵詞】檢驗醫(yī)學；臨床醫(yī)學
1實施現(xiàn)代化管理
隨著基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、生物工程學、電子學等學科的發(fā)展及新興檢驗技術(shù)和自動化儀器的應用，使檢驗醫(yī)學得到迅速發(fā)展。檢驗醫(yī)學【1】（Laboratory Medicine）是現(xiàn)代實驗室科學技術(shù)與臨床在高層次上的結(jié)合，是一門多學科交叉，相互滲透的新興學科。目前正朝著高理論、高科技、高水平方向發(fā)展。檢驗科的主要任務是為臨床提供高質(zhì)量（準確、可靠、及時）檢驗報告，檢驗質(zhì)量的高低直接影響臨床科室的工作，一個準確的結(jié)果，有利于醫(yī)生對病人的診療，而一個不準確或錯誤的結(jié)果會給病人帶來不可想象的后果，檢驗科除了加強科室管理，執(zhí)行實驗室認證后的規(guī)定，開展全程質(zhì)控以外，還要收集臨床科室的反饋意見，不斷的學習臨床知識以提高自身的業(yè)務素質(zhì)。而臨床科室也需要檢驗科對結(jié)果的解釋及進一步了解檢驗項目的臨床意義，在眾多相同意義項目中如何精選更有價值的項目。因此雙方的緊密結(jié)合、溝通、對話、十分必要，是使整體醫(yī)學診療水平提高的重要因素。
2實現(xiàn)檢驗醫(yī)學與臨床醫(yī)學的密切結(jié)合
檢驗醫(yī)學與臨床醫(yī)學的關系密不可分，臨床實驗室工作的核心是檢驗質(zhì)量，為此檢驗科的負責人應主動與臨床科室交流、溝通、對話、協(xié)作：（1）ISO15189文件的核心是醫(yī)學實驗室全面質(zhì)量管理體系，強調(diào)醫(yī)學檢驗的分析前、中、后全過程的管理【2】。在分析后質(zhì)控中，要求檢驗人員對所測結(jié)果進行合理解釋，并收集臨床科室的反饋意見、接受合理建議、要求、改進檢驗科工作，或開展新業(yè)務，滿足臨床需求。在交流、對話中，檢驗人員還可以宣傳、講解新技術(shù)新項目的臨床意義，合理及如何有效地利用它幫助臨床醫(yī)生對疾病進行診斷。如厭氧菌培養(yǎng)，雖然不是新項目，但很多醫(yī)院臨床科室對其使用并不多，其中有對該項目認識理解問題，也有取材等問題。一但醫(yī)生發(fā)現(xiàn)送檢的膿液培養(yǎng)，回報結(jié)果未生長細菌時，醫(yī)生則認為檢驗科技術(shù)欠佳。實際上可能是厭氧菌感染而醫(yī)生未申請做厭氧菌培養(yǎng)所致；（2）在醫(yī)院的全面質(zhì)量管理方案中檢驗科負責人參加臨床會診，病例討論等，有利于雙方溝通和提高。而檢驗醫(yī)師更應該主動走出去，到臨床科室查看病人或病例，對檢驗過程中的可疑結(jié)果，進行調(diào)查核實。（3）檢驗科主動參與協(xié)作：由檢驗醫(yī)學的地位與作用，說明檢驗醫(yī)學的任務絕不僅僅是被動地提供數(shù)據(jù)或結(jié)果。過去很長時期，檢驗科被定位于輔助科室。即檢驗科只能向臨床醫(yī)生提供所需求的檢驗結(jié)果，一旦檢驗科提供了未受指定的檢驗結(jié)果時，就被認為“越位”，這種片面、消極、落后于時代的偏見應予糾正。檢驗工作者應該具有“參與意識”，這種意識即重要，又應受到重視和提倡。
3取得相關人員的支持
檢驗結(jié)果的質(zhì)量除了檢驗科應采取的必要保證措施外，還與醫(yī)護等人員有直接關系：比如，病人的準備、標本的采集、傳送等。都是分析前質(zhì)控內(nèi)容，這些環(huán)節(jié)處理不當，就會使標本在未送到實驗室之前，就發(fā)生了變化而影響檢測結(jié)果的準確度，如在做血糖、血脂、肌酐清除率檢測時，對病人飲食應有所限制。標本采集時病人的變化，將直接影響檢測結(jié)果。有報道證明病人在臥位30分鐘與直立30分鐘采血測膽固醇可升高9.6%，甘油三酯增加11.3%。同一病人在門診常取坐位采血，而病房早晨常取臥位采血，故兩次結(jié)果一定會出現(xiàn)差異。運動前后所采標本之間也存在差異。轉(zhuǎn)送標本不及時也影響檢測結(jié)果。夏季氣溫高，住院病人尿液標本送檢不及時會使尿液腐敗，從而影響檢測結(jié)果。因此標本分析前質(zhì)控至關重要，且常常被臨床醫(yī)生和檢驗人員所忽視。
4角色轉(zhuǎn)換，從輔助檢查到診斷疾病的重要組成部分
目前看來，檢驗醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學中的作用愈發(fā)的明顯，它不僅與病人、醫(yī)生息息相關，還跟整個醫(yī)院的醫(yī)療水平密切相關。準確的檢驗指標不僅可以評價治療效果，而且可以指導醫(yī)生臨床用藥，這就為提高醫(yī)藥的整體醫(yī)療水平提供了相當?shù)目赡堋?/p>
總之，今天檢驗醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學中的角色已經(jīng)悄然發(fā)生了變化，已經(jīng)從醫(yī)療輔助角色轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)療中的重要部分。檢驗醫(yī)學與臨床醫(yī)學必須緊密結(jié)合，互相滲透、溝通，相互學習，才能使以病人為中心的共同目標真正實現(xiàn)，才能更完美的實現(xiàn)檢驗醫(yī)學與臨床醫(yī)學的共同發(fā)展。今天檢驗醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學中的角色已經(jīng)悄然發(fā)生了變化，已經(jīng)從醫(yī)療輔助角色轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代醫(yī)療中的重要部分。
參考文獻
醫(yī)學檢驗是現(xiàn)代實驗室科學技術(shù)與臨床的結(jié)合，是一門多學科交叉，相互滲透的新興學科。近年來，隨著科學和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人們對疾病的認識越來越深入。為了準確診斷疾病，為臨床治療提供科學依據(jù)，檢驗工作者必須做出更準確的檢驗結(jié)果協(xié)助臨床診斷和鑒別診斷各種疾病。醫(yī)學檢驗范圍十分廣泛，其中有臨床生化檢驗、臨床微生物檢驗、免疫學、寄生蟲學、形態(tài)學、血清學檢驗。
臨床生物化學檢驗和試驗數(shù)據(jù)主要用于以下幾個方面：①揭示疾病的基本原因和機制，如動脈粥樣硬化，糖尿病及代謝性疾病等；②根據(jù)發(fā)病機制，建立合理治療，如針對苯丙酮尿癥患者給予低苯丙氨酸飲食；診斷特異性疾病，如利用肌紅蛋白、肌鈣蛋白診斷心肌梗死；③為某些疾病的早期診斷提供篩選試驗，如測定血中甲狀腺素和促甲狀腺素用以診斷新生兒先天性甲狀腺機能減退癥；④監(jiān)測疾病的病情好轉(zhuǎn)、惡化、緩解或復發(fā)等，如利用肝功能試驗對肝臟疾患進行診斷和治療監(jiān)測；⑤治療藥物監(jiān)測。即根據(jù)血液以及其他體液中的藥物濃度，調(diào)整劑量，保證藥物治療的有效性和安全性；⑥輔助評價治療效果，如測定血中癌胚抗原含量監(jiān)測結(jié)腸癌的治療效果；⑦遺傳病產(chǎn)前診斷，降低出生缺陷病的發(fā)病率。
臨床微生物學是檢驗醫(yī)學的亞專業(yè)之一，其綜合了臨床醫(yī)學、病原生物學和免疫學、臨床抗生素學和醫(yī)學流行病學等幾方面的知識和技能，對感染性疾病進行快速、準確的診斷，密切結(jié)合臨床提出及時有效的治療方案，防止微生物產(chǎn)生耐藥性和醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。①研究感染性疾病的病原體特征。臨床微生物學加強對條件致病菌和耐藥性菌的研究，監(jiān)測臨床感染優(yōu)勢菌的組成和變遷的規(guī)律和趨勢，以不斷提高診斷水平。②提供快速、準確的病原學診斷，作為判定醫(yī)院感染的基礎。③對病原體進行藥物敏感性檢測與分析，指導臨床合理使用抗生素。④對醫(yī)院感染進行監(jiān)控，保證醫(yī)院內(nèi)消毒、滅菌的質(zhì)量。
綜上所述，醫(yī)學檢驗在臨床醫(yī)學中有著不可替代的作用。①醫(yī)學檢驗的目的就是研究人體血液、體液、分泌物和排泄物中的致病因子，通過檢測這些致病因子的量和活性的變化而推斷疾病的發(fā)生發(fā)展來輔助臨床醫(yī)師準確判斷疾病。②醫(yī)學檢驗的結(jié)果是支持診斷、鑒別診斷，甚至是確診的主要依據(jù)，臨床醫(yī)生診斷治療疾病和判斷預后的途徑就是熟知檢驗知識。
關鍵詞：護理工作；檢驗醫(yī)學；質(zhì)量管理
在臨床工作中，檢驗標本的檢測結(jié)果是臨床醫(yī)生準確診斷疾病、制訂正確治療方案的重要依據(jù)。而檢驗標本的采集、運送等檢驗分析質(zhì)量管理工作則直接影響檢驗結(jié)果的準確性，進而影響疾病的診治工作，甚至可能危及患者的生命安全。而能否獲得一份真正反映患者情況的合格標本，臨床護士在整個檢驗分析過程的不同時間段扮演著不同的角色，并發(fā)揮著不可缺少的重要作用。
1 臨床護士在整個分析過程的不同時間段的作用
按照時間順序，從臨床醫(yī)生開具醫(yī)囑開始，到檢驗結(jié)果審核發(fā)送為止，包括檢驗的申請、醫(yī)囑的執(zhí)行、患者準備、樣本采集、標本運送，標本檢測直至檢驗結(jié)果審核發(fā)送。臨床護士在整個分析過程的不同時間段的角色，比如：檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行者，患者準備的指導者，標本采集的操作者，標本運送的監(jiān)督者，與實驗室交流的溝通者，危急值結(jié)果的告知者等都發(fā)揮著重要的作用。
1.1檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行者 在進行醫(yī)療救治的過程中，臨床醫(yī)生往往會依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征和病史選擇相適應的檢驗項目。護士把患者臨床資料生成條形碼并作為唯一性標識以及做好采集前的準備工作。
1.2患者準備的指導者 患者的準備是保證標本質(zhì)量的前提條件，標本采集前患者狀態(tài)對檢測結(jié)果有一定的影響，不同檢測項目對標本采集前患者的狀態(tài)有不同的要求。
1.3標本采集的操作者
1.3.1采血過程中還應注意正確的采血順序，避免由于采血順序錯誤而導致檢驗結(jié)果的影響。
1.3.2采血后應及時送檢，避免放置過久。遠距離運輸時要做好標本的預處理。
1.3.3發(fā)現(xiàn)脂血，囑患者素食3d再重新抽血化驗，輸脂肪乳的患者需注明。
1.4標本運送的監(jiān)督者 標本采集后應盡快送檢，盡快檢測，特別是對于某些對檢測時間有要求的項目，如凝血項目等。運送時間越短，標本檢測結(jié)果的可靠性越高。
1.4.1標本采集后，第一時間通知標本運送人員進行標本的轉(zhuǎn)運。
1.4.2做好與標本運送人員之間的標本交接工作并做好相關記錄。
1.4.3運送過程中標本的安全：標本對環(huán)境的污染或水分蒸發(fā)等，做好生物防護，長距離運送時應具備冷藏條件及防止陽光直接照射。
1.4.4督促運送人員與實驗室做好標本交接并記錄。
1.5與實驗室交流的溝通者 臨床護士與實驗室之間的交流溝通是雙方共同做好檢驗分析質(zhì)量管理的必要環(huán)節(jié)。
1.5.1實驗室提供給臨床護士檢驗項目清單、標本采集手冊及注意事項、特殊標本采集方法等相關內(nèi)容。
1.5.2實驗室在標本接收環(huán)節(jié)遇到不合格或有疑問的標本時，首先聯(lián)系臨床護士，此時護士也會配合調(diào)查并提出處理意見，當遇到有關檢驗方面特別是分析前階段有關的問題時，臨床護士應主動與實驗室溝通，共同探討。
1.6危急值結(jié)果的告知者
1.6.1當患者的檢測結(jié)果出現(xiàn)危急值時，實驗室聯(lián)系臨床護士，臨床護士第一時間做好相關記錄，包括患者信息、檢測項目、具體數(shù)值及聯(lián)系電話等，保證整個危急值通知流程及時有效運行[1]。
1.6.2臨床護士收到危急值通知后，第一時間內(nèi)告知相關主管醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生做好患者的危急值處理。
2 在臨床檢驗工作中針對護理提出如下措施與對策
2.1加強設備管理，改善檢驗環(huán)境 根據(jù)技術(shù)要求，配備適合的檢測儀器。時刻緊跟國際技術(shù)發(fā)展的腳步，引進測試領域廣、精度高的儀器設備。完善各項儀器和管理，實行"一對一"或"二對一"專人專隊管理與護理。檢驗室對檢驗人員嚴格操作規(guī)程，對儀器設備的購進、建檔、使用操作管理、人員職責均作出明確規(guī)定，以提高儀器的護理質(zhì)量，保證儀器的完整性和設備檢測的準確率。
2.2完善實驗室前檢查制度，提高質(zhì)控質(zhì)量 要求臨床醫(yī)師及檢驗人員提高自身素質(zhì)，對臨床醫(yī)師要求提高與擴展初診知識，對檢驗人員加強業(yè)務知識培訓，提高檢驗人員素質(zhì)。增強工作職員應對醫(yī)療突發(fā)事件的應急能力，對新知識、新測定辦法、新儀器的操作原理和步驟應實行重點培訓并嚴格考核。強化標本采集，檢驗科要做到嚴格的質(zhì)量控制措施，規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化檢驗工作，嚴格認真做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，確保測定結(jié)果的精確度和精密度，減少試驗操作經(jīng)過中批間和日間標本檢測結(jié)果的誤差，使檢驗質(zhì)量顯著提升。
2.3制定文件管理規(guī)范，并嚴格執(zhí)行 實行科主任負責制，護理部垂直領導與科主任的關系、健全文件管理系統(tǒng)[2]。要求檢驗單由具有處方權(quán)的醫(yī)師逐項填寫，檢驗人員需經(jīng)檢驗科主任審批報告權(quán)后方能簽發(fā)報告，檢驗結(jié)束，檢驗單及報告均應備份存檔。制定檢驗儀器操作手冊，并定期進行修訂。檢驗負責管理人員定期向科主任申請檢查各種試劑的質(zhì)量和所用儀器的靈敏度，精密度，定期進行校正。健全登記統(tǒng)計制度，對各項工作的數(shù)量和質(zhì)量進行登記和統(tǒng)計，要填寫完整、準確，妥善保管，并實行歸檔存檔。同時加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。建立崗位責任制，實行專人負責。
2.4促進檢驗人員與臨床醫(yī)師之間的交流 護士要加強檢驗科和臨床科室的互動合作與交流，醫(yī)院開展各科室的交流活動，要求各科室的人報告自己科室的最新發(fā)展。檢驗科人員要求理解臨床常見病例和高發(fā)病例的相關醫(yī)學知識，不斷學習和積累臨床知識和臨床工作經(jīng)驗，提升專業(yè)檢驗能力。護士和臨床醫(yī)師要求理解檢驗技術(shù)的一些高度專業(yè)化的難度，隨時跟進檢驗科的技術(shù)發(fā)展。
3 合理選擇實驗室檢查護理工作要注意幾個原則
3.1應考慮安全性，即某種檢查是否會產(chǎn)生并發(fā)癥，不良反應是暫時的還是長期的。盡管某些有創(chuàng)性檢查可能會給患者帶來一定的痛苦，且有一定的危險性，但是為了盡快確診，也應勸患者積極配合，進行檢查。
3.2應該重視檢查的診斷價值，兼顧檢查的敏感性和特異性，但是，在不同場合下側(cè)重點可能有所不同。
3.3應考慮到獲得各項檢查結(jié)果所需等待的時間。
3.4還應考慮檢查費用的高低，在可能條件下盡量選用價格便宜的項目。
4 臨床護理工作在檢驗醫(yī)學質(zhì)量管理注意事項[3]
4.1實驗檢查項目的選擇和運用具有一定技巧性。
4.2對于某些診斷不明的患者，為了盡量縮短確診時間，減少檢查費用，可以分兩步進行。先選用一些敏感性高的項目將診斷范圍縮小，盡可能減少假陰性，以免漏診；然后在第一步檢查結(jié)果陽性的基礎上進行肯定診斷，盡可能減少假陽性，以免誤診。
4.3臨床上常會遇到某些疾病診斷缺乏一種敏感性和特異性都很理想的實驗檢查方法，這時需要將2個或2個以上檢查項目結(jié)合起來應用，互相取長補短，以提高實驗檢查的敏感性和特異性。
4.4檢驗醫(yī)學中的臨床路徑合理化是聯(lián)系患者、家屬、照顧者和專業(yè)小組來共同達到預期結(jié)果的一種具體的服務方法，它是一個預計的、對每日服務計劃的說明。對某病種，使用合理的檢驗醫(yī)學臨床路徑，由入院到出院，提供有時間性、有效的檢測項目。它是一種有效控制品質(zhì)與費用的臨床服務模式，可減少資源的浪費，縮短患者的康復時間，使服務對象獲得最佳的照顧質(zhì)量。
4.5檢驗醫(yī)學中臨床路徑合理化的關鍵是要有時間順序性，要能控制和改良品質(zhì)，以患者為中心的整體服務設計。這是一個要用系統(tǒng)管理的科學手段進行管理的照顧模式。
總之，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，繼國家對藥品進行嚴格的管理之后，臨床檢驗質(zhì)量管理開始提上重要的議事日程。在臨床醫(yī)學檢驗工作的過程中，應該將質(zhì)量放在核心，不斷提高檢驗人員的質(zhì)量意識，減少因為標本因素對檢驗結(jié)果產(chǎn)生的消極影響。醫(yī)學檢驗分析前質(zhì)量管理包括：檢驗申請是否合理、患者準備是否充分、標本采集是否恰當、標本運送到實驗室是否及時，標本在檢驗科內(nèi)部的傳遞是否正確等；能否得到一份真正代表患者實際情況的合格標本，護理人員在醫(yī)學檢驗分析前的各個時間段的每一環(huán)節(jié)中均發(fā)揮著重要的作用。同時，又盡可能減少患者痛苦和減輕其經(jīng)濟負擔，這是一個需要不斷研究的醫(yī)學決策學問題。臨床護理工作為整個檢驗質(zhì)量管理做出了重大的貢獻，因此臨床護士做好檢驗醫(yī)學質(zhì)量管理的工作任重道遠。
參考文獻：
[1]孫偉峰， 蔡錫雅， 張健， 等.危急值報告的護理管理[J].中華護理雜志， 2010（08）.
常見疾病表現(xiàn)出大便異常
健康成人大便是黃褐色，且為成形軟便。嬰兒大便不成形，顏色為金黃色或者黃色。當人體發(fā)生某些疾病后，大便顏色、成形等會發(fā)生改變。①便秘，便秘患者可出現(xiàn)球形硬便。②狹窄或者直腸狹窄者可出現(xiàn)扁平帶狀便。③阻塞性黃疸患者可出現(xiàn)白陶土樣便。④痔瘡、肛裂、直腸病變、結(jié)腸息肉、肛裂患者等可出現(xiàn)鮮血便。⑤霍亂與副霍亂患者可出現(xiàn)米泔樣便，類似于淘完米后的水。⑥消化道出血、隱血試驗陽性患者可出現(xiàn)明顯黑便，出血量達到50～70mL時大便可呈柏油樣。⑦腸炎、感染性腹瀉或者非感染性腹瀉患者可出現(xiàn)稀汁樣便。⑧細菌性痢疾患者可出現(xiàn)黏液膿血便。⑨阿米巴痢疾患者大便為暗紅色，類似于果醬。
大便化驗內(nèi)容
（一）顯微鏡檢查
正常大便通過顯微鏡觀察，存在少量的細菌、結(jié)晶，沒有紅細胞，偶見白細胞。顯微鏡檢查中如果發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)異常可提示存在不同病變，具體分析如下。
1.白細胞。如果顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)白細胞增多，則提示患者出現(xiàn)腸炎，可能是細菌引起的感染，也可能是過敏性腸炎或者是寄生蟲等引起的感染。
2.紅細胞。常見的直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、腸道下段炎癥出血等情況，可在大便中檢出紅細胞。如果紅細胞檢出量超過白細胞，可能是阿米巴痢疾；如果紅細胞檢出量少于白細胞，則可能是細菌性痢疾。
3.結(jié)晶。胃腸道出血后可在大便中檢出棱形結(jié)晶；而腸道潰瘍、過敏性腸炎、寄生蟲感染等則可出現(xiàn)夏科萊登結(jié)晶。
4.上皮細胞。假膜性腸炎、結(jié)腸炎等疾病患者通過顯微鏡檢查可見大便存在較多上皮細胞。
5.腸黏膜上皮細胞。腸道存在炎癥時可出現(xiàn)腸黏膜上皮細胞數(shù)量的增加。
（二）隱血檢查
消化道出血檢查中多采取大便隱血檢查，通過大便隱血檢查可知曉患者是否存在消化道出血，同時還可以反映出消化道出血的治療情況。大便隱血試驗包括免疫法與化學法。
（三）寄生蟲檢查
寄生蟲感染疾病可在患者大便中檢查出寄生蟲，因而通過寄生蟲檢查能夠為常見的寄生蟲感染疾病治療提供參考。常見的寄生蟲疾病如下。
1.部分兒童腹瀉以及免疫缺陷綜合征是由隱孢子蟲感染引起的，通過大便寄生蟲檢查可檢出隱孢子蟲。
2.阿米巴痢疾是因為阿米巴原蟲感染引起的疾病，通過寄生蟲檢驗可發(fā)現(xiàn)這一寄生蟲。
3.部分愛好旅游人群可出現(xiàn)腹瀉，大便寄生蟲檢驗可發(fā)現(xiàn)藍氏賈第鞭毛蟲。
（四）結(jié)晶檢查
主要是通過對大便中結(jié)晶的檢查為不同疾病診斷提供依據(jù)，正常大便中很少有結(jié)晶檢出，比如草酸鈣、磷酸鹽、碳酸鈣等。根據(jù)前面的分析，過敏性腸炎、鉤蟲病、阿米巴痢疾等大便結(jié)晶檢查中可發(fā)現(xiàn)夏科萊登結(jié)晶。
（五）食物殘渣檢查
食物經(jīng)消化吸收，大便中多有植物纖維存在，其他殘渣少見。如果大便中有食物殘渣，根據(jù)食物殘渣可為某些疾病的進一步篩查診斷提供依據(jù)。
1.淀粉顆粒。對于胰腺功能不全、慢性胰腺炎患者，其大便檢查中可發(fā)現(xiàn)淀粉顆粒。
2.脂肪。胰腺炎、小兒腹瀉、胰頭癌等疾病大便食物殘渣檢查中可有脂肪檢出。
3.植物纖維素、肌纖維等。如果大便殘渣中上述物質(zhì)過多，患者可能存在腸蠕動亢進。
大便化驗取樣注意事項
第一，可通過大便杯上的采樣裝置，合理選擇含有膿血、黏液等病變成分的糞便，標本應選擇新鮮大便。
第二，樣本采集完成后需要在2h內(nèi)完成檢驗，避免時間過長引起糞便成分發(fā)生改變。
第三，大便標本采集中應防止尿液、經(jīng)血等混入其中。
關鍵詞：臨床免疫學檢驗；臨床操作流程；實驗教學
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）07-0274-02
一、《臨床免疫學檢驗》實驗教學改革背景
醫(yī)學檢驗技術(shù)作為醫(yī)學的一個分支，承擔著為臨床醫(yī)學診斷、治療、愈后觀察、藥效評價等提供實驗數(shù)據(jù)的重任。2012年醫(yī)學檢驗專業(yè)更名為醫(yī)學檢驗技術(shù)，強調(diào)了專業(yè)的“檢驗技術(shù)”屬性，淡化了“臨床檢驗診斷”屬性，因此對于學生的培養(yǎng)也落在“檢驗技師”，而非“檢驗醫(yī)師”。這一改變明確了本專業(yè)最終培養(yǎng)目標重點落在如何培養(yǎng)合格的應用型醫(yī)學檢驗技術(shù)人才。隨著專業(yè)的更名與培養(yǎng)目標的改變，實驗教學更需根據(jù)形勢進行適應性變化與調(diào)整。教學中如何使學生全面掌握各項檢驗技術(shù)，如何靈活應用，如何與臨床檢驗順利銜接成為重中之重。為此醫(yī)學檢驗技術(shù)在教學設置中不只是實驗教學的比重要高于理論教學，更重要的是實踐教學要成為理論教學強有力的后盾，成為學生內(nèi)化、應用檢驗技術(shù)的一個平臺。通過合理設置實驗教學的內(nèi)容、選擇恰當?shù)募夹g(shù)類型、應用標準化質(zhì)量控制理念、密切結(jié)合臨床檢驗流程、運用多種教學手段，使實驗教學成為孕育應用型醫(yī)學檢驗技術(shù)人才的搖籃。
二、臨床檢驗操作流程在《臨床免疫學檢驗》實驗教學中應用意義
《臨床免疫學檢驗》是醫(yī)學檢驗技術(shù)重要專業(yè)課之一，是一門融理論、技術(shù)于一體的臨床醫(yī)學檢驗課程。隨著專業(yè)更名及培養(yǎng)目標的改變，當前實驗教學中存在的不利于應用型醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)人才培養(yǎng)的問題更加凸顯：（1）理論知識抽象，不易理解；（2）實驗課操作時間短，等待時間長，學習興趣不高；（3）實驗教學與醫(yī)院臨床工作脫節(jié)嚴重。一方面，實驗教學在設計上與醫(yī)院臨床檢驗工作存在明顯差異，檢驗思路與臨床工作脫節(jié)。另一方面，試劑昂貴、大型儀器設備更新?lián)Q代速度快，限制了一些實驗項目的開展，導致實驗項目與臨床應用脫節(jié)。
本項目以臨床檢驗項目為主線，以臨床檢驗操作流程為基準，通過模擬臨床檢驗情景，應用各種檢驗技術(shù)完成檢驗報告等系列臨床檢驗工作實景，對實驗教學的教學目標及方案進行改革，盡可能使各項檢驗技術(shù)在實驗教學與臨床應用上實現(xiàn)無縫銜接，以促進應用型醫(yī)學檢驗技術(shù)人才的培養(yǎng)。
三、臨床檢驗操作流程在《臨床免疫學檢驗》實驗教學的實施過程
1.選定檢驗項目（實驗項目）：根據(jù)實驗課大綱中要求掌握的檢驗技術(shù)，選取適合開展臨床檢驗的項目，例如RF檢測（應用間接凝集檢驗技術(shù)），HBsAg的檢測（應用ELISA）等。
2.制作電子教案：按照臨床檢驗操作流程的要求，對選定的項目內(nèi)容進行教學設計，制作電子教案。設計中注意充分體現(xiàn)臨床標本生物安全問題及檢測項目的質(zhì)量控制問題，實驗教學中均按照電子教案中設定的環(huán)節(jié)進行。
3.模擬臨床檢驗流程：此環(huán)節(jié)的重點落在模擬臨床檢驗情景。首先實驗項目是以臨床檢驗項目為主線設計的，所有實驗均以檢驗項目為主題。例如：原凝集試驗改為RF測定、HCG測定等，原酶聯(lián)免疫吸附試驗改為乙肝五項測定，原間接免疫熒光實驗改為ANA測定……然后學生根據(jù)本次檢驗項目進行操作，包括臨床標本的選取、處理、測定，并模擬臨床給予規(guī)范的報告。本項環(huán)節(jié)均以學生櫓魈澹教師為輔。所用標本均為臨床標本或模擬臨床標本。通過這種設計充分的模擬臨床檢驗情景，使學生能夠感受醫(yī)學檢驗技師的工作狀態(tài)，培養(yǎng)良好的工作習慣。
4.小結(jié)與討論：每個項目檢測結(jié)束后，學生需根據(jù)檢驗過程評價檢測結(jié)果的準確性，總結(jié)實驗中出現(xiàn)的問題。通過學生自己評定其給予的檢測報告能否為臨床提供準確的信息，反問他距離一名合格的檢驗技師差距在哪里，需要如何改進。通過這樣的小結(jié)與討論環(huán)節(jié)加深同學們的質(zhì)量控制意識。如：檢驗項目為CIC測定，老師提供不同編號的臨床標本，不同小組測定的標本會有一定的重疊，整個檢驗流程結(jié)束后每組給出最終報告。老師把同一標本、不同組別的檢測報告列在一起展示給學生，進行結(jié)果比對，有時各組的檢測報告一致，有時則不一致。針對這種情況，請每組同學討論、審定自己報告的準確性，回顧整個檢驗過程，討論可能影響檢測結(jié)果的地方。不同小組之間也可以比較著討論。學生對這種自己找問題的方式表現(xiàn)出很高的積極性，但是分析問題時考慮的面有些窄，有時會跑題，需要教師適時地引導。通常通過對每個檢驗項目的討論，學生在下一次檢驗中就會更加注意，避免類似問題的出現(xiàn)，質(zhì)量控制意識大大加深。隨著實驗次數(shù)的增加，學生們給出的檢驗報告準確性大大提高，同時分析問題的切入點也更加準確了。
5.預設問題、培養(yǎng)解決問題的能力：此環(huán)節(jié)是貫穿于整個臨床檢驗流程中的。老師或?qū)W生有針對性地對實驗過程中的任意環(huán)節(jié)假設問題，以小組討論的方式解開問題，從而激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生解決問題的能力。如RF測定中，提問加樣時抗體多加了一滴對檢驗結(jié)果有何影響？引導學生回顧抗原抗體反應的比例性這一特點，應用這一知識解答問題。再如乙肝五項檢驗，讓學生來講解試劑盒的各組分，教師可設問五套試劑盒那些成分可以通用，或HBsAg檢測試劑盒中顯色液不夠用了，是否可以用HBsAb中的？……在每個檢驗項目中預先給出一些問題，引導學生自己分析、解決問題，在此過程中提升能力。
四、臨床檢驗操作流程在《臨床免疫學檢驗》實驗教學應用中的效果評價
本項目以臨床標本為待檢樣品，以檢測項目為主線，盡可能地模擬臨床標本檢測的操作流程，呈現(xiàn)臨床檢測模擬現(xiàn)場，使學生置身于臨床工作氛圍中，充分融合實驗教學與臨床檢驗流程，盡可能達到實驗教學與臨床無縫連接。通過本次實驗教學改革使課堂效果達到三個結(jié)合：
1.理知識與臨床應用相結(jié)合：免疫學知識抽象、難以理解，免疫檢測方法更是涉及多種知識，學生難以將理論和實踐充分結(jié)合在一起。通過模擬臨床標本檢測現(xiàn)場，將理論知識與臨床應用相結(jié)合，充分促進學生對理論知識的理解，最大限度地內(nèi)化理論知識。試卷分析發(fā)現(xiàn)，在應用理論知識，解讀實驗中出現(xiàn)的各種現(xiàn)象、結(jié)果、問題等相關知識點的考察中，正確率有所上升。
2.實驗操作與臨床檢驗流程相結(jié)合：本專業(yè)學生在到達專業(yè)課學習之前經(jīng)歷了多門基礎課程的實驗課，已初步養(yǎng)成了一定的實驗習慣。但是醫(yī)學檢驗技術(shù)的專業(yè)特點決定了這些習慣需要改進和規(guī)范，我們必須強調(diào)專業(yè)特色――生物安全及質(zhì)量控制兩大根本。本研究通過模擬臨床標本檢測的全過程，強化了生物安全意識及質(zhì)量管理意識，養(yǎng)成了更加規(guī)范的實驗操作習慣，培養(yǎng)了良好的專業(yè)素養(yǎng)。學生們普遍認為自己的專業(yè)責任感強了，為了保證檢測結(jié)果的準確性，實驗中關注每個環(huán)節(jié)，規(guī)范每次操作，提前進入檢驗技師的工作狀態(tài)。
3.實驗教學與能力培養(yǎng)相結(jié)合：學生對檢驗項目流程，從初步接觸到自我分析、從對標準化操作的解讀、理解到嚴格遵守的過程中，養(yǎng)成了自我設問、自我解答、自我遵守的習慣。通過問題為導向的小組討論，激發(fā)學生探究問題的熱情，培養(yǎng)學生解決問題的能力。學生普遍反映，現(xiàn)在遇到問題首先想到的是自己解決，不像以前一樣要求老師解答。思考多了，自我認可度提升了，能夠獨立解決實際操作中出現(xiàn)的各種問題了。
關鍵詞：醫(yī)學檢驗 進展 臨床
醫(yī)學檢驗是一門多學科交叉，相互滲透的新興學科。近年來，隨著科學和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人們對疾病的認識越來越深入。為了準確診斷疾病，為臨床治療提供科學依據(jù)，檢驗工作者必須做出更準確的檢驗結(jié)果協(xié)助臨床診斷和鑒別診斷各種疾病。醫(yī)學檢驗范圍十分廣泛，其中有臨床生化檢驗、臨床微生物檢驗、免疫學、寄生蟲學、形態(tài)學、血清學檢驗。
1醫(yī)學檢驗的進展
1.1分子生物學技術(shù)的應用。分子生物學的進展給檢驗醫(yī)學帶來了巨大的變化，使得檢驗醫(yī)學也從細胞水平進入了分子水平。將分子生物學技術(shù)應用到臨床檢驗診斷學，對疾病診斷深入到基因水平，稱為基因診斷。基因診斷技術(shù)主要包括核酸分子雜交技術(shù)、聚合酶鏈式反應（PCR）技術(shù)、基因多態(tài)性分析技術(shù)、單鏈構(gòu)象多態(tài)性（SSCP）分析技術(shù)、熒光原位雜交染色體分析（FISH）技術(shù)、波譜核型分析（SKY）技術(shù)以及蛋白質(zhì)組技術(shù)等。
1.2生物芯片技術(shù)?；蛐酒母拍瞵F(xiàn)已泛化到生物芯片、微陣列、DNA芯片，甚至蛋白芯片。基因芯片集成了探針固相原位合成技術(shù)、照相平板印刷技術(shù)、高分子合成技術(shù)、精密控制技術(shù)和激光共聚焦顯微技術(shù)，使得合成、固定高密度的數(shù)以萬計的探針分子以及對雜交信號進行實時、靈敏、準確的檢測分析變得切實可行。
1.3流式細胞儀的應用。流式細胞儀（FCM）有別于普通細胞計數(shù)儀的方面在于它不僅能夠進行細胞計數(shù)和簡單的三分群或五分群，而且能夠?qū)毎麃喰瓦M行檢測。臨床上，F(xiàn)CM主要應用于免疫學和血液病學方面。它克服了傳統(tǒng)免疫技術(shù)難以準確定量的不足，可應用于外周血T淋巴細胞亞群的測定，對器官移植后的排斥反應進行監(jiān)測；用于肺泡灌洗液中T淋巴細胞亞群的測定，能夠快速、準確的測定細胞表面抗原的表達，為多種肺部疾病的診斷和發(fā)病機制提供重要信息。FCM還可同時檢測T細胞總數(shù)、Th細胞和Ts細胞，結(jié)果準確、報告迅速，國外已用來進行HIV的常規(guī)檢測。FCM在血液病方面主要是對白血病進行分型，可以克服傳統(tǒng)免疫熒光鏡檢法中人為因素的干擾和細胞計數(shù)少等造成的誤差，使之更為快速和精確。FCM還可進行淋巴瘤的免疫分型、白血病微小殘留病變和化療效果監(jiān)測、骨髓移植和干細胞移植的監(jiān)測等。用FCM檢測活化血小板表面受體是近來血栓研究的一項重要技術(shù)。
1.4發(fā)光免疫分析技術(shù)。臨床上，發(fā)光免疫分析技術(shù)主要應用于甲狀腺疾病相關免疫檢測、生殖內(nèi)分泌激素檢測、心肌蛋白的檢測和貧血指標的檢測等。該技術(shù)以其靈敏度高（可達10～18mol/L）、檢測速度快、操作簡便、所使用試劑對人體無危害的優(yōu)點，成為非放射性免疫分析技術(shù)中最具有發(fā)展前景的方法之一。
1.5現(xiàn)場即時檢驗。隨著急救醫(yī)學的發(fā)展，在急診科對危重患者的救治中快速檢驗很有必要。這種需求刺激了相關科學和技術(shù)的進步，給予了現(xiàn)場快速檢驗的新生。
1.6細菌耐藥檢測。由于抗生素的普遍使用，臨床病原菌對抗生素的耐藥情況越來越嚴重，并出現(xiàn)了ESBL、MRSA等廣譜耐藥菌。因此，盡早選擇敏感的抗生素對控制感染和節(jié)約醫(yī)療成本至關重要。臨床微生物室不僅需要分離鑒定感染標本中的病原菌，而且應該進行藥物敏感實驗，為臨床醫(yī)生選擇抗生素提供依據(jù)。
1.7自動散射比濁分析的應用。散射比濁分析儀主要檢測的是血漿、體液中的特定蛋白系列，包括免疫球蛋白系列、補體系統(tǒng)、急性時相反應蛋白系列、炎性反應蛋白系列、載脂蛋白系列、尿微量蛋白系列和小分子藥物等。這些蛋白成分的檢測，可為臨床提供有效的病理生理指標，作為臨床診斷、判斷治療效果和分析預后的依據(jù)。
2醫(yī)學檢驗的臨床應用
臨床生物化學檢驗和試驗數(shù)據(jù)主要用于：①揭示疾病的基本原因和機制，如動脈粥樣硬化，糖尿病及代謝性疾病等；②根據(jù)發(fā)病機制，建立合理治療，如針對苯丙酮尿癥患者給予低苯丙氨酸飲食；診斷特異性疾病，如利用肌紅蛋白、肌鈣蛋白診斷心肌梗死；③為某些疾病的早期診斷提供篩選試驗，如測定血中甲狀腺素和促甲狀腺素用以診斷新生兒先天性甲狀腺機能減退癥；④監(jiān)測疾病的病情好轉(zhuǎn)、惡化、緩解或復發(fā)等，如利用肝功能試驗對肝臟疾患進行診斷和治療監(jiān)測；⑤治療藥物監(jiān)測。即根據(jù)血液以及其他體液中的藥物濃度，調(diào)整劑量，保證藥物治療的有效性和安全性；⑥輔助評價治療效果，如測定血中癌胚抗原含量監(jiān)測結(jié)腸癌的治療效果；⑦遺傳病產(chǎn)前診斷，降低出生缺陷病的發(fā)病率。
臨床微生物學是檢驗醫(yī)學的亞專業(yè)之一，其綜合了臨床醫(yī)學、病原生物學和免疫學、臨床抗生素學和醫(yī)學流行病學等幾方面的知識和技能，對感染性疾病進行快速、準確的診斷，密切結(jié)合臨床提出及時有效的治療方案，防止微生物產(chǎn)生耐藥性和醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。
3 醫(yī)學檢驗的局限性分析
3.1 非連續(xù)性的檢驗與疾病的不斷變化性之間存在矛盾。檢驗是一時的行為、是非連續(xù)性的反映，所檢查的結(jié)果只表現(xiàn)了疾病的瞬間；始終難以消除的是檢驗所具有的點的表現(xiàn)力與疾病變化的線的連續(xù)性之間的矛盾。因此，絕不能將檢驗的結(jié)果看成是疾病變化的全過程。
3.2 同一項檢驗結(jié)果有可能是這種病也可能是那種病。如果檢驗出來的癥狀與患者所患疾病是相一致的，那么根據(jù)檢驗的結(jié)果診斷疾病就不會出現(xiàn)差錯，但往往存在同一項檢驗結(jié)果為多項疾病所共有的情況，X光線表現(xiàn)的特征就可見于完全不同的疾病。
3.3 醫(yī)學檢驗的危險性。因病理檢驗需從患者身體摘取病變組織，因而危險性會時常降臨，除非患者有嚴重的病情，離開這些檢驗結(jié)果就難以弄清病因，這樣才能進行病理檢驗。
4總結(jié)
醫(yī)學檢驗是醫(yī)療科技高度發(fā)達的情況下臨床醫(yī)師在診斷疾病過程中所依賴的重要手段，但鑒于檢驗結(jié)果的影響因素復雜多變。因此，需要提高檢驗師、護士和臨床醫(yī)師的責任意識和專業(yè)技術(shù)水平是醫(yī)療機構(gòu)利用現(xiàn)代醫(yī)療科技正確診斷和治療疾病的重要途徑。
關鍵詞：臨床微生物學檢驗；醫(yī)院感染檢測
對各種臨床標本作出正確的病原學診斷
醫(yī)院感染涉及到臨床各科室,由于介入性診斷治療技術(shù)的廣泛應用,放療和化療手段的開展,抗菌藥物、激素的使用,特別是抗菌藥物的不合理使用以及消毒滅菌技術(shù)使用過程中存在的問題等,使得醫(yī)院感染不斷出現(xiàn),要及時地采取預防、治療、隔離等措施,就必須有及時準確的病原學診斷。目前細菌培養(yǎng)鑒定技術(shù)不斷豐富,儀器設備日趨先進和完善,給病原學鑒定提供了有力的證據(jù),但另方面基本操作技術(shù)以及在實踐中積累的經(jīng)驗在病原學鑒定中亦有著不可忽視的作用。
此外,在醫(yī)院感染流行暴發(fā)時對病原菌除做到種的鑒定外,必須做到型的鑒定,即分型技術(shù)。目前細菌分型方法很多,如血清學分型、生物化學分型、細菌菌素分型、噬菌體分型、抗菌藥物及重金屬分型、質(zhì)粒圖分析、PCR技術(shù)、染色體酶切物脈沖場凝膠電泳(PFGE)等,目前則以細菌染色體限制性內(nèi)切酶酶切后PFGE最為可靠[2]。
細菌的耐藥性監(jiān)測
人類通過不斷研制、生產(chǎn)新的抗菌藥物來對付微生物日益復雜的耐藥性。近些年來由于抗菌藥物的廣泛的甚至不合理使用使得細菌的耐藥性日益嚴重和復雜。耐青霉素肺炎鏈球菌(PRP)近年來日漸增多,在某些國家甚至高達70%以上。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA或ORSA)發(fā)展極為迅速,在美國1975年MRSA僅為2.4%,而到了1991年即增長到29%,在我國MRSA更為嚴重,約在50%[2]。耐萬古霉素腸球菌(VRE)亦成為我們面臨的一大威脅,在美國一般病房及ICU,1989年VRE不足1%,到了1993年普通病房增加到2%以上,在ICU則增加到13%[4]。近年來,人們一直在擔憂但又不得不接受耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)的出現(xiàn)這一嚴酷的現(xiàn)實,首例耐萬古霉素金黃色葡萄球菌1996年5月出現(xiàn)在日本(菌株名為Mu5O),之后在美國新澤西州及密西根相繼出現(xiàn)。1998年在我國香港出現(xiàn)VRSA,患者為一患癌癥中年婦女,由于MRSA引起菌血癥,經(jīng)萬古霉素治療兩周,無效、死亡。VRSA其耐藥機制不同于VRE,分析可能與金黃色葡萄球菌細胞壁有關,目前正在研究中。耐多種藥物的結(jié)核分枝桿菌(MDR-TB)已引起醫(yī)學界廣泛關注。近期又出現(xiàn)由偶發(fā)分枝桿菌引起的感染,是由于注射器未能徹底滅菌而造成注射部位感染60例。非典型分枝桿菌多數(shù)表現(xiàn)為生長速度快(一般3～5天)營養(yǎng)要求不高,因此,一定要根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物進行治療。真菌感染日益增多,真菌菌血癥患者的死亡率在30%以上。產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的菌株不斷增加。
