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序論：在您撰寫臨床觀察論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
論文摘要：目的：觀察并評價艾易舒注射液配合放療治療鼻咽癌的臨床療效及安全性。方法：選取我院2004年7月～2006年7月診斷為鼻咽癌患者139例，其中觀察組69例，對照組70例；兩組均使用Varian2300直線加速器及三維適形放療技術(shù)，總劑量70～78eGy/35～39Fx。觀察組于放療同時使用艾易舒注射液，于化療第1天及最后1天采血，檢查患者肝腎功能及一般情況記錄，每周復(fù)查血常規(guī)1次。結(jié)果：觀察組近期療效與對照組無明顯差異，觀察組患者生活質(zhì)量提高率明顯高于對照組，而白細(xì)胞、血小板減少及口腔潰瘍的發(fā)生率明顯小于對照組。結(jié)論：艾易舒注射液聯(lián)合放療治療鼻咽癌能夠有效提高患者生活質(zhì)量，減少放療相關(guān)毒性反應(yīng)。
鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其治療的主要方法為放射治療。然而，放射治療往往有嚴(yán)重的放射反應(yīng)，包括黏膜炎癥，口腔難以愈合的潰瘍，嚴(yán)重的口干，皮膚紅斑等等；放療導(dǎo)致的骨髓抑制更可能中斷治療的進程，影響放療的治療效果，影響患者的預(yù)后。我院從2004年7月～2006年7月使用艾易舒注射液配合三維適形放療治療鼻咽癌患者共69例，并同時設(shè)立對照組患者共70例，以評價艾易舒注射液在治療鼻咽癌中的有效性及安全性。
1．資料與方法
1．1臨床資料
所有139例患者皆為我院首治病例，診斷皆經(jīng)過病理證實；按照隨機數(shù)表法將患者隨機分為觀察組及對照組。其中，觀察組患者共69人，其中男性52人，女性17人；年齡30～69歲，中位年齡43歲；臨床分期Ⅱ期12人，Ⅲ期42人，Ⅳa期15人；低分化鱗癌51人，高分化鱗癌15人，未分化癌3人。對照組共70人，其中男性54人，女性16人；年齡27-65歲，中位年齡45歲；臨床分期Ⅱ期11人，Ⅲ期41人，Ⅳa期18人；低分化鱗癌49人，高分化鱗癌17人，未分化癌4人。兩組間臨床資料之間無顯著性差異(P＞0.05)。
1．2治療方法
全部患者使用Varian2300直線加速器x線6mV照射，按常規(guī)射野包括鼻咽、顱底和頸部。每周照射5次(周一到周五)，每次200cGy。鼻咽部照射總量70～78Gv。頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)照射總量60～70Gy；預(yù)防量50～52Gy。兩組照射方法及劑量均相同。治療組除行放射治療外，于放療同時從第1天開始使用艾易舒注射液50m1加入500ml生理鹽水中。靜脈滴注每天1次，每周5天，持續(xù)至放療結(jié)束。
1．3觀察項目
①近期療效：根據(jù)WHO制定的實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評定。CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、SD(穩(wěn)定)、PD(進展)。OR總
1．4統(tǒng)計學(xué)處理
獲得數(shù)據(jù)采用Epidata3:1輸入，并采用SPSS12.0進行數(shù)據(jù)分析(t檢驗和x2檢驗)。
2．結(jié)果
2．1近期療效比較
觀察組：CR21例，PR35例，SD10例。PD3例，OR=81.16％；對照組：CR18例，PR36例，SD12例，PD4例，OR=77.14％，兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。
2．2生活質(zhì)量
觀察組中生活質(zhì)量提高共51例(73.91％)，生活質(zhì)量降低2例(2.90％)，穩(wěn)定16例(23.19％)。對照組生活質(zhì)量提高共42例(60.00％)，生活質(zhì)量降低6例(8.57％)，穩(wěn)定12例(17.14％)。兩組比較，觀察組生活質(zhì)量提高高于對照組，有顯著性差異(P＜0.05)。
2．3毒副反應(yīng)
觀察組在白細(xì)胞減少、血小板減少以及口腔潰瘍方面明顯輕于對照組。
治療的耐受性，改善患者的生活質(zhì)量。因此，可作為一種鼻咽癌放療的有效輔助用藥。
3．討論
1．1系統(tǒng)評價／Meta分析報告規(guī)范
1．1．1QUOROM聲明（qualityofreportingofMeta－analyses）和PRISMA聲明（preferredrepor－tingitemsforsystematicreviewsandMeta－analy－ses）：1996年Moher等成立了QUOROM制訂委員會探討規(guī)范Meta分析報告，并于1999年發(fā)表了QUOROM聲明，該聲明包括一個18個項目的清單及Meta分析過程中文獻(xiàn)檢索與篩選的流程圖。項目清單包括題目，結(jié)構(gòu)式摘要，前言，方法（檢索、篩選、真實性評價、資料提取、研究特征、定量資料分析），結(jié)果（試驗流程、研究特征、定量資料分析）及討論6個部分。流程圖要求作者明確描述選擇納入文獻(xiàn)的過程以及每一步排除文獻(xiàn)的數(shù)量及排除的原因，供讀者分析該系統(tǒng)評價／Meta分析的質(zhì)量。為將系統(tǒng)評價也納入報告規(guī)范的適用范圍，2005年成立的PRISMA制訂委員會，修訂并擴充QUOROM清單條目及流程圖。2009年發(fā)表了PRISMA聲明包括7個部分27個條目：標(biāo)題，結(jié)構(gòu)式摘要，引言（基本原理、目的），方法（方案與注冊、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、信息來源、檢索策略、研究的選擇、數(shù)據(jù)收集過程、數(shù)據(jù)項、單個研究偏倚的風(fēng)險、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果合成、不同研究之間的偏倚風(fēng)險、附加分析），結(jié)果（研究選擇、研究特征、研究中的偏倚風(fēng)險、單個研究的結(jié)果、結(jié)果合成、不同研究之間的偏倚風(fēng)險、附加分析），討論（證據(jù)小結(jié)、局限性、結(jié)論），資助情況。為便于系統(tǒng)評價／Meta分析作者明確了解每個條目的內(nèi)容及意義，Moher等還同時發(fā)表了PRISMA解釋和闡述手冊。
1．1．2觀察性研究的Meta分析報告規(guī)范：觀察性研究的Meta分析幾乎占已發(fā)表的Meta分析論文的50％，主要是隊列研究和病例對照研究在病因假設(shè)的檢驗或醫(yī)學(xué)干預(yù)中的應(yīng)用。但由于觀察性研究很難證明排除了一切偏倚，也不可能完全去除混雜效應(yīng)，如果觀察性研究過程中確實存在相同的系統(tǒng)誤差，Meta分析只會加大這些偏倚，產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)上的假象。為提高觀察性研究Meta分析的報告質(zhì)量，1997年，由美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）組織專題研究小組，于2000年提出MOOSE（Me－ta－analysisofobservationalstudiesinepidemiolo－gy）報告規(guī)范，其內(nèi)容包括研究背景、文獻(xiàn)檢索策略、研究方法、研究結(jié)果、討論、研究結(jié)論6個部分，共35個條目。隨著基因—疾病關(guān)聯(lián)研究的不斷進展，出現(xiàn)了遺傳流行病學(xué)，最多見的是病例—對照研究，同時出現(xiàn)了很多單核苷酸多態(tài)性及全基因組聯(lián)的Meta分析。遺傳流行病的關(guān)聯(lián)性研究實質(zhì)上屬于觀察性研究，基本可參考MOOSE，但要注意遺傳流行病學(xué)在進行Meta分析時必須考慮遺傳學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)的前提條件。
1．1．3Cochrane系統(tǒng)評價格式：Cochrane系統(tǒng)評價包括了Meta分析，屬于廣義系統(tǒng)評價，主要關(guān)注隨機對照試驗的系統(tǒng)評價的方法，2003年修訂時擴充到診斷試驗的系統(tǒng)評價，非隨機對照試驗的系統(tǒng)評價指南正在進一步完善。CochraneHandbookforSystematicReviewsofInterventions經(jīng)過多次修訂后目前版本為5．1．0，分為3個部分22個章，在第一部分第二章第二節(jié)“FormatofaCo－chranereview”列出了系統(tǒng)評價在方案及正文中應(yīng)報道的條目列表，包括7部分：標(biāo)題、評價者信息、摘要、簡明歸納、正文（背景、目的、方法、結(jié)果、討論、作者的結(jié)論、志謝、參考文獻(xiàn)、表格和圖表）、補充信息以及文章相關(guān)信息。值得注意的是，Co－chrane手冊主要關(guān)注系統(tǒng)評價／Meta分析的方法學(xué)，因此對于如何報告僅給出條目提綱，未詳細(xì)闡述每個條目的內(nèi)容及意義，需要結(jié)合方法學(xué)部分進行報道。為了規(guī)范Meta分析檢索策略的報告，2006年，Booth等通過檢索分析系統(tǒng)評價與Meta分析，提出了對于制定檢索策略報告規(guī)范的建議，即STARLITE（standardsforreportingliteraturesearches）聲明，包括8個條目：采樣策略、研究類型、獲取途徑、納入年份（起始日期）、限制條件、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、采用的檢索式、電子資源。該聲明已經(jīng)被Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦，建議所有Meta分析•170•山西醫(yī)藥雜志2015年1月第44卷第2期ShanxiMedJ，January2015，Vol．44，No．2的檢索策略均遵照STARLITE聲明。
1．2隨機對照試驗
（randomizedcontrolledtrial，RCT）的報告規(guī)范大量證據(jù)顯示RCT的報告質(zhì)量不理想。報告不透明，則讀者既不能評判試驗結(jié)果是否真實可靠，也不能從中提取可用于系統(tǒng)綜述的信息。報告不充分和設(shè)計不合理與治療效果產(chǎn)生評價偏倚有關(guān)，這種系統(tǒng)誤差對RCT損害嚴(yán)重。為了提高RCT的報告質(zhì)量，1993年，來自醫(yī)學(xué)雜志、臨床試驗、流行病學(xué)和方法學(xué)領(lǐng)域的30位專家出席在加拿大渥太華召開的工作會議，討論并發(fā)表了試驗規(guī)范報告（thestandardsofreportingtrials，SORT）聲明，以指導(dǎo)研究者如何對RCT進行規(guī)范報告。1994年，另一批專家在美國加州Asilomar討論并提出在試驗報告中應(yīng)包括的條目清單。1995年在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》副主編Rennie的建議下，2個工作組的代表在芝加哥召開工作會議，探討將2份清單合二為一，并于1996年發(fā)表了CONSORT聲明。后于2001年和2010年進行了兩次更新。2010版CONSORT聲明主要針對的是2組平行設(shè)計的RCT報告，包括6部分（題名與摘要、前言、方法、結(jié)果、討論、其他信息）共25個條目組成的清單和一個流程圖。目前，它已為400余種核心期刊以及國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會（ICMJE）、科學(xué)編輯理事會、世界醫(yī)學(xué)編輯協(xié)會在內(nèi)的生物醫(yī)學(xué)編輯組織所采用，成為其評價RCT報道質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)。CONSORT聲明中的大多數(shù)條目也與很多其他設(shè)計類型的臨床試驗相關(guān)，如非劣效性和等效性試驗、析因設(shè)計試驗、群組試驗，以及交叉設(shè)計試驗等。因此，CONSORT工作組開始陸續(xù)制訂針對不同試驗類型的擴展版?，F(xiàn)已制定的CONSORT擴展版包括整群隨機對照試驗、非劣效和等效性試驗、實效性試驗、報告不良反應(yīng)（危害）、非藥物治療、草藥干預(yù)以及摘要等。
1．3非隨機對照設(shè)計報告
規(guī)范受臨床實際情況和倫理學(xué)等的限制，在臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的實踐中，隨機化分組有時難以實現(xiàn)，研究結(jié)果可能存在某些偏倚。只有詳細(xì)和清晰的報告，提供足夠的研究設(shè)計、實施方案、技術(shù)路線和結(jié)果信息，非隨機對照試驗研究才能發(fā)揮其作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的價值。2003年美國CDCHIV／AIDS綜合防治研究（PRS）小組在亞特蘭大召開了CDC下屬期刊編輯會議，并于2004年發(fā)表了非隨機對照設(shè)計報告規(guī)范（transparentreportingofevaluationswithnonrandomizeddesigns，TREND）。TREND包括標(biāo)題與摘要、前言、方法、結(jié)果、討論五部分共22個條目，清單別用黑體將使用非隨機設(shè)計的行為和公共衛(wèi)生干預(yù)研究涉及內(nèi)容標(biāo)示出來。需要注意的是，TREND清單只適用于采用非隨機設(shè)計的干預(yù)評價研究，而非所有采用非隨機設(shè)計的研究。干預(yù)評價必須包括：①定義明確的干預(yù)研究；②一個提供了評價干預(yù)措施效果和效益的研究設(shè)計。因此，清單應(yīng)著重于對干預(yù)措施的描述，包括理論基礎(chǔ)、比較條件、完整的結(jié)果報告，以及設(shè)計中與評價結(jié)果數(shù)據(jù)可能存在偏倚有關(guān)的資料。
1．4觀察性研究的報告規(guī)范發(fā)表
在醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊上的論文中90％為觀察性研究。為加強觀察性流行病學(xué)研究報告的質(zhì)量，2004年制定了加強觀察性流行病學(xué)研究報告（strengtheningthereportingofobservationalstudiesinepidemiology，STROBE），后于2005年4月，9月進行更新，2007年公布第4版。STROBE覆蓋觀察性流行病學(xué)的3種主要研究設(shè)計（隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究），包括6部分（題名與摘要、前言、方法、結(jié)果、討論、其他信息）22個條目，其中18個條目是共用的，4個條目（6，12，14，15）根據(jù)研究設(shè)計而異，對整個條目或其部分內(nèi)容有不同的表述。2009年了擴展版：《強化遺傳關(guān)聯(lián)性研究報道質(zhì)量聲明（strengtheningthereportingofge－neticassociationstudies，STREGA）》，2009STREGA是在已有的STROBE聲明的基礎(chǔ)上，結(jié)合遺傳學(xué)關(guān)聯(lián)研究的特點和進展制定而成。STREGA聲明包括一個由22個條目組成的清單。2011年了擴展版：《強化分子流行病學(xué)觀察性研究報道質(zhì)量聲明（strengtheningtherepor－tingofobservationalstudiesinepidemiology－mo－lecularepidemiology（STROBE－ME）：anexten－sionoftheSTROBEstatement）》。2011STROBE－ME聲明的核對表包括9個STROBE聲明既有條目和17個新增條目，遵從分子流行病學(xué)研究的客觀規(guī)律，展示了其研究報道的特殊要求。
1．5診斷準(zhǔn)確性研究報告標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各種新檢查方法發(fā)展迅速，現(xiàn)有的檢驗技術(shù)也在不斷改進。如果診斷準(zhǔn)確性研究設(shè)計存在缺陷，或者是結(jié)果報告欠準(zhǔn)確，均可導(dǎo)致被評價試驗的價值被夸大或者導(dǎo)致偏倚，從而診斷試驗在尚不成熟的情況下就過早地用于臨床。為了改進診斷準(zhǔn)確性研究報告質(zhì)量，診斷準(zhǔn)確性研究報告標(biāo)準(zhǔn)（standardsforreportingofdiagnosticac－curacy，STARD）籌備委員會在系統(tǒng)、全面搜索診斷準(zhǔn)確性研究實施和報告文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，2003年發(fā)表STARD聲明，包括5部分（題名／摘要／關(guān)鍵詞、前言、方法、結(jié)果、討論）共25個條目的核對表和1個流程圖。STARD聲明對提高診斷準(zhǔn)確性研究報告質(zhì)量具有重要的意義，被越來越多的研究者所認(rèn)可，亦有超過200種生物醫(yī)學(xué)雜志在稿約中鼓勵作者使用STARD聲明，但總體使用率不高，仍需大力倡導(dǎo)。
1．6病例報告的報告
規(guī)范病例報告是主要針對一個或者多個病例在疾病表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷和治療等方面進行記錄報告，從而為發(fā)現(xiàn)新的疾病、常見疾病的特殊類型和某種干預(yù)的潛在不良反應(yīng)提供線索或客觀證據(jù)。作為一種常見的醫(yī)學(xué)研究形式，病例報告存在的質(zhì)量問題和規(guī)范化在很長一段時間都沒有得到足夠的重視，2013年發(fā)表的病例報告的報告規(guī)范填補了這一空白。該報告規(guī)范包含13個條目的清單：標(biāo)題、關(guān)鍵詞、摘要、背景、患者信息、臨床發(fā)現(xiàn)、時間表、診斷評估、治療干預(yù)、隨訪和結(jié)果、討論、患者觀點和知情同意書。建議作者能夠參考病例報告的規(guī)范進行撰寫，同時也建議國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊能夠及早將病例報告的報告規(guī)范引入稿約，以提高病例報告的質(zhì)量。
2應(yīng)用臨床試驗報告規(guī)范的意義
1資料與方法
1.1一般資料選擇我院2006年5月-2007年5月住院高血壓病人100例，治療前收縮壓（SBP）（165.5±9.0）mmHg，舒張壓（DBP）（105.5±3.2）mmHg，動態(tài)血壓24h>160/100mmHg，白晝>165/105mmHg，夜間>155/95mmHg符合WHO1999高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)高血壓Ⅱ級:SBP160～179mmHg，DBP100～109mmHg，病患年齡48～75歲，病程（10±5）年，平均年齡58歲，男49例，女51例。
1.2治療方法治療期8周，單用厄貝沙坦4周，后分兩組，伍用伲福達(dá)或HCT各4周，見表1。兩組年齡、性別、病程與血壓等情況差異無顯著性（P>0.05），因厄貝沙坦1～2周血壓下降，4～6周達(dá)最大療效，故觀察8周，全部患者首先停用所有降壓藥物，服安慰劑1s，qd，2周。表1三組治療情況注：厄貝沙坦-杭州賽諾菲安萬特民生制藥公司商品名安博維伲福達(dá)-青島黃海制藥公司通用名：硝苯地平緩釋片
1.3統(tǒng)計學(xué)處理計算數(shù)據(jù)均以（x±s）表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05表示差異有顯著性。
2結(jié)果
2.1療效評判標(biāo)準(zhǔn)（1）坐位血壓。顯效：BDP下降≥10mmHg或SBP下降≥30mmHg且血壓降至正常，或DBP下降≥20mmHg；有效：DBP下降<10mmHg，但降至正常，或雖未降至正常，但DBP下降>10mmHg；無效：血壓未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；（2）24h動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)：24h平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg,夜間平均值<125/75mmHg。
2.2治療結(jié)果見表2。表2三組治療結(jié)果比較
2.3不良反應(yīng)合用伲福達(dá)會出現(xiàn)面部潮紅，與兩者都會引起血管潮紅有關(guān)，但不常見，單用厄貝沙坦常見不良反應(yīng)是性眩暈，多數(shù)患者繼續(xù)服用能耐受［3］。
3討論
【關(guān)鍵詞】低分子肝素；冠脈綜合征；護理
近年來，低分子肝素作為冠心病急性冠脈綜合征規(guī)范治療的一部分，在臨床上已廣泛應(yīng)用［1，2］。治療過程中的護理問題，也逐漸引起人們的重視，包括正確的注射方法、病情觀察、療效判斷、不良反應(yīng)等。我科應(yīng)用低分子肝素治療急性冠脈綜合征，期間配合積極的健康教育和人性化護理，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。
1對象與方法
1.1對象
隨機選擇2004年6月～2004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年齡42～74歲，平均56.4歲。患者用藥前查血小板、出凝血時間及凝血酶原時間均在正常范圍，無嚴(yán)重的凝血障礙，近期無活動性出血、手術(shù)或外傷史。
1.2方法
70例患者在給予常規(guī)治療（包括擴冠、調(diào)脂、阿司匹林抗凝等）的基礎(chǔ)上，給予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天為一療程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：選擇臍周圍U狀區(qū)域，用左手拇指和食指捏起皮膚，形成隆起的皺褶，右手持注射器緊貼皮膚，垂直進針，抽吸無回血，緩慢注射完畢，以原進針角度快速拔針。
1.3觀察指標(biāo)
通過常規(guī)心電圖檢查和實驗室檢測，觀察以下指標(biāo)：（1）心絞痛發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時間。（2）心電圖ST-T改變。（3）有無猝死及心臟事件的發(fā)生。（4）活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。（5）出血并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。
2結(jié)果
2.1療效
住院期間所有病例均未發(fā)生猝死及其他嚴(yán)重的心臟事件，治療前后各項觀察指標(biāo)比較，見表1。表1治療前后各項觀察指標(biāo)比較（略）
2.2不良反應(yīng)
62例次注射部位出現(xiàn)不同程度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬結(jié)，并伴有壓痛感；1例次注射部位針眼處出血；4例患者皮膚黏膜出現(xiàn)淤斑；2例患者大便潛血陽性；2例患者有牙齦出血；未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴(yán)重出血現(xiàn)象，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。
3護理
3.1注射前護理
詢問患者近期有無手術(shù)外傷史、消化道潰瘍等，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生聯(lián)系。低分子肝素費用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易產(chǎn)生疑慮和緊張情緒。根據(jù)患者的心理狀況，及時給予耐心細(xì)致的解釋工作，講解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管豐富，易于吸收［3］，使藥物發(fā)揮更好的作用。腹壁臍周皮下脂肪層較厚，組織疏松，對藥物吸收滲透作用好，同時不易誤入肌層引起出血［4］。大部分患者聽了我們的講述，非常樂于接受此項治療，取得滿意效果。
3.2注射時護理
操作時密切觀察患者的感受，盡可能少暴露患者，同時觀察上次注射部位的情況。注射時容易忽視的問題：（1）一次性預(yù)灌制劑（法安明、速碧林、海普寧）注射前不排氣，第一確保藥液使用完全，劑量準(zhǔn)確，保證藥效；第二可以有效減少注射部位出現(xiàn)淤斑。研究表明：針尖及針柄外附著藥液，注射時隨針頭帶入針眼刺激皮膚，可致針眼處血管出血，形成皮膚淤斑［5］。同樣道理，如果不是一次性預(yù)灌制劑，例如：臨床上常用的博普青，需用1ml注射器和針頭吸盡安瓿內(nèi)藥液，再吸入約0.07ml空氣，并將空氣全部彈至活塞端，注射完畢注射器內(nèi)少量空氣進入針頭腔內(nèi)，起封堵藥液外流的作用，這樣不使藥液得到充分利用，而且避免了拔針時殘余藥液對組織的刺激［5］，減少局部淤斑。因為注射器的及針頭內(nèi)殘留量為0.07～0.08ml［6］，因此，這樣做是安全的。（2）操作輕穩(wěn)，避免用力過猛，損傷毛細(xì)血管，保證垂直進針，垂直拔針，減少組織損傷。（3）注射完畢，不用干棉簽按壓，以避免人為因素造成損傷，引起血管壁破裂出血［7］。臨床觀察，按壓力度越大，時間越長，出血的可能性越大。這一點應(yīng)與患者其他部位注射、輸液、抽血后延長按壓時間相區(qū)別。（4）左右交替，嚴(yán)格執(zhí)行12h注射1次，以保證藥效的持續(xù)穩(wěn)定，因為皮下注射低分子肝素（LMWH）后2～5h達(dá)到藥效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降［8］。
3.3注射后護理
操作后囑患者避免熱敷，按摩注射部位，嚴(yán)密觀察有無出血傾向，教會患者重視并進行自我監(jiān)護，包括觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，注意觀察尿液、大便顏色，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。經(jīng)常巡視病房，傾聽患者的主訴，掌握患者的情緒變化及心理反應(yīng)，密切觀察患者的病情變化及藥效，分析心絞痛發(fā)作的誘因及特點，觀察心絞痛發(fā)作的程度和次數(shù)以及心電圖ST-T改變，給患者高度的信任及安全感。
4討論
低分子肝素與普通肝素比較其抗凝血因子Xa活性增強，而抗凝血因子Ⅱa活性減弱，理論上引起出血的危險性明顯下降。臨床上無需相應(yīng)的實驗室檢測，易放松對可能發(fā)生的出血合并癥的警惕性，忽視對患者的臨床觀察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出現(xiàn)注射部位以外的出血，均出現(xiàn)在用藥后7～9天。提醒護理人員在用藥期間及每次注射前均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部情況，詢問患者尿液、大便顏色、有無牙齦出血等情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分護理人員對藥物的性能不熟悉，或沒有掌握正確的操作方法引起。2例患出現(xiàn)注射部位較大面積淤血和皮下硬結(jié)是由于患者腹脹時，按揉、熱敷腹部引起出血，提醒護理人員要認(rèn)真細(xì)致地做好宣教工作，使患者明白各項要求的意義，提高患者的遵醫(yī)行為。3例患者出現(xiàn)皮下硬結(jié)，是由于患者消瘦，注射時誤入肌層引起。提醒我們要加強全員培訓(xùn)，提高護理操作技術(shù)。然而，低分子肝素為抗凝藥，損傷小血管后易引起出血，臨床上在操作規(guī)范的情況下，偶爾可見注射部位出血現(xiàn)象，考慮為注射時損傷小血管所致，囑患者不要緊張，并給予積極的對癥處理。
低分子肝素治療急性冠脈綜合征，常因注射部位出現(xiàn)不同程度的出血，引起患者的緊張、不滿，甚至投訴，從而影響治療效果。我科改進了注射方法，提出了防范出血的措施，并嚴(yán)密觀察藥效及不良反應(yīng)，及時給患者講解有關(guān)知識及注意事項，加強與患者的溝通交流，得到了患者的信任和支持，提高了護理質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
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關(guān)鍵詞：芍倍注射液;內(nèi)痔;靜脈曲張型混合痔;臨床療效
痔是普外科常見病，治療方法有保守治療、注射治療、手術(shù)治療。我院外科2007年5月至2009年10月對100例內(nèi)痔和靜脈曲張型混合痔采用芍倍注射液一次性注射治療，現(xiàn)總結(jié)如下。
一、資料與方法
1.1一般資料我院外科2007年5月至2009年10月對100例內(nèi)痔和靜脈曲張型混合痔采用芍倍注射液一次性注射治療，男59例，女41例，年齡18~74歲。內(nèi)痔81例，其中Ⅰ度28例，Ⅱ度32例，Ⅲ度15例，Ⅳ度6例;靜脈曲張型混合痔19例。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)內(nèi)痔：發(fā)生在齒狀線以上肛墊移位及病理性肥大。(2)靜脈曲張型混合痔：發(fā)生在齒狀線以上下，直腸黏膜和皮膚下的直腸上下靜脈叢吻合曲張所形成的靜脈團塊。(3)臨床表現(xiàn)：①局部癥狀：便時出血(滴血或射血)，疼痛，痔核脫出;②視診：緣靜脈曲張，增加腹壓時痔核變大或痔核脫出肛外;③肛鏡檢查：直腸下可有隆起的痔核，痔黏膜充血，或糜爛。內(nèi)痔或靜脈曲張型混合痔具備癥狀中的兩項和視診或肛鏡檢查中的任一項，即可診斷，且排除合并有血栓性外痔、肛瘺、肛裂、肛肥大、直腸息肉、肛周膿腫等其他疾病的病例。
1.3內(nèi)痔分度Ⅰ度以便血為主，無痔塊脫出。Ⅱ度便時痔脫出，便后可自行復(fù)位。Ⅲ度便時痔核脫出，便后不能自行復(fù)位，需用手托或平臥或熱敷后才能復(fù)位。Ⅳ度痔核脫出不能復(fù)位。
1.4治療方法(1)術(shù)前準(zhǔn)備：一般體格檢查，血、尿、大便常規(guī)、凝血項。術(shù)前正常飲食，灌腸一次后排便，清洗。(2)麻醉方法：局部麻醉或骶管麻醉。(3)注射方法：對Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔及靜脈曲張型混合痔，用1∶1濃度的芍倍注射液(即芍倍注射液用0.5%利多卡因注射液稀釋1倍)在肛鏡下暴露每處痔核，于痔核表面中心隆起部位斜刺進針，遇肌性抵抗感后退針給藥，每處注射量以痔核均勻、飽滿、充盈，表面黏膜顏色呈粉紅色為度。對Ⅲ期內(nèi)痔及靜脈曲張型混合痔伴直腸黏膜松弛者，還應(yīng)在痔核上松弛直腸黏膜下及齒狀線附近用用1∶1濃度的芍倍注射液注射。用藥量10~20ml。(4)術(shù)后處理可用抗生素預(yù)防感染。盡量保持24h后排大便。便后溫水清洗，坐盆。:
1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)痊愈：癥狀消失，痔核完全萎縮，痔黏膜正常。顯效：癥狀消失，痔核縮小，痔黏膜輕度充血。有效：癥狀改善，痔核縮小，痔黏膜輕度充血。無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重者。
1.6觀察方法注射前和注射后7-10天分別記錄癥狀、肛指檢查、鏡檢查結(jié)果，觀察療效及安全性。癥狀主要記錄便血、痔核脫出、疼痛的改善情況。肛指檢查了解有無狹窄、局部硬結(jié)。鏡觀察痔黏膜有無充血、出血、糜爛、潰瘍及痔核的變化。
二、結(jié)果
癥狀觀察：注射前便血83例，痔核脫出72例，疼痛35例，注射后分別為2例，1例，0例。肛指檢查：注射前后均無狹窄及硬結(jié)發(fā)生。肛鏡觀察痔黏膜：注射前痔黏膜正常0例，輕度充血48例，明顯充血40例，糜爛12例，注射后分別為90例，6例，0例，0例，無潰瘍發(fā)生。肛鏡觀察痔核：注射后痔核完全萎縮90例，縮小10例。療效：痊愈90例，顯效7例，有效3例，無效0例。
三、小結(jié)
芍倍注射液注射選用具有收斂固澀、活血化瘀、涼血止血功能的中藥制成，不同于其他硬化劑、壞死劑的作用機制，治療內(nèi)痔和靜脈曲張型混合痔，療效好，安全，保護了肛墊，操作簡單，值得在基層醫(yī)院推廣。
【參考文獻(xiàn)】
本文作者：蔣美琴1 譚潔2 作者單位：1東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰2醫(yī)院江陰市人民醫(yī)院
本組16例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)范圍均符合開腹根治術(shù)要求，平均切除淋巴結(jié)術(shù)21枚，與開腹手術(shù)及文獻(xiàn)［5］報道相似，尿潴留率6．3%，比王剛等［6］報道的開腹手術(shù)低。本組16例隨訪無復(fù)發(fā)，近期療效顯著，因隨訪時間短，遠(yuǎn)期效果有待進一步觀察。
腹腔鏡手術(shù)的安全性一直以來，腹腔鏡下腫瘤根治及淋巴清掃術(shù)術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生膀胱、輸尿管、血管、神經(jīng)及腸管損傷、皮下氣腫，術(shù)后防止繼發(fā)感染，盆腔淋巴囊腫及尿潴留、栓塞的發(fā)生［7］。因腔鏡作用，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰、可隨時電凝止血，由于高科技器械的發(fā)展，把熱損傷減小到最低點，而凝血效果達(dá)到最佳，總出血量明顯減少，本組出血330mL，最少的出血100mL。本組有1例術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫，淋巴囊腫的發(fā)生率與術(shù)中淋巴管凝扎的好壞、術(shù)后引流管的開放與管理、引流液的多少有關(guān)。腹腔鏡下清除淋巴結(jié)時結(jié)扎淋巴管不像開腹手術(shù)用絲線結(jié)扎、而要在幾個關(guān)鍵部位(如髂外、腹股溝深區(qū)和閉孔區(qū))用超聲刀凝切脂肪淋巴組織。術(shù)后每日要活動引流管并盡可能多的抽吸盆腔及腹膜后的積液，這樣可減少淋巴囊腫的形成。本組1例淋巴囊腫為本院第1例腹腔鏡下淋巴清掃，為經(jīng)驗不足所致;防止輸尿管及膀胱的損傷關(guān)鍵是解剖要清晰，操作要輕柔，盡量銳性分離陰道膀胱間隙，先找到血管并閉合后再切斷，避免出血混淆視野導(dǎo)致電凝傷，在打輸尿管隧道前，盡量在輸尿管遠(yuǎn)端斷開子宮動脈，并分離動脈與尿管間隙，這樣可以把輸尿管、膀胱一起下推到相應(yīng)位置。用超聲刀及百克鉗時盡量避免在尿管表面燒灼，本組無一例泌尿系統(tǒng)損傷。清除淋巴時應(yīng)避免盆底靜脈從及閉孔神經(jīng)的損傷，不可盲目燒灼或拉扯。因手術(shù)范圍大，基本用電凝，創(chuàng)面大，手術(shù)時間長，放置引流管很重要。本組無一例高熱，體溫1～4d恢復(fù)正常。對于年齡大于60歲的患者，在術(shù)中要注意調(diào)整各項參數(shù)，降低腹腔內(nèi)CO2的壓力，頭低臀高位的角度要＜30°，減少對患者心肺功能的影響。
腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤的優(yōu)點廣泛全子宮切除加盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)是婦科最大的手術(shù)。開腹手術(shù)時刀口可達(dá)臍上4～5cm，若患者肥胖．則切口大、盆腔深，手術(shù)的徹底性常常受到影響，拉鉤的手術(shù)助手也十分疲勞。腹腔鏡視野廣且清晰，血管的變異及微小的出血都可準(zhǔn)確判斷、快速止血;全部的術(shù)中出血均經(jīng)吸引器吸入瓶中，測量準(zhǔn)確，有利計算;切口小，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能及全身體質(zhì)恢復(fù)快，微創(chuàng)減少粘連發(fā)生［8］，同時無開腹手術(shù)造成的瘢痕，患者樂于接受，利于患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。梁志清等［4］調(diào)查了腹腔鏡與開腹手術(shù)后宮頸癌患者的心理狀況，表明惡性腫瘤患者均有心理障礙，但腹腔鏡手術(shù)的患者比開腹手術(shù)患者心理狀態(tài)好。在腹腔鏡下實施重大、疑難手術(shù)，需要熟練扎實的腹腔鏡操作技術(shù)及豐富的腫瘤根治開腹手術(shù)的經(jīng)驗及熟練處理術(shù)中各種并發(fā)癥的經(jīng)驗?？傊?，隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練和經(jīng)驗積累及內(nèi)鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療早期子宮惡性腫瘤療效顯著，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得推廣，有望成為婦科腫瘤手術(shù)的常規(guī)方法。
縱向捆壓子宮縫線術(shù)，也叫B-lynch外科縫線術(shù)，是針對產(chǎn)后宮縮乏力需急行開腹處理或剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血，迅速控制子宮出血的新方法［1，2］。縱向子宮前后壁縫線加壓止血較子宮動脈結(jié)扎術(shù)簡單易行，保留生育能力，能改善分娩和剖宮產(chǎn)結(jié)局。為產(chǎn)后出血的治療又增加一個行之有效的止血方法。
1臨床資料
1.1一般資料選擇1999年2月~2005年2月在我院住院行剖宮產(chǎn)術(shù)者1416例，術(shù)中有26例發(fā)生子宮收縮乏力性大出血。初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，孕周36~43周。所有病例術(shù)前常規(guī)行B超檢查，無子宮肌瘤及附件疾病。26例剖宮產(chǎn)指征摘要：多胎妊娠5例，妊娠高血壓綜合征4例，宮縮乏力滯產(chǎn)3例，前置胎盤3例，胎盤早剝2例，臀位2例，過期妊娠2例，巨大兒伴宮內(nèi)感染1例，珍貴兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少、臍繞頸5周各1例。術(shù)中均采用聯(lián)合麻醉和新式剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎盤娩出后，立即出血量多者15例，觸及子宮軟，收縮差，逐漸呈軟水袋樣改變。5例一開始即是軟水袋樣改變，繼而大出血。6例子宮收縮尚佳，由于操作不當(dāng)，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m收縮乏力性大出血。
1.2方法每例產(chǎn)婦采用縱向捆壓子宮縫線術(shù)前，均常規(guī)宮體肌注或靜脈滴注縮宮素及止血藥，并靜脈推注葡萄糖酸鈣。均采用紗墊壓迫出血部位，按摩子宮，局部出血縫扎等方法。捆壓子宮結(jié)束后，觀察5~10min，無效者改用動脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)。
1.3結(jié)果縱向子宮體前后避縫線加壓后，顯效12例，有效14例，成功率達(dá)100%，手術(shù)時間為3~5min，術(shù)后12例病人接受輸血治療，出血量為600~2200ml，輸血量為400~1400ml，均因施該術(shù)前出血量多造成。施術(shù)后，無一例再發(fā)生大出血。術(shù)后隨訪16例，均無非凡不適。2例3個月時月經(jīng)來潮，14例月經(jīng)恢復(fù)時間為5~16個月，現(xiàn)已有2例妊娠。
2護理［3］
2.1心理護理做好產(chǎn)婦及家屬的安慰，解釋工作，保持產(chǎn)婦恬靜，使其和醫(yī)護人員主動配合，答應(yīng)家屬陪伴，給予產(chǎn)婦關(guān)愛及關(guān)心，增加平安感。
2.2生命體征監(jiān)測密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及神志的變化，術(shù)后1~3日體溫可升高，但一般不超過38℃，應(yīng)每4h測體溫。假如體溫持續(xù)升高，注重有無切口、肺部、泌尿道等部位的感染。手術(shù)后每15~30min監(jiān)測血壓、脈搏和呼吸1次，連續(xù)監(jiān)測6次以后，改為每4~6h測1次，24h以后，每日2次。在觀察過程中，如有異常或提示有出血傾向，應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)。
2.3傷口及陰道出血情況的觀察和護理了解手術(shù)中情況，密切觀察腹部切口有無出血、滲液及紅腫熱痛等感染征象。密切觀察子宮收縮及陰道出血情況，保持留置導(dǎo)尿管引流通暢，保持床鋪干燥，及時更換會陰墊。早接觸、早吸吮，能增進母嬰感情，增強母親自信心，增加內(nèi)源性縮宮素的釋放，從而加強宮縮減少出血。
2.4飲食護理術(shù)后的營養(yǎng)和飲食和腸道功能的恢復(fù)，機體的康復(fù)有著密切的聯(lián)系，術(shù)后病人需170J/kg的熱量，在靜脈補充營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，鼓勵病人進食。手術(shù)6h后可進食流質(zhì)飲食，但應(yīng)避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以防腸脹氣。排氣以后，改流質(zhì)為半流質(zhì)飲食，再逐步過渡到普食。能進食的病人應(yīng)鼓勵進高蛋白、高維生素等營養(yǎng)素豐富的食物，以滿足術(shù)后機體康復(fù)的需要。
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